北京市医师执业注册再培训申请审核表北京市医师执业注册再培训申请审核表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 通讯地址 邮政编码 照片 学历 毕业学校 专业技术职称及获得时间 原执业机构名称及地址 现(拟)执业机构 名称及地址 医师资格 级 别 类 别 发证日期 证 书 证书编码 发证机关 医师执业 注册类别及专业 注册日期 证 书 证书编码 注册机关 未注册的原因或中止 执业活动的原因及时间 拟培训专业 申请人保证所提交信息及材料 申请人签字: 年 月 日 真实准确后签字 拟执业机构意见 负责人: (盖...
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