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首页 伤寒论桂枝汤桂枝汤研究与运用思路讲稿

伤寒论桂枝汤桂枝汤研究与运用思路讲稿.doc

伤寒论桂枝汤桂枝汤研究与运用思路讲稿

银行门卫
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《伤寒论桂枝汤桂枝汤研究与运用思路讲稿doc》,可适用于医药卫生领域

桂枝汤的研究与运用思路广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授、桂枝汤的方组剖析第一表:桂枝配白芍:一收一散和营卫调阴阳。加姜枣草↓桂枝汤加附子桂枝加附子汤补阳敛汗加葛根桂枝加葛根汤加麻黄→葛根汤治中风兼经输证下利证加黄芪桂枝加黄芪汤变解表为宣通阳气排泄水湿治黄汗病汗出不透腰以上必汗出下无法加龙牡桂枝加龙牡汤甘温摄精使阳能固摄阴能内守治虚劳失精心神浮越加乌头乌头桂枝汤双解表里寒邪治表里皆寒寒疝兼表以里为主加厚朴杏仁桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风降气定喘加麻黄杏仁加麻黄石膏桂麻各半汤桂枝二越婢一汤小发其汗微发其汗加赤芍桂枝加芍药汤通阳益脾活血和络加饴糖小建中汤变解表法为补中法建中补脾调和气血加大黄桂枝加大黄汤兼泻实加人参重用生姜新加汤变益气和血法加黄芪大枣生姜黄芪桂枝五物汤通阳行痹加当归细辛木通当归四逆汤养血通脉温经散寒加麻黄附子白术知母防风生姜甘草桂枝芍药知母汤祛风除湿温经散寒滋阴清热第二表:桂枝配甘草辛甘助阳加龙牡桂甘龙牡汤温补心阳镇潜安神加生姜大枣桂枝去芍药汤温壮胸阳加蜀漆牡蛎龙骨生姜大枣救逆汤温壮心阳镇惊安神加茯苓白术苓桂术甘汤补脾利水降冲加茯苓生姜茯甘汤温胃利水加茯苓大枣苓桂甘枣汤温通心阳化气行水加茯苓五味子茯苓五味甘草汤敛气平冲加人参地黄阿胶麦冬火麻仁炙甘草汤通阳复脉滋阴养血加白术附子甘草附子汤温经散寒祛湿第三表:芍药配甘草酸甘化阴→芍甘汤加附子芍甘附汤扶阳益阴加麻黄乌头北芪乌头汤温经祛寒除湿解痛。二、桂枝汤现代药理研究桂枝汤仅五味药相承而成但用于临床使许多慢性疾病疑难危重证获得卓著疗效引起现代药学家极大兴趣从本方中单味药到复方的药理均作了大量分析与研究综合归纳本方作用有六:.解热抗炎抗病毒及抑菌.改善消化系统功能.解痉、镇痛、镇静.改善心血管功能.抗过敏作用.双向调节作用。桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃、复建中气的途径实现五个方面的双向调节作用:.营卫不和所致体温升高和降低的病理状态.既能发汗又能止汗.对心阳虚所致心率异常调节.对心脾阳虚致血压异常.对大肠功能失调所致久利与便秘。双向调节的实质很可能是通过调营卫建中气的途径调动机体内因(正气)对抗疾病从而达到内环境的恒定性由是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的质和量更取决于机体免疫功能强弱因此治疗把立足点放在机体反应性(扶正)上比单纯着眼致病因素更有利调动机体战胜疾病。三、桂枝汤实质探讨.属何法范围既属辛温解表法(汗法)亦属八法之“和”法。属和法之依据有如下六个方面:()“和”之本义:和是中医传统的常用单音词《辞源》注释:“和”顺也、谐也、平也、不刚不柔也《中庸》云:“发而中皆中节谓之和”。()《内经》对和的含义的五:一是指人体与自然环境的协调(和于阴阳调于四时)二是人体整体系统的协调(血气不和百病乃变化而生《素问·调经论》)三是饮食起居情绪的协调(和喜怒而安居处《灵枢·本神篇》)四是饮食精微吸收和气化功能(味有所藏以养五气气和而生《素问·六节脏象论》)五是治疗准则(必先五脏疏其气令其调达而致和平《素问·生气通天论》)。()仲景对“和”的阐述:一是作症状描述:“身和”、“腹中和”、“口中和”、“卫气不和”、“胃中不和”。二是作具体治法有桂枝汤调和营卫、小柴胡汤和解少阳、调胃承气汤的调和胃气“痰饮者当以温药和之”等等。还有“白饮和服”之服法总观仲景对“和”的原则性论点有二:一是《金匮》“五脏元真通畅人既安和”二是《伤寒论》中提出:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者必自愈”。由此可见“和”的关键是恢复人体的自稳调节机制使阴阳、气血、脏腑的系统功能平衡协调而维持正常的生理活动。()仲景的“和法”含义:乃指汗剂、下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者而言。()柯琴云:“群方之冠乃滋阴和阳调和营卫解肌发汗之总方也。”()蒲辅周云:“和解之法具有缓和疏解之意使表里寒热虚实的复杂证候脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平复……。”.桂枝汤基本功用调和营卫四、桂枝汤运用.仲景本身的应用()中风证(原文、、、条)()、条自汗证()阳明表证(原文、条)原文条:阳明病脉浮汗出多微恶寒者表未解也可发汗宜桂枝汤。(原文条:阳明病脉浮无汗而喘者发汗则愈宜麻黄汤。)()太阴表证原文条:太阴病脉浮者可发汗宜桂枝汤。()妊娠恶阻。妇人妊娠病脉证并治第二十:师曰:妇人得平脉阴脉小弱其人渴不能食无寒热名妊娠桂枝汤主之。.古代医家运用:古代医家对桂枝汤无不推崇备至尤其是唐宋以来各医派逐渐形成较系统的理论各派医家都宗以本方理法结合自己的临床经验进行化裁丰富与发展了本方的理法及应用。如明·王肯堂以桂枝汤随证加减化裁的有三方:桂枝加川芎防风汤治发热自汗出而不恶寒的柔痉。桂枝加芍药汤(桂枝、芍药、石膏、黄芪、知母)治寒热大作等阳盛阴虚之疟证。桂枝加芍药防风防己汤(桂枝汤加防己、防风)治发热脉沉细之太阴腹痛。清·柯琴谓:“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方凡脉浮弱汗自出而表不解者咸得而主之也。”温病最忌辛温药发汗但风温、温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒者温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理以之导邪外出使营卫调和自然得汗而解。故在《温病条辨》一书中把本方列为众方之首。陈氏从叶氏《临证指南医案》中探讨桂枝汤运用认为无论风寒、温热及各种杂病凡是病机上具有卫阳受伤营气虚寒或在里的阴阳不和在外的营卫失调等都可以用本方化裁治疗〔〕。这对掌握运用桂枝汤具有一定的启发性。.近代医家运用:近代医家张锡纯认为邪伤营卫皆因大气虚损致卫气漫散邪得越卫而侵营故立加味桂枝代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风治中风有汗。加黄芪补大气以代粥补益之力加防风宣通营卫以代粥发表之力服后啜粥固佳即不啜粥亦可奏效加知母以制黄芪之温。综观张氏运用桂枝汤时每每加黄芪以补胸中大气固表抗邪加薄荷以助其速于汗出加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者加半夏以止呕诚属经验之谈。经方家曹颖甫《经方实验录》记载:谢先生应友人宴享西餐冰淋气水畅饮鼓腹。当夜即发热恶寒汗出不吐而下利频作腹痛后重小便短赤脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗服药后表解利减调理瘥。此即“太阳病脉浮者可发汗宜桂枝汤”之意。综观曹氏六则桂枝汤验案有其特点:一是审证求因审因论治精神二是三伏之天不避桂枝三是不分南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而有所收获正可作为借镜。、现代医家运用:现代医家仍宗以桂枝法并继承历代医家对本方运用的经验结合现代临床需要更加广泛地治疗临床各科的疾病且有所发展有所创新现分述如下:()感冒普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感染等疾病如属卫外失固感受外邪致营卫不和者运用桂枝汤并随证加减治疗其疗效是显著的。叶氏以桂枝汤加黄芪克、白芥子克、法夏克治疗流感例。其症状:发热占恶寒流涕头痛伴咳嗽、食欲下降舌淡红苔白或黄白脉浮数。经服上方煎剂每日帖汁轻者剂后症状消失或趋正常计例(﹒)。重者剂计例(﹒)。剂者例(﹒)。最多服剂共例(﹒)。平均天可复康疗效达。()自汗症桂枝汤治疗无外感风寒而因卫虚不固营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出证源于论中第、条原文。至今临床家一直宗以本方理法随证加减疗效甚佳。如魏氏以本方加桑叶治疗一例每夜时左右即汗出如洗枕被尽湿夜夜如此证已年余。此外夜尿时必觉冷气袭人皮肤粟起内则若有热流上冲旋则头眩欲仆摇摇不能自持兼见口苦声嘶小便短赤舌质淡红脉细微而数西医诊断为神经官能症。经服上方剂夜汗顿止续服剂虚热上冲恶风头眩等证悉除〔〕。刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证效果亦满意。初服若效果不显时则依“复发其汗”及“先其时发汗则愈”原则以排除营卫间的障碍而达到止汗的目的。至营卫调和之后再加黄芪更能发挥黄芪实表作用防止复发可谓经验之谈〔〕。陈氏从“汗出偏沮使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功再加益气固表之黄芪克、边条参克治疗局限性多汗症(又称节段性多汗证)亦取得奇效〔〕。()低热低热为内科常见症之一原因颇多。据林氏对例低热证的辩证分型有种若属营卫不和型证见乍寒乍热或恶风寒汗出乏力脉细小等治宜调和营卫方用桂枝汤计例。例治愈例好转。并举例低热个月午后发热(.~.℃)暮夜恶寒出汗头昏乏力苔薄白脉细濡以本方加煅牡蛎服药剂体温正常诸证消失〔〕。王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗例低热(.~.℃)个月别无其他不适舌脉如常连服剂低热即退。作者认为低热与植物神经功能紊乱尤其是交感神经病理性兴奋有关〔〕。()偏瘫偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍多伴口眼口呙斜为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证多因卫阳失固营卫俱虚邪风乘虚而入经络或脏腑致营卫不和气血瘀滞亦属桂枝汤证范围。此即《素问·逆调论》:“荣气虚则不仁卫气虚则不用营卫俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗偏瘫例。治愈例显效例好转例。并例举随证加减法:汗多营阴伤重者白芍增至~克。瘀血较重者减白芍加赤芍。汗出肢冷脉微阳虚较重者加附子。气息低微脉浮虚者加黄芪。下肢着地酸软无力者加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极化火从风挟痰挟火上窜巅顶横窜精髓堵闭清窍而致突然昏仆不省人事目赤气粗舌红苔厚脉弦数则忌用〔〕。()糖尿病并发神经痛本病不但常见而且往往难以治疗维生素和消炎镇痛药常不见效。日本学者以桂枝汤加白术(桂皮、芍药、生姜、大枣及白术各份甘草份)加水煎提取物经低温减压干燥后再加赋形制成浸膏治疗例糖尿并发神经痛。治疗效果:有效例()稍有效者例()。治疗期限长则个月短则周〔〕。()多发性动脉炎刘氏认为本病属于中医伏脉范围其病机为脉络受阻气血运行不畅。采用桂枝汤治疗多发性动脉炎例。病程最长年半(例)最短个月(例)平均为个月。属于头臂动脉型例胸腹主动脉型例肾动脉型例混合型例。伴有风湿性关节炎例肺结核例冠心病和糖尿病各例。疗程个月在治疗中除加用维生素E每次毫克每日次口服均未采用其他药物治疗。结果:显效者例好转者例无效及中断治疗者例总率为﹒〔〕。()产后高热妇人产后易气血骤虚贼风乘虚导致营卫不和证见发热恶寒汗出头痛精神不振乏力少气胃纳不振欲吐舌淡润苔薄白脉缓或沉弱等予桂枝汤颇有效果。董氏以桂枝汤加当归、防风、羌活治疗产后个月发热伴汗出身痛乏力舌淡脉缓。辨证为气血不足营卫失调。经服上方剂而愈〔〕。张氏以本方加红参克。白薇克青蒿克治疗各例产后及剖腹产后因气血虚损风邪乘袭致高热(﹒~﹒℃)头痛恶寒汗出舌淡苔白脉浮数。经服上方剂体温降至正常诸症悉除()。()宫外孕术后高热张氏以桂枝汤加红参克、当归炭克、荆芥炭克治疗例宫外孕术后热势鸱张(℃)伴啬啬恶寒淅淅恶风汗出口不渴下红苔薄脉浮大无力而数。辨为气血大伤营卫失调。经服上方例而愈〔〕。由是气血虚损营卫不和因产后或流产或人流及手术产后损伤气血所致以恶风寒、汗出、发热为特征均可运用桂枝汤随证加减每每收到异病同治之效。如见夜间发热口燥大便干燥舌红嫩无苔脉细数为阴虚发热桂枝汤又当忌用。()男生殖系统疾病睾丸疼痛为外科男性系统常见病之一。睾丸疼痛可因炎证、非炎症及外伤所致。按中医辨证如属寒凝经脉营卫不利用桂枝汤治疗亦可获良效。如周氏以桂枝汤加川楝子、贯众、黄芪治疗睾丸疼痛例疼痛症状均消失。治疗时间最短天最长天。随访例长者年未见复发。例中因急性睾丸炎者例慢性副睾丸炎例精索静脉曲张例睾丸鞘膜积液例外伤例。作者例举随证加减法:睾丸痛甚加橘核、延胡。阴囊红肿疼痛而热皮肤紧张光亮者重用贯众加龙胆草、木通、苍术。外伤引起或局部有瘀斑或精索静脉曲张加桃仁、红花、木香。兼乏力加党参〔〕。()五官科疾病变态反应性鼻炎是五官科常见病属中医“鼽嚏”范围鼻为肺窍肺气通于鼻肺主皮毛故不论邪气从口鼻还是皮毛而入皆可发病。来氏认为本病多因感受风寒或风热有虚实之分虚证因肺虚卫气失调卫外不足贼风乘虚而入所致。以桂枝汤加葶苈子克、蝉蜕克(后二味药研末用汤药冲服)治疗例过敏鼻炎。除例结果不明外例均治愈有例复发后用之仍有效。服药最少剂最多剂。文中还例举各种加减法:气虚者加黄芪、党参、白术补气固卫。鼻流稠涕色黄者加黄柏、黄芩以清热泻火。头痛鼻塞者加蒿本、川芎、白芷、僵蚕、辛夷花、苍耳子以祛风、通窍、除湿、止痛。鼻流清水难以休止者加五味子、乌梅、诃子发收敛止痛〔〕。()寒冷性多形红斑寒冷性多形红斑是近年来提出的病名每以遇冷而发生多形红斑状皮损为其特点。在病理上有血液流变学、免疫学等多方面改变。按中医辨证为寒邪侵入肌体营卫不和血脉阻滞所致。运用桂枝汤加减治疗亦取得较好疗效。蒋氏以桂枝汤加当归、川乌、羌活、防风、川芎治疗寒冷性多形红斑例。结果:治愈例显效例好转例无效例有效病例平均服药剂〔〕。卞氏又以桂枝汤加减(桂枝、白芍、黄芪、附子、当归、丹参、陈皮)治疗本病中药组例中临床治愈例(﹒)显效例(﹒)有效例(﹒)无效例(﹒)。西药组(赛庚定每日次第次毫克第次睡前服毫克地吧唑每天次每次毫克)例中临床治愈例(﹒)显效例(﹒)有效例(﹒)无效例(﹒)。中、西药组治疗结果:临床有效率中药组为西药组为(P‹﹒)。从实验项目治疗前后的对比动态观察大部分指标(如血液流变学、甲皱皮肤毛细血管镜、免疫学检查)中药组的好转比例大于西药组即中药组疗效优于西药组其原因在于遵循祖国医学的理论针对本病的寒和瘀立法组方。从临床观察与实验分析本方既可调整人体的免疫功能又可改善血管功能解除痉挛并能降低血液粘聚度加快血液流通增强心脏功能以消除微循环障碍从而达到流通血脉的目的〔〕。()冻疮冻疮为皮肤科常见病之一好发于冬春季节反复发作难愈。黄氏以桂枝汤原方再加赤芍等克、黄酒毫升(后入)治疗例冻疮。每剂药煮次前次的药液内服第次药液洗患处。经用药~剂结果全部治愈。并例举加减法:寒重局部痒痛甚者加麻黄、细辛。气虚神疲乏力者加生黄芪。阳虚畏寒者加附子、细辛并重用桂枝。局部紫黯者加丹参、红花〔〕。()其他疾病吴氏以桂枝加肉桂汤(桂枝克白芍克生姜片片大枣枚炙甘草克肉桂克火局)治疗属气滞和寒凝气滞型的硬皮病、雷诺氏症及冻疮例疗效显著。作者认为寒凝每每使气滞加重寒凝气滞型常伴有兼证故临证宜随证加减。伴血虚血瘀见证者配伍黄芪、当归、红花、桃仁。里寒甚者加附子。表寒者加麻黄。脾胃气滞者加木香、枳壳。少腹气滞者加乌药、小茴〔〕。按:桂枝汤为《伤寒论》开宗明义第一方历代医家对其研究从未间断过其临床运用已经远远超出论中所述。从常见病到疑难杂症从个案到大中样本的临床病例观察不但获得卓著疗效而且证实该方配伍的科学性、严谨性。故柯琴称桂枝汤为“群方之冠乃滋阴和阳调和营卫解肌发汗之总方也”。叶氏不拘于恶寒脉浮为太阳表证的辨证要点亦不因汗出为桂枝汤治疗太阳中风证最主要依据仅凭舌淡红苔白脉浮数结合发热恶寒流涕等证辨为桂枝汤证而投以桂枝汤加辛温之品治疗例流感患者。平均三天内复康可谓有胆识有见地令人敬佩。曹氏不拘于三伏之天亦不泥于南北之地以盛暑迫人进食冷饮感受风寒之因凭恶寒发热汗出腹痛下利脉不沉而浮之特征辨为表里同病以表证为主的太阴表证最宜桂枝汤。称“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”。可见曹氏深研《伤寒论》运用经方贵在识证与变通。今人授之为近代经方大家确名不虚传。其著值得一读其经验值得效仿。产后、剖腹产、宫外孕等术后高热为妇产科常见病多属感染性疾病但张氏、董氏并末以大苦大寒直折其热以清热解毒药控制感染而从患者的临床表现联系桂枝汤理法辨为产后术后气血虚损贼邪乘袭营卫不和立温补法拟桂枝汤加味温阳助卫敛阳和营同样达到解热、消炎的目的充分体现辨证论治的实际意义。常言自汗为阳虚盗汗为阴虚。魏氏以桂枝汤治疗顽固盗汗证而愈是知常达变辨证论治的体现。桂枝汤不但可治中风之汗出也可治阳虚或气虚之汗证但阴虚者则非所宜。由是桂枝汤治疗汗证不宜以自汗或盗汗之名为据而必辨阳虚与阴虚为本。此外本方治疗睾丸痛、变态反应性鼻炎、多发性动脉炎、冻疮及寒冷多形红斑针对其“寒”与“凝”之病机特征取本方之“温”与“通”之功而获效。五、桂枝汤运用思路.立足于“方证辨证”即有是证便用是方。此方不必受脏腑、病因、病名等拘束。(原文条可据).把握病机。.变与辨依据:原文条:太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤方用前法若不上冲者不得与之。原文条:烧针令其汗针处被寒核起而赤者必发奔豚。气从少腹上冲心者炙其核上各一壮与桂枝加桂汤更加桂二两也。《神农本草经》记载:“主上气咳逆结喉痹吐服利关节补中益气。”综观上述及仲景对桂枝一药的运用桂枝可治三气。此三气为.推本溯源桂枝汤的临床运用思路有很多很多在此仅举其中之一以推本溯源。本者(桂枝汤证)病机营卫不和源者(营卫正常运行规律)生理营卫调和病例:西医诊断的多发性硬化症其临床症状多种多样但从中医辨证而言根据患者早晨不易醒来、头痛夜间发热、失眠平常汗出、怕冷、怕风、常常感冒据上述诸证便可辨为卫气失常即营卫不和。(中医诊断)上述病例诊断为卫气运行失常的理论依据如下:根据《内经》营卫生会篇的理论认为:卫气平旦(早晨)从阴分出目而人醒白天巡行于太阳、少阳、阳明即巡行阳分周日西通过足少阴肾经入于阴分巡行五脏周再经阴跷脉至目总之卫气的运行在白天和晚上巡行的地方是不同的卫气运行和时间不对头就会出现早晨不易醒身体倦怠怕冷(此因卫气大部分仍留在阴分不在阳分)夜不眠、烦躁、体热(此时卫气应进入阴分的卫气仍大部分留在阳分)等症状如从这些症状着眼可辨营卫不和故以桂枝汤加细辛而收效。就气之为病有.辨证与辨病相结合如节段性出汗症头项强痛《水气病篇·黄汗证》:“双腰以上必汗出下无汗腰髋弛痛如有物皮中状……小便不利”似今日脊髓炎表现。六、小结.桂枝汤的作用.桂枝一药的作用.桂枝汤运用思路.气之病桂枝加桂枝二两名桂加桂汤辛温解表法桂枝汤推理与判断、证变药变辨证论治伤寒论的精髓之一、桂枝不但有解表祛风而且还有平冲降逆的功效。平冲降逆法补气桂甘汤降逆气桂枝加桂汤散结气桃核承气汤气虚气陷气滞气逆卫气运行失常桂枝甘草汤PAGE

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