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静脉肾盂造影检查知情同意书.doc

静脉肾盂造影检查知情同意书

童顔美女_
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《静脉肾盂造影检查知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

静脉肾盂造影检查知情同意书***医院静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要进行静脉肾盂造影检查。医生还告知我根据循证医学显示我的病还可以选择以下治疗方法:。我选择:A支持医生选择的方案B选择治疗方法我的选择虽然不是医生认为最好的方案但是因为原因我还是必须坚持我愿意承担由此产生的后果。静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置肾脏的分泌功能腹膜后病变与泌尿系器官的关系。手术潜在风险和对策:医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此检查可能发生的风险:)造影剂过敏或中毒影响肝肾功能严重者危及生命。)检查结果不满意需行进一步其它检查。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。●我理解我的手术需要多位医生共同进行。●我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日    

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