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首页 头晕、脑供血不足

头晕、脑供血不足.ppt

头晕、脑供血不足

精品课件
2018-06-19 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《头晕、脑供血不足ppt》,可适用于医药卫生领域

头晕、眩晕与脑缺血或脑供血不足神经内科诊断误区引言头晕眩晕主要病因:前庭周围性、精神性和中枢性中枢性:比例%作为中枢性头晕眩晕中后循环缺血所占比例更少而目前在神经科就诊的大量头晕眩晕患者被随意诊断为缺血所致而这些被误诊的患者多数是焦虑抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁诊断脑缺血脑供血不足证据的剖析经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊后循环缺血(PCI)认识的历史我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(的脑血管疾病分类和年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血的范围后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)后循环脑梗死号召不再使用:椎基底动脉供血不足(VBI)年中国后循环缺血专家共识中华内科杂志VBI与PCI的不同之处椎基底动脉供血不足×(VBI)后循环缺血(PCI)缺血性头晕眩晕×后循环TIA后循环脑梗死×诊断脑缺血脑供血不足证据的剖析经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊TCD神经科门诊内科门诊椎基底动脉供血不足头晕或眩晕辅助检查TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声(TCD)而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断门诊就诊的头晕眩晕病人中有相当一部分是做过TCD的TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕眩晕折磨很久了就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足TCD被滥用和误用Q:TCD能诊断脑供血不足吗?A:不能但麻烦的是:有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足更严重的是写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了TCD简介TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移知道血液流动的速度年,挪威学者RuneAaslid发现MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能TCD的临床应用或临床意义无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查缺血性卒中TIA的病因诊断和发病机制诊断危重病人监护颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡术中或CAS监测急性溶栓病人的脑血流监测增强溶栓效果应用TCD进行临床研究的价值大量文章发表在国际卒中杂志:Stroke还有很多文章发表在神经科杂志:NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournalofMedicine从年月年月(年期间),CHKD可以查到的TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有篇我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用十几年过去了,在我国大部分地方临床医生常常看到的还是这样的TCD报告:血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度减慢提示脑供血不足血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢=脑供血不足?至少模糊了三个概念:动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cms)通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(mls)≠在血管管径不变的情况下血流速度与血流量成正比血流速度快血流量大血流速度慢血流量小未知血管截面积的情况下血流速度不能反应血流量血流速度通过血管的血流量支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少?面积速度面积速度通过血管的血流量不等同于脑血流量一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知:CT灌注MRI灌注SPECTPET动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降≠通过血管的血流量脑血流量DSA(数字减影血管造影)TCD右大脑中动脉(RICA)闭塞面积不变,速度流过RMCA的血流量较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常!血流量正常血流容积正常达峰时间延长常规检查中≠≠≠血流速度通过血管的血流量脑血流量血流速度脑血流量诊断脑缺血脑供血不足证据的剖析经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死灶颈椎骨质增生脑动脉狭窄被臆断的三个主要检查结果TCD神经科门诊内科门诊颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄主观臆断的检查结果:颈椎骨质增生门诊就诊的头晕眩晕病人中有相当一部分拍过颈椎X片尤其是老年人颈椎X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等这些病人自己都会问“大夫我脑供血不足是不是颈椎病引起的?”颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗研究组例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI对照组例同年龄同性别无症状患者平均年龄岁结果椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论没有理由将颈椎X片检查作为常规检查KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAgeAgeing,,转颈试验中颅外椎动脉(ECVA)机械性受压头向一侧旋转时会造成对侧椎动脉受压,例患者患有卒中高血压糖尿病心脏病等例有不明原因后循环症状:头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验MechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotationNeurology:转颈试验中颅外椎动脉机械性受压转颈试验的方法和结果的判定平卧位头向检查侧的对侧旋转超声检测CC段椎动脉比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈前转颈中病人出现视物模糊症状消失结果所有ECVA受压的患者比例例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例例转头时出现症状患者ECVA受压的比例例无症状与例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异无症状患者未转头时出现症状的患者结论:颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因比例极低颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕眩晕及后循环缺血的主要原因颈椎骨质增生与头晕眩晕颈椎骨质增生无差别(X片)转颈后椎动脉受压无差别(椎动脉超声)骨质增生压迫椎动脉少见(CTA)颈椎骨质增生与头晕眩晕关系不明确起码不是后循环缺血的病因TCD神经科门诊内科门诊头CTMRI颈椎片腔隙性梗死灶头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄主观臆断的检查结果:腔梗在门诊看头晕眩晕病人时还经常会遇到另一个现象病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白我的头晕眩晕是脑部的腔梗引起的大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕眩晕吧腔梗与头晕或眩晕无关一个老年人如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗?与病人的头晕眩晕症状有关吗?腔梗的临床表现纯运动性卒中:表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪而无感觉障碍、视野缺失、失语等。纯感觉性卒中:半身麻木受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感共济失调性轻偏瘫:病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调可有构音不全和眼震感觉运动性卒中:偏身感觉障碍轻偏瘫构音不全手笨拙综合征:构音不全吞咽困难手笨拙没有一条写着单纯头晕或眩晕头晕或眩晕辅助检查TCD神经科门诊内科门诊头CTMRI血管影像超声MRACTA颈椎片椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄主观臆断的检查结果:脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要也有很多病人做了血管影像那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕眩晕呢?这里很容易又会走入另一个误区后循环缺血的病因穿支小动脉病变大动脉粥样硬化:BA、VA、锁骨下A、主动脉弓心源性美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMCPCR)例患者后循环大动脉粥样硬化好发部位基底动脉椎动脉颅内段椎动脉开口锁骨下动脉不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)不容易出现后循环缺血不会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状:头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现D:dizziness(头晕),diplopia(复视)dysphasia(构音障碍),dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)PCI呈现多种重叠的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征(在NEMCPCR中不到)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕眩晕的关系前循环脑动脉狭窄与头晕眩晕基本上是无关的即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕眩晕的病因后循环缺血导致的头晕眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征而以头晕眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见头晕或眩晕辅助检查TCD神经科门诊内科门诊头CTMRI血管影像超声MRACTA上述结果不足以支持头晕眩晕是脑缺血所致颈椎片椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英中国心理卫生杂志():患者入组情况北京宣武医院神经内科门诊年月~年月就诊的例患者以头晕为主诉既往无脑卒中史查体未见脑及视网膜症状影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶以及颈动脉B超检出异常临床上可诊断为ACI依照VBI药物治疗半年以上头晕症状无明显缓解的患者排除甲亢低血糖耳部疾病冠心病更年期综合症酒精和药物戒断反应者诊断脑缺血脑供血不足证据的剖析经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊病例:简单病史患者女性岁主因“发作性眩晕月余”入院现病史晨起时无明显诱因出现头晕伴视物旋转、恶心呕吐大汗与体位改变无明显关系自服药物(具体不详)约小时后好转个月内类似发作次持续时间多数分钟也有小时外院查体曾经有一次发现水平眼震发作时血压mmHg左耳鸣半年自感听力略下降每次发作时无明显变化每次发病意识清楚无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作无焦虑抑郁情绪既往史高脂血症年年因预激综合征行射频消融治疗行冠脉支架置入术(单支)现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻Holter提示早搏多否认高血压、糖尿病病史否认类似发作史神经系统检查左耳听力减退外院曾经有一次水平眼震右侧颈内动脉起始重度狭窄右侧锁骨下动脉重度狭窄左侧锁骨下动脉轻度狭窄右侧椎动脉起始狭窄>左侧椎动脉起始迂曲即使有多发后循环动脉狭窄此患者眩晕症状也不是后循环缺血导致Q:椎动脉和锁骨下动脉狭窄是病人眩晕的原因吗?D(后循环缺血症状):dizziness(头晕)diplopia(复视)dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作)dystaxia(共济失调)四条都没有病人眩晕发作特点频繁发作:个月内发作次持续时间短:多数分钟内恢复最长数小时有耳蜗症状:耳鸣听力下降尽管晕时无加重脑干缺血症状或体征:无。仅仅曾有水平眼震病因诊断:外周前庭性眩晕后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病病因诊断的关键是问诊是眩晕的发作形式病例:简单病史女性岁主因“发作性眩晕一年余”入院现病史:第一次发作去年月份清晨醒来尚未起床出现头晕眩晕呕吐左侧卧严重持续约一小时不伴耳鸣无听力下降第二次去年月份一躺下转一起来恍持续几十秒不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常不敢快躺辅助检查:颈椎MRI曲度稍变直曾做头颅CT右侧基底节区小梗死灶病史主要考虑外周性眩晕但一直被诊断为脑供血不足焦虑和抑郁问诊失眠多年岁(年前)更年期时曾有三个月整夜不能入睡后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好用中药治疗能部分缓解。偶服用安定用安定后睡眠改善头晕症状也有改善病人还强调用中药治疗后睡眠虽也能改善但头晕不改善只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣但发生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑希望确定是否有脑供血不足CTA:正常告诉她没有脑供血不足病人眩晕发作特点频繁发作躺下易诱发持续几十秒无耳鸣无听力下降与睡眠不好有关用安定后头晕能改善病因诊断:外周前庭性眩晕可能为BPPV合并焦虑抑郁病因诊断的关键是问诊是眩晕的发作形式病例:简单病史患者男性岁外地病人挂了号通宵排队了主因“头晕、站不稳、腿发沉年”入院现病史躺着坐着不晕站起来活动头晕无眩晕晕时走路不稳腿发软有时发硬。眼睛发胀但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足每年输两次液每次输天但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适既往史:否认HTN否认DM不知是否有血脂高不吸烟否认卒中家族史两次颈动脉超声未见异常超声心动图:左室舒张功能减低主动脉瓣关闭不全颈椎片:骨质增生脑电图:轻度异常肌电图:双下肢肌电图未见异常体感诱发电位:未见异常腰椎片:L椎间盘中央型突出胃镜:慢性浅表性胃炎颈椎磁共振:椎间盘突出压迫硬脊膜头颅CT:未见异常头MRI:未见异常多系统症状ECG、超声心动心血管系统消化系统胃镜中枢神经系统EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变颈椎片、颈椎MRI肢体EMG、诱发电位还有哪项神经科无创检查没有做?睡眠和情绪睡眠可但做恶梦近几年来情绪郁闷心情高兴不起来没兴趣看电视不愿与人交流这个病人我没有再给他开任何检查单子检查已经做得太多了给病人开了抗抑郁药病人及家属完全接受这个诊断这个病人看病用了分钟个月后复诊上述症状缓解研究表明头晕患者存在明显的抑郁焦虑张爱芬等临床医学():各量表评分头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模(N=)SAS:焦虑自评量表SDS:抑郁自评量表头晕组全国常模组P<P<绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状姜凤英中国心理卫生杂志():患者比例()患者比例()绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状患者经抗抑郁治疗显效**显效:以治疗前治疗个月治疗个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率来评定疗效:减分率≥%为痊愈≥%为显著进步≥%为进步<%为无效前两种疗效统称为显效(N=)左洛复显著改善慢性主观性眩晕*********************LOCF(周)眩晕相关的体力症状眩晕相关的功能受损眩晕相关的情感症状DHI亚量表评分*P<**P<P值均与基线对比慢性主观性眩晕是指头痛头胀主观感觉不平衡与环境分离对刺激敏感性增加左洛复mgd第周眩晕相关的症状均明显改善且一直持续到研究终点N=StaabJP,etalLaryngoscope:–LOCF:末次观测结转法DHI:眩晕问卷调查表左洛复显著改善伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕症状所有患者严重焦虑障碍无精神疾病患者例数有效未获益不能耐受根据DHI评分对左洛复的疗效进行分类有效:DHI减分率超过StaabJP,etalLaryngoscope:–左洛复治疗伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕有效率>总结(一)头晕眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱以致大量患者被误诊误治作为神经科医生要做到三不要两要不要再把病人诊断为VBI不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕眩晕不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕眩晕生拉硬扯到一起要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕眩晕病因诊断中的价值要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的总结(二)想真正把头晕眩晕的病因诊断清楚并不容易不仅需要多学科知识更需要认真仔细的问诊当注意了上述各种情况以后就会发现头晕眩晕的病因大多不是我们神经科的病而是耳科疾病和精神障碍谢谢!没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现。    后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素要注意了解各种可能的血管性危险因素神经系统检查时要特别重视对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济运动的检查。对以头晕眩晕为主诉者一定要进行DixHallpike检查。良性发作性位置性眩晕(BenignParoxysmalPositionalVertigoBPPV)DixHallpike试验诱发眩晕伴有旋转和垂直眼震在DixHallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是秒)发作性特点:数秒秒,很少>秒眩晕的疲劳性TheDixHallpikeTest良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法ParticlerepositioningmaneuverCrp良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法Particlerepositioningmaneuver对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查主要是MRI检查。DWIMRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响诊断价值不大只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。应积极开展各种血管检查如数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、MRI血管造影(MRA)和血管多普勒超声检查等均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声(TCD)检查在国内广泛使用可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞但不能成为PCI的诊断依据。心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查主要用于鉴别诊断。四.后循环缺血的治疗     后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病小时内的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者应予以阿司匹林mgd治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。     后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约的后循环缺血病因为栓塞建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂(阿司匹林、氯吡格雷等)有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系否则不应该仅为治疗后循环缺血(PCI)而行颈椎手术。     后循环缺血的宣教应积极开展PCI的医学教育尤其是医师的继续再教育更新观念、更新知识不再使用VBI概念。应加强宣教正确掌握PCI的早期表现实现早发现、早诊断。应加强宣教正确认识PCI的危险因素建立科学的预防观。五.PCI几个重要认识(小结).PCI包括后循环的TIA(即经典的VBI)和脑梗死。.PCI的主要病因与前循环缺血相同颈椎病不是PCI的主要病因。.头晕眩晕是PCI的常见表现多伴有其他表现单纯的头晕眩晕极少是PCI。.转颈或体位变化后的头晕眩晕的主要病因不是PCI。.对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。六健康促进整体人群健康的生活方式(饮食、起居、健康的生活方式等)坚持锻炼平和的心态和谐稳定的家庭、社会环境腹型肥胖:心脑血管病危险因素不戒烟(每天少一口体重向下走)运动卒中防治存在的误区:头晕=脑供血不足=颈椎病每年定期输液就可以预防心脑血管病高血压、糖尿病、高脂血症没有症状不重视不吃药保健品代替药物治疗高血压、糖尿病、高脂血症等出现偏瘫、失语、偏盲、口眼歪斜等症状不马上就医误区全民行动减少脑卒中预防比治疗更重要千里之行始于足下任重而道远天天快乐!×

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