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沈绍功沉绍功教授临床经验汇16沈绍功教授临床经验汇讲(22)辩证精确(实证一) (2012-06-09 14:05:01) 转载▼ 标签: 辩证 精确 实证 杂谈 分类: 病脉证治 ____________________________________________________   沈绍功教授主讲 辩证精确(实证一)        实邪犯病,主要有八邪,即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。        (一)六淫,风、寒、暑、湿、燥、火。六淫里面以风、寒、火三个为重点。        1,风邪,分外风和内风...

沈绍功沉绍功教授临床经验汇16
沈绍功教授临床经验汇讲(22)辩证精确(实证一) (2012-06-09 14:05:01) 转载▼ 标签: 辩证 精确 实证 杂谈 分类: 病脉证治 ____________________________________________________   沈绍功教授主讲 辩证精确(实证一)        实邪犯病,主要有八邪,即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。        (一)六淫,风、寒、暑、湿、燥、火。六淫里面以风、寒、火三个为重点。        1,风邪,分外风和内风。        外风呢,就我们说的外感实病的总纲。要鉴别风寒和风热。这治外感病的总纲就是外风,主要鉴别好风寒和风热。怎么鉴别呢?有四条。       (1)就是舌脉。舌苔薄白,脉浮紧,为风寒;苔薄黄,脉浮数,为风热。也是金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。先看苔、脉,鉴别风寒和风热,这很关键,这外感病一看,这个舌苔脉搏就把风寒和风热鉴别了。       (2)是看寒热。寒重的,热轻的,就是怕风,那就是风寒。发热高的,39度以上的,发热重,怕冷轻,仅仅怕风,那就是风热。       (3)就是看疼痛。头痛,关节痛的就是风寒。咽痛,嗓子痛的就是风热。       (4)就是看咳喘。书上讲呀,咳痰分寒热,根据颜色,因为它不是,为什么呢?白粘痰,很白的,你给他温肺的药,他痰出不了了,甚至憋得喘了。反过来呢?你给他用清肺的药,痰白了,咳喘就轻了。所以临证时期分肺寒肺热不在于痰的颜色,而在痰的质量。痰浊不在色,在质。稀薄的甭管你寒、黄白那就是风寒。稠粘的,不管你黄白,那就是风热。        下边还要讲痰,这个痰在实证里是个关键。当然我现在讲的有形的痰,肺里的痰。中医更重要的还是无形的痰。所以外感病争了2000多年了,一派伤寒,一派温病,争论不休。温病讲你伤寒不全,你重点在于寒,你略于热,因为清代流行病呀,真正寒的少了,真正热的多了,所以温病应该补充你伤寒对风热的弱点。伤寒说你多此一举,温病应该在伤寒六经里就包括了。哎呀!打官司。写了几百几千本书,后来我就给他和稀泥了。你们争了都没用,纯理论,一切从临床出发,临床见到风热那就辛凉解表,临床见到风寒那就辛温解表。你还争什么?争了老半天都是纸上谈兵,白费功夫。病人是个风热,你还用伤寒来治,那不出事吗?病人明明是风寒,你非要拿温病来治,不是胡来吗?我都给你们和稀泥了,你们都有长处,对外感病立了功了,都别争论不休了,一切从临床出发,所以外感病我下面讲,临床论治还有好多窍门。你比如咱们非典来了,04年非典,当时非典,我没有看过非典,但第一线的医生告诉我,非典的病人高烧不退,有个特点苔腻,是不是?后来就知道苔腻呀,我们搞中医肾亏了,自己的长处不发挥,光跟着西医短处走,西医有两大短处。第一碰到神经,它自己也神经了,治不了,B12、谷维素,一大堆神经弄不了。对不对?比如有个病,低烧,妇女低烧啊,各种检查都正常了,它没办法了,编个名叫什么?神经性发热。一见神经西医没办法了,用抗生素退不了热,结果怎么办?它没办法了。它非典自己讲了,是个病毒,对不对?我们不懂病毒呀,你们西医自己讲是冠状病毒,你用什么呀?你没有抗病毒药呀!用了大量的抗生素,那不是误治吗?抗生素能抗病毒吗?你抗病毒没这个药,你老老实实,我不行,另请高明吧!你不实事求是非要误治,病人花好几十万,都完了,死得多,活的少,活的以后有后遗症,肺纤维化了,股骨头坏死,你这不是误治吗?还假模假样专家,病毒专家,你没有抗病毒药,像中国足球队一样,研究来研究去,钱拿得不少,最后这个臭脚,你踢不进去,吹什么呀?他失去了科学家的声誉呀!但广州的钟南山,这是个专家,人家学了中医,两年中医,人家用了中药,给中医长志气呀!世界卫生组织调查了,肯定中药有效。所以广州死亡率低呀。人家学了中医,用了中医,不逞能。觉得中医投降,肾亏了,为什么?脑子就想着病毒,后期知道了,八个推荐的药,非典后期,清开灵,醒脑静,安宫牛黄丸,都是苦寒的药。那不是犯错误吗?苦寒药抗病毒是能够抗,但对湿有好处吗?湿就怕凉啊!对不对?潮湿不出太阳永远潮湿,一出太阳湿气就去了。你光顾着病毒顾着热,你疏忽了湿呀,中医讲湿热最难治了,尤其是湿邪粘稠,反复性大,怕凉。你就忘了祖先啊,薛生白,清代的,专门写了个《湿热篇》,专门处理湿和热的矛盾。燥湿对热不好,苦寒对湿不好处,人家祖先给我们定了《湿热篇》,都怎么告的,分利三焦。记得吗?三仁汤。上焦杏仁,中焦寇仁,下焦薏苡仁,分利三焦,处理湿热。这样把自己的长处不弄。清代湿热病很多呀,所以薛生白这个老中医写了十多篇专门来谈怎么处理湿和热之间的矛盾。你不学,把自己的长处丢了,跟着西医跑,抗病毒,抗病毒,抗老半天病毒没抗了,湿热更重。你不是瞎掰吗?非典的后期,假如早期用的话,麻烦了,人家一个结论,中医抗非典也不行,怨不怨?中医是行的,你搞中医的人不行了,你肾亏了,对不对?所以要坚持中医的辨证,很有法宝呀!当然我只能纸上谈兵,对不对?好多辨证的方子都是我师兄,级别很高,我和他也谈了一番,但我说我纸上谈兵。当年我也想着三仁汤,但我不敢去,一看夏天,穿六件隔离衣,我最怕热,差点把我热死了!我给他治好一个危症,那肯定好多危症病人找我啊!政治任务呀,我不能名声出大了!算了算了,我不逞能了,我回家,写我的《方略论》。我讲了我师兄,对不对?在这个问题就说明中医的辨证的奥妙。这次甲流来了,对不对?又脑子想到了流感病毒,你没有想到秋燥啊,对不对?抗流感行吗?加上润肺的药,对不对?我现在不掺乎,上次禽流感,好多老中医脑子发热,出一个家传的秘方,治疗禽流感,我说可悲可笑,你们家不是中医,给鸡看病的,是个兽医,你可别脑子发热呀!        现在讲内风,风要分内外,内风里面实际上就是肝风。        肝风它主症有六个。六个主症,眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷。临床上六个主症不要全见呀,就算见一个,你脑子里就要想到这是内风,就是肝风。然后根据舌脉分类,分三类。        舌红脉弦的叫肝阳化风,要平肝熄风。舌苔黄,质绛,脉弦数的是热极生风。        肝阳化风里面主要有两个药:一个是夏枯草,夏枯草不是用底下的根,用夏枯草的头。假如有的地方混的话,你就写夏枯球,就用头了,平肝熄风。第二个就是天麻,前面都有主症见一个或是见两个,一看舌是红的,脉是弦的就是肝阳化风,平肝熄风。主要的药就是夏枯球和天麻。        六个主症见苔黄舌绛的,脉弦数的就是热极生风。热极生风主要的药也是两个:一个用黄连,鸡爪黄连;二是用羚羊粉,0.6g的羚羊粉。        第三个,舌淡脉细,血虚动风,这是个虚风。血虚动风就是六个主症见这个舌和脉那就是血虚动风。里面主要也两个药:一个就是阿胶珠,还一个就是桑椹(桑树上的果实叫桑椹)。这样第一个外邪里面的淫,淫里面三个,第一个是风,第二个是寒,第三个是火。风就分内外。        2、寒邪-也分内外。外寒即风寒;内寒即阳虚证。        外寒兼外燥,外寒兼什么外燥呢?就是口、鼻、咽、苔干燥,加上干咳就定外燥。风寒兼了外燥就是医书上就叫凉燥。        外寒就是风寒加上怕风、出汗,那就是表虚证。        风寒浸入了筋骨,关节疼痛那就是寒痹。痹证里边的寒痹以痛为主。        外寒直浸肠胃出现腹痛,吐利,四肢不温就叫中寒,或叫太阴证。六经里面的太阴证。就是风寒,还有这四个见证,就是凉燥、表虚、寒痹和太阴证。        凉燥最好的药就芦根,最好用鲜芦根;表虚最好的药就黄芪,生黄芪呀;寒痹最好的药就桂枝;太阴证最好的药就是山药-淮山药。这是外寒。        内寒就是我们刚才讲的阳虚,这四个虚证里面的阳虚,或者叫虚寒证。        阳虚里面最好用的药就是仙灵脾,绝对不要用附子、肉桂,但仙灵脾的量要控制,用5g。因为仙灵脾很轻,像叶片一样,用多了病人不好熬药;第二仙灵脾有个特殊的味,羊膻味,用多了之后病人喝药很膻,所以仙灵脾用5g。这个寒,中寒。        3,火邪-也分内外。        外热即风热;内火应辩虚实并注意生风动血。虚火同阴虚相关;实火以盛生证,苔黄质红,脉像数实为主。        火也分内外。但中医习惯不叫外火叫外热,外热呢等于风热,表热就是风热刚才讲的四个鉴别。外感见了我刚才讲的外燥,那就叫温燥,温燥啊。         外热加了外湿,外湿什么表现呢?就是下午发热,汗出不解;出汗了,但热不退叫汗出不解;头重如裹,舌苔薄腻,脉浮数,这就是上焦湿热;加脉涩。在暑天,那就叫暑湿。上焦湿热主要还要用三仁汤,给它上中下三焦分利。暑湿就要加青蒿、荷叶。        内火就是虚热、虚火,也就是阳虚,四个虚证讲的阳虚。        内火还有实火。舌头的主症,苔黄、质红、脉数实,加上主症就热盛。这个热盛呢就八个部位,有八个表现。        第一,心火。就上面的舌苔脉象加上口疮、口苦、心烦,就定位心火,实火里的心火。心火主要的药是车前草,通过利尿清心;另外心和小肠相表里,车前草导热从小便而出。        第二,肝火。这要症状,胁满、易怒、目赤,加上刚才的舌苔脉搏,就是肝火。肝火主要的药,原来就用龙胆草,现在龙胆草引起了好大的风波,就龙胆泻肝丸,把龙胆草卷进去了,所以对龙胆草有恐惧了,所以就改成生栀子。其实龙胆草更不是很毒,但龙胆草有个毛病,就是苦寒伤胃。它能清肝火,但伤胃。这龙胆泻肝丸的中毒,绝对不在龙胆草,龙胆草是辅助,它主要在木通。木通有两类,其中一类是有毒的,毒性出在那个方面,没选好药种。        第三,脾热。中医叫脾不叫脾火叫脾热。它的主要症状就是消谷善饥、弄舌不定。这等于一部分的消渴病。这里面主要的药就是生薏苡仁,清脾热。        第四,肺火。主要症状就是粘痰、鼻干、鼻出血。肺火主要的药就是黄芩。        第五,胃火。胃火主要症状就是口渴引饮、牙龈肿痛。泻胃火主要的好药就是治军,制大黄。这个我现在给你讲的一个药就是特殊药,在常规用药能解决这些火都没问题,万一解决不了,你就用我这个特殊的药,中药很巧妙,药加一个就管用,变一个分量就管用。        第六,小肠火。主要症状就是尿频、尿急、尿痛。等于膀胱湿热证。这里面主要巧妙的药就是石苇。        第七,大肠火。主要症状就是热结旁流、肛门灼热。热结旁流就变出来的便像羊粪疙瘩,另外还有水分,肛门很热,这时用一个特殊的药就是马齿苋,马齿苋30g。        第八,膀胱热。膀胱不叫火叫膀胱热,就是淋浊癃闭。中医讲的淋浊那面积比较广,所以中医的病名容易出问题。怎么出问题呢?它淋浊不包括性病,里面中医讲的五淋,对不对?膏淋、石淋、血淋等五淋。你想用中医病名写诊断,很麻烦。通过一个事,很早了,深圳刚开放,有一个先生是个官员,到深圳出差去了,东北的官员,深圳潮湿呀,又热,他不适应。实际上就那个泌尿系感染,就膀胱热,尿频、尿急、尿痛,最后呢有火。回来了以后,医生疏忽了,给他写了什么病名呢?淋病,休息一周。当我一看呀,哎呀,这个官员在那不老实。老婆和他吵了,你究竟在那干了什么?犯了淋病。实际上得的热淋,对不对?你不就写泌尿系感染不就完了吗?就要写中医病名。中医病名呀,有特色,绝对没优势,这是大肠火。加上舌苔脉象就是实火的定位。膀胱热最主要的药就是白花蛇舌草,关键量要大,白花蛇舌草30g。淫里面我讲了三个,别的都是次要的,风寒火三个最主要的。        (二)痰浊;分两类。狭义者贮留肺脏。        分类:1、寒痰;2、热痰;3燥痰;4湿痰。        广义者流窜全身,“脾胃生痰之源”,六个主症,五个定位。        痰浊,就是实证里面很主要的邪。这个痰浊最后分两类,叫有形的痰和无形的痰。其实不对。有形的痰在肺,肺为贮痰之器。如今的痰在全身,在脾,脾为生痰之源。一个有形,一个无形。韩博昨天不是和你讲了没有,她十多年前当我的硕士生时候就研究痰,她发现无形的痰和脂质代谢紊乱有直接的关系,看得见摸得着。血脂高了,用中医的祛痰药,脂质高纠正过来了,有形无形的痰证解除了,所以出现了这么一个情况,所以我们把它改了,不用有形的痰和无形的痰,无形的痰也有形,就把它改成狭义的痰和广义的痰。狭义的痰主要在肺,肺为贮痰之器。它主要的主症有三个,咳嗽、咳痰和喉鸣。分四类,寒热燥湿。        寒痰,这个痰清稀泡沫。你看我们这里头没有加颜色。辩痰的寒热再说一遍,不在色在质,清稀泡沫。内寒,怕冷,苔白,这就是寒痰。寒痰用什么药呢?主要一个要就白芥子。        第二个热痰。主要症状就是,稠粘有块,烦渴,苔黄。里面主要的特殊药就葶苈子,葶苈子这个药注意呀,它通便,生葶苈子即能祛热痰又能通便,假如大便不好的病人,葶苈子炒了,通便的作用就没有了,光祛热痰。        第三燥痰。主要症状就是,呛咯带血,咽干舌燥。燥痰里面主要的药就是北沙参,不是南沙参是北沙参。南沙参单纯的止咳不祛痰,北沙参贵一点,又止咳又祛痰。        第四湿痰。主要症状就是痰多易咯,苔腻纳呆。湿痰的主要药就是莱菔子。这是在肺的痰,过去讲有形之痰,现在改为狭义的痰。        广义的痰,过去叫无形的谈。它的症状有六个:苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。这六个主症里面主要看苔腻,但见一症便是,其它五个症不必悉俱。临床上病人苔腻,那就是广义的流痰,用祛痰的药会有效。跟我炒方的人都知道,见到广义的痰应该用温胆汤。啊,论治的时候我还给大家介绍了,温胆汤很便宜,但是很有效,专门针对广义的流痰。广义的流痰要取得疗效的关键就是要化舌苔。舌苔化了,就能管用。        除这六个症之外,还有五个定位。        (1),痰迷心窍。主要除了六个症之外,还有眩晕、心悸、癫痫狂、中风和昏迷。六个主症加上我自己的定位症,你给它分类就是痰迷心窍。重要的药物就是胆南星。千万不要用生南星,生南行毒性很大,弄不好病人就要抽风,用胆汁制过的这个南星。第二个就是天竺黄。第一个定位痰迷心窍。        (2),痰停少阳。寒热往来,胁满易堵,喉如骨鲠,(就是梅核气)。这里面特殊的药就是柴胡和黄芩。刚才讲了,这寒热往来,就低烧的病人西医没办法,就给它诊断为神经性发热。检查指标是正常的,而且这样的低烧用中医治疗效果很好。        我给你举两个例子。        一个例子,北京自然博物馆的副馆长,是个女性,当时40多岁。她就低烧,平时低烧37.4度,尤其到来月经前后到38度、38.5度,整整半年。在天坛医院,北京那个天坛医院,她靠近那儿。反复给用西药,用了大量的抗生素,输液,都用了,就是降不下来。后来呢,当时我还在广安门,到广安门来看病。我主要辨她就是苔腻。她苔腻呀,就用了小柴胡汤,我这怎么奇怪了?张仲景不是有个热入血室吗?是不是?有这个吗?啊,热入血室,小柴胡汤主之。她这个体温平常低,来月经时稍高了,这不就是张仲景讲热入血室,伤经脉了,就用小柴胡汤,但它里面没用半夏,太燥。小柴胡汤里面给它加了两个药,一个扶正,所以我没给她用党参,给她用了西洋参;第二个给她加了茵陈。茵陈退热,茵陈也利湿呀!我讲治疗的时候要告诉你论治巧配呀!茵陈是退腻的退舌苔的好药。通过我个人做这个,千方百计退舌苔,对不对?第一步就三竹轮换,第二个就加茵陈、泽泻,很简单。也就这九个药,吃了两天了,突然不烧了。她自己不相信呀!然后到医院量体温也不烧了。一个礼拜就好了。哎呀!天坛医院说:“神了!”说你这个病还是靠中医治好的。西医折腾半年,也没用,花了不少钱。当年,小柴胡汤九个药,当年我记得不是三毛就是五毛,治大病呀!那我赶紧把这个方子抄下来,管什么用啊?你再用低烧病人没有辩证退不了。你下去老老实实给我们中医敬个礼,鞠个躬,我们教你。那为什么我讲这个病例。        另外一个病例,在海军医院的,是个小孩,是女孩,反正不到18岁。怎么个小孩呢?这里破了。破了以后呢伤口不愈合,然后低烧不退,38度以内。一个月,所有的抗生素都换了,没用。因为她白细胞不高啊,她就低呀,你用抗生素没用啊,5000以内,结果呢,这么低的一个病人给她输液,输液以后液体漏到外面了,血管又坏死了,不是火上添油嘛!当时我弟弟还在东面当院长,他也没着了,把我请去了,晚上到的海军医院。我一看病人的关键,舌苔不腻,舌苔不腻呀!薄的,孩子心慌气短,无精打采,就睡觉。我就给她开了一个什么方?补中益气汤。他们西医的大夫理解不了,我弟弟理解不了,说:“这么重的病人,20天高烧,这个38度,退不下来,你怎么用补中益气汤来温呢?而且补中益气汤还加了桂枝、白芍。”为什么?调和营卫呀!百思不得其解,这里面真糊涂,中医有个治则:“叫甘温除大热”。海军医院特别感谢我,说医疗事故啊,病人就闹啊。烧退了病人皆大欢心,出院了。当然海军医院也受了损失,住院费减免了。对不对?病人高兴,烧也退了。中医只要辩证不光治不了急诊,也能治呀,发烧的病人同样能治呀!当然必须得辩证。所以举了这两个例子能让你知道,哎呀,沈老师一加小柴胡能退寒热往来。什么情病都用小柴胡汤,关键看舌苔,苔腻的一般用小柴胡汤有效,苔薄的,用小柴胡汤也不行,对不对?        还遇到一个病人,他为什么呢?发热之后,手心脚心发热,加上心烦,这样的病人你用补中益气汤不行,就小柴胡汤也不行。应该用什么药啊?知柏地黄汤。关键在知母、黄柏,这是好药,你看知母黄柏没有滋阴的药,但降相火。对不对?中医讲火不有君火有相火吗?有龙雷之火吗?把上面上逼得相火降到底下,水火平衡,中医的巧妙,能退啊。临床低烧是西医的难题中医的优势,但你一定要辩证,我辩证的要害都给你讲了。苔腻的用小柴胡汤,苔薄的用补中益气汤,手脚心发热的,苔净的用知柏地黄汤。你可试试呀,不是百发百中,当然提高疗效机遇还是比较高的。这强调寒热往来,痰停少阳。        (3)痰浊中阻。        这六个主症以后,胸满,痞满,嘈杂不清,肢体沉重,这个定位就定在中焦了,中焦里面肯定用温胆汤。对不对?六个药,竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金。为什么选这六个药?我明天讲论治巧配再告诉你。但是痰阻中焦还要加两个药:第一个就莱菔子,15g的莱菔子;第二就丹参,30g的丹参。为什么加莱菔子呢?就把温胆汤祛痰引到中焦。莱菔子走脾胃的药,到中焦,而且莱菔子祛痰的效果特别好。为什么加丹参呢?那中医讲痰和瘀是一体的,有痰必有瘀,有瘀必有痰,祛痰药里面加上化瘀的药,会提高疗效;反过来,你化瘀的药里面加上祛痰的药,它疗效就提高了。化瘀药的代表就是丹参,一味丹参功同四物,化痰药里的代表就是莱菔子。记着我这个窍门呀,这个提高疗效,你别看一味药,疗效大不一样,你加不加丹参给痰阻中焦疗效是不一样的。
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分类:医药卫生
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