附件1:高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级: 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇□农村 家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤残 □是□否 单亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字:单位名称:(加盖公章)年月日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)-注:本表可复印
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