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病历规范消化内科病历(规范).doc

病历规范消化内科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范消化内科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、消化内科病历书写要求  消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外并须注意以下各点:  (一)病史 消化系统疾病以慢性病为多如消化性溃疡病史可长达数年、数十年现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过诱发因素及伴随症状详细记录以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因记录应尽可能详细即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者应将检查结果主要点列出。  (二)体格检查 检查应有重点尤其是触诊结果的描写必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查听诊不要只注意肠鸣音而忽略腹部的血管杂音。  (三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检凡有粪便异常情况务必嘱咐病人留下全部大便医师亲眼察看不可只看检验单的记录结果来自寄生虫病流行区的病人必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查对很多消化系疾病有重要意义。(张贤康)  二、消化内科病历示例  入院记录  李法金男岁已婚汉族上海人缝纫四厂退休电工家住平望路号因反复上腹痛年加重月于年月日经门诊入院。本人供史当天记录。  患者于年冬无诱因地出现上腹正中隐痛呈间歇性通常在饭后小时发生有一定的节律性疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作饮食不当、受凉等亦可诱发发作时伴有反酸、嗳气无呕吐及腹泻。每次发作持续~周。长期以来间歇服用丙胺太林、胃舒平等大多能解痛。年冬天起发作时间延长间歇时间缩短年月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”。今年月开始上腹痛加重疼痛失去规律性进食后不缓解甚或加重常因疼痛不能进食服阿托品无效。疼痛向背部放射无发热不厌油喜按。月日解柏油样软便一次约g不伴头昏、冷汗经用安络血后血止。月日来本院消化专科门诊以“十二指肠球部溃疡活动期肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳易惊醒。近二日大便未解尿色不黄。  平素体健年秋曾患“疟疾”经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史无药物过敏史。近年冬季咳嗽、咯痰每年约个月。近二年登二楼感气短易疲劳。但能胜任日常轻度家务。  自幼生长上海年到安徽凤阳农村劳动年回沪。岁起吸烟至今每日半包偶饮酒。岁结婚生育一女。其妻患有“风湿性关节炎神经衰弱”。  父于年前患“伤寒”去世。母于年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。  体格检查体温℃,脉搏min,呼吸min,血压kPa(mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常弹性良好无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形巩膜不黄耳、鼻正常唇无发绀  检验 红细胞计数×L(万μl)血红蛋白gL白细胞计数×L(万μl)中性淋巴。尿常规阴性。粪常规棕色软隐血试验镜检阴性。  B型超声检查 肝上界肋间右叶斜径cm锁骨中线肋缘下厚cm长cm左叶厚cm长cm剑突下厚cm长cm肝内光点增粗、增强回声分布尚均匀血管走行欠清晰。脾厚cm肋下厚cm肋下恰探及胆囊×cm,透声好无异常反射囊壁正常胆总管内径cm。最后诊断()初步诊断.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻.十二指肠球部溃疡活动期.慢性浅表性胃炎.慢性浅表性胃炎.肝硬化隐原性代偿期.隐原性肝硬化?.慢性支气管炎.慢性支气管炎.慢性阻塞性肺气肿.慢性阻塞性肺气肿.义齿.义齿  入院病历姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工性别男住址本市平望路号年龄岁入院日期 婚姻已病史采取日期 籍贯上海病史记录日期 民族汉病情陈述者本人   主诉 反复上腹痛年加重月。  现病史 年冬开始出现上腹正中隐痛常在饭后小时发生一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解不影响食欲。有时午夜腹痛吃少许饮食能解痛。发作一般持续~周。以后每逢寒冷季节 饮食不当受凉及情绪不佳可诱发发作时伴有反酸嗳气无呕吐及腹泻。长期以来间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平一般可以解痛未曾住院治疗。年起上腹痛发作时间延长间歇时间缩短发作次数增多。年月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”今年月上腹痛加重服阿托品无效疼痛失去规律性呈持续性进食后不缓解甚或加重常因腹痛惧食腹痛向背部放射但无右肩放射痛及发热不厌油痛时喜按。月日解柏油样软便一次量约g无头昏、冷汗呕血经用安络血后次日粪色转黄近来体重无明显减轻。近二日大便未解尿色不黄。  过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”年秋曾患“疟疾”经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘已多年未接受预防接种。  系统回顾  五官器:无经常红眼、眼痛无长期鼻塞、脓涕无听力障碍无慢性咽痛史。  呼吸系:近年来冬季常有咳嗽咯少量白色粘痰每年持续约个月近二年登二楼感气短易劳累但能胜任日常工作。  循环系无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。  消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。  血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。  神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍精神失常病史。  外伤手术史:无。  中毒及药物过敏史:无。  个人史 自幼生长在上海。年到安徽省凤阳县农村劳动年返沪无血吸虫疫水接触史。岁起吸烟每日半包。偶饮酒。岁结婚有一女。妻患“风湿性关节炎神经衰弱”。  家族史 父患“伤寒”年前病亡母因腹部肿块(性质不详)年前病故女儿体健。  体格检查  一般情况 体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)身高cm体重kg。发育正常营养中等自动体位神志清楚对答切题检查合作。  皮肤 色泽正常弹性良好无水肿紫癜未见黄疸血管蛛及肝掌。  淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。  头部  头颅:大小正常无畸形毛发分布均匀无疖、癣及疤痕。  眼部:眼睑无水肿结膜不充血巩膜无黄染角膜透明两侧瞳孔同圆等大对光反应正常眼球运动正常视力粗测正常。  耳部:两耳廓正常外耳道无脓性分泌物乳突区无压痛两耳听力粗测正常。  口腔:口无臭味唇不发绀为义齿牙龈不肿胀无溢脓及色素沉着口腔粘膜无溃疡、出血点舌质淡苔薄白扁桃体不肿大咽无充血悬雍垂居中。  颈部:两侧对称颈软无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动甲状腺不肿大无血管杂音气管居中。  胸部 胸廓 呈桶状两侧对称。肋间隙增宽肋弓角约º。两侧乳头对称乳房未异常。  肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱节律正常两侧对称。  触诊:语音震颤两侧相等无摩擦感。  叩诊:反响增强肺下界在锁骨中线第肋间腋中线第肋间肩胛下角线第肋间呼吸移动度cm。  听诊:呼吸音及语音传导减低双侧对称无摩擦音及干、湿罗音。  心脏 视诊:未见心尖搏动心前区无局限隆起。  触诊:心尖搏动未触及心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。  叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线cm。右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣ Ⅴ  听诊:心率min律齐各瓣音区心音正常未闻及杂音A>P无心包摩擦音。  腹部 视诊:腹壁平坦对称无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。  触诊:腹壁柔软中上腹有轻压痛未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下cm剑突下cm边缘钝质中表面光滑无压痛。脾平卧位未触及右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。  叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第肋间上下径全长cm肝脾区均无叩击痛无移动性浊音。  听诊:肠鸣音正常~min胃区无振水声肝脾区无摩擦音未闻及血管杂音。  外阴及肛门 外生殖器发育正常无包茎尿道口无分泌物睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形及杵状指趾无水肿及静脉曲张肌张力与肋力正常关节无红肿、畸形及运动障碍甲床无微血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常血管壁硬度正常。  神经系 四肢运动及感觉良好二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常巴彬斯奇征及克尼格征阴性。  检验及其他检查  血像:红细胞×L血红蛋白gL白细胞计数×L中性淋巴。  尿常规:阴性。  粪常规:棕黑色、软隐血试验镜检阴性。  B型超声检查:肝上界第肋间右叶斜径cm锁骨中线肋缘下厚cm长cm左叶厚cm、长cm剑突下厚cm长cm肝内光点增粗、增强回声分布尚均匀血管走行欠清晰脾厚cm肋下厚cm肋下恰探及。胆囊×cm透声好无异常反射囊壁正常胆总管内径cm。  小结  患者男性岁因反复上腹痛年加重个月于年月日入院治疗。年冬起感上腹痛有规律性偶有夜间痛进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。年冬以后发作时间延长次数增多间歇缩短。年月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”。今年月起疼痛加重失去规律进食不缓解。月日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰年每年持续约个月。近二年登二楼感气短易疲劳嗜烟。体检:义齿。桶状胸肋间隙增宽。两肺下界下移呼吸移动度cm呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛肝在右侧肋缘下cm脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大肝内光点增粗增强回声分布尚均匀血管走行欠清晰胆囊正常。最后诊断()初步诊断.十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻.十二指肠球部溃疡活动期.慢性浅表性胃炎.慢性浅表性胃炎.肝硬化隐原性代偿期.隐原性肝硬化?.慢性支气管炎.慢性支气管炎.慢性阻塞性肺气肿.慢性阻塞性肺气肿.义齿.义齿  诊断讨论及诊疗计划  患者男性岁因反复上腹痛年加重月入院。病初上腹痛有规律进食后缓解去年冬季症状加重在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律进食不能缓解甚或加重。本月日解成形黑便一次量中等。吸烟近年近年冬季咳嗽咯白色粘痰每年约个月近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检:一般情况尚可皮肤巩膜无黄染无血管蛛及肝掌浅表淋巴结不肿大胸廓呈桶状肋间隙增宽反响增强两肺呼吸音减低无罗音。心脏正常。腹平软肝上界第肋间肋下cm质中偏硬边缘钝表面光滑无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及无移动性浊音。血常规:红细胞×L血红蛋白gL白细胞计数×L中性淋巴。尿常规正常。粪便:棕色软隐血试验镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大肝内光点增粗、增强回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。  (一)诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查对诊断考虑如下:  .病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点进食及服碱性药物后能缓解半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时其疼痛的规律性便可消失:①伴有慢性胃炎②伴有胃粘膜脱垂③溃疡病高度活动期④巨型胃溃疡⑤幽门管溃疡⑥球后部溃疡⑦复合性溃疡⑧穿透性溃疡⑨并发出血⑩并发梗阻⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期是否存在胃内恶性病变目前证据不足。要证实以上初步诊断并排除恶性病变需要再作胃肠钡餐检查尤其是胃镜检查。  .病人肝上界第肋间下缘在右肋下cm剑突下cm上下全长cm脾在右侧卧位刚及B型超声波检查结果与体检相符均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多结合该病人情况主要考虑以下几种疾病:  ()疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大约半数以上患者有肝肿大多在肋缘下cm触及有压痛但经抗疟治愈后肝脾可回缩正常。疟疾反复发作肝脾包膜及结缔组织增生所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况似非疟疾后遗。  ()肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史但肝脾化仍需考虑因部分病人肝硬化可找不出明确的原因即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大肝质地中等偏硬无压痛不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸(透明质酸)、Ⅲ型前胶原肽等有关检查甚至肝活检。  ()原发性肝癌 患者岁肝脾肿大应考虑在肝硬化基础上并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦B型超声波检查未发现占位性病变目前肝癌证据不够充分需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。  .病人吸烟近年近年来冬季常有咳嗽咯白色粘痰每年持续约个月近二年登二楼感气短体检有肺气肿征因此慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。  (二)诊疗计划 基于以上分析及初步诊断拟定近期诊疗计划如下:  .诊断方面  ()肝功包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查AFR、AKP、’NT、γGT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。  ()肝、脾及门静脉B型超声波复查必要时作CT肝扫描。  ()胃肠钡餐及胃镜检查  ()心电图、胸片、肺功能。  .治疗方面  ()一般治疗:休息、软食  ()得乐或H受体阻断剂  ()护肝药物。  根据上述检查结果考虑进一步检查及相应处理。张永康梅大林  病程记录    张主治医师上午查房听取病史后体检发现上腹有振水声并分析如下:  .病人反复上腹痛年有节律性、周期性特点进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重出现黑便诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期溃疡周围组织炎性水肿幽门痉挛均能妨碍幽门通道的畅通造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波但食后上腹痛加剧餐后小时上腹部有振水声应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间以及诱发因素观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状先联系胃镜检查如证实为不完全性幽门梗阻排除胃恶性病变则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质加强支持治疗。  .患者肝、脾轻度肿大肝质地偏硬无压痛不伴急性全身中毒症状一般可排除急性感染性肝脾肿大非感染性肝脾肿大病因中经治医生已作分析基本同意初步诊断待实验室检查后再进一步讨论诊治问题。  .病人近年来冬季常有咳嗽咯少量白色粘痰每年持续约个月无其它肺、心脏疾患史符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短体检呈肺气肿征慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患在病人腹痛等症状缓解后再安排心电图、胸片和肺功能检查。  以上意见已按计划执行。梅大林石夕生   交班小结  患者男性岁因反复上腹痛年加重月于年月日入院。年冬起病病初疼痛有规律性为空腹痛服药及进食后缓解。年月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性食后痛加重。月日解黑便一次吸烟近年近年每年冬季咳嗽、咯痰约个月近二年登二楼感气短。入院时体检:一般情况尚好皮肤无黄染及血管蛛心脏正常有肺气肿征中上腹有轻压痛无肌卫、反跳痛未及包块。肝在右肋缘下cm剑突下cm质中无触痛脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有:①十二指肠球部溃疡②慢性胃炎③隐原性肝硬化?入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗另一方面有步骤地进行一系列检查:γGT、ˊNT、α–AT乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常AKP血清铁蛋白、UAFP火箭电泳μgL。肝功:总蛋白gLAG=蛋白电泳γ球蛋白增高占。凝血酶原时间s(正常对照lls)胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常血清甘胆酸、玻璃酸(透明质酸)及Ⅲ型前胶原肽增高乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大无占位性病变。张主治医师查看病人二次结合有关实验室及辅助检查结果认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起嘱给病人流食并洗胃观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。  梅大林石夕生  接班小结  人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛年、加重月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻给流食洗胃判断潴留液量是否减少并护肝治疗。病人积极配合治疗病情好转显著。接班后诉述饮食量不够病人一般情况好有肺气肿征心脏正常腹平软中上腹压痛不明显肝下缘在右肋缘下cm剑突下cm质中无触痛脾右侧卧位肋下刚触及无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至ml以下时考虑可否经静脉再增加些热量。刘林史习申  出院记录  李法金男性岁退休电工因反复发作上腹痛年、加重月于年月日入本科治疗。入院体检:一般情况较好有肺气肿征心脏正常中上腹部有轻压痛无反跳痛肝在右肋缘下cm剑突下cm质中无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊:十二指肠球部溃疡隐原性肝硬化?住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗并进行了一系列的辅助检查现已明确诊断为十二指肠球部溃疡不完全性幽门梗阻隐原性肝硬化排除了肝脏占位性病变。给病人流食并洗胃天解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般情况尚好无上腹痛进普食而无不适溃疡症状已缓解。主治医师同意后于年月日出院共住院天。  出院诊断:①十二指肠球部溃疡并发不完全性幽门梗阻②慢性浅表性胃炎③隐原性肝硬化④慢性支气管炎⑤慢性阻塞性肺气肿⑥义齿出院时嘱咐:建立有规律的生活秩序避免辛辣等刺激性食物戒烟酒防止受凉并携带雷尼替丁及保肝药回家继续治疗门诊随访。张永康刘林(李石 张贤康)

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