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22.肿瘤科(3个).doc

22.肿瘤科(3个)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《22.肿瘤科(3个)doc》,可适用于医药卫生领域

甲状腺癌临床路径(年版)一、甲状腺癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为甲状腺癌(ICD:C,D)行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术同期颈淋巴结清除术(ICDCM:)(二)诊断依据。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范年版》《AJCC甲状腺癌诊疗规范年版》《NCCN甲状腺癌临床实践指南》(中国版年第一版)症状及体征:声音嘶哑体格检查有甲状腺结节有或无颈部肿大淋巴结影像学:主要依靠彩超诊断其他如CT、MRI及SPECT等可提供参考病理:组织病理诊断或术中冰冻活检诊断有条件者提倡针吸细胞学检查(滤泡癌除外)。(三)治疗方案的选择。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范年版》《AJCC甲状腺癌诊疗规范年版》《NCCN甲状腺癌临床实践指南》(中国版年第一版)甲状腺癌可以分为乳头状癌(PTC)、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌(ATC)根据不同类型实施治疗方案:原发灶处理:()一侧腺叶及峡部切除及同侧V区探查清扫转移淋巴结()全甲状腺切除及双侧V区清扫(双侧有癌灶或高危病例)。颈部淋巴结处理:颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫(IIV区)N者可以观察。姑息性手术和或气管造瘘术:适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。其他术式:如具备手术条件对累及周围组织、器官的患者行扩大切除及修复术。其他治疗:()I治疗:适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC大多用于已有肺转移及骨转移者。()TSH抑制治疗:TSH应控制在μIuL以下。()骨转移者可用:双磷酸盐。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:C,D甲状腺癌疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)天。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()甲状腺及颈部彩超颈部及胸部X线喉镜检查()针吸病理或会诊病理。根据患者病情可选择:甲状腺和颈部CT或MRI胸部CTPETCT上消化道造影肺功能超声心动图等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第天。麻醉方式:全麻。术中用药:麻醉常规用药。术中病理:冰冻(必要时)。术后病理:病理学检查与诊断包括()切片诊断(分类、分型、分期)()免疫组化(必要时)()分子生物学指标(必要时)。(九)术后住院恢复天。必须复查的检查项目:血常规、甲状腺功能。根据需要可复查颈部彩超及CT、X线胸片。术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。伤口愈合好。没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。有影响手术的合并症需要进行相关的诊断和治疗。不能耐受规范根治性手术的患者酌情适当缩小手术范围。晚期已有远处转移的PTC及FTC患者行全甲状腺切除术术后给予I治疗。甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感。但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者不能经手术或I治疗的局部晚期患者以及有骨和肺转移灶患者可考虑采用外照射放疗。二、甲状腺癌临床路径表单适用对象:第一诊断为甲状腺癌(ICD:C,D)行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术同期淋巴结清除术(ICDCM:)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天(手术准备日)主要诊疗工作·询问病史及体格检查·完成病历书写·开化验单、检查单·上级医师查房与术前评估·初步确定手术方式和日期·上级医师查房完善诊疗方案·根据体检、检查等进行术前分期·完成必要的相关科室会诊·住院医师完成上级医师查房记录等病历资料·术前讨论确定手术方案·完成病历记录·向患者及其家属交待围手术期注意事项签署各项知情同意书·完成“术前准备”重点医嘱长期医嘱:·外科护理常规·二级护理·饮食临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查·甲状腺、颈部彩超颈部及胸部X线喉镜检查·针吸病理或会诊病理·甲状腺和颈部CT或MRI胸部CT上消化道钡餐肺功能超声心动图等(必要时)长期医嘱:·同前·患者既往基础用药临时医嘱:·必要时行PETCT检查·其他特殊医嘱长期医嘱:·同前·患者既往基础用药临时医嘱:·术前医嘱·拟明日在全麻下行甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除淋巴结清除术·明晨禁食水·明晨留置尿管·手术区域皮肤准备·抗菌药物皮试术前分抗菌药物静脉输注·备血(必要时)·其他特殊医嘱主要护理工作·介绍环境、设施及相关制度·入院护理评估、实施相应级别护理·告知相关检验项目及注意事项·指导并协助患者到相关科室进行检查·晨起空腹留取化验·实施相应级别护理·指导并协助患者到相关科室进行检查·告知特殊检查的注意事项·给予心理疏导·手术前心理疏导及手术相关知识的指导·告知患者注意事项·指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(手术日)住院第天(术后第日)住院第天(术后第天)主要诊疗工作·手术·术者完成手术记录·完成术后病程记录和上级医师查房记录·确定有无手术并发症·向患者及家属交代术中情况及术后注意事项·上级医师查房对手术及手术切口进行评估确定有无手术并发症和手术切口感染·完成病历书写·注意观察引流液的量、颜色、性状·注意观察体温、血压等生命体征·上级医师查房进行手术及伤口评估决定处理措施·完成病历书写·注意颈部引流液的量、颜色、性状·注意观察体温、血压等生命体征重点医嘱长期医嘱:·外科全麻术后护理常规·一级护理·禁食水·颈部引流接袋记量·尿管接袋记量·记出入量临时医嘱:·术后小时后半卧位·心电监护·吸氧·止痛(必要时)·补液·抗菌药物手术时间超过小时者术中追加使用一次长期医嘱:·外科全麻术后护理常规·一级护理·半流质饮食·颈部引流接袋记量临时医嘱:·心电监护(必要时)·止痛(必要时)·补液·补钙(必要时)·抗菌药物·拔尿管停记出入量·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素长期医嘱:·二级护理·普食·颈部引流接袋记量临时医嘱:·测HR、BP·补液·补钙(必要时)·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等主要护理工作·晨起完成术前常规准备·全麻复苏物品准备·与医生进行术后患者的交接·执行一级护理及麻醉术后护理常规禁食水·观察患者病情变化预防并发症的发生·书写重症护理记录·负压引流管的观察与护理·执行级别护理·半卧位·观察患者病情变化预防并发症的发生·书写护理记录·负压引流管的观察与护理·鼓励患者早期下床活动·术后心理护理和生活护理·指导术后患者功能锻炼·执行级别护理·饮食指导·观察患者病情变化预防并发症的发生·书写护理记录·负压引流管的观察与护理·用药及相关治疗的指导·指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第日)住院第天(出院日)主要诊疗工作·上级医师查房确定有无手术并发症和切口愈合不良情况决定处理措施·完成病历书写·注意观察引流液的量、颜色、性状·注意观察体温、血压等生命体征·上级医师查房确定有无手术并发症和切口愈合不良情况决定处理措施·住院医师完成常规病历书写·根据颈部引流液情况拔除引流管·上级医师查房进行手术及伤口评估决定是否出院·根据术后病理进行最终病理分期制订进一步治疗计划·完成出院记录、病案首页、出院证明书等·向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱:·二级护理·普食·颈部引流接袋记量临时医嘱:·测HR、BP·酌情补液·根据情况决定是否需要复查·根据情况行胸片、颈部超声、CT检查·酌情更换抗菌药物治疗并进行血、引流液、痰等细菌培养药敏长期医嘱:·二级护理·普食临时医嘱:·复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖(必要时)·伤口换药·拔引流管(小时引流量≤ml)临时医嘱:·拆线出院医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·执行级别护理·饮食指导·观察患者病情变化预防并发症的发生·书写护理记录·负压引流管的观察与护理·用药及相关治疗的配合及指导·指导术后患者功能锻炼·执行级别护理·饮食指导·观察患者病情变化·书写护理记录·拔除负压引流管后的观察与护理·用药及相关治疗的指导·指导术后患者功能锻炼·告知拆线后相关注意事项·出院康复指导·出院用药指导病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名结肠癌临床路径(年版)一、结肠癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为结肠癌(ICD:C,D)行结肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除(或结肠曲段切除)、姑息切除术短路(或造口术)(ICDCM:,,)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《临床技术操作规范外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版年第一版)腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现体格检查发现腹部肿物。大便隐血试验多呈持续阳性。影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。纤维结肠镜检查明确肿瘤情况取活组织检查作出病理诊断。术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌并根据上述检查结果进行临床分期。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《临床技术操作规范外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版年第一版)局部切除术或结肠区段切除手术:早期结肠癌。根治手术(结肠癌根治术):进展期结肠癌无远处转移肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。腹腔镜结肠癌根治术。姑息手术(结肠癌姑息切除术、短路或造口术):有远处转移或肿瘤条件不允许但合并梗阻、出血的结肠癌患者。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:CD结肠癌疾病编码。术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估符合手术条件者可以进入路径。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)天。所必须的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()胸片、心电图()结肠镜和或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT()病理学活组织检查与诊断。根据患者病情必要时行超声心动图、肺功能、PETCT等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第≤天。麻醉方式:全麻或连续硬膜外麻醉。手术耗材:吻合器和闭合器(肠道重建用)。术中用药:麻醉常规用药。术中病理:冰冻(必要时)。输血:视术中情况而定。(九)术后住院恢复≤天。术后病理:病理学检查与诊断包括()切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目)()免疫组化()分子生物学指标。必须复查的检查项目:血常规肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。引流管拔除伤口无感染(或门诊可以处理)。没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。围手术期的合并症和或并发症需要进行相关的诊断和治疗导致住院时间延长、费用增加。结肠癌根治术中结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。二、结肠癌临床路径表单适用对象:第一诊断为结肠癌(ICD:CD)行结肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除(或结肠曲段切除)、姑息切除术短路(或造口术)(ICDCM:,,)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天(手术准备日)主要诊疗工作·询问病史与体格检查·上级医师查房与手术前评估·完成上级医师查房记录·确定诊断和手术日期·上级医师查房·完成术前准备与术前评估·根据体检、检查等结果进行术前分期制订手术方案·签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书·麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”·向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱:·外科护理常规·二级护理·饮食临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查·胸片、心电图、腹盆腔CT·病理检查·肺功能、超声心动图、PETCT(必要时)长期医嘱:·外科护理常规·二级护理·饮食·患者既往疾病基础用药临时医嘱:·结肠镜和或钡剂灌肠造影·术前营养支持(营养不良或消化道梗阻患者)·明晨禁食水·当晚次日晨肠道准备各一次长期医嘱:·外科护理常规·二级护理临时医嘱:·术前医嘱:·常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎结肠癌根治术◎腹腔镜下结肠癌根治术短路◎造口手术·明晨禁食水·明晨留置胃管、尿管·常规皮肤准备·当晚次日晨肠道准备各一次·抗菌药物主要护理工作·介绍病房环境及相关制度·入院护理评估·指导并协助患者到相关科室进行检查·告知特殊检查(如结肠镜、下消化道造影等)注意事项·入院第二日晨空腹留取化验·实施相应级别护理·饮食指导·相关治疗配合及用药指导·肠道准备·告知患者检查日晨禁食水·手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试·手术前肠道准备及物品准备·手术前心理疏导及手术相关知识的指导·告知患者术日晨禁食水病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(手术日)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作·术中分期根据分期决定手术范围·确定有无麻醉并发症·上级医师查房·确定有无手术并发症·向患者及其家属交待手术后注意事项·上级医师查房对手术及手术切口进行评估确定有无手术并发症和手术切口感染·完成术后病程记录和上级医师查房记录·上级医师查房确定有无手术并发症和手术切口感染·完成术后病程记录和上级医师查房记录·根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱:·外科术后护理常规·一级护理·禁食水·胃肠减压接负压吸引·记出入量·腹腔置引流管接无菌袋·留置尿管接无菌袋临时医嘱:·测BP、P·吸氧·手术中标本送病理检查·抗菌药物·补液长期医嘱:·同前临时医嘱:·测BP、P·补液·抗菌药物·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等·止痛(必要时)长期医嘱:·同前临时医嘱:·测BP、P·补液·根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理·抗菌药物:根据细菌培养药敏结果进行调整·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等主要护理工作·术日晨完成术前常规准备·置胃管、尿管术前半小时静脉输注抗菌药物·全麻复苏物品准备·执行一级护理·观察患者情况·书写重症护理记录·准确记录出入量·各种引流管的观察与护理·腹壁造口患者执行造口护理常规·评估患者疼痛等级实施疼痛护理·执行一级护理·禁食水·半卧位·观察患者病情变化·书写重症护理记录·准确记录出入量·各种引流管的观察与护理·协助患者床上活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·用药及相关治疗指导·执行级别护理·禁食水·观察患者病情变化·书写重症护理记录·准确记录出入量·各种引流管的观察与护理·协助患者床上活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·用药及相关治疗指导·心理疏导和生活护理病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作·上级医师查房对手术及手术切口进行评估确定有无手术并发症和手术切口感染·根据引流情况决定拔除胃、尿管·根据引流情况决定拔除引流管·上级医师查房手术效果评估·根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱:·外科二级护理常规·饮食(酌情)临时医嘱:·测BP、P·拔胃管·拔尿管·补液(逐步增加经口进食量减少肠外营养直至完全停止)·根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理·抗菌药物治疗(酌情)·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等长期医嘱:·外科三级护理常规·饮食(逐步恢复)临时医嘱:·测BP、P·拔除引流管·拆线主要护理工作·执行级别护理·饮食指导·观察患者病情变化·准确记录出入量·协助患者床上活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·观察患者排便情况·用药及相关治疗指导·心理疏导和生活护理·执行级别护理·饮食指导·观察患者病情变化·协助患者活动预防并发症发生·观察患者排便情况·用药及相关治疗指导·心理疏导和生活护理病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(术后第天)住院第天(出院日)主要诊疗工作·完成出院小结·完成病案首页的填写·通知出院处·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:·外科三级护理常规·普食临时医嘱:·测BP、P出院医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·观察患者情况·出院指导·告知拆线后相关注意事项·进行出院指导病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名胃癌临床路径(年版)一、胃癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胃癌(ICD:CD)行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术姑息切除术短路或造口术(ICDCM:)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)临床表现:上腹不适、隐痛、贫血等。大便隐血试验多呈持续阳性。胃镜检查明确肿瘤情况取活组织检查作出病理学诊断。影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。根据上述检查结果进行临床分期。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《NCCN胃癌临床实践指南》(中国版年)胃局部切除术或胃大部切除术:早期胃癌。根治手术(胃癌根治术D或扩大胃癌根治术):进展期胃癌无远处转移肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。姑息手术(胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术):有远处转移或肿瘤条件不允许但合并梗阻、出血的胃癌患者。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:CD胃癌疾病编码。术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估符合手术条件者可以进入路径。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)天。所必须的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规隐血()肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT()胸片、心电图()病理学活组织检查与诊断。根据患者病情选择:()血型、交叉配血()超声心动图、肺功能、PETCT、超声内镜检查等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第天。麻醉方式:连续硬膜外麻醉或全麻。手术耗材:吻合器和闭合器(肠道重建用)。术中用药:麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。术中病理:冰冻(必要时)。输血:视术中情况而定。(九)术后住院恢复天。术后病理:病理学检查与诊断包括()切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况)()免疫组化()分子生物学指标。必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质、血糖消化道肿瘤标志物。术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。伤口愈合好:引流管拔除伤口无感染、无皮下积液。患者恢复经口进食可以满足日常能量和营养素供给。没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。围手术期的合并症和或并发症需要进行相关的诊断和治疗导致住院时间延长、费用增加。早期胃癌可行腹腔镜下或内镜下切除。胃癌根治术中胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定可分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除术、联合脏器切除术。二、胃癌临床路径表单适用对象:第一诊断胃癌(ICD:CD)行胃局部切除术、胃癌根治术或扩大胃癌根治术(ICDCM:)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天(手术准备日)主要诊疗工作·询问病史及体格检查·完成病历书写·完善检查·上级医师查房与初步术前评估·初步确定手术方式和日期·上级医师查房根据检查结果完善诊疗方案·根据检查结果进行术前分期判断手术切除的可能性·完成必要的会诊·完成上级医师查房记录等病历书写·术前讨论确定手术方案·签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书·麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”·向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱:·外科护理常规·二级护理·饮食:根据患者情况临时医嘱:·血、尿、大便常规隐血·肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物·胸片、心电图·胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、CT·病理或会诊病理·必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、PETCT、超声内镜检查长期医嘱:·外科护理常规·二级护理·饮食:根据患者情况·患者既往疾病基础用药临时医嘱:·术前营养支持(营养不良或幽门梗阻者)·纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱(酌情)长期医嘱:·同前临时医嘱:·术前医嘱:·拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术◎扩大胃癌根治术·明晨禁食水·明晨置胃管、营养管、尿管·手术区域皮肤准备·肠道准备(口服药物或灌肠)·抗菌药物皮试·备血·其他特殊医嘱主要护理工作·入院宣教·入院护理评估·实施相应级别护理及饮食护理·告知相关检验项目及注意事项指导并协助患者到相关科室进行检查·晨起空腹留取化验·实施相应级别护理及饮食护理·告知特殊检查注意事项·指导并协助患者进行检查·相关治疗配合及用药指导·心理疏导·手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试·手术前肠道准备·手术前物品准备·手术前心理疏导及手术相关知识的指导·告知患者明晨禁食水病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(手术日)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作·进行术中分期根据分期决定手术范围·确定有无手术、麻醉并发症·向患者及家属交代术中情况及术后注意事项·术者完成手术记录·上级医师查房·完成术后病程记录和上级医师查房记录·上级医师查房对手术及手术伤口进行评估·完成病历书写·注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状·观察胃肠功能恢复情况·注意观察生命体征·根据情况决定是否需要复查化验检查·上级医师查房进行手术及伤口评估·完成病历书写·观察胃肠功能恢复情况决定是否拔除胃管·注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状·注意观察生命体征·根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱:·外科手术术后护理常规·一级护理·心电监护、SpO监护·禁食水·胃肠减压接袋记量·腹腔引流接袋记量·尿管接袋记量·保留营养管·记出入量临时医嘱:·手术后半卧位·心电、SpO监护·持续吸氧·制酸(胃次全切除者)·止痛、补液·抗菌药物长期医嘱:·同前临时医嘱:·心电监护、SpO监护·持续吸氧·复查血常规、电解质、血糖根据结果决定是否需要输血调整电解质、血糖等·换药·止痛、补液·抗菌药物长期医嘱:·同前·饮食:禁食或流食临时医嘱:·测HR、BP·持续吸氧·开始肠内营养·抗菌药物主要护理工作·晨起完成术前常规准备·置胃管、营养管、尿管术前半小时静脉输注抗菌药物·全麻复苏物品准备·与医生进行术后患者交接·书写重症护理记录·各种管道的观察与护理·观察患者病情变化·准确记录出入量·各种管道的观察与护理·观察患者病情变化·书写重症护理记录·准确记录出入量·协助患者床上活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·用药及相关治疗指导·各种管道的观察与护理·观察患者病情变化·书写护理记录·准确记录出入量·协助患者活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·用药及相关治疗指导病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天(术后第日)住院第天(术后第日)住院第天(出院日)主要诊疗工作·上级医师查房进行术后恢复及伤口评估·完成常规病历书写·根据腹腔引流液情况拔除部分引流管·根据胃肠功能恢复情况决定是否拔除胃管·注意观察生命体征·根据情况决定是否需要复查化验等·上级医师查房进行手术及伤口评估·完成常规病历书写·根据腹腔引流液情况拔除全部引流管·根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等·上级医师查房进行手术后评估明确是否出院·根据术后病理进行最终病理分期制定进一步治疗计划·完成出院记录、病案首页、出院证明书等·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:·二级护理·饮食:禁食或流食·腹腔引流接袋记量·保留营养管·记出入量·拔除胃管者停胃肠减压·拔尿管停尿管接袋记量临时医嘱:·测HR、BP·肠内营养长期医嘱:·二级护理·饮食:禁食或流食或半流食·保留营养管·记出入量临时医嘱:·必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖·换药·拔引流管·逐渐减少肠外营养直至完全停止出院医嘱:·门诊随诊主要护理工作·做好饮食指导·拔除胃管后的观察·各种管道的观察与护理·观察患者病情变化·书写护理记录·准确记录出入量·协助患者活动促进肠蠕动恢复预防并发症发生·肠内营养液灌注后的观察·心理及生活护理·做好饮食指导·各种管道的观察与护理·定时观察患者病情变化·书写一般护理记录·准确记录出入量·鼓励患者下床活动并逐步增加活动量·肠内营养液灌注后的观察·心理及生活护理·告知拆线及拔管后相关注意事项·对即将出院的患者进行出院指导病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名抄送:国家中医药管理局总后卫生部卫生部有关直属单位有关大学医院管理部门中华医学会中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。卫生部办公厅年月日印发校对:胡瑞荣PAGE

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