VAP指南--流行病学、诊断

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——流行病学、诊断内容提要VAP流行病学VAP的定义VAP的诊断Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS,1988-2002FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712Trendsinhospitalizationsforpneumoniaamongpersonsaged65yearsorolderinUS,1988-2002FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712ProportionsofMajorComorbidConditionsReportedatHospitalizationsWithPneumoniaastheFirst-ListedDiagnosisbyAgeGroupFryAM,etal.JAMA,2005;194:2712*欧美国家VAP发病率发生率9~27% 病死率33~50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.*亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8VAP(每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.5~7.1/1000 香港10.6/1000 中国2.9/1000 泰国10.8/1000*按每1000个呼吸机使用日计算，亚洲VAP的发生率约为3.5~46/1000。VAP流行病学调查AmJRespirCritCareMed2002;165:867–903亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率AmJInfectControl2008;36:S93-100VAP--InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/机械通气日Rosenthaletal.,2010VAP--NHSN1500UShospitalsin48statesEdwardsetal.2009VAP--NHSNTrendsCurrOpinInfectDis 2012;25(2):176-82Why？ThisdiffereceVAPlackgoldstandard TheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologicVAP定义与分类定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎 EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP定义与分类*VAP:分类012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation插管(days)AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416 分类早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起VAP在国内外发病率、病死率高EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596JHospInfect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133VAP在国内外发病率、病死率高但由于诊断标准不一，故流行病学统计差异明显*VAP对患者预后的影响P<0.001JRelloetalEpidemiology&outcomesofVAPinalargeUSdatabase.(MediQual-ProfiledatabasebyCIC)Chest122:2115-21,Dec.2002*近期对美国一个数据库的分析显示，与非VAP患者相比，VAP患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均显著延长。因此，VAP无疑将增加医疗资源的消耗及医疗费用的支出。另一方面，机械通气及住院时间的延长又可以进一步增加患者发生VAP的风险，使得患者进入到恶性循环中。VAP发生常见危险因素ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP发生常见危险因素*VAP:MDR危险因素既往90天应用抗生素住院≥5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院≥2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治疗*VAP发生常见病原菌VAP发生常见病原菌*VAP:病因学AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起 早发性VAP 迟发性VAP 细菌学 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 不动杆菌 MSSA MRSA 敏感GNB 耐药肠杆菌科 大肠杆菌 肠杆菌属 肺炎克氏菌 ESBL+ve菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 嗜肺军团菌 粘质沙雷氏菌 洋葱伯克霍尔德菌 曲霉菌属 预后 病情较轻，对预后影响小 归因病死率高 病死率低 罹患率高病原菌来源ICU的病源菌主要来源*1.VAP的诊断VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分(CPIS) VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现 如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP 体温>38℃或<36℃ 外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-873VAP临床诊断*2.病原学诊断—标本的留取 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义 PSB和BAL留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）VAP病原学诊断很重要标本的留取：与经气管导管内吸引（ETA）相比，经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）和经气管镜保护性毛刷（PSB）更重要*三种标本留取方法的特点 方法 阳性阈值 敏感性 特异性 优缺点 ETA ≥105CFU/ml 38-100% 14-100% 优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染 PSB ≥103CFU/ml 50%(38-62%) 90%(79-97%) 优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施 BAL ≥104CFU/ml 65%(54-74%) 82%(71-91%) 优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施三种标本留取方法的特点，各有优缺点*PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确临床研究证实：PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确* 研究方法：前瞻随机对照临床试验 纳入患者：51例机械通气时间>72h的患者 诊断方法：A组：行PSB&BAL&ETA定量 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ；B组：只行ETA定量检测 治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗 结果： 微生物培养阳性率：A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组：ETA(74%) 培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致，9%的患者ETA与PSB或BAL法结果不一致，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 更改率：A组：42%；B组：16%，p<0.05 预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异AmJRespirCritCareMed1998;157:371–376.与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高，但对患者预后显著无影响*3.病原学诊断—气道分泌物涂片检查 检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌 气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择 以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012 ;55(4):551-61VAP的早期诊断一直是个难题。气道分泌物涂片快速、简便、临床容易获得，阴性预测值较高。尤其是G+菌涂片结果为阴性时*4.感染的生物标志物 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT) CRP对感染性疾病的诊断特异性较低 PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断 还需更多证据支持的指标： 人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反 1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物虽然生物标志物对于VAP的早期诊断缺乏特异性，但可能是今后VAP早期诊断的方向*5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：≥104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估区分感染和定植：临床表现+影像学检查+微生物检查*6.血培养和胸腔积液的培养 血培养 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25% ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10% 胸腔积液 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液血培养是诊断菌血症的“金标准”，但敏感性不 高考 地理事物空间分布特征语文高考下定义高考日语答题卡模板高考688高频词汇高考文言文120个实词 虑胸腔感染进行胸腔积液培养*7.临床肺部感染评分（CPIS） 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度 由6项内容组成 体温 外周血白细胞计数 气管分泌物情况 氧合指数（PaO2/FiO2） 胸部X线片示肺部浸润进展 气管吸出物微生物培养 对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断、并评估肺部感染的严重程度，有助于诊断VAP*肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感RespirCare.2011 ;56(8):1087-942011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中敏感性0.65，特异性0.64*VAP指南推荐——诊断 诊断 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 1B 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 1C CPIS有助于诊断VAP 1C*按每1000个呼吸机使用日计算，亚洲VAP的发生率约为3.5~46/1000。VAP定义与分类*VAP在国内外发病率、病死率高但由于诊断标准不一，故流行病学统计差异明显**近期对美国一个数据库的分析显示，与非VAP患者相比，VAP患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均显著延长。因此，VAP无疑将增加医疗资源的消耗及医疗费用的支出。另一方面，机械通气及住院时间的延长又可以进一步增加患者发生VAP的风险，使得患者进入到恶性循环中。VAP发生常见危险因素*VAP发生常见病原菌*ICU的病源菌主要来源*VAP临床诊断*VAP病原学诊断很重要标本的留取：与经气管导管内吸引（ETA）相比，经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）和经气管镜保护性毛刷（PSB）更重要*三种标本留取方法的特点，各有优缺点*临床研究证实：PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确*与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高，但对患者预后显著无影响*VAP的早期诊断一直是个难题。气道分泌物涂片快速、简便、临床容易获得，阴性预测值较高。尤其是G+菌涂片结果为阴性时*虽然生物标志物对于VAP的早期诊断缺乏特异性，但可能是今后VAP早期诊断的方向*区分感染和定植：临床表现+影像学检查+微生物检查*血培养是诊断菌血症的“金标准”，但敏感性不高考虑胸腔感染进行胸腔积液培养*CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断、并评估肺部感染的严重程度，有助于诊断VAP*2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中敏感性0.65，特异性0.64*