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首页 2016年1月10月围术期糖尿病处理1-精选文档

2016年1月10月围术期糖尿病处理1-精选文档.ppt

2016年1月10月围术期糖尿病处理1-精选文档

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2019-06-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2016年1月10月围术期糖尿病处理1-精选文档ppt》,可适用于综合领域

主要内容一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后管理一、概述禁食水肠道准备不恰当的降糖治疗手术应激血糖水平增高血糖降低大量证据表明围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率和并发症发生率延长住院时间影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益具有重要意义。的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中其中位糖尿病患者二、手术对糖尿病的影响(一)应激状态应激的影响胰岛素拮抗激素胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗胰岛素需要量胰岛素其他影响()白介素(内源性致热源)刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素、干扰素等()肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动急性并发症心、肾功能加重二、手术对糖尿病的影响(二)代谢率升高应激时代谢率增加择期手术代谢率增加有感染者可增加能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备易导致能量供给不足(三)致酮症倾向择期手术:术后酮体上升禁食状态:氧化脂肪酸、水解蛋白质应激状态:升糖激素葡萄糖利用脂肪分解生成酮体能量消耗:CA释放使心率快换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响(一)糖尿病增加误诊急腹症?延误治疗(二)糖尿病增加手术死亡率死亡率是非糖尿病的倍麻醉意外增加组织修复能力减弱吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染(全身、局部)微血管病变大血管病变微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等(三)低血糖危险性型糖尿病:胰岛素绝对缺乏血糖波动大型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖药物影响:β受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应不足掩盖低血糖临床表现:交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理(一)术前评估既往有DM病史的患者明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbAC结果≤者提示血糖控制满意。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbAC测量的准确性。糖尿病患者中约未得到诊断围术期风险更高。既往无糖尿病病史者年龄≥岁或体重指数BMI≥kgm同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者推荐筛查HbAC。HbAC≥诊断糖尿病HbAC<合并血糖升高者提示应激性高血糖。筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。(二)术前准备手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖术前最好停用h肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍~h停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。入院前已使用胰岛素者多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台停用早餐前短效胰岛素继续使用中效或长效基础胰岛素具体剂量调整见表。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食减少对常规血糖控制方案的干扰。术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的中效胰岛素Bid不变如晚间用药给予常规剂量的早晨常规剂量的中短效混合胰岛素Bid不变更换中效胰岛素予早晨中效成分的短效或速效胰岛素Tid(三餐前)不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案监测血糖水平需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。(三)手术时机合并糖尿病高血糖危象(糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症)的患者推迟择期手术。长期血糖控制良好应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小有无心血管疾病等糖尿病并发症综合评估选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤mgdl(mmolL)随机或餐后小时≤mgdl(mmolL)为宜。急诊手术病人注意检查生化常规DM合并严重酮症酸中毒、和电解质紊乱是手术禁忌注意争取在h予以纠正控制血糖在mmolL以下、尿酮体(-)。五、术中处理(一)血糖监测测量方法床旁快速血糖仪测量指血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。生理情况下动脉血糖较毛细血血糖高mmolL。监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每~h监测一次血糖。术中~h监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者每~min测一次血糖。体外循环手术中心脏停搏、降温复温期间血糖波动大每min监测一次。血糖≤mgdl(mmolL)时每~min监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少h监测一次。病情稳定的门诊手术患者如手术时间≤h在入院后和离院前分别监测一次血糖。(二)围术期血糖控制目标推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤mmolL餐后血糖和随机血糖≤mmolL。禁食期间血糖≤mmolL。不建议过于严格的血糖控制术中和术后血糖控制在mmolLmmolL较为合适。在PACU过渡期间血糖达到mmolLmmolL范围可转回病房。术后ICU住院时间≥日的危重患者推荐血糖目标值≤mmolL。血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平建立个体化目标。除整形手术和器官移植手术之外的其他手术血糖目标可放宽至≤mmolL。脑血管疾病患者对低血糖耐受差目标值可放宽至≤mmolL。血糖最高不超过mmolL。整形手术建议血糖目标适当降低至mmolLmmolL以减少术后伤口感染。血糖控制方案(一)高血糖围术期多数患者胰岛素敏感性降低血糖增高术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=:的比例加用胰岛素。表二血糖>mmolL开始胰岛素治疗。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药如血糖仍持续升高给予持续输注。围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖((mgdl))负荷静推量(U)持续静脉输注速度(Uh)血糖不降或升高h血糖降低>~~泵速增加泵速减少~~同上同上>~~泵速增加同上皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。个体化用药小量微调密切监测避免发生低血糖。优化循环容量监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予NaClGS(或)KCl的液体有利于提供胰岛素作用的底物维持水电解质平衡。(二)低血糖低血糖可能引起生命危险危害很大控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤mgdl(mmolL)时出现认知功能障碍长时间≤mgdl(mmolL)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受mgdl(mmolL)以下的血糖水平。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。静脉输注胰岛素的患者血糖≤mgdl(mmolL)应重新评估调整药物方案。血糖≤mgdl(mmolL)立即停用胰岛素开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服~g快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料)不能口服的静脉推注葡萄糖ml没有静脉通路者肌注mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴或葡萄糖维持血糖每~min监测一次直至血糖≥mgdl(mmolL)。详细记录低血糖事件筛查低血糖的可能原因。六、术后管理(一)术后早期管理术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动应继续静脉输注胰岛素。病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射。停用静脉胰岛素前小时加用短效皮下胰岛素或停用前小时加用中长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素正常进食者给予基础联合餐前短速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐尽早恢复进食有利于尽快恢复术期常规治疗方案。(二)出院前准备入院前使用胰岛素的患者,出院前~天恢复原有方案。饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用并不早于术后h。新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者出院前宣教内分泌科随诊。门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素h内、常规胰岛素h内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前常规降糖治疗应推迟。谢谢大家

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