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医院病历分型.doc

医院病历分型

逆兲_
2019-01-15 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医院病历分型doc》,可适用于医药卫生领域

医疗病历分型标准病例分型标准:A、B、C、D四型A型:一般病例凡病种单纯,病情稳定(包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者B型:一般急诊病例凡急需紧急处理,但病种单纯的急诊患者C型:疑难重症病例凡病种或病情复杂,或有复杂的合并症病情较重、诊断治疗均有很大难度,预后差的患者D型危重病例凡病情危重,随时有生命危险有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度,可分为重、中、轻三度重度:严重影响疗效,直接导致患者重要组织器官损伤,器官功能障碍,甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者中度影响及临床病例(案)的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗,延长疗程者或违反医疗操作规程,导致患者组织器官功能的可愈性损伤,增加患者痛苦的不良后果或者遗漏重要医疗记录,存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。轻度:虽存在医疗缺陷,但对患者不造成负面影响或仅增加患者轻微痛苦,但不造成不良后果者。病例(案)医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷整份病历首页未填写(无首页)。无入院记录。入院记录未在小时内完成。无首次病志。首次病志未在小时之内完成。无手术记录。手术记录未在术后小时内完成。无死亡抢救记录或死亡讨论记录。无出院记录。无手术同意书或手术同意书中无患者家属、医师签字。无麻醉记录。无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属、医师签字。C、D型病例无主任或教授查房记录。患者入院小时内无主治医师首次查房记录。无交接班记录。无转科记录。产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别有误。

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