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中医病历书写手册.doc

中医病历书写手册

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2018-09-08 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《中医病历书写手册doc》,可适用于医药卫生领域

第一章中医病历书写通则一、病历书写的基本要求、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类(ICD)译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准西药名一律用规范的中文名称书写没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写不能用代替性符号或非规范缩写一种药名不能中英文混写。、病历书写应当文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。书写过程中出现错字时应当用书写时的笔墨双划线在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、词句中数字可使用汉字但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。、各项记录必须有完整日期按“年月日”方式书写。月、日、时、分为单位数时应在数字前加。急诊、抢救要写时间。所有时间以小时表示如年月日下午时分记录为“,:”。、各种表格内容应逐项认真填写每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码(记录为单张纸的可免页码)。、各种记录结束时书写者应签全名并清楚易认。、凡药物过敏者应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。、病历书写要求使用统一印制的纸张。二、病历书写人员资格要求、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。、病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。非执业医师的签名应以斜线开始。、实习医师不能书写入院记录、首次病程记录、手术记录。、新分配转科医师个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者必须经科主任书面向医务科申请同意后方能书写且必须有合法执业医师签名后才生效。、具有执业医师资格的进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写病历和开医嘱。、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准在下级医师缺位时其上级医师应代位签名在病历书写要求中需二级或二级以上签名时至少史。未发现药物及食物过敏史。个人史:出生成长于黑龙江省焦作市年迁居徐闻居住生活条件良好平素饮食不节性情温和。婚育史:岁结婚孕产配偶健康。月经史:Lmp量中色红痛经(一)血块(一)带下量多色黄。家族史:否认家族遗传病史。体格检查T℃P次分R次/分BP/mmHg发育正常营养中等神志清楚面色略暗形体适中体态自如语音清晰呼吸平顺对答合理查体合作。舌暗红胎黄腻脉弦滑。皮肤、黏膜无黄染全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常双侧瞳孔等大等圆直径约mm对光反射灵敏耳鼻无异常伸舌居中口唇无发绀咽部无充血双侧扁桃体无肿大。颈软.无抵抗颈静脉无怒张气管居中甲状腺不肿大。胸廓对称双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平腹肌不紧下腹部压痛无反跳痛肝脾肋下未触及莫菲征(一)未触及异常包块双肾区无叩击痛移动性浊音(一)肠鸣音正常脊柱四肢无畸形双下肢无水肿。舡门外观无异常。神经系统检查:生理性反射存在病理性反射未引出。妇科检查:外阴:已婚未产式。阴毛分布正常外阴未见白斑。阴道:畅分泌物色黄量多。宫颈:光滑。抬举痛(一)摇摆痛(一)。宫体:后位大小正常质中活动可.压痛()。双附件:左侧附件增厚压痛()右侧附件未扪及异常无压痛。辅助检查:子宫附件B超(年月日):陶氏腔液性暗区约mm×mm。初步诊断:中医诊断:妇人腹痛湿热瘀结西医诊断:盆腔炎医师签名:龙正英(五)、中医儿科病历书写要点中医儿科与中医内科病历(案)要求相同但书写儿科病历时应重视以下几个方面:()既往史:要特别强调传染病史的记录(各种儿童传染病如麻疹、水痘、痄腮、风疹等的患病情况)。()个人史:应根据不同年龄阶段详细记录以下内容:母亲妊娠史:母亲孕期健康、饮食、营养状况妊娠期患过哪些疾病(如早期有无风疹、巨幼细胞病毒感染等)是否有子宫出血、妊娠高血压、子痫等并发症曾经接受过哪些检查和治疗是否接触化学毒物、电离辐射等。母亲分娩史:是否足月产或过期产(以周计算)胎次、产次、分娩情况(产程是否难产是否手术助产或剖宫产)。胎儿出生后情况:出生体重有无窒息、青紫、苍白、出血、惊厥、昏迷、畸形等有无黄疸.黄疸持续时间。喂养史:对婴幼儿应详细记录其喂养方式(母乳喂养、人工喂养或混合喂养)何时添加辅食何时断奶及断奶后的饮食情况对年长儿应详细记录其饮食情况,有无偏食等。发育史:语言、智力、动作的发育情况。预防接种史:预防接种种类、时间及反应等。()体格检查:岁以内小儿应记录囟门、指纹情况(风、气、命三关定位、色泽、形态、沉浮等)。【中医儿科入院记录示例】姓名:张正琳性别:男年龄:岁民族:汉婚况:未婚出生地:广东省徐闻县职业:无入院日期:年月日时分病史陈述者:患者母亲记录日期:年月日时分发病节气:夏至后天主诉:咳嗽、吐痰天加重伴发热天。现病史:患儿于年月日因受凉后出现咳嗽痰少难咳伴鼻塞流涕在市中心医院诊断为“上感”予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗天患儿鼻塞流涕缓解仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热咳嗽加重痰多难咳色白无喘促及抽搐无咯血今由家人护送来我院门诊就医查血常规报告:WBCl×/LN%胸部X线检查报告示(X线号:):两肺纹理增多。为系统治疗门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见:咳嗽。痰多难咳色白稍黄伴发热纳呆少许流涕夜寐安二便调。既往史:无麻疹、水痘、痄腮等病史无肝炎、结核等传染病史、无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。个人史:出生于广东省徐闻县家庭环境良好个月会坐个月会爬周岁会走按计划免疫接种疫苗。家族史:父母体健无家族遗传病史.体格检查T.℃P次/分R次/分Wtkg发育正常营养良好神志清楚精神一般对答合理查体合作自动体位。舌边尖红苔薄黄脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常双侧瞳孔等大正圆直径约mm对光反射灵敏耳鼻无异常口唇无发绀咽部充血双侧扁桃体Ⅱ度肿大未见脓性渗出物。颈软无抵抗气管居中甲状腺不肿大。胸廓对称无三凹征双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音。心界正常心率次/分律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软全腹无压痛反跳痛肝脾肋下来触及未触及异常包块肾区无叩击痛肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在病理反射未引出。辅助检查:胸片报告(年月日):支气管炎初步诊断:中医诊断:咳嗽风热犯肺西医诊断:急性支气管炎医师签名:黄振读(六)、中医针灸科病历书写要点()体格检查:要重视经络感传现象、体表压痛点、耳穴反应点等的检查与描述()治法:要说明配穴方法、针刺手法、疗程间隔等。【中医针灸科入院记录示例】姓名:李红景性别:女年龄:岁民族:汉婚姻状况:已婚出生地:广东省雷州市职业:退休工人入院日期:年月日时分病史陈述者:患者本人记录日期:年月日时分发病节气:秋分主诉:右侧肢体活动不利伴语謇个月。现病史:患者今年月日晚上时许在家中与人争吵随即感觉头晕左侧后头部疼痛不适继而出现右侧肢活动不利口角向左歪斜语言欠流利呕吐胃内容物一次无昏迷及二便失禁家人急送至广东医附院诊治。当时测得血压为/mmHg神志清楚口角歪斜语言謇涩右侧肢体肌力级肌张力低左侧肢体正常诊断为“急性脑血管病.脑梗死”予以留观。给予静脉点滴药物(药名及剂量不详)治疗病情无明显变化月日上午在该院行头部CT扫描检查报告“左侧基底节区脑出血”诊断为:“脑出血”、高血压病Ⅲ期”即收入神经内科住院。住院期间予以降颅内压、止血、抗炎等药物治疗及支持、对症处理病情稳定右侧肢体活动功能及口歪语涩均有所好转无头痛偶尔头晕右侧上、下肢肌力恢复至Ⅱ级无感觉障碍于今年月日带药出院继续治疗。为促使患肢尽快康复患者今由家人送来我科门诊求治门诊以“中风中经络脑出血(恢复期)”收入我病区。患者现右侧肢体活动不利口角稍歪向左侧语言欠流利精神欠佳、偶感头晕、胸闷无头痛及呕吐无饮水呛咳纳可无口干口苦夜寐安二便调。既往史:年发现“高血压病”间断自服复方降压胶囊、尼群地平片等药维持血压波动在~/~mmHg之间。无结核、肝炎等传染病史无外伤、中毒及输血史无地方及职业病史。否认药物、食物及其他物质过敏史。个人史:出生于广东省雷州市家境贫困生活、工作条件差。未去过其他地方无血吸虫疫水接触史无地方病及职业病史。性情急躁喜食辛辣。婚育史:岁结婚孕产女男均体健。月经史:月经(~~)l。量多、色红质正常。无痛经史白带正常。家族史:配偶因患“重型肝炎”于年岁去世。母亲岁患“骨髓炎”于年去世父亲年岁去世死因不详弟妹健在。未发现家族遗传病史。体格检查T℃P次分R次分BPlmmHg发育正常营养中等面色潮红表情淡漠神志清楚形体中等偏瘫步态被动体位运动性失语。舌暗红苔白腻脉弦滑舌底脉络怒张。全身皮肤及黏膜无黄染。浅表淋巴结不大。头部大小正常双瞳孔等圆等大对光反射灵敏中枢性面瘫面容伸舌右偏听力正常悬雍垂右偏。颈软无压痛及肿块颈动脉无异常搏动及杂音颈静脉无怒张肝颈静脉回流征()气管居中甲状腺不大。胸廓正常双肺呼吸音清呼吸均匀叩诊正常未闻及干湿性啰音心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛无包块叩诊无移动性浊音肠鸣音正常肝浊音界正常肋下未触及无压痛脾肋下未触及双肾区无叩击痛。脊柱、四肢及指(趾)甲无畸形。直肠、肛门未查外生殖器正常。生理性神经反射存在咽反射正常右侧上肢肌力Ⅱ级右下肢肌力Ⅲ级肌张力减退右二、三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射及跟腱反射稍亢进右Hoffmann征()右Babinski征().右侧肢体感觉减遇、肌萎缩。专科检查:体表相关经络腧穴无压痛及反应点未发现明显经络感传现象耳穴按压肝穴、肾穴压痛明显。辅助检查:颅脑CT(年月日湛江中心医院、片号:):左基底节区脑出血。初步诊断:中医诊断:中风中经络肝肾阴虚风痰阻络西医诊断:()脑出血(左)(恢复期)()高血压病期极高危组医师签名:林运民(七)、中医皮肤科病历书写要点()病史:详细描述皮疹初发时间、部位、性质可能原因皮疹发生的前驱症状、发展速度、传播次序、程度局部症状如瘙痒、疼痛、麻木等伴随症状如发热、关节疼痛疲乏等传染病史及接触史既往过敏史特殊物品接触史等。()专科检查:着重描述皮肤损害。原发皮损(斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节)、继发皮损(鳞屑、糜烂、痂皮、溃疡、瘢痕、萎缩、皲裂、苔藓化)的色泽、形态及分布情况等。【中医皮肤科入院记录示例】姓名:黄辉性别:男年龄:岁民族:汉婚姻状况:已婚出生地:徐闻县前山镇职业:教师入院时间:年月日时分病史陈述者:患者本人记录时间:年月日时分发病节气:冬至主诉:全身皮肤红斑鳞屑伴瘙痒年加重天。现病史:患者于年无明显诱因四肢出理红斑丘疹其上覆有多层干燥的银白色鳞屑轻刮表面鳞屑可见半透明薄膜再刮薄膜.可见点状出血。逐渐扩大增多融合成片自觉瘙痒每至冬季病情加重。曾在当地人民医院就诊诊断为“寻常型银屑病”给予维甲酸外用口服维甲酸mg日症状有所缓解停药后又复发一直在门诊治疗。今年月日因天气变冷症状加重为求系统治疗遂来我院住院。入院症见:精神倦怠头部、面部、躯干及四肢可见绿豆至蚕豆大小的红斑丘疹或融合成片自觉瘙痒其上覆有多层干燥的银白色鳞屑头部皮损处毛发呈束状指(趾)甲各有三个甲板出现点状凹陷甲板不平失去光泽。夜寐欠安食欲可二便调。既往史:无心肺病史无糖尿病病史无肝炎、结核等传染病史无外伤、手术、中毒、输血病史。未发现药物、食物过敏史。个人史:出生于徐闻县前山镇居住环境无特殊。婚育史:岁结婚育一女爱人及女儿体健。家族史:父亲和弟弟有类似疾病病史。体格检查T℃P次分R次分BPmmHg发育正常营养中等痛苦面容神志清楚精神一般对答合理体查合作。舌质红苔黄腻脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染。皮损见专科检查。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常眼结膜无充血无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔等大正圆直径mm对光反射灵敏耳鼻无异常口唇无发绀咽部无充血。双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗气管居中甲状腺不肿大。颈静脉无怒张。胸廓正常双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软未触及肝脾莫菲征阴性双侧肾区无叩压痛。脊柱及四肢无畸形双下肢无水肿前后二阴未查神经系统检查生理反射存在未引出病理性反射。专科检查:头部、面部、躯干及四肢可见绿豆至蚕豆大小的红斑丘疹或融合成片其上覆有多层干燥的银白色鳞屑。薄膜现象()出血现象()。头部皮损处毛发呈束状指(趾)甲各有三个甲板出现点状凹陷甲板不平失去光泽。辅助检查:血常规(年月日):RBC×LHGBlgLWBC×LNL入院诊断:中医诊断:白疙血虚风燥西医诊断:寻常型银屑病医生签名:陈佳靖(八)、中医推拿科病历书写要点病变的主要临床表现:如疼痛的部位、性质有无放射痛、伴随症状等。本科功能检查:如功能活动度有无肿胀、肌紧张、压痛、结节、或条索状物等特殊功能检查的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。【推拿科入院记录示例】姓名:王强军性别:男年龄:岁民族:汉婚姻状况:已婚出生地:徐闻县角尾镇职业:退休入院日期:年月日时病史陈述者:患者本人记录日期:年月日时发病节气:立秋后天主诉:腰痛间作年加重天。现病史:患者于年因久坐致腰痛当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊行x线检查:未见骨质异常。嘱卧床休息末予系统治疗。在家中自予药酒及扶他林外涂按摩症状缓解。今年月日因做家务劳累致腰痛加重频繁发作遂来我院门诊就诊查CT示:腰椎间盘突出。为求系统治疗由门诊收入我科住院。入院症见:神清精神尚可腰痛以腰中部酸痛为主劳累后、坐位、行走时加重平卧休息后减轻无臀部、双下肢放射痛纳可眠一般二便调。既往史:患者有过敏性鼻炎史年无手术、外伤史无高血压、糖尿病等慢性病史无伤寒、肝炎、结核等传染病病史未发现药物及食物过敏史。个人史:生于徐闻县角尾镇生活工作条件可无潮湿之弊平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史:已婚未育配偶体健。家族史:无家族遗传病史。体格检查T℃P次分R次分BPlmmHg发育正常营养一般双目有神,面红有华形体适中。语声清晰呼吸平顺对答台理,查体合作。舌淡暗苔薄白,脉沉。全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结肿大。头颅大小正常五官端正,双侧瞳孔等大正圆直径约mm对光反射灵敏耳鼻无异常口唇无发绀咽部无充血扁桃体无肿大。颈软气管居中颈静脉无怒张.双侧甲状腺无肿大胸廓对称双肺呼吸音清未闻及干、湿性啰音心浊音界正常HR:次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软肠鸣音正常未触及异常包块无压痛无反跳痛肝脾肋下未及移动性浊音(一)莫菲征(一)麦氏征(一)双肾区叩击痛(一)脊柱及四肢见专科情况双下肢无浮肿前后二阴未查神经系统检查见专科检查。专科检查:腰曲直轻度左侧凸腰部活动轻度受限LS左棘旁、棘间压痛()左臀部环跳穴压痛并可诱发左下肢麻木左下肢直腿抬高。()加强试验()左侧(一)。双字征(一)双梨状肌牵拉试验(一)。左侧膝跳反射较弱左足底感觉减弱末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查:腰椎CT:腰椎间盘突出。初步诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症肝肾亏虚西医诊断:腰椎间盘突出医师签名:陈猛第五章医嘱、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。、每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间时间具体到分钟。两项以上医嘱不能写在同一行内如“禁食”与“胃肠造影”、“小便常规”与“大便常规”应分行书写。、医嘱不得涂改。需要取消时长期医嘱可同一时间停止护士不予签名执行临时医嘱应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。、一般情况下医师不得下口头医嘱。因抢救而下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。、医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱楣栏由医师填写。、长期医嘱内容的顺序为:护理常规护理级别特殊护理、病危或病重隔离种类体位饮食种类各种检查和治疗药物名称、剂量和用法(口服、肌注、静注或静滴)。、首次临时医嘱内容的顺序为:常规检查特殊检查诊断性医嘱治疗性医嘱。、医嘱单书写要求()医嘱应顶行书写不得空格一行不够另起一行时前面应空一格若只余下剂量和时间则末尾排齐写于第二行。()若有数条医嘱且时间相同只需第一行及最后一行写明日期时间和签名余项在时间栏内和医师签名栏内用直线连接。临时医嘱执行后执行者必须签名并注明执行时间。()长期医嘱:有效时间小时以上医师注明停止时间后即失效。()临时医嘱:有效时间小时以内一般只执行一次。()手术、转科或重新整理医嘱时应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废线下正中用红笔标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”。重抄医嘱按新开医嘱处理。长期医嘱单超过三页应及时整理。()新入院病人应于病人入院小时内开出医嘱日常医嘱应于每天上午上班后二小时内开出。遇病情变化等特殊情况可随时更改或新开医嘱。第六章辅助检查检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴要求按日期顺序呈叠瓦状左边粘贴以整齐美观为度其上缘可折(或不折)以刚好显示医院名称为宜。检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果(该结果应作为原始数据保存)。第七章申请单及诊断证明书(一)检查申请单、各种申请单均应依照表格规定项目如实填写并应签全名方为有效。、申请特殊检查(X线、B超、动态心电图等)应扼要书写病史、体检及临床诊断提出诊疗目的与要求。、须立即报告结果者可在申请单右上角加注“急”字。(二)理疗申请记录单、理疗申请记录单为理疗科主要医疗文件之一须填写清楚。、理疗申请记录单包括:临床申请部分、理疗医师记录、治疗记录部分及治疗总结等项。、申请部分包括一般项目病历摘要(患病时间、主要症状、主要检查结果、临床上的主要治疗、其它疾病情况等)由临床医师按常规要求填写清楚。、理疗医师记录部分包括:接诊检查简要记录、理疗医嘱、复查记录。医嘱应填写:理疗种类、部位、(必要时附图说明)、方法、剂量、(电流强度、生物剂量、温度、刺激强度等)、时间、间隔天数、总次数、几次后复查并签名。、治疗记录应包括:日期、次数、理疗种类、治疗时间、剂量、反应及其它由操作者在每次治疗后填写并签名。、理疗患者定期复查或更换理疗种类时理疗医师应在医嘱部分填写清楚。理疗结束应及时写出总结判定疗效。(三)诊断证明书、诊断证明书主要用以证明诊断所诊断的疾病应尽量明确具体。病情复杂一时未能确诊者须在诊断名后加上“?”。、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。、处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能特别要注意本院的诊疗条件一般只提出原则性建议。、严格掌握休息时间一般不超过一周凡超二周者须经医务科或门诊部负责人签名同意。休息天数应大写最好标明起止日期。如有涂改应加盖印鉴方为有效。、建议疗养、变更工作、可能涉及纠纷或与保险、法律证供等的证明书应有相应部门介绍信经医务科审查方可出具。必要时所出证明直接送交有关部门。、如需复诊应在《门诊病历》中记录并口头告知患者不再出具证明。、诊断证明书中的主要处理意见如休息方式及期限要记入门诊病历以备查考。(四)出院证明书、出院病人均要求向其出具“出院证明书”。内容要求基本同“诊断证明书”。、出院休息时间一般不超过三个月。、出院证明书的建议意见应在“出院记录”中如实记载。第八章处方书写及管理制度一、处方权的获得(一)经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。(二)医师注册后应当在医务科及药剂科签名留样或者专用签章备案后方可开具处方。(三)执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。(四)医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方但不能为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。(五)试用期(轮科)人员开具处方应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。(六)进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。二、处方管理的一般规定(一)处方书写应当符合下列规则:、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整并与病历记载相一致。、每张处方限于一名患者的用药。、字迹清楚、不得涂改如需修改可用双横线删除所需修改内容并在修改处签名并注明修改日期。、药品名称应当使用规范的中文名称书写没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。、患者年龄应当填写实足年龄新生儿、婴幼儿写日、月龄必要时要注明体重。、西药和中成药可以分别开具处方也可以开具一张处方中药饮片应当单独开具处方。、开具西药、中成药处方每种药品应当另起一行每张处方不得超过种药品。、中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号如布包、先煎、后下等对饮片的产地、炮制有特殊要求的应当在药品名称之前写明。、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名。、除特殊情况外应当注明临床诊断。、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动否则应当重新登记留样备案。(二)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。、剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位容量以升(L)、毫升(ml)为单位国际单位(IU)、单位(U)中药饮片以克(g)为单位。、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位溶液剂以支、瓶为单位软膏及乳膏剂以支、盒为单位注射剂以支、瓶为单位应当注明含量中药饮片以剂为单位。三、处方的开具(一)医师应当根据医疗、预防、保健需要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。(二)医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。(三)处方开具当日有效。特殊情况不需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限但有效期最长不得超过天。(四)处方一般不得超过日用量急诊处方一般不得超过日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。(五)医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品处方。(六)门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性病痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品的首诊医师应当亲自诊查患者建立相应的病历要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件:、二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件、为患者代办人员身份证明文件。(七)除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。(八)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量控缓释制剂每张处方不得超过日常用量其他剂型每张处方不得超过日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时每张处方不得超过日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过日常用量对于慢性病或某些特殊情况的患者处方用量可以适当延长医师应当注明理由。(九)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得超过日常用量控缓释制剂每张处方不得超过日常用量其他剂型每张处方不得超过日常用量。(十)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具每张处方为日常用量。(十一)对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量仅限于医疗机构内使用。(十二)医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛串者每个月复诊或者随诊一次。(十三)医师利用计算机开具、传递普通处方时应当同时打印出纸质处方其格式与手写处方一致打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时应当核对打印的纸质处方无误后发给药品并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。四、处方合格标准、处方项目填写清楚、准确、齐全。、处方书写规范、符合有关规定。、药名正确、规格清楚、剂量准确、有合理使用方法。、用量符合有关要求不开人情处方、大处方。、无配伍禁忌若有配伍禁忌及超剂量使用应双签字。、毒麻药品单开红处方、剂量用法严格按照有关规定执行。、医生签名清楚、应签全名。注:、上述第、、项发生错误或第项中的药名、规格、使用方法等出现原则错误均为不合格处方。、其余发现三个以上错误为不合格处方。第章护理文书护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书书写是指护理人员通过病情观察、实施治疗、整体护理活动获得服务对象的有关资料并对此进行归纳、整理、分折形成的护理活动记录的行为。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等。、护理文书书写的特殊要求:相关病情和治疗原则应与医师一致发现疑义应与医师沟通后记录。、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄物、皮试、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。体温单为表格式。用蓝、黑和红色签字笔填写。、每页第日填写格式为年月日(例如:)其余天只填写日期如遇新的月份应填月日遇到新的年度填写年月日。住院日数从入院当天开始填写。、手术后日数:手术当日用红笔在相应的时间内填写(不写时间)手术次日开始记数连续填写天(例、、……)。如在天内又做手术则停写第次手术日数改写Ⅱ,,。第次Ⅲ。连续填写天止。、时间:体温单绘制一般小时为一间隔。如。、℃横线以上的填写内容(用红笔填写)、在相应的时间内纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、请假、死亡。除手术、请假、自行离院、出院不写时间其他均应写出相应时间要求具体到时分。填写死亡时间要与医师一致。、患者请假或因故离院须经医师批准并由当班护士履行相应手续护士方可在体温单上注明“请假”体温、脉搏前后不连线。患者无故未经批准自行离院者护士应在体温单上注明“自行离院”并在护理记录上注明。、转科(或转床):在楣栏病区后加箭号“→”并写上转至的病区。例如病人从内二科转入外科病区:内二科→外科。、入院时间和手术时间在同一时间段(即重叠)应先写入院时间后一格写手术时间。、体温画法、体温每小格℃。、体温用蓝(黑)签字笔填写蓝(黑)圆点表示口温黑(蓝)叉表示腋温黑(蓝)圆圈表示肛温。、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连若体温在粗线上不必连接。、物理降温分钟测得的体温以红圆圈表示并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降受体温单记录的限制需将体温变化情况记录在护理记录中。、发热病人物理降温后体温不降反而升高以向上吊红灯笼形式表示物理降温后(分钟)体温无升无降无须标记在护理记录单内反映。、体温不升者在℃横线下相应的时间格内用红笔纵行写“体温不升”字样不升前后的体温不连线。、脉搏画法、脉搏每小格为次。、红圆点表示脉搏红圆圈表示心率脉搏间或心率间用红线相连。、体温与脉搏重叠时在蓝(黑)叉外画红圆圈表示肛温与脉搏重叠时在蓝(黑)圆圈内画红圆点表示口温与脉搏重叠时在蓝(黑)圆点外画红圆圈表示。、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率并在体温单上描绘以红圆圈表示心率红圆点表示脉搏脉率与心率两曲线之间不用红线填满当脉率与心率一致后则不划心率继续绘制脉率曲线。、呼吸、呼吸用数字表示用蓝(黑)笔在呼吸栏相应时间内填写相邻两次呼吸上下错开先下后上。、人工辅助呼吸的病人用蓝(黑)字笔在℃以下相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。、体温、脉搏、呼吸应当同步测量记录。、其他填写内容、下栏内容包括:大便次数尿量(次ml)、总入量(ml)、总出量(ml)、血压(mmHg)、体重(kg)、皮试。、下栏各项除皮试阳性用红笔填写()其余项用蓝(黑)笔填写已注明单位只填写数字即可。、空白栏可根据医嘱要求填写如身高、腹围、各种引流量等。、大便次数每小时记录一次填写在相应格内。新入院从第日开始填写以后每日填写次。、E表示灌肠后排便次。、E表示灌肠次无大便。、E表示自行排便次灌肠后又排便次。、“※”记号:表示大便失禁或人工肛。“※E”:表示清洁灌肠后大便多次。、若需记录大便量时以斜线区分斜线上表示大便次数斜线以下表示大便量例:大便次数大便量(g)。、出入量应当按医嘱记录小时出入量并填写在相应格内。总入量:由下夜班护士在早晨:将小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入量栏目相应日期格内总出量:由下夜护士在早晨:将小时各出量项目综合的总出量统计后填写在总出量栏目相应日期格内(即以在班小时内计算日期如:日早上AM统计应写在日出入量相应格内)。、医嘱开出记小时尿量由下夜护士在AM将尿量统计后填写在相应格内停留尿管不需记录尿量者则在体温单尿量(次)栏用蓝(黑)笔画“△”表示若需同时记录尿量者则用“△”尿量”表示(如:△)并在护理记录上反映小便失禁时用“※”表示。、血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记录每周至少次。血压采用分子式的记录方式填写在相应栏内医嘱每日测血压超过次以上在体温单上、下栏各填写次其余血压填写在生命体征动态监测单或危重患者护理记录单上。病人之病情变化按护理记录频次要求在护理记录单内体现。入院当天应有血压、体重的记录入院时或住院期间因病情不能测量体重者用“平车”或“卧床”表示。、皮试栏:记录此次住院所做皮试阳性结果用红笔写“”。、住院周数:用蓝(黑)笔填写(阿拉伯数字)。、医嘱单、长期医嘱(有效期小时以上)当医师注明停止时间后即失效长期医嘱转抄或电脑打印的执行单(服药单、治疗单、注射单)护士必须在医嘱单和执行单上签名。、临时医嘱(有效时间在小时以内)应在短时间内执行或立即执行临时备用医嘱(SOS)应于执行后签名注明执行日期时间。、新开的医嘱如在同一日期同一时间有数条医嘱长嘱只需在第一行和最后一行写明日期、时间护士在头尾行签名在护士签名栏内用直线连接临嘱要求护士每项分别签名。、停止医嘱:应在相应执行单上注销并在停止时间栏后签名。各医嘱执行单(包括服药单、治疗单、注射单等)电脑执行单每次执行后护士签全名由科室负责保存在各病房中按月装订注明年、月保存一年。、护理记录单护理记录(单)分为一般患者护理记录(单)和危重患者护理记录(单)。、一般患者护理记录(单)一般患者护理记录是指根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录包括新收护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录、出院护理记录。日夜班均用蓝黑钢笔记录(每班之间书写不能空行)记录后签全名。、新收护理记录:由主(值)班护士书写。内容包括病人入院时间(年月日时分)入院方式(步行、搀扶、轮椅或平车)急诊或平诊入院简短病史(就诊的主要病状及持续时间)到达病房时的状况(入院时生命体征及其他重要临床表现)入院后特殊检查、治疗和护理处置情况疾病护理常规、护理级别、治疗饮食需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗重点等。、病程护理记录:入院当天班班应有护理记录连续三班由当班护士负责病情稳定的患者至少天记录一次由责任护士负责病情变化时随时记录。内容包括医嘱执行情况护士观察到的客观病情变化采取的护理措施和实际效果执行护理程序过程中向患者交待的注意事项及其他有关内容:如健康教育项目(内容)、时间、效果等。、转科护理记录:病人转科需对病人现病情作护理小结记录方可转交他科转入护理记录按新收护理记录书写。、术前护理记录:手术前护理由责任护士或当班护士执行并记录。术前一天应了解病人诊断及手术指征观察并记录病情和心理状态、术前准备情况(备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿管等)、术前健康教育(训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化(发热、感冒、月经来潮等)。、术后护理记录:术后首次护理记录由主(值)班护士完成重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、伤口情况、术后体位、引流情况(含排尿或尿液引流情况)、术后医嘱执行情况等之后应动态的观察和记录术后病情变化(排气时间、禁食及进食时间、拔引流管时间等)、病人思想和情绪变化对护理的需求等。手术当天班班记录连续三班由当班护士完成术后天(不包括当天手术记录)每天至少记录一次由责任护士或当班护士负责。、出院护理记录:书写时简明扼要概括病人现在情况是否遵医嘱做好病后康复指导写明出院日期由责任护士负责。、抢救记录、死亡护理记录:重点记录病情演变、病情观察、治疗、抢救经过、死亡原因等记录时间应具体到分钟由当班护士负责。、当病人病情危重医师发出书面病危通知或特级护理的病人停用“一般患者护理记录单”改用“危重患者护理记录单”书写方法为在一般患者护理记录最后一行写“患者因病情需要医嘱开“告病危”或“特级护理”转写危重患者护理记录(以下空白)”在记录的当页空白处用“S”符号画上且危重患者护理记录单的页码要与一般患者护理记录单的页码相连贯(如:一般患者护理记录单的页码为“、”则危重患者护理记录单的页码为“”页码连贯下去)。、危重患者护理记录(单)根据患者情况决定记录的频次危重抢救患者每班记录病情有变化时随时记录。当病情好转医嘱停“告病危”或“特级护理”此时应在危重患者护理记录最后一行写明“医嘱停“告病危”或“特级护理”转写一般患者护理记录(以下空白)”并在空白处画“S”页码连续。记录内容应包括:、出入液量①每餐饮食量(流质ml、半流质、固体食物g)记在入量的项目栏内食物含水量、鼻饲量和每次饮水量应及时准确记录实入量②输液及输血:准确记录相应时间内液体输入量③出量:包括尿、呕吐物、大便、各种引流液等除记量(ml)外还需将其颜色、性质记录于护理措施、效果及签名栏内④日间出入量由白班小结次在白班最后次记录的下方划一条蓝横线同时将日间总入量和总出量分别记录在相应栏内小时出入量由夜班总结在最后一次记录的下方划一条红横线于横线下用蓝黑笔写“小时总出入量”字样并将总入量和总出量分别记录在相应栏内。、生命体征:遵医嘱或根据病情测量和记录生命体征记录时间应具体到小时、分钟。、护理措施、效果及签名栏内记录内容根据医嘱和病情需要客观记录患者小时内病情变化、用药、治疗、检查以及护理措施和效果等。、手术护理记录(单)手术护理记录单应另立专页记录手术中护理情况。手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录应当在手术结束后即时完成巡回护士将手术护理记录放于患者病历内一同送回病房。手术护理记录内容应包括:、一般情况及术中护理情况:、手术所有植入体内医疗器械具的标识经验后粘贴于手术护理记录单的背面。、物品的清点:术前、术中、术后清点。清点时如发现器械、敷料数量与术前不符护士应当及时要求手术医师共同查找如手术医师拒绝护士应在手术护理记录“其他”栏内注明并由手术医师签名。、护理情况“其他”栏内:记录术前访视主要内容术中、术毕的护理情况需医师签字的项目要请医师确认签名。、护理工作交班记录本护理工作交班记录本格式可用厚病案报告样式记录以提纲式(索引式)由值班护士将本班病区动态书写出书面报告交班记录本由病区护士长保存年。附录一:住院病历评分标准项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页分项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改、出院后小时内完成☆项未填写(自然缺损除外)乙级☆传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写门(急)诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写出院诊断未填写或有缺陷出院情况未填写或有缺陷项医院感染未填写手术、操作名称未填写手术、操作名称填写有缺陷有病理诊断报告、病理诊断未填写项病理报告填写有缺陷项过敏药物空白或填写错误缺各级医师签名项入院记录分入院小时内由住院医师完成。一般项目齐全(项)主诉体现症状(或体征)持续时间现病史必须与主诉相关、相符能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程及一般情况变化重点突出、概念明确运用术语准确有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、生育史、家族史齐全传染病有流行病史小儿有喂养使。入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成一般项目填写不全项主诉描述有缺陷有症状(或体征)而以诊断代替主诉现病史描述主要症状不明确发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊断情况叙述不清描写不准确项叙述混乱、颠倒、层次不清缺少必要的鉴别诊断资料项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分入院记录体格检查项目齐全记录全面系统有专科重点检查。辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确。诊断确切依据充分主次排列有序。主治医师在小时内有审核签字。缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史)项体格检查一般项目遗漏项☆体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺少鉴别诊断意义的阴性体征体格检查记录描述不规范☆缺必要的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺辅助检查抄录有缺陷项诊断不确切依据不充分诊断主次颠倒☆主要疾病遗漏丙级缺少应该有的最后诊断或修正诊断无医师签名小时内无主治医师审核签字病程记录分首次病程记录应在患者入院小时后完成内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等。日常病程记录:要及时反映病情变化分析判断处理措施疗效观察更改医嘱的时间辅助检查的结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。病程记录时限:病危:随时记录每天至少一次时间具体到分钟。病重:至少两天记录一次。稳定(一般):三天记录一次。慢性:至少五天一次。上级医师首次查房记录应当在患者入院小时内完成内容包括补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。上级医师查房记录:病危患者每天、病重患者天内、病情稳定患者天内必须有上级医师查房记录疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。疑难、危重病例有病情讨论记录。交接班或转科必须记录交班(转出)记录要在交班(转出)之前书写完成接班(转入)记录要在接班(转入)后小时内完成。住院时间超过一个月的要有阶段小结。抢救记录必须及时完成特殊情况下必须抢救后小时内补记。死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。会诊记录内容齐全包括会诊时间和医师签名。术前要有手术者麻醉师查看病人的记录有手术前一天的病程记录有手术小结患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。手术记录由手术者书写并于手术后小时内完成特殊情况下由第一助手书写必须有手术者签名。术后首次病程记录要及时完成术后连续天要有病程记录天内要有手术者或主治医师的查房记录。麻醉记录项目齐全有麻醉医师签名。特殊检查(治疗)操作应及时记录。首次病程记录未在小时内完成首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划项首次病程记录内容不规范项未按规定时间书写病程记录次病程记录内容不全面(包括其他特殊记录)项☆抢救病例无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷(指病情变化抢救时间及措施、参加抢救人员的姓名、职称)项无交接班记录次无阶段小结次☆无转出、转入记录乙级缺特殊检查(治疗)记录特殊检查(治疗)记录有缺陷☆缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷缺会诊记录单次会诊记录有缺陷处上级医师首次查房未在小时内完成上级医师首次查房记录有缺陷规定时间内无上级医师查房记录次☆择期手术缺手术小结乙级☆病情较重或难度较大的手术缺手术前讨论记录乙级缺术前手术者查看病人的记录缺麻醉师术前查看病人的记录☆缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷项☆缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷处手术记录未在术后小时内完成手术记录由第一助手书写而无手术者签名缺术后当天病程记录术后病程记录有缺陷术后天病程记录不连续次术后天内无上级医师查房记录出院记录分、患者出院后小时内完成内容全面包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及医师签名。、死亡记录在患者死亡小时内完成。☆缺出院(死亡)记录乙级、出院(死亡)记录小时内未完成、出院(死亡)记录缺某一部分内容部分、出院(死亡)记录缺某一部分内容不全面部分、出院(死亡)记录缺两级医师签名项项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分辅助检查分按广东省常见病基本诊疗规范的要求完善各项检查。☆缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检查报告单张报告单、检验单粘贴不规范不整齐或缺标记基本要求和医嘱单分字迹清楚、无错别字、无自造字不允许有任何涂改。签名要能辨认医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱应当只包含一项内容并注明下达时间应当具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消时应当使用红笔标注“取消”字样并签名。☆缺整页病历记录造成不完整乙级☆缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录……)丙级有明显涂改处正常修改后按规定需要重抄的而未重抄字迹潦草不能辨认病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等)项用蓝黑、碳素之外的墨水书写缺医嘱时间或医师签名处知情同意书分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(近亲属)和医师签名等。特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等☆缺特殊检查(治疗)同意书后缺患者(近亲属)签名乙级☆缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级特殊检查(治疗)、手术同意书缺项项放弃治疗或抢救缺患者(近亲属)意见或签名缺尸体解剖同意书说明:、适用范围:适用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价。、用于病历环节质量评价时按评分标准找出病历中存在的缺陷不评定病历等级、各项扣分以扣完该项标准分为止不实行倒扣分。、总分为分根据所得分划分病历等级()≥为甲级病案()~分为乙级病案()<分为丙级病案。附录二、门诊病历评分标准项目标准分值基本内容扣分标准评分一般项目内容包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日急诊病历写到时、分。缺一项扣分主诉主要症状(或体征)时间缺一项扣分描述有缺陷扣分病史现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史)重点不突出不能反应疾病的主要症状扣分漏填与疾病有关既往史等扣项体检有一般情况阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)漏一项阳性体征扣分漏主要阴性体征扣分诊断有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。三次门诊不能确诊者应请上级医师诊治。无诊断扣分“待查”无措施或建议扣分处理不及时扣分处理处理要正确、及时。治疗及处理意见均有记录。必要的辅助检查。无治疗意见扣分未记录使用的药品名称及使用方法扣项未做于疾病有关的检查扣分其他急、危重者必须有生命体征、意识状态及诊断和抢救措施。抢救病例应有抢救记录死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。病情危重的抢救病人应记录病情、告知情况及患方签名。特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。应记录病假单时间。法定传染病应注明疫情报告时间。急、危重病人无生命体征记录的扣项缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣项无告知情况扣分缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣项无病假单时间扣分传染病漏报扣分病历书写项目填写齐全、准确、字迹清楚文字简练医疗术语正确严禁涂改无错别字。字迹不清扣处涂改扣处医师签名经治医师全名实习医师要有上级医师签名。无医师签名扣分注:分为合格病历附录三、中西医处方书写及修改示例西医处方书写示例:徐闻县中医医院处方笺疗证医保卡号:处方编号:№姓名:张山性别:男女年龄:岁门诊住院病历号:科别(病区床位号)内科床临床诊断:泌尿系感染开具日期:年月日地址电话:徐闻县前山镇RP⒈氯化钠针ml头孢曲松钠针×支sig:MDSivdripAST()qd×天⒉葡萄糖针ml小诺霉素针万u×支sig:MDSivdripqd×天⒊左氧氟沙星胶囊×粒sig:粒t﹒i﹒d医师:秦卫国药品金额:元审核药师:曾秀林调配药师士:神英核对、发药药师:陈文娟修改处方示例:徐闻县中医医院处方笺疗证医保卡号:处方编号:№姓名:张山性别:男女年龄:岁门诊住院病历号:科别(病区床位号)内科床临床诊断:泌尿系感染开具日期:年月日地址电话:徐闻县前山镇RP⒈氯化钠针ml头孢曲松钠针×支sig:MDSivdripAST()qd×天⒉葡萄糖针ml小诺霉素针万u×支sig:MDSivdripqd×天⒊左氧氟沙星胶囊×粒sig:粒t﹒i﹒d秦卫国粒t·i·d医师:秦卫国药品金额:元审核药师:曾秀林调配药师士:神英核对、发药药师:陈文娟中医处方书写示例:徐闻县中医医院处方笺疗证医保卡号:处方编号:№姓名:张山性别:男女年龄:岁门诊住院病历号:科别(病区床位号)内科床临床诊断:泌尿系感染开具日期:年月日地址电话:徐闻县前山镇RP北芪白术陈皮升麻党参甘草归尾川仲续断怀牛膝茯苓贰剂剂日水ml,煎至ml分三次服医师:秦卫国药品金额:元审核药师:曾秀林调配药师士:神英核对、发药药师:陈文娟以上为医嘱格式规范内容请结合临床!附录四:医嘱单的书写标准徐闻县中医医院长期医嘱姓名刘明科室内科床号住院号起始医嘱停止日期时间医师签名护士签名日期时间医师签名护士签名:李飞李丽曼、按内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食、测血压次日:李飞钟志云:李飞李丽曼、凯尔胶囊mg次日:李飞符雪珍:李飞李丽曼、中药日剂早晚分服:李飞李丽曼、复方芦荟胶囊粒次日:李飞李丽曼、氯化钠针ml静滴:李飞李丽曼血塞通针次日重整医嘱:李飞李丽曼、按内科常规护理、一级护理:李飞李丽曼、低盐低脂普食:李飞李丽曼、中药剂早晚分服:李飞李丽曼、复方芦荟胶囊粒次日、氯化钠针ml静滴:李飞李丽曼血塞通针次日转入医嘱:谢丽明黄銮、按内科二级护理、普食:谢丽明黄銮、中药日剂早晚分服术后医嘱:陈猛柯琼梅、按骨科常规护理、一级护理、半卧位:陈猛柯琼梅、禁食、禁饮小时以上为医嘱格式规范内容请结合临床!徐闻县中医医院临时医嘱姓名刘明科室内科床号住院号起始医师签名医嘱执行时间操作者签名日期时间:李飞血常规:李丽曼小便常规大便常规生化全项心电图胸部正侧位片(床边):李飞腹部B超:李丽曼:李飞超声波治疗:李飞开塞露支纳肛:符雪珍以上为医嘱格式规范内容请结合临床!附录五:西医首次病程记录书写标准首次病程记录:患者因“反复咳嗽咯痰年伴咯血年再发天”于今天上午收入本科。(一)、病例特点:、中年女性慢性病程近两天复发。、反复咳嗽咯黄脓痰年痰量可达ml日症状于气候转凉时出现且常伴发热平素无潮热盗汗。年来伴少量咯鲜血史抗生素治疗后上述症状可好转。天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血每次量ml。、入院体检:T。℃BPmmHg慢性病容桶状胸双肺叩诊过清音双下肺可闻及少许湿口罗音。、门诊正侧位胸片意见:左下支气管扩张并感染。、其他辅助检查资料暂缺。(二)、诊断依据及鉴别诊断:、诊断为支气管扩张症。诊断依据:年来反复咳嗽咯黄脓痰痰量可达ml日近年来发作时伴咯鲜血抗生素治疗有效胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。、鉴别诊断:肺结核。肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支气管扩张可表现为反复咯痰咯血下肺结核也不少见需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等必要时行胸部CT检查。(三)诊疗计划:、完成以下检查:三大常规出、凝血时间生化全套血沉痰涂片找抗酸杆菌抗酸杆菌培养痰细菌涂片PPD试验肺正侧位片心电图和腹部B超。、必要时作纤支镜及肺CT。、抗感染治疗(应选择抗菌谱包括G、G及厌氧菌的抗菌素)止血、稀释痰液。、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。医师签名:陈佳靖费别:公费自费医保其他费别:公费自费医保其他公费自费医保其他费别:取消李飞√√√√√√PAG
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