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 医疗机构申请变更登记注册表.doc

 医疗机构申请变更登记注册表.doc

上传者: Marcus功利 2017-09-18 评分 4.5 0 66 9 299 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《 医疗机构申请变更登记注册表doc》,可适用于自然科学领域,主题内容包含 医疗机构申请变更登记注册表批准文号字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)主要负责人(章)申请符等。

 医疗机构申请变更登记注册表批准文号字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)主要负责人(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变理登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务形式合计:合计:固定固定注册资金资金资金(资本)流动流动资金资金诊疗科目床位(牙椅)备注:新增诊疗科目者需填写附表(新增诊疗科目基本情况表)(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字:年月日医疗机构地址:邮编:联系人:电话:上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号:受理人员意见签字:年月日审查(调查、核实)人员意见签字:年月日(四)核准变更登记事项登记号:核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号:(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字:年月日备注附表:新增诊疗科目基本情况增加科室项目类别姓名性别出生年月学历执业医师类别职称医疗科室人员护理现有序号设备名称数量生产厂家备注设备房屋面积门诊住院床位主要诊疗业务开展情况备注医疗机构校验申请书)申请单位(章法定代表人(主要负责人)(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明(此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。(附表医疗机构代码按照卫统发()第号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。(附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个。(附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个。(附表服务对象填写要求同。(附表法定代表人医疗机构为法人单位的填写其法定代表人姓名不属于法人单位的填写主要负责人姓名。(附表在每项空格中填写相应相应项目的人数。(附表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财务人员除外。(附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。(附表出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数出院人数(附表平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:(附表上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。。附表出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日附表医疗机构简况医疗机构名称:开业日期年月日登记号(医疗机构代码)所有制形式全民集体私人中外合资合作其它()隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系省辖市区地辖市属县(旗)属街道办事处属乡(镇)属村属其它()主管单位名称:服务对象社会内部境外人员社会境外人员()医疗机构地址:电话传真邮政编码姓名性别男女姓名性别男女主法定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注:附表人员情况职工总数:其中卫生技术人员数:行政后勤人员数:副主任医师主治医师住院医师医士主任医师医生药剂主任药师副主任药师主管药师药师药士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理住院护师护士主任护师副主任护师主治护师人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财务高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表仪器设备情况名称数量名称数量()r照相机()伽玛刀()核磁共振成像仪(MRI()体外循环机大()全身CT()腹腔镜(手术机)型()头部CT()碎石机仪()钴治疗机()彩色多普成像仪器()自动生化分析仪(万元以上()加速器()mAX光机()血液透析机设()mAX光机()环氧烷消毒设备备()mAX光机普通设备注:普通设备栏如不够请自行另附页。附表上一年度业务工作概况床位周门诊诊疗急诊诊入院病出院者平床位使家庭出诊服人人次转次数均住院日用率病床人次人次疗人次务量国家拨款业务集资捐款贷款其它收入经常性拨款专款收入来源万元业务收住院床位费检手术费挂号费诊疗费其他药品费入分类查费万元人员开支支出药品设备消耗维修其他基本工资资金补贴购置购置品购置万元平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院医疗费(元)门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机应用病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他批准文号:字()第号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)主要事项登记名称地址所有制形式登记号,医疗机构代码,开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销法定代表人(负责人)签字:登记理由年月日上级主管部门意见年月日(章)(二)提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件登记号:印模:医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字:收件人签字:年月日备注(三)受理审查核准注销登记受理通知书编号:受理人员意见签字:年月日审查人员意见签字:年月日主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:,销毁日期年月日备注基层医疗机构药品使用品种申报表申报单位(盖章)年月日序号类别药品名称剂型规格、类别按《国家基本药物》所定填写。审批意见:说本表一式二份经审批后分别由卫生局和申报明单位存档备查。年月日离退休卫生技术人员申请执业函:原你单位申请根据省政府年第号令是否同意本人执业或受聘其他医疗机构请给予鉴署同意或不同意的意见。卫生局年月日离退休卫生技术人同申请执业回执卫生局:我单位申请设置医疗机构式受聘其他医疗机构执业。单位公章年月日厦门市医疗机构分类登记审批表编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法人代表人(主要负责人)四、服务对象五、设置单位(注)社会内部内部社会六、申明性质非营利性其他非莒利性七、注册资金总额投资渠道和性质。(注)八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人(签名)日期单位(盖章)以上内容由申请单位填写以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见:经办人:单位(盖章):年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见:经办人:单位(盖章):年月日十三、备注:经办人:单位(盖章):年月日填表说明:注:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人注:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。厦门市基层医疗单位工作人员花名册填报单位:医务人员数:单位职工总人数:年月日填何时何地进性年何年何月党何时何校毕文化现在科室技术懂何种外劳动合社保姓名出生年月籍贯行专业培训别龄程度参加工作派业(或肄业)(专业)职称语何程度同()()时间

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