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首页 各科诊疗常规==40总册13(麻醉科1152-1198)

各科诊疗常规==40总册13(麻醉科1152-1198).doc

各科诊疗常规==40总册13(麻醉科1152-1198)

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2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册13(麻醉科1152-1198)doc》,可适用于医药卫生领域

第七十六章麻醉科常用操作技术第七十六章麻醉科常用操作技术第七十六章麻醉科常用操作技术第一节术前访视病人注意事项麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人接到会诊单的特殊病人及时会诊以便做好术前准备。术前访视内容包括:()全面了解病人健康状况心肺功能X光检查(MRI、CT)和各种实验室检结果。()特殊病人术前准备是否充分。()手术部位及麻醉方法。()进行必要的体格检查。()根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱全身麻醉注意有无假牙气管内插管门齿是否完整颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。了解病人的精神状态和对麻醉的要求部位麻醉必须耐心解释消除病人恐惧。根据病人病史和检查结果决定麻醉方法。术前准备麻醉所需用具和麻醉机。麻醉前准备不完善应有的检查尚未进行或需要复查以及麻醉有困难或危险时应于手术前一日向病房提出共同协商解决必要时向上级部门汇报。(任永功)第二节麻醉记录单记录方法麻醉记录单包括术前检查术中记录和术后随访三项内容均应按规定时间完成记录(术前检查术中记录每~分钟记录一次术后随访术毕后天完成)。记录应按表中所列项目逐次填写如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等力求精确文字简明扼要记录客观详尽字体工整洁净。术中抢救病人时抢救措施所用药物应详细记录。麻醉小结应于术毕完成最长不超过小时。其内容包括:麻醉分析循环与呼吸功能的变化存在的问题及经验教训等。麻醉记录单一式两份(两联复写)一页留在麻醉科存档一页存放于病人病历保存。术后随访内容:有无麻醉并发症治疗经过和疗效全麻完全苏醒时间椎管内阻滞神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现记录处理方法。麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。(任永功)第三节麻醉前注意事项手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气(氧化亚氮)、吸引器并正确接通气源。全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常麻醉用具齐备。基础麻醉静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。椎管内阻滞麻醉所用麻醉包使用前检查消毒日期。病人进入手术室后首先开放静脉保证输液通路(小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺)。监测血压、脉搏(有条件者应监测心电图、血氧饱和度)后再行麻醉操作。严格无菌操作麻醉前施麻醉者应洗净双手防止交叉感染。气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者应由上级医师接手操作若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。凡经术前讨论工呼吸:为现场有效的人工呼吸方法。空气人工呼吸法:应用简易呼吸器和面罩加压人工呼吸。纯氧人工通气法:面罩或插管后使用T型管装置、JacksonRess回路、麻醉、呼吸机进行人工呼吸。【C(Circulation)建立人工循环】人工呼吸必须与人工循环同时进行才能达到复苏的目的。心前区叩击法:此法应在心跳骤停分钟内进行对心脏尚有潜在反应能力的反射性心跳骤停效果最佳。若叩击无效(~次)则应立即进行心脏按压。人工胸外心脏按压:抢救者立于或跪于病人胸侧以一手食指、中指由肋弓向中间滑移止于胸骨下切迹以另一手食指、中指并拢横放于该切迹上方二指上方即为标准心脏按压位置(成人胸骨中下交界处)。先以一手掌根置于按压部位再将另一手掌根重叠其上双手指上翘使手指脱离胸壁双臂绷直与胸壁呈°角双肩在病人胸骨上方正中然后以自己的髋关节为支点以肩、臂部力量垂直向下有节奏按压与放松(任胸廓回弹、掌根不离开胸壁)。按压幅度成人~cm儿童~4cm按压频率成人~次分儿童~次分有效按压标志是可能触及颈动脉搏动。胸外心脏按压如有肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞、人工瓣膜术后等应列为禁忌证。单人徒手心肺复苏:先吹两口气按压次循环不中断即人工呼吸:心脏按压=:双人徒手心肺复苏:人工呼吸:心脏按压=:注意吹气者须在每第五次按压放松时完成吹入互换操作时中断不可超过秒钟。开胸心脏按压术(OpenchestcardiaccompressionOCC)和胸内电除颤:胸外心脏按压无效、禁忌证或条件许可应考虑行胸内心脏按压。()指征:)凡心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳持续分钟以上者)胸部穿通伤、开放性气胸、张力性气胸、心包填塞和心脏外伤者)胸廓或脊柱畸形、伴有心脏移位者)多次胸外除颤无效的顽固VF或VT需针对原因处理者例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取出、意外低温便于直接心脏复温和除颤)手术中发生的心跳停止、腹部大出血一时不易控制在膈肌上临时阻断主动脉行开胸心脏按压是救急的有效措施。()操作方法:在气管插管人工呼吸和胸外心脏按压的支持下取左第四肋间切口快速皮肤消毒内起胸骨左缘旁开二指外止于腋中线开胸后右手伸入拇指及大鱼际在前余四指并拢在后在心包外按压左、右心室也可双手伸入一手在前、一手在后按压按压频率次分。必要时在膈神经前纵行切开心包作心脏按压以便直接观察心脏光泽和选取左心尖无血管区穿刺至心脏内给药(如肾上腺素、阿托品等及胸内电除颤除颤前须作心脏按压和人工呼吸至少分钟并注射肾上腺素~mg使细纤颤转为粗纤颤两电极板以湿盐水纱布包裹后置于心脏前后并夹紧用量:成人开始~J次视情况可加大至J儿童开始J次最大不超过J。心跳恢复后不必严密缝合心包待心律、血压稳定后关胸作闭式引流。二期复苏【心脏按压时复苏药物的应用】首选肾上腺素首次~mg选近心静脉或气管内(插管时)注入无效则~min重复~mg若效果不佳时应立即采用大剂量肾上腺素~mgkg总量不超过mgkg碳酸氢钠首量mmolkg(相当于%碳酸氢钠溶液mlkg)用药以宁酸勿碱的原则(PH值升至以上即可)并根据血气分析纠正。抗心律失常药利多卡因是治疗各种室性心律失常的首选药物剂量mgkgmin后可重复使用儿童则减半。【心电图监测与除颤】在EKG监测下如有突发的心室纤颤(VF)或室性心动过速(VT)应在秒内行胸外直流电除颤否则宜先行CPR的A、B、C至少分钟同时静注肾上腺素使细纤颤转变为粗纤颤并静注%碳酸氢钠1mmolkg以调整PH后再行除颤。直流电除颤用量:成人开始用J(Jkg)连击三次以后可用~J次最多可J次(Jkg)小儿Jkg无效时可加至Jkg。并可协同应用药物交替除颤:利多卡因mgkg静注~min重复一次总量mgkg或溴苄胺mgkg静注分钟重复一次总量mgkg。注意电除颤时电极板应涂满导电胶两极分别置于右胸上部锁骨下胸壁和左乳头下侧胸壁病人四周应不与其它人或金属接触并在呼气末暂停CPR放电除颤。心跳恢复后的处理(后期复苏)查明原发病因并作出针对性治疗:通过追询病史、物理检查、必要的辅助检查及实验室检查明确诊断。如大出血者应及时手术止血和补充血容量张力性血气胸、心脏外伤者应及时开胸手术治疗高血钾或低钙者及时补钙纠正以%氯化钙~ml或%葡萄糖酸钙~ml稀释后静注中毒者针对性应用解毒或拮抗药等。稳定循环功能、防治低血压:从血容量、心肌收缩力、心律和血管张力三方面综合治疗。如后续补液宜首选平衡液、忌用葡萄糖溶液并适当补充人体白蛋白或血浆贫血宜补充全血血容量的精确控制宜在CVP监测下进行同时常规留置导尿根据心电图选用纠正心律失常的药物如周围血管舒缩不良者可选用血管活性药物大剂量的多巴胺和苯福林、甲氧胺静滴有较强的α-受体兴奋作用可提升血压并可加用肾上腺皮质激素。调整酸碱平衡:应早作血气分析以准确纠正酸碱平衡计算方法:NaHCO补充量(mmol)=碱缺(BD)××体重kg但补碳酸氢钠时应注意“宁可稍酸、不可过碱”的原则以防医源性碱血症导致氧离曲线左移等恶果。呼吸功能维护:如自主呼吸在恢复心跳后不久也恢复且通气正常、呛咳及吞咽反射恢复、不吸氧时SpO保持正常则可考虑拔除气管导管否则应继续机械通气呼吸支持并选用适当的呼吸模式呼吸延迟恢复多系脑缺氧、脑水肿影响延髓呼吸中枢功能须及早进行脑保护(见后脑复苏段)。稳定肝、肾、胃肠道、血液功能防治多脏器功能衰竭。脑复苏一般治疗:充分供氧、加强呼吸管理维持有效循环纠正酸中毒控制感染和高热。低温疗法:优先和重点降低脑温以冰帽或冰水槽作头部降温于心跳一旦恢复并稳定之后即可开始并争取~小时内使鼻咽温降至℃~℃必要时在腋部及腹股沟区加用冰袋维持此温度~小时后视情况任体温回升维持在℃上下但要严格防止体温反跳性升高。病人恢复听觉为中止降温疗法的指征。脱水疗法:与低温同时进行在留置导尿管和循环稳定后静注%甘露醇或%山梨醇~gkg小时内可用~次并可间断加用速尿mgkg一次静注~mg和乙酰丙嗪mg稀释为~mgkg静滴或辅以静滴低分子右旋糖酐疏通循环。预期脱水效果的指征:首小时尿量超过同期静脉输液总量的~ml以后~日内维持出入量平衡病人皮肤干瘪、眼球稍凹陷脑脊液压明显降低CVP≤cmHO、MAPmmHgHCT一过性略高于正常值。控制抽搐和寒颤:可选用巴比妥类、丙嗪类、苯妥英钠、安定静注或肌注交替或协同应用。如安定~mg静注苯巴比妥钠~g肌注喷妥钠~mg静注。必要时可在机械通气呼吸支持下应用长效肌松药如阿曲库胺~mgkgh静滴。调控血管张力和血压:对低温时出现的小血管痉挛、舒张压升高、脉压差减小可在循环稳定的前提下选用乙酰丙嗪解痉用法:mg加生理盐水至ml每次静注2mg可逐渐加量直至末稍皮肤由苍白转为红润、脉压差变大且收缩压仍维持在~kPa上下CVP处于正常低值及尿量充足。调控呼吸和酸碱状态:对未清醒的病人即使自主呼吸恢复仍应保留气管插管进行机械辅助或控制通气在FiO=条件下保持PaO在kPa上下PaCO~kPapH左右。在血气监测下可通过间隙过度通气的方法调节pH尽量不用或少用NaHCO。高压氧治疗:有条件的医院早期可加用高压氧治疗~次日~小时次但须加强仓内监护和防止进出仓时血压的波动。激素和脑保护药物:大剂量皮质类固醇只可早期应用过大剂量并无意义且应防治可能出现的并发症。如地塞米松首次mgkg静注以后mgkg每小时次一般不超过天。ATP、辅酶A、细胞色素C、尼莫地平(Nimodipine)、胞二磷胆碱及脑活素等可在早期适当选用。加强监护治疗:对于心跳恢复而其它生命脏器功能尚未恢复的病人宜适时转入加强治疗单位(IntensivecareunitICU)发挥ICU的优势对病人各系统器官状况进行尽可能全面与准确的监测、治疗和重点护理防治可能发生的并发症提高心、肺、脑复苏的成功率。附:新生儿复苏【适应证】出生时无心跳或心率低于bpm出生时无呼吸或呼吸不规则出生时严重窒息出生时Apgar评分低于分者。【抢救用品】吸引装置、吸痰管、吸氧装置、小儿呼吸囊及面罩、小儿气管插管箱(小儿咽喉镜一套、内径、、气管导管)、T管呼吸囊、脐血管插管包(包括脐动、静脉导管、虹膜剪)、脉膊血氧饱和度仪、超声血流仪(测血压用)、急救药箱、保温床等。【抢救方法和步骤】吸引和判断:胎头一经娩出即可用吸引器清洁口咽、鼻咽局部全身娩出后应迅速(分钟内)吸净口咽部羊水、胎粪和血液拭干身体、侧卧、头稍后仰置于保温床同时根据皮肤颜色、哭声与呼吸状况、肢动与肌张力、对刺激的反应和肱动脉有无搏动这五个项目迅速对新生儿作出第一分钟的Apgar评分注意:评分应不耽误新生儿的处理或抢救。Apgar记分系统新生儿评分表项目临床特征记分出生后第分钟评出生后第分钟评A皮肤颜色青紫或苍白躯干粉红、肢端青紫全身均粉红P脉膊(心率)无<bpm>bpmG神经反射(刺激足底及口咽吸引)无反应皱眉、怪相哭、喷嚏A肢体活动(肌张力)松驰无活动肢体轻度屈曲四肢自动运动R呼吸无浅、不规则、哭声弱强、规则、哭声响新生儿Apgar评分合计数※记分为分为最佳状态记分为6分或更少表示需采取复苏措施~分须在分钟内插管人工呼吸。呼吸复苏:()开放气道:新生儿出生后如无啼哭可首先弹击其足底数次以刺激促醒如无反应则将其仰卧一手扶住前额另一手拇指和中指提起下颌并使口张开若仍无呼吸或呼吸不规则立即行人工呼吸。()口对口鼻吹气法人工呼吸:按上述体位操作者以口唇包住小儿的口鼻以颊部吹气使新生儿胸廓抬起开始二次缓慢吹气以张肺以后按每分钟~次吹气。()呼吸囊面罩法人工呼吸:此法可携氧人工呼吸面罩扣住口鼻新生儿亦应中度仰头抬颌位吹气法同上但气囊应有限压放气阀吸气末压不宜高出cmHO。()气管插管法人工呼吸:经上述人工呼吸法分钟内无改善或一出生即严重窒息、Apgar评分<分者均应立即气管插管。插管时取中度仰头张颌并使枕颈部略加抬高以咽喉镜暴露声门如发现声门下有胎粪应先行吸出新生儿选或号内径导管早产儿可选或号导管末端插入声门下~cm后固定以T管呼吸囊纯氧间隙正压呼吸(IPPV)吹气时两侧胸廓对称抬起为正确潮气量mlkg、呼吸频率~次分。当新生儿呼吸恢复、Apgar评分~分并有呛咳、吞咽反射时则可拔管拔管后要吸氧并做好病情变化再次插管的准备。心脏复苏:呼吸复苏开始在给新生儿仰头抬颌吹气二次后即以手置于上臂内侧、肩与肘之间触摸肱动脉如无搏动或低于次分即开始心脏按压并与人工呼吸同步进行。按压部位在两乳头连线下一横指的胸骨体处按压幅度~cm按压频率次分按压与放松时间比例应为:每胸外按压次短暂停顿向肺内吹气一次如此反复进行。单人操作法:以一手中指、食指并拢垂直按压胸骨另一手维持头部后仰抬颌便于人工吹气。双人操作法:一人作心脏按压以双手握住胸廓两拇指并拢指尖垂直向下按压胸骨其余手指放置在背部使胸骨下陷一个手指深度另一人作人工呼吸方法与比例同前。当心率>次分血压达kPa(mmHg)时表示心脏复苏满意。药物治疗:()肾上腺素:CPR时用:mgkg(:,)静注如静注不能可考虑气管内滴入或骨髓内注射使用剂量相同。必要时~分钟重复使用。()阿托品:心动过缓时用mgkg静注或气管内可重复使用3次总量不得超过mg。()%碳酸氢钠:CPR时用:mmolkg须同时插管过度通气稀释成mmolml静注或根据动脉血气分析补充:mmolkg×BD×kg先输入半量。(%NaHCOml=mmol)。()%氯化钙:mgkg(mlkg)静注仅用于低钙血症、高钾血症、高镁血症及使用钙拮抗剂产生的低血压。()多巴胺:~μgkgmin静滴用于低血压。()异丙肾上腺素:~μgkgmin静滴用于心动过缓和低血压。()多巴酚丁胺:~μgkgmin静滴用于低血压。()纳洛酮:mgkg静注用于镇痛药引起的呼吸抑制必要时可反复使用。()%葡萄糖:mlkg静注用于低血糖的早期葡萄糖:4mlkghr静滴用于低血糖。()平衡液:~mlkg静滴用于低血容量。脐动脉插管是输液、动脉测压及血气分析抽血的合适途径脐静脉插管可监测CVP。预后评估和新生儿重症监测病房(ICU):心跳、呼吸恢复后要充分供氧及全身支持疗法和进行SpO、EKG等无创监测必要时进行CVP、动脉压、血气分析监测有条件应转入新生儿ICU否则应注意充分保暖维持室温在℃的环境下为宜。CPR超过分钟以上仍不出现呼吸则表明已严重脑损害。(郭继龙)第十七节疼痛诊疗疼痛诊断【病史】性别、年龄及职业。疼痛的诱发因素及起病情况。疼痛的特点:部位、性质、时间及伴随症状。疼痛的治疗史。过去史(感染史、肿瘤及手术史、用药史等)、婚育史及家族史。【体格检查】一般检查:视诊、触诊、叩诊、听诊及功能检查。特殊试验检查:如直腿抬高试验、臂丛神经牵拉试验等。【实验室检查】可酌情进行以下检查:血、尿、粪三大常规、红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”试验、类风湿因子凝集试验、血浆尿酸及尿素氮测定、血清酸性磷酸酶及碱性磷酸酶测定、C反应蛋白测定、脑脊液检查等。【影像学检查】X线平片、造影、电子计算机断层(CT)、核磁共振及超声学检查等。【其它】必要时还可进行神经肌电图、脑电图及诱发电位等检查。疼痛治疗【药物治疗】镇痛药物:()麻醉性镇痛药:常用药物包括吗啡等阿片生物碱类镇痛药哌替啶、芬太尼等人工合成镇痛药纳洛酮等吗啡对抗药曲马多、强痛定等类麻醉性镇痛药等。用于治疗各种中度至重度急慢性痛易成瘾副反应较多宜控制使用。()非麻醉性镇痛药:包括解热镇痛、抗炎镇痛及抗痛风等药物用于治疗头痛、牙痛、神经肌肉痛、骨关节痛、痛经等轻中度疼痛。副反应有胃肠道反应、出凝血障碍及肝肾损害等。中草药物:包括内服中草(成)药物及外用止痛膏(剂)等用于治疗各种急、慢性劳损、骨关节痛等或用于中西药合用以减少副反应。抗抑郁、抗焦虑及镇静催眠药物:包括丙咪嗪等三环类抗抑郁药物、安定等苯二氮卓类抗焦虑药物及巴比妥类镇静催眠药物等用于治疗各种疼痛所伴随的神经精神症状。糖皮质激素类药物:临床常用强的松、强的松龙、倍他米松及氟羟强的松龙等用于癌性镇痛及各种慢性疼痛如腰腿痛、骨关节痛等。长期使用副反应甚多宜慎重、合理使用。其它:包括维生素类药物、解痉药和血管扩张药、神经破坏剂等。【神经阻滞治疗】神经根阻滞()蛛网膜下腔阻滞:将少量的酒精等神经破坏药注入蛛网膜下腔半永久性、选择性地阻断感觉神经为主的后根。主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛、伴恶性肿瘤的顽痛等。()硬膜外阻滞及骶管阻滞:将局麻药等药物注入硬膜外腔或骶管内药物与神经结合后产生末梢神经阻滞。主要用于治疗椎间盘突出症、各种神经性疼痛、伴下肢血液循环障碍的疼痛、癌性疼痛、术后疼痛等。神经丛阻滞:()腰大肌肌沟阻滞:用“后入”接近法将穿刺针刺入腰大肌肌沟内使注入的局麻药沿该肌沟扩散阻滞腰骶丛神经、股外侧皮神经、股神经及闭孔神经等。主要用于治疗坐骨神经痛、下肢肌筋膜痛、下肢血管闭塞性脉管炎等。()臂丛神经阻滞:主要用于肩周炎等上肢疼痛治疗。()颈丛神经阻滞:用于治疗各种头颈部疼痛如颈肩综合征、落枕等。神经节阻滞:()腰交感神经节阻滞:主要用于治疗下肢血管异常及其伴发的疼痛如血管闭塞性脉管炎、雷诺病等。()星状神经节阻滞:星状神经节主要由下颈交感神经节及第一胸交感神经节组成阻滞成功的标志是注药侧出现Horner's综合征。适应证较广可用于治疗头面部疾病眼科、耳鼻喉科、口腔科疾病颈、肩、上肢疾病、某些呼吸系统、循环系统、消化系统疾病以及许多全身性疾病。该治疗方法无明显禁忌证但对有出血倾向、不合作者最好避免使用。()半月神经节阻滞:最好在x线监视下进行主要用于治疗三叉神经痛。神经干和神经末梢阻滞:如股外侧皮神经阻滞、股神经阻滞、肋间神经阻滞等用于治疗各种局限性或区段性疼痛。神经节或神经干破坏性药物阻滞。【小针刀疗法】运用针刀刺入及运行用于治疗各种因软组织损伤、炎症引起的顽固性痛点、滑囊炎、各种腱鞘炎或韧带炎引起的疼痛、慢性肌肉韧带劳损及骨关节退行性变、骨刺等疾病。禁忌证包括发热、局部或全身感染、施术部位有难以避开的重要血管神经或内脏、出凝血功能障碍、全身状况差等。【胶原酶溶解术】利用胶原酶对胶原纤维特异而专一的降解作用将之注射至椎间盘内或突出物的边缘治疗椎间盘突出症。适应证:单侧腰腿痛经造影或CT检查证实为椎间盘突出症并有明显的神经根压迫症状经三个月的保守治疗无效者。禁忌证:诊断不明确或突出物已钙化或骨化者突出物游离于椎管内合并椎管狭窄或脊椎滑脱者严重过敏者、孕妇、岁以下儿童及精神异常者合并慢性器质性疾患或局部有感染者马尾神经综合征。不良反应:疼痛(治疗后可能出现腰臀部疼痛有些比治疗前更重盘内注射较盘外注射多见)、神经损伤、过敏反应、尿潴留和肠麻痹、脊柱失稳性腰背痛、椎间盘感染等。【物理及康复疗法】电、光、声、磁、激光、机械、冷热等物理因子疗法:利用物理因子缓解肌肉痉挛、促进血液循环、改善组织代谢、调节神经功能等作用用于治疗各种急慢性炎症、神经肌肉痛等。运动疗法:主要包括医疗体操、牵引治疗、手法治疗等用于治疗颈椎病、腰椎病等。中国传统康复疗法:包括按摩、针灸、拔罐及气功疗法等主要用于辅助治疗。【病人自控镇痛】病人自控镇痛(PatientControlledAnalgesiaPCA)应用微电脑泵由病人根据需求自行给药具有安全有效的特点。临床主要用于术后急性疼痛、癌性疼痛、分娩期间及分娩后疼痛等。【心理疗法】主要包括认知疗法、放松疗法、催眠及暗示疗法、生物反馈疗法及行为疗法等用于疼痛的综合性治疗。疼痛科常见疾病诊疗常规【偏头痛】诊断依据:()常于青春期起病女性居多。()发作性搏动性头痛为主也可呈胀痛以一侧头痛为主也可全头痛间歇性反复发作起止较突然间歇期如常人病程较长。()多伴有恶心、呕吐等明显的植物神经症状。()脑电图检查偶有轻度或中度异常脑成像及其它辅助检查均无异常。治疗常规:()药物治疗:阿司匹林、双氯灭痛、奥湿克、优妥、麦角胺、尼莫地平、卡马西平等药物。()物理治疗:氦氖激光血管内(鼻腔内)照射、超激光星状神经节照射每日次日为个疗程或辅以电运动、全息针灸、经皮电刺激镇痛。星状神经节阻滞(StellateganglionBlockSGB)()解剖:下颈交感神经节在第七颈椎的横突前与第胸交感神经节融合构成星状神经节。呈上下伸展形大小约cm×cm与上、中颈交感神经节相联接。如阻滞星状神经节则可以阻断通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经由此扩张该部的血管出现Horner's综合征(眼球凹陷、瞳孔收缩、眼睑下垂三症状)并且出现阻滞侧出汗停止、皮肤温度上升、面部潮红、结膜充血等现象。()操作:采用前侧入路穿刺法(气管旁接近法)患者取仰卧或肩下垫薄枕伸展颈部术者用左手食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处进针针尖触及第七颈椎横突的骨质回吸无血、脑脊液注入%利多卡因或%布比卡因~ml。()并发症:)药物误入血管。)气胸:在右侧星状神经节与胸膜很接近阻滞后若有胸痛、呼吸困难症状应考虑是否发生气胸可行X线摄片。较罕见。)声嘶、无声:喉返神经被阻滞所致一般自然恢复无需特殊处理。)上肢麻痹:臂丛神经被阻滞所致。)硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞:一旦发生应立即按常规行气管插管、人工呼吸、补液、升压。三叉神经阻滞、枕神经阻滞、枝川疗法等。中医中药:立愈汤、头痛汤等辨证汤药正天丸等成药川芎嗪等静脉用药针灸等。【带状疱疹】诊断依据:()发病初期常伴有全身不适、微热、倦怠、食欲减退等~日后在神经痛的部位出现疱疹。()沿神经走行分布的单侧性疼痛呈束带状多为烧灼样、割裂样剧痛。()疼痛区域皮肤先有潮红继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹逐渐增多沿受累神经支配皮肤区域排列成带状该处皮肤痛觉过敏。()带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛持续月以上者为慢性疱疹后神经痛。治疗常规:()药物治疗:)止痛:可用复方阿司匹林、芬必得、奥湿克、优妥等。)抗病毒:可用阿昔洛韦、板兰根、阿糖胞苷等。)抗感染:可用抗生素。)其它药物:如干扰素、强的松(短期小剂量)、维生素等。()疱疹出现后注意避免抓破、感染局部可外搽龙胆紫药水或口服抗生素。()物理治疗:激光、频谱、针刺、音频电等。()神经阻滞:视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞、椎旁交感神经阻滞、星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞(单次或留管连续用药)、皮下置管接PCA(病人自控镇痛)。【肩关节周围炎】诊断依据:()多发于~岁岁以下者少见女性多于男性(:)左侧多于右侧或双侧同时罹患。()肩关节疼痛、僵硬以钝痛为主偶可呈剧烈锐痛疼痛部位深邃按压时反而减轻夜间疼痛加重。()肩关节周围压痛压痛点多集中在肩峰下、喙突下方胸大肌止点、大园肌、小园肌、冈上肌、三角肌腱止点等处。()肩关节X线检查多无阳性发现。治疗常规:()药物治疗:一般口服止痛药、镇静剂如芬必得、消炎痛、双氯灭痛、奥湿克、安定及疏筋通络、活血止痛类中成药配合关节康复散、优迈霜、司蕾兰等外用药。()物理治疗:红外线、电运动、局部热敷、超短波、针灸、拔罐、中药脉冲离子导入等。()神经阻滞:肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞、肩关节周围痛点阻滞、星状神经节阻滞、枝川疗法等。()小针刀疗法:只限于病灶局限的病例。()手法松解:冻结期病例可在全麻下或臂丛神经阻滞下采取将肩关节周围软组织粘连松解再配合镇痛合剂的使用。()功能锻炼。【颈椎病】诊断依据:()颈肩部疼痛呈刀割样或持续性隐痛、酸痛可向肩、臂、前臂乃至手指部放射或伴肢体麻木、上肢乏力。()颈部强直活动受限严重者头部处于强迫体位。()相应颈椎棘突及椎旁有明显的局限性压痛深压时出现放射痛。()受压神经支配区域出现皮肤感觉减退、肌力减弱、腱反射异常。()臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验、引颈试验阳性。()X线示颈椎生理曲度减小或消失椎间隙变窄。()CT可见椎管狭窄、椎间孔缩小或椎间盘退变、纤维环膨出等改变。治疗常规:()药物治疗:)止痛:氯唑沙宗、双氯灭痛、奥湿克等必要时加用麻醉性镇痛药。)扩血管药:地巴唑、丹参片等。)神经营养药:能量合剂、复合微生素、谷维素等。()物理治疗:颈牵引(脊髓型颈椎病不宜采用)、电运动、激光、汽化药疗、电针、拔罐、超短波等。()神经阻滞:)星状神经节阻滞、枝川疗法。)局部神经阻滞:阻滞椎间隙、椎间关节、痛点每周次~次为个疗程。)颈部硬膜外阻滞(单次):穿刺成功后缓慢注入镇痛合剂~ml严密监测生命体征变化~天次~次为个疗程。)颈部硬膜外连续用药:硬膜外穿刺置管接mlPCA药盒缓慢用药约小时。()小针刀疗法:最适合颈型、神经根型及脊髓型早期。根据不同的病变采用不同的刀法和刀法组合配合其它治疗方法才能获得较为满意的治疗效果。【腰椎间盘突出症】诊断依据:()反复腰、腿痛病史或急性腰部损伤史。()可有急性或慢性腰痛发作尔后渐向臀部、大腿及小腿后外侧、踝、足、趾放射以酸胀痛为主腹压增加或久坐后均可使疼痛加重休息后可缓解。可伴下肢麻木、乏力、间歇性跛行等症状。()腰椎棘突、棘间或椎旁压痛或坐骨神经出口压痛屈颈试验、仰卧挺腹试验、脊柱背伸试验、直腿抬高试验、加强试验均可阳性双下肢肌力减弱或皮肤感觉减退可伴肌萎缩。()腰椎X线片大体正常或有腰椎曲度变直病变椎间隙变窄或前窄后宽腰椎退行性变。腰椎CT可见病变椎间盘后突硬膜囊受压变形侧隐窝饱满神经根变粗或被湮没。腰椎MRI矢状位可见椎间盘突出及硬膜囊受压的图像。治疗常规:()药物治疗:消炎痛、芬必得、双氯灭痛、氯唑沙宗、奥湿克等镇痛药。疼痛严重者可用曲马多、镇痛新及麻醉性镇痛药配合维生素、能量合剂改善神经功能还可配合中药口服及中药外敷。()物理治疗:腰牵引、汽化药疗、电运动、波谱、频谱、电针、超短波、静电火罐、针灸、推拿等。()神经阻滞:可行腰大肌肌沟阻滞及局部神经阻滞。腰部硬膜外阻滞:可行单次硬膜外阻滞注入镇痛合剂~日次~次为一疗程。也可行连续硬膜外腔用药ml镇痛合剂小时内注入多用于疼痛剧烈、椎管内压力较高、体质较差的病人。()胶原酶髓核溶解术:目前主要分为盘内、盘外注射两种。)盘内注射:在x光或CT监测下穿刺每个椎间盘注入溶于ml生理盐水的胶原酶U。)盘外注射:分为椎板外切迹入路(主要用于L、L椎间盘突出症)、小关节内侧缘入路(主要用于Ls椎间盘突出症)及硬膜外侧间隙入路。穿刺成功后先注入%利多卡因~ml试验量观察有无脊髓麻醉现象缓慢一次性注入溶于ml生理盐水的胶原酶U。术后俯卧位小时卧床休息日后配合物理治疗同时应用抗生素预防感染。【第三腰椎横突综合征】第三腰椎横突综合征是由于第三腰椎横突过长、活动范围较少、负重较多等紧张性损伤引起的以腰痛为主要症状的临床症候群。诊断依据:()有腰部急性损伤史或长时间累积劳损史。()患者开始感腰部中段酸胀、乏力、疼痛不能弯腰或久坐、久立休息可缓解劳累、受寒、潮湿及天气变化均可加重疼痛。严重者可扩散至臀部、大腿内侧至小腿。()腰椎活动受限前屈和侧弯时疼痛加重第三腰椎横突尖部压痛明显。主动及被动髋外展受限屈身试验阳性直腿抬高试验可有放射痛。治疗常规:()药物治疗:氯唑沙宗、奥湿克、优妥、中药口服及外敷。()物理治疗:电运动、红外线、汽化药疗、按摩椅、激光等。()神经阻滞:急性期单纯神经阻滞(双侧第三腰椎横突用药)效果好。()小针刀术:在神经阻滞的基础上加用小针刀术或针刀刺激后加用神经阻滞疗法。操作常规:患者取俯卧位腹下垫枕充分伸展腰部。术者左手拇指由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部针刀平行骶棘肌刺入直达横突骨面在横突尖部的上、下及外侧行松解剥离至手下有松动感拔出针刀。()功能锻炼。(张德仁)第十八节小儿麻醉麻醉前访视查阅病史:各种化验报告X线报告及其他检查报告注意特殊用药史、药物过敏史、麻醉手术史。需增做某些术前准备或有关的化验检查应与手术者商讨。掌握病儿最近的一般情况()体温、脉率、血压、呼吸等。()全身情况:佳、欠佳、劣、重危。()营养情况:饮食、皮下脂肪、体重等。()活动情况:随意活动、减少活动、卧床不能活动。进行必要的体格检查()呼吸循环系统的体格检查:有无端坐呼吸、呼吸困难、紫绀、湿性罗音、浮肿、杵状指趾、心律失常等注意痰量及性质。()拟实施椎管内麻醉者应检查穿刺部位皮肤有无破损、发炎脊柱有无畸形拟行气管插管者应检查牙齿生长状况有无松动的牙齿等。麻醉前准备.核查患儿姓名、年龄、血型、手术部位等是否准确无误。.全麻前应严禁饮食:术前小时禁固体食物术前四小时禁清流汁。.测定体重以便按体重精确用药。.检查麻醉机、生命体征监护仪、氧气、气管插管用具、吸引器等是否准备妥当。.各种所需用药品准备齐全。小儿麻醉用药【常用全麻药和肌松药】.氯胺酮:~mgkgiv~mgkgim.安定:~mgkgiv.氟哌啶:mgkgiv.γ-OH:~mgkgiv.%Sp:~mgkgiv.芬太尼:~μgkgiv.琥珀胆碱:mgkgiv.潘库溴铵:~mgkgiv.阿屈库铵:mgkgiv。【局部麻醉药】局部浸润麻醉:()普鲁卡因:常用浓度%一次最大剂量mgkg必要时分钟后追加药量的~。()利多卡因:常用浓度~一次最大量~mgkg必要时追加首量的。蛛网膜下腔阻滞麻醉(仅用于岁以上儿童)()普鲁卡因:~mgkg()利多卡因:~~mgkg()布吡卡因:~mgkg总量不大于mg以上三种药物均可按脊柱长度(自第七颈椎至骶裂孔)用药。硬膜外腔阻滞麻醉:()利多卡因:常用浓度~剂量~mgkg()丁卡因:新生儿、婴儿常用浓度~%小儿~剂量mgkg()布吡卡因:常用浓度%剂量~mgkg上述药物含肾上腺素μgml先将总量的注入观察分钟无脊麻现象和血管内注药现象再将余量注入。臂丛阻滞麻醉:()利多卡因:常用浓度最大剂量~mgkg()利多卡因与丁卡因混合液:%利多卡因~mgkg及%丁卡因~mgkg()布吡卡因:常用浓度~mgkg上述药物均加入肾上腺素μgml。基础麻醉【适应证】.~岁以下小儿短小手术麻醉.诊断性检查.小儿不合作常在施行其它麻醉前先作基础麻醉。【药物剂量】如前所述。全麻诱导和管理【注意事项】.术前min肌注阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。.准备全套抢救用具。.备好吸引器。.保持呼吸道通畅如垫肩、头后仰。.常规吸氧。.应用芬太尼或哌替啶易发生呼吸抑制。.密切观察呼吸、血压、心率和血氧饱和度变化注意面部颜色等。【诱导方法】.肌肉注射诱导:常用于不合作患者见基础麻醉。.静脉注射诱导:~岁以上病儿可静脉诱导。常用药物有氯胺酮、γ-OH、依托咪酯、异丙酚及硫喷妥钠等及非去极化或去极化肌松药。.吸入麻醉诱导:常用于~岁病儿。先用O∶NO(~∶~)吸入流量~L安氟醚或异氟醚从%开始逐渐增高至适当浓度(~)一般~s后可入睡。.饱胃病人诱导:()快速诱导方法()诱导前先插好胃管吸除胃内容物()西咪地丁mgkgiv减少胃容量和提高胃液PH值()气管插管见第六章。【麻醉期间监测和管理】呼吸管理:()手法呼吸:新生儿常用T型管装置婴儿用JacksonRee’s改良T型管系统()机械通气时用小儿专用螺纹管。循环管理:()较大手术应施以中心静脉穿刺置管以便补液输血和用药()输血及补液见第十七章()正确估计失血量。监测项目:()脉率-血氧饱和度常规监测()无创血压监测()危重病人应用心电图及创伤性血压监测()大手术及出血多者可放置中心静脉导管()尿量监测()新生儿和婴儿大手术监测体温。(袁从顺)第十九节输液与输血输液【输液目的】.纠正各种病理生理改变所致的机体内环境紊乱。.防止全麻、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞所致的低血压。.防止术中发生休克。.补充术中失血、麻醉、手术等因素所造成的体液丧失及第三间隙积液维持有效循环血容量确保循环功能稳定。.术中经输液通道给予各种药物如麻醉药、抢救药等。【术前输液】.有脱水、电解质紊乱的病人术前应输液及补充相应的电解质。补充电解质公式:需补充电解质量mEq=体重kg×(正常量mEqL-测定量mEqL).急诊病人术前至少应输入欠缺量的~。欠缺量计算方法:生理性丧失(mlkgh)+额外丧失量.下午手术病人上午应补液尤其是老年和小儿患者以防禁食、禁水引起水、电解质紊乱。.某些出血多的大手术为节省术中输过多库血可于术前输液稀释血液并抽取~ml血液供术中回输。【术中输液】.补充术中生理性体液丧失可输入乳酸林格液~mlkgh的维持量。.补充各种手术引起的“第三间隙”液体丧失如上腹部手术~mlkgh胸腔手术mlkgh四肢手术及其它手术~mlkgh。.失血量的补充:对出血量小于mlkg以下者可输一般电解质液体其量为出血量的~倍。出血量在~mlkg者用晶体液及代血浆。出血量超过mlkg者则须输全血对大量出血者应输新鲜血或加输凝血因子。.婴儿和儿童补液:体重小于kg者按mlkgh或mlkgd~kg者按mlkgh大于kg者则按mlkgh或mlkgd计算。另外还须补充术中液体丧失量。【术后数小时内输液】术后患者病情平稳无出血及体温显著升高则仅补充此期间的水、电解质生理性丧失按mlkgh的量输林格液。【常用晶体液】.葡萄糖液:主要用于供应水分、热量纠正饥饿性酮血症减少酮体产生与蛋白质分解。%葡萄糖扩容效果差大量输注反使电解质稀释形成稀释性低钠血症。另外过多糖的摄入产生利尿不利于细胞外液的动态平衡。%葡萄糖主要用于补充热量。%~%葡萄糖具有高渗作用若单纯为供应热量注速要慢%葡萄糖(~ml)具有升高血压、利尿、提供能量的作用。麻醉手术期间对葡萄糖应限制使用。.生理盐水:主要用于低钠性脱水使体液保持一定的渗透压尤其适用于脱水引起的休克。另外也可配制低浓度肝素液及输血时冲洗输血管道。.复方氯化钠溶液:为等渗溶液内含氯化钠、氯化钾、氯化钙主要用于补充电解质。.平衡盐液:分乳酸林格液与碳酸氢钠生理盐水两种乳酸林格液的电解质浓度酸碱度及渗透压均与细胞外液接近它们主要用于补充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度改善组织的血液灌注预防休克补充电解质及纠正酸中毒。为术中最常用的液体之一。【常用胶体液】.右旋糖酐葡萄糖注射液:该溶液具有很少侧链的高分子葡萄糖聚合体和葡萄糖溶液%中分子右旋糖酐分子量为万ml可增加血浆容量ml扩容作用约4h。h用量不宜大于~ml否则有出血倾向偶见过敏反应大量使用可干扰血型鉴定和损害肾功能。低分子右旋糖酐分子量为万主要用于扩容降低血液粘度改善微循环和组织灌注。.代血浆:又称羟乙基淀粉为支链淀粉的一种衍生物性质稳定。有报告可使血小板减少凝血酶原时间延长。但临床未发现有出血现象。主要用于扩充血容量防治休克。用量~ml。.改良明胶多肽注射液:常用的有两种:海脉素(Haemaccel)和血定安(Gelofusine)。海脉素每L含g明胶多肽血定安则含g明胶平均分子量均为万PH为~渗透压浓度为mmolL血管内半衰期为~h。其优点为不影响凝血机制不干扰交叉配血使用量不受限制海脉素所含的电解质与细胞外液近似输注时提高了血浆胶体渗透压增加了循环血容量改善组织灌注也增加了功能性细胞外液量。主要用于术中扩容、自体输血、血液稀释。【注意事项】.严格无菌操作。.静脉穿剌部位:应保证液体通道畅通上肢静脉优于下肢最好选用肘静脉。大手术、危重病人的手术及需特殊体位的手术宜行中心静脉穿剌置管。.输液速度:提倡使用输液泵使输液速度按需调节。.加强观察及监测。输血【适应证】.出血:创伤和手术都可出血出血是输血的主要适应证。.贫血或低蛋白血症:贫血应输全血或红细胞悬液低蛋白血症应输入血浆或白蛋白液。.严重感染或烧伤:输血有助于纠正营养缺乏输入抗体可增加抗感染能力通常采用少量多次方法。.凝血功能障碍:一般库血凝血因子减少不能满足需要必须输新鲜全血或有关的血液成分。【输血途径】.静脉输血:最为常用一般选用肘部或前臂浅表静脉大出血或严重休克病人应经颈内、锁骨下静脉或股静脉等中心静脉快速输血必要时采用加压输血。.动脉输血:是抢救大出血病人的有效措施之一可直接迅速补充失血此外通过压力感受器使血管张力迅速恢复产生较为明显的升压较果。动脉输血最严重的并发症是远端肢体坏死故目前已较少使用。【输血量及速度】.根据出血量、血红蛋白、中心静脉压、红细胞压积等指标决定输血量要求血红蛋白≥gL红细胞压积≥。.速度:成人一般每分钟~ml老年或心脏病人每分钟ml且术中应连续监测CVP。大量出血时应在短时间内输入所需量。【注意事项】.严格掌握输血适应证提倡成份输血及自体输血。.输血前必须仔细核对病人姓名、性别、年龄以及血型、病房、床号、住院号用时核对输血单上病人姓名、交叉配血、采血时间(一般不超过周)、经人以上核对后准确无误方可输血。.多次输血病人在配血抽血前应核对第一次血型。.检查血袋有无破损注意观察血液外观有无沉淀物或溶血。.输血必须过滤以防止血液中的微聚物输入体内造成栓塞。.大量输入库血时宜加温后再输入一般将血袋放入度以下温水中加温~分钟即可。.输血后血袋应带回病房保留h。.严格无菌操作血中不应加用药物。.密切观察病人反应若有异常情况应先停止输血再查原因并进行适当处理。【输血反应及并发症的防治】.发热反应:是最常见的输血反应发生率%多发生在输血后~h临床特征是输血过程中出现寒战和不同程度的发热。治疗多属对症性应立即停止输血体温较高者常用解热镇静药给氧、镇静及地塞米松~mg静注。.过敏反应:常见症状为皮肤搔痒、红斑、荨麻疹重者支气管痉挛、呼吸困难、喉水肿、胸痛及休克。症状出现越早反应越重。可暂停输血并用抗组织胺药反应严重者应给予肾上腺素及类固醇药物。注意抗休克治疗。.溶血反应:常因ABO血型不合所致。典型症状为寒战、发热、腰背痛、头胀痛、心前区压迫感手术中这些症状常被麻醉所掩盖。全麻下重要的体征为血红蛋白尿、严重渗血或低血压。处理原则为立即停止输血严密观察病情及早扩容利尿碱化尿液保护肾脏早期应用氢化可的松或地塞米松防止休克及DIC对休克严重及有出血倾向的病人应输新鲜血或补充血小板、纤维蛋白原或其它凝血因子。必要时进行换血疗法。.细菌污染反应:较少见但后果严重死亡率可达临床表现与输入细菌的种类、毒力、数目有关常见症状为烦燥不安、剧烈寒战、高热、呼吸困难、休克和急性肾功能衰竭。简单快速诊断方法是对血瓶内剩余血直接涂片检查同时对病人血和血瓶血做细菌培养。预防在于严格各个环节的无菌操作。治疗包括立即停止输血充分给氧维持呼吸道通畅改善微循环及早联合大剂量广谱抗生素同时抗休克防止DIC和急性肾功能衰竭。.出血倾向。.循环超负荷。.电解质和酸碱平衡失调。.传染疾病。(刘友坦黄绍农)第二十节麻醉复苏室工作常规【建筑设计】.复苏室的位置应紧靠手术室既便于麻醉及外科医师即刻到达抢救现场还可在必要时迅速将病人返回手术室。.其床位数根据各单位手术病例的数量与难易程度决定。在大的复苏室内至少应设一个隔离床位。.复苏室要求宽敞、光线充足有空气调节床旁有多个电源插座门要高大宽敞。.复苏室病床应特别设计要求安装车轮有升降护栏还要求能调节体位并便于消毒。【监测设备】每个床应配有无创血压、脉搏、氧饱和度和心电监测仪。必要时还应配备直接动脉测压及中心静脉测压装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌松药监测仪。【治疗用具及药品】.床旁必备氧气及吸氧装置(麻醉机等)、吸引器、吸痰管、口咽通气道、开口器、气管插管用具、气管切开器械、心脏除颤器等。.复苏室应配备常用的急救复苏药品并有明显标志禁止混放。【工作人员】.体制:复苏室由麻醉科统一领导由分管的主治医师和护士共同管理。复苏室多为日间开放也可小时开放。.医师:由麻醉医师继续负责其所麻醉的病人直到完全恢复并由其决定转回病室或外科ICU的时间。.护士:完成复苏室日常的监测及治疗工作。工作量大约一名护士可护理~名病人。还需配备护理员或护工负责清洁卫生工作。【入室治疗】.需要恢复的麻醉病人由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室向值班护士介绍病人的基本情况护士作好入室记录。.入室后常规医嘱:由麻醉医师开具医嘱内容包括:()吸氧:吸氧量方式(气管导管内T型管、面罩或鼻咽管)()生命体征监测并记录(视情况~分钟次)()气管导管护理()输血、补液的种类和量及速度()心电监测与否()用药()特殊监测。.入室后由麻醉护士负责具体监测、治疗及记录包括:()体温、血压、脉搏、呼吸及SpO()清醒情况:有无反应、昏睡、清醒()通气情况:人工呼吸包括气管插管、气管切开自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。()出现下列情况应通知麻醉医师:收缩压<mmHg或>mmHg(参照术前值或波动>mmHg)呼吸>次分或<次分心率>次分或<次分及其它特殊情况。【离室】.手术病人经恢复治疗后麻醉已完全恢复达到离室标准由护士提出离室要求麻醉医师核准后方可离室。.门诊中、小手术病人由家属陪伴返家离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方护士向家属交待回家后注意事项。.病人回原病室由麻醉护士、医师护送交原病室护士继续完成术后治疗和护理工作。.部分病人经复苏室观察和处理病情仍不稳定甚至恶化或出现较严重并发症由复苏室护士提出麻醉医师和手术医师讨论后转外科ICU加强监测和治疗。附:离室标准.呼吸方面:咳嗽反射已恢复病人能自行保持呼吸道通畅能自行旋转头位消除呕吐物呼吸平稳无困难能咳出痰液者回原病房。病情重不能自行保持呼吸道通畅需继续依赖气管插管或气管切开的病人转ICU。.循环系统:血流动力学指标稳定者可转回原病房门诊病人能起立而行走无体位性低血压者可回家若病人需升压药方能维持血压此类病人在不中断监测和治疗的条件下转入ICU。.神志状态:病人已清醒能正确定向在需要帮助时能呼唤护士达到此状态可转回原病室病人虽清醒仍感晕眩尚需密切观察病人仍需扶助或控制呼吸继续应用镇静药者转入ICU。在复苏室用过麻醉镇痛药的病人应待药物作用高峰期过后再转回原病室。.区域阻滞麻醉:椎管内麻醉病人应待运动功能和本体感觉恢复后才能转回原病室。但仍应注意搬动病人时发生体位性低血压。(王锐)第二十一节麻醉机安全操作常规【使用前检查】.电源、电压匹配插头、插座、导线完好无损。.气源标志明确清楚区分氧气、笑气、二氧化碳、空气等气体。.麻醉机软管连接正确无误呼吸囊大小合适、无破损限压阀灵活、一般设在~cmHO配备适当大小的紧闭面罩。.二氧化碳吸收罐安置稳妥碱石灰有效。.吸入麻药挥发罐处于关闭位置并且麻药足够。.麻醉机总开关在关闭状态。【开机】.接通电源和气源(若配备空气压缩机的应予打开)。.打开麻醉机总开关指示灯显示氧流量表起动一般设在~Lmin(有自检功能的麻醉机应按设置要求逐步自检自检完成后显示“Standby”方能使用)。.手动检查麻醉机是否漏气发现漏气立即找出原因及时排除。.安置模拟肺进行机械通气根据病人情况正确设置潮气量、呼吸频率、吸呼比。.检查吸入道和呼出道活瓣是否灵活气道压是否在正常范围。【人-机连接】.气管插管后充足气囊连接麻醉机调整氧流量一般设在~Lmin。.连接气体监测仪打开麻药挥发罐依据病人情况调整麻药浓度。.根据呼出气二氧化碳浓度(或分压)调整通气量按不同手术要求调整潮气量、呼吸频率和吸呼比必要时加PEEP保证SpO和二氧化碳分压在正常水平。.手术中随时注意气道压的变化如发生异常及时找出原因并予调整。【脱机】.手术结束关闭麻药开大氧流量让麻药尽快排出。.呼吸模式:由控制呼吸→辅助呼吸→自主呼吸逐渐过渡。.自主呼吸情况下通气量、SpO、二氧化碳浓度(或分压)皆在正常范围。.病人基本清醒听觉恢复能睁眼、张口、举手等和(或)咳嗽吞咽反应明显。.试脱机吸空气情况下观察~分钟以上若无缺氧、无二氧化碳储留、SpO在%以上即可依据气管拔管指征拔除气管导管。.拔除气管导管后再观察~分钟无异常情况方可关机。【关机】.关闭氧流量表(有自检装置的麻醉机应恢复到“Standby”).关闭麻醉机总开关.断开气源和电源。【清洗与消毒】麻醉机使用后应将呼吸回路软管和呼吸囊取下进行清洗、消毒备用。(王定一)附录麻醉用具的消毒【一般病员麻醉用具消毒】.通气道、牙垫(橡胶类)、导管芯、喷雾头、插管钳、呼吸囊煮沸消毒 min。.咽喉镜片、通气道、气管导管、呼吸活瓣(塑料类)清洗后浸泡%戍二醛min取出后清水冲洗干净。.螺纹管、呼吸囊用清水冲洗后挂在麻醉机上晾干(每日紫外线消毒房间时一起消毒)每个月浸入%新洁尔灭或戍二醛溶液内min取出后清水冲洗干净。.借出呼吸机收回用1:新洁尔灭擦洗、紫外线照射min后方可进入手术室螺纹管用:新洁尔灭溶液或戍二醛溶液浸泡min取出后清水冲洗。【结核、肝炎病员麻醉用具消毒】.痰:%漂白粉浸泡h。.咽喉镜片、气管导管、牙垫、插管通芯用后先浸泡%戍二醛min用清水冲洗干净放入熏箱。.麻醉机活瓣打开螺纹管、呼吸囊、塑料钠石灰罐放在手术室内用福尔马林熏小时后洗净晾干。.工作人员穿隔离衣。麻醉药品的管理.取药前必须核对药名、剂量和用法用药前再核对一次用药后开处方。.由专人负责每周补充手术室内、急救车药物、特殊及抢救药随用随加。.麻醉性镇痛药:如哌替啶、芬太尼、吗啡上锁专人保管。麻醉药物开麻醉专用处方。哌替啶和吗啡用安瓿换领。.药库专人管理领用、记帐和清点。生理、生化正常值【血液】红细胞:(男)~×L(女)~×L血红蛋白:(男)~gL(女)~gL白细胞总数:~×L白细胞分类:淋巴:~%单核:~%嗜酸性:~%嗜碱性:~%中性带状核:~%分叶核:~%血小板数:~×L出血时间(Duke氏法):~min凝血时间:~min血清氯化物:~mmolL血清钾:~mmolL血清钠:~mmolL蛋白总量:~gL白蛋白:~gL球蛋白:~gL白蛋白球蛋白:~纤维蛋白原:~gL【血气分析】PH:~血浆碳酸氢根:~mmolL二氧化碳分压:~kPa剩余碱:~mmolL氧分压:~kPa氧饱合度:动脉血:~%静脉血:~%【肝功能】黄疸指数~单位胆红质(血清):mg%以下胆红质(尿):无尿胆原:小时<mg脑磷脂胆固醇絮状试验(CCFT):阴性麝香草酚浊度试验(TTT):~麦氏单位血清谷草转胺酶:(SGOT):~单位硫酸锌浊度试验(ZnTT):~单位HBsAg:阴性抗HBs:阴性抗HBc:阴性HBeAg:阴性抗HBe:阴性【肾功能试验】尿素:~mmolL肌酐:~umolL尿酸:~umolL【脑脊液】压力:~kPa(儿童)~kPa(成人)PH:~比重:~【循环系统】平均动脉压(MAP):~kPa(~mmHg)中心静脉压(CVP):~kPa(~cmHO)右房压(RAP):~kPa(~mmHg)右室压(RVP):~~kPa(~~mmHg)肺动脉收缩压(PASP):~kPa(~mmHg)肺动脉舒张压(PADP):~kPa(~mmHg)肺动脉平均压(PAP):~kPa(~mmHg)心率(HR):~bpm每搏量(SV):~ml每搏指数(SI):~mlbeatm每分心排血量(CO):~Lmin心脏指数(CI):~Lminm左室每搏功指数(LVSWI):~gm·mm右室每搏功指数(RVSWI):~gm·mm体循环血管阻力:~kPa·SL(~dynes·seccm)(周围血管阻力)(SVR)(TPR)肺循环血管阻力(PVR):~kPa·SL(~dynes·seccm)射血分数(EF):~左室舒张末容(LVEDV):mlm左室压力升高速率:~kPa(~mmHgsec)(dpdtmax)右室压力升高速率:kPa(mmHgsec)【呼吸功能】潮气量:ml补吸气量:~ml补呼气量:ml深吸气量:ml(男)ml(女)肺活量:L(男)L(女)每分钟通气量:~mlmin最大通气量:~L(预计值%)时间肺活量:第一秒:±第二秒:±第三秒:±残气量:L(男)L(女)功能残气量:~ml(>%<%)肺活量:占预计值>%~%轻度限制性~%中度限制性~%严重限制性时间肺活量:预计值>%~%轻度阻塞性~%中度阻塞性~%严重阻塞性第一秒:%~%轻度阻塞性~%中度阻塞性~%严重阻塞性最大通气量:占预计值>%【基础代谢率】%~%【其他】红血球沉降率(男)~mmh(女)~mmh血清总胆固醇:~mmolL血糖成人:~mmolL>岁~mmolL总胆红素:~μmolL结合胆红素:~μmolL胆固醇酯:~总胆固醇量血浆渗透浓度:mosmkg气体压力单位换算表千帕(kPa)毫巴(mbar)毫米汞柱(mmHg)托(torr)厘米水柱(cmHO)磅英寸(binchPsi)大气压(Atm)*Atm=kgc
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