第二十七章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
基本要求
重点难点
讲授学时
内容提要
1 基本要求 [TOP]
1.1 掌握 ①调血脂药与抗动脉粥样硬化药的药物分类；②常用的调血脂药物与抗动脉粥样硬化药；③各代
表
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药的药理作用及应用。
1.2 熟悉各类调血脂药与抗动脉粥样硬化药的不良反应。
1.3 了解血脂及脂蛋白的分类，了解高脂蛋白血症的分型。
2 重点难点 [TOP]
2.1 重点
代表药物的药理作用及应用。
2.2 难点
调血脂药与抗动脉粥样硬化药的作用机制。
3 讲授学时 [TOP]
建议2学时
4 内容提要 [TOP]
调血脂药与抗动脉粥样硬化药
（一）调血脂药与抗动脉粥样硬化药分类
1．调血脂药
（1）主要降低TC和LDL的药物：包括他汀类、胆汁酸结合树脂、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药。
（2）主要降低TG及VLDL的药物：包括贝特类药物和烟酸。
（3）降低 LP（a）的药物：现已
证明
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烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等。
2．抗氧化剂：包括普罗布考及维生素E。
3．多烯脂肪酸类：包括n-3型及n-6型多烯脂肪酸。
4．黏多糖和多糖类：包括低分子量肝素和天然类肝素。
（二） 常用调血脂药与抗动脉粥样硬化药
1．调血脂药
（1）主要降低TC和LDL的药物
他汀类（statins）
常用洛伐他汀（lovastatin）、辛伐他汀（simvastatin）、普伐他汀（pravastatin）、阿伐他汀（atorvastatin）及氟伐他汀（fluvastatin）等。
【作用机制】 抑制羟甲基戊二酸甲酰辅酶A，减少内源性胆固醇合成。
【适应证】 主要适用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄、预防心脑血管急性事件及缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症等。
【禁忌证】 孕妇及有活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。
【不良反应】 大剂量应用时患者偶见胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应；偶见有无症状性转氨酶升高、肌酸磷酸激酶(CPK)升高，停药后即恢复正常；偶有横纹肌溶解症，以辛伐他汀和西立伐他汀(拜斯亭)引起肌病的发病率高。
胆汁酸结合树脂
主要包括考来烯胺（消胆胺，cholestyramine）和考来替泊（降胆宁，colestipol）。
【作用机制】 考来烯胺在肠道通过离子交换与胆汁酸结合后发生下列作用：①减少食物中脂类（包括胆固醇）的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③肝内胆固醇经7-α羟化酶的作用转化为胆汁酸；④肝细胞表面LDL受体增加或活性增强；⑤LDL-Ch经受体进入肝细胞，血浆TC和LDL-Ch水平降低。
【适应证】 适用于Ⅱa及Ⅱb及家族性杂合子高脂蛋白血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。
【不良反应】 有特殊的臭味和一定的刺激性，少数人用后可能有便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等，一般在两周后可消失。
酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药
主要代表药物为甲亚油酰胺（melinamide）。
【适应证】 适用于Ⅱ型高脂蛋白血症。
【不良反应】 轻微，可有食欲减退或腹泻等。
（2）主要降低TG及VLDL的药物
贝特类（fibrates）
主要包括吉非贝齐（gemfibrazil）、苯扎贝特（benzafibrate）、非诺贝特（fenofibrate）等。
【适应证】 用于原发性高TG血症，对Ⅲ型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋白血症有较好的疗效，亦可用于2型糖尿病的高脂蛋白血症。
【禁忌证】 氯贝丁酯禁用于患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功不全者。
【不良反应】 一般耐受良好，不良反应主要为消化道反应，如食欲不振、恶心、腹胀等。其次为乏力、头痛、失眠、皮疹、阳痿等。偶有肌痛、尿素氮增加、转氨酶升高，停药后可恢复。贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。与他汀类药联合应用，可能增加肌病的发生。
烟酸（nicotinic acid）
【适应证】 广谱调血脂药，对Ⅱb和Ⅳ型最好。适用于混合型高脂血症、高TG血症、低HDL血症及高LP（a）血症。
【禁忌证】 溃疡病、糖尿病及肝功异常者禁用。
【不良反应】 开始常有皮肤潮红及瘙痒等，另外，烟酸刺激胃黏膜，加重或引起消化道溃疡，餐时或餐后服用可以减轻。长期应用可致皮肤干燥、色素沉着或棘皮症。偶有肝功异常、血尿酸增多、糖耐量降低等，停药后可以恢复。
（3）降低 LP（a）的药物
流行病学调查证明，血浆 LP（a）升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，降低血浆 LP（a）水平，已经成为防治动脉粥样硬化研究的热点。现已证明烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等可降低血浆 LP（a）。
2．抗氧化剂
普罗布考（probucol）
【适应证】 用于各型高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子家族性高胆固醇血症。对继发于肾病综合征或糖尿病的Ⅱ型脂蛋白血症也有效。
【禁忌证】 近期有心肌损伤者、孕妇及小儿禁用。
【不良反应】 不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，如腹泻、腹胀、腹痛、恶心等，偶有嗜酸性细胞增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少、肌病、感觉异常等。
维生素E（vitamine E）
有很强的抗氧化作用，能防止脂蛋白的氧化修饰及其所引起的一系列动脉粥样硬化病变过程，降低缺血性心脏病的发生率和死亡率。
3．多烯脂肪酸
n-3型多烯脂肪酸
包括二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid, EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA）
【适应证】 适用于高TG性高脂血症。对心肌梗死患者的预后有明显改善。
【不良反应】 一般无不良反应，但若长期或大剂量应用，可使出血时间延长，免疫反应降低。
n-6型多烯脂肪酸
常用月见草油（evening primrose oil）和亚油酸（linoleic acid）。用于防治冠心病及心肌梗死等，但作用较弱。
4．黏多糖和多糖类
低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）
常用制剂有依诺肝素（enoxaparin）、替地肝素（tedelparin）、弗希肝素（fraxiparin）、洛吉肝素（logiparin）及洛莫肝素（lomoparin）等10多种产品。主要用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及PTCA后再狭窄等。
天然类肝素
包括硫酸乙酰肝素（heparan sulfate）、硫酸皮肤素（dermatan sulfate）、硫酸软骨素（chondroitin sulfate）及冠心舒等。可能是有较好前景的抗动脉粥样硬化药。
（山东大学医学院 娄海燕 张岫美）
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