外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价

欢迎各位专家参加课题答辩会 希望多提宝贵意见。 外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价 学科专业: 影像医学与核医学 研究方向: 放射治疗学 研 究 生: 罗宏涛 导 师: 王小虎 主任医师 杨克虎 教 授 目录 背景 材料与方法 结果 讨论 结论 背 景 我国食管癌的发病率目前居世界第一位，约为13/10万。全世界每年新发食管癌病例约30万。我国发病人数占发病总数的60％。 诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移 背景 放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。 单纯外照射放疗失败的主要原因是局部肿瘤残留复发（88.9%）。 常规分割外照射疗效一直不理想(5年生存率10％左右)。 背 景 腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。 优点：能够给肿瘤组织提供最大的辐射剂量而较少损伤周围正常组织，能达到25%-35%的局部控制率。 缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。 进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。 背 景 目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。 部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。 有必要利用Cochrane系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。 祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8% 材料与方法－技术路线图 基线调查确定具体的评价 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和判效指标 文献检索 计算机检索 1.Cochrane library; 2.PubMed; 3.Embase; 4. CBMdisc; 5.CNKI; 6.VIP 追查参考文献 手工检索 《中华放射肿瘤学》 《癌症》《肿瘤》等 确定纳入/排除标准 立题：基线调查，确定评价的药物 文献初筛，完成基线调查 查找全文并复筛确定纳入文献 简单评价法 敏感性分析 固定效因模型 无异质性 随机效因模型 统计分析，合并数据 评价文献质量，提取资料 设计表格提取以下信息： 1.发表信息；2.原始研 究设计特点；3.观察对象； 4.干预、对照 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ； 5.测量指标；6.其他 有异质性 异质性检验 亚组分析 结合临床解释结果 结论 材料与方法－纳入标准 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）和/或半随机对照试验（quasi-randomized controlled trials, Q-RCTs），无论是否采用盲法均纳入，语种不限。 研究对象 由于以下原因而不可行手术治疗的食管癌病人，（1）肿瘤所在部位不宜于施行手术，如颈段食管癌；（2）肿瘤分期较晚，失去手术机会；（3）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；（4）病人拒绝行手术治疗。 排除标准 （1）研究类型为非随机或半随机对照试验；（2）食管肿瘤由全身其他脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；（3）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；（4）干预措施非单纯外照射联合腔内近距离放疗。 材料与方法－纳入标准 干预措施 外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。 测量指标 主要指标 近期有效率； 1、3、5年生存率； 肿瘤复发率； 肿瘤转移率。 次要指标 不良反应（穿孔；瘘；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狭窄）； 生活质量。 材料与方法－评价方法 文献筛选 收集的文献 阅读题名、摘要 排 除 可能合格的文献 阅读全文 排 除 不确定 纳 入 与作者联系 排 除 纳 入 待评价 材料与方法－方法学质量评价 简单评价法 随机方法 分配隐藏 盲法 失访、退出 4条质量评价标准均为Adequate 其中1个或多个为Unclear 其中1个或多个为Inadequate或Not used 存在各种偏倚的 可能性最小 存在各种偏倚的 的中度可能性 存在各种偏倚的 的高度可能性 材料与方法－资料分析与处理 使用Revman4.2.5统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。 采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为 P=0.10 ，采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平 设定为50％。 无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用 随机效应模型合并 。疗效效应量采用区间估计和假设检 验，计数资料采用RR或RD，计量资料采用WMD，区间 估计均采用95％CI。 材料与方法－资料分析与处理 敏感性分析 存在低质量文献时，进行敏感性分析。 漏斗图 若Meta-分析外照射放疗联合腔内照射结果显示具有 统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。 结果－检索结果 结果－文献质量评价结果 结果－文献质量评价结果 结果－统计结果 有效性 1、近期有效率 5个试验(415例病人) 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了治疗结束后的近期有效率 。 Meta分析的结果显示，（OR1.93, 95%CI1.07-1.39,P=0.03） ，差异有统计学意义。 2 病人生存率 2.1 1年生存率 13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta 分 析的结果显示，（OR1.84, 95%CI1.44-2.36,P＜0.00001 ） ，差异有统计学意义。 2.2 3年生存率 13个试验（1188例病人）报告了3年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.45, 95%CI 1.12-1.89,P=0.005） ，差异有统计学意义。 2.3 5年生存率 6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.26, 95%CI0.02-1.94,P=0.29） ，差异无统计学意义。 2.４肿瘤复发率 9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR 0.56, 95%CI0.35-0.90,P=0.02） ，差异有统计学意义。 2.５　肿瘤转移率 6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（OR1.19, 95%CI0.78-1.81,P=0.43） ，差异无统计学意义 敏感性分析 　剔除10个随机分组方法不明确的试验，对１、３年生存率进行Meta分析，结果与原结论相同（１年生存率OR3.31, 95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR 2.19, 95%CI1.02-4.74,P=0.05） 。 漏斗图 　３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提示没有明显的发表偏倚 。 IU/L 次要测量指标 １食管炎 7个试验（753例病人）报告了放疗后两组病人食管炎发生的情况 ，Meta分析的结果显示（OR 1.91, 95%CI 1.03-3.54,P=0.04） 并发症 ２出血：３个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血发生的情况。 Meta分析的结果显示　（OR3.04, 95%CI 1.51-6.15,P=0.002），差异有统计学意义。 ３食管穿孔：7个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。Meta分析的结果显示　（OR0.92, 95%CI 0.52-1.62,P=0.77 ），差异无统计学意义。 ４食管溃疡：6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管溃疡发　生的情况， Meta分析的结果显示　（OR1.43, 95%CI 0.82-2.47,P=0.20），差异无统计学意义。 ５良性食管狭窄：7个试验（588例病人）报告了放疗后两组病人良性食管狭窄发生的情况。Meta分析的结果显示（OR1.68, 95%CI 1.06-2.68,P=0.03），差异有统计学意义。 ６放射性肺炎： 2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的 结果显示　（OR0.12, 95%CI 0.04-0.40,P=0.0005 ），差异有统计 学意义。 所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病 人的生活质量情况。 生活质量 纳入的14个试验，在试验的全过程，存在着不同程度的方法学缺陷，存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等多种偏倚的可能性。 讨论－文献质量 评价方面 方法正确 不清楚 不充分 可能的偏倚 随机方法 ３ １１ 　 选择偏倚 分配隐藏 1 １３ 　 选择偏倚 盲法 ０ １４ 　 实施、测量偏倚 1、近期有效率 　　1、3年生存率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯　 　　外照射放疗，差异具有统计学意义 。进行敏感性分析，　 　　原结论稳定。 　　5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照　 　　射放疗无统计学差异。 　外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，　 　差异具有统计学意义 。 ２、生存率 临床疗效评价－主要指标 提 示 外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。 ３、肿瘤复发率 　　外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异　 　　有统计学意义。 ４、肿瘤转移率 　　外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗比较无统 　　计学差异 放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照　 　组，差异具有统计学意义。 食管穿孔和食管溃疡的发生率两组无统计学差异。 。 提 示 在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，谨慎选择病人。 对照组放射性肺炎发生率高于观察组 ，差异有统计学意义。 所纳入试验均未报告病人随访期内的生活质量情况。 临床疗效评价－次要指标 所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告均不充分，其方法学质量普遍较低。提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。 没有收集到未发表文献，在研相关文献，５个试验因无法获得完整资料未评价，故本研究不排除文献选择偏倚的可能性。 纳入研究的局限性 本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。方法学质量普遍偏低，因此不排除主要判效指标和并发症的统计学差异是由方法学不严格所致的可能。同时由于本研究有存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性的可能，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。 本系统评价的局限性 外照射联合腔内近距离放疗在病人的近期有效率及1 、3年生存率明显优于单纯外照射放疗； 目前结果还不能得出其提高病人长期生存率的结论。 结论 结论 安全性：外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗相比可增加放射性食管炎 、出血 、良性食管狭窄的发生率；但放射性肺炎的发生率较单纯外照射放疗降低 。 除此之外，在随访期内对病人的生存质量进行量表分析。 今后的研究应该致力于提高研究质量，采用真正充分的随机方法分组，并切实做好分配隐藏，尽量采用有效的盲法。 应尽量开展设计严格的多中心、大样本、随机双盲临床对照试验和在此基础上的全面的系统评价为临床提供强有力的证据。 对未来研究提示 致 谢 　　在此我要真诚感谢导师王小虎教授对我学业上的精心指导和生活上的无私关爱； 　　感谢兰州大学循证医学中心杨克虎教授、田金徽老师、拜争刚同学以及Cochrane上消化道与胰腺疾病协作组 Gail Quinn 教授在课题设计和实施过程中给予的指导和帮助； 　　感谢甘肃省肿瘤医院放疗科赵林主任、高力英主任以及放疗科全体老师在我临床实习阶段给予的教诲、支持和帮助。 最后，祝各位专家身体健康，万事如意。 谢 谢