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首页 《抗菌药物临床应用指导原则》

《抗菌药物临床应用指导原则》.doc

《抗菌药物临床应用指导原则》

xy1009521
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《《抗菌药物临床应用指导原则》doc》,可适用于医药卫生领域

抗菌药物临床应用指导原则《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面:()有无指征应用抗菌药物()选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据诊断不能成立者以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本立即送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗并保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】见表。表支气管扩张合并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林克拉维酸氨苄西林/舒巴坦克林霉素甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类哌拉西林±氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类注:表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用或可不联合应用(以下表格同)。社区获得性肺炎【治疗原则】.尽早开始抗菌药物经验治疗(见表)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本做涂片革兰染色检查及培养体温高、全身症状严重者应同时送血培养。.轻症患者可口服用药重症患者选用静脉给药待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】.经验治疗见表。.明确病原体后对经验治疗效果不满意者可按药敏试验结果调整用药。见表。表社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院无基础疾病青年肺炎链球菌肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌青霉素氨苄(阿莫)西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院有基础疾病老年同上革兰阴性杆菌金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上革兰阴性杆菌金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上革兰阴性杆菌金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类表社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素氨苄(阿莫)西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸第一代或第二代头孢菌素氟喹诺酮类%~%的菌株产β内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类ß内酰胺类ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素克林霉素医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原则】.应重视病原检查给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后根据药敏试验结果调整用药。.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】见表。表医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素林可霉素克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素利福平复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类β内酰胺酶抑制剂复方碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林头孢他啶头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑两性霉素B氟胞嘧啶(联合用药)厌氧菌克林霉素氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸甲硝唑肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌)等下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养(包括厌氧菌培养)以及药物敏感试验对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。【治疗原则】.保持脓液引流通畅至关重要。.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。.抗菌药物总疗程~周或直至临床症状完全消失X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散仅残留纤维条索状阴影为止。【病原治疗】见表。肺脓肿患者的病原治疗病原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素(大剂量)克林霉素ß内酰胺类ß内酰胺酶抑制剂氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸氨苄西林或阿莫西林甲硝唑金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林氯唑西林阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素头孢唑林头孢呋辛克林霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平万古霉素或去甲万古霉素复方磺胺甲噁唑肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉素头孢噻肟头孢曲松氨苄西林阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素溶血性链球菌青霉素G或青霉素V氨苄(阿莫)西林第一代头孢菌素克林霉素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类氟喹诺酮类ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿(<岁)多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌在>岁、发生于急性肺炎后者多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌金葡菌、流感嗜血杆菌在亚急性和慢性患者多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。【治疗原则】.首先取脓液做涂片及培养并结合临床经验用药。.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。.急性期宜注射用药必要时也可胸腔内注射(限用于包裹性厚壁脓肿)。.积极引流排除脓液促进肺复张。.给药剂量要足够充分疗程宜长。通常应于体温正常后周以上患者周围血白细胞恢复正常X线胸片显示胸液吸收方可考虑停药以防止脓胸复发。总疗程~周。.慢性脓胸患者应采取外科处理。【病原治疗】见表。表脓胸的病原治疗病原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素(大剂量)克林霉素ß内酰胺类ß内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林甲硝唑金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林氯唑西林阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素磷霉素头孢唑林头孢呋辛克林霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药青霉素G头孢噻肟头孢曲松氨苄西林阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸第一代或第二代头孢菌素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类氟喹诺酮类ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类(联合用药)尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)根据感染部位及有无合并症可将尿路感染分为单纯性上尿路感染(肾盂肾炎)、单纯性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者病原菌以上为大肠埃希菌而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(~%)外也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】给予抗菌药物前留取清洁中段尿做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药获知药敏试验结果后必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药物疗程通常为~天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药疗程至少天一般~周热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长常需~周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查若发现尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或相应处理。【病原治疗】见表。表膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因磷霉素头孢氨苄头孢拉定阿莫西林头孢氨苄头孢拉定复方磺胺甲噁唑氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸)第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮氨基糖苷类两性霉素B注:*大肠埃希菌对本类药物耐药株在%以上必须根据细菌药敏试验结果选用。细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外亦可为肠球菌属。【治疗原则】慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液以防感染扩散可取中段尿细菌培养作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后根据药敏试验结果调整用药。宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织达到一定药物浓度故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难疗程须较长急性细菌性前列腺炎需周慢性细菌性前列腺炎需~个月。一般为~周。部分患者需行前列腺切除术。【病原治疗】见表。表细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达以上必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂)多西环素急性感染性腹泻【治疗原则】病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需用抗菌药物。.首先留取粪便做常规检查与细菌培养结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。.腹泻次数和粪便量较多者应及时补充液体及电解质。.轻症病例可口服用药病情严重者应静脉给药病情好转后并能口服时改为口服。【病原治疗】见表。表急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒等对症治疗细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑阿莫西林呋喃唑酮磷霉素第一代或第二代头孢菌素疗程~天霍乱(包括副霍乱)霍乱弧菌ElTor霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑氨苄西林磷霉素轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌(产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性)重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗葡萄球菌食物中毒金葡菌(产肠毒素)对症治疗旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类轻症对症治疗重症及发病日内患者用抗菌药物抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌(重症)甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗合并菌血症时用抗菌药物阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替硝唑细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原则】.给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。.尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂用最大治疗剂量静脉给药。.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为~天肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药~天革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少周继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需~周。.部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后尚需手术引流。【病原菌】见表。表不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况病原菌年龄<个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌年龄>个月~岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄>岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌【病原治疗】见表表细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药青霉素高度耐药青霉素氨苄西林头孢曲松头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素头孢噻肟头孢曲松万古霉素或去甲万古霉素B组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素磷霉素万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)万古霉素或去甲万古霉素利福平单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林庆大霉素复方磺胺甲噁唑流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶氨基糖苷类美罗培南氨基糖苷类败血症败血症病情危急一旦临床诊断确立应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原则】及早进行病原学检查在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验按药敏试验结果调整用药。抗菌药物可单用亦可联合用药但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后~天有迁徙病灶者需更长直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药以保证疗效病情稳定后可改为口服或肌注。【病原菌】见表。表败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管体内人工装置医院多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口蜂窝织炎疖烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染留置导尿管腹膜透析伴腹膜炎泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染腹腔胆道感染生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染腹腔胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染人工呼吸装置泌尿生殖系统腹腔胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎人工呼吸装置复杂性尿路感染留置导尿管烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷(如中性粒细胞减少症)广谱抗菌药物免疫抑制剂应用静脉留置导管严重烧伤创面感染医院【病原治疗】在病原尚未明确前可参考表中患者发病时情况及处所估计其最可能的病原菌按表中的治疗方案予以经验治疗在明确病原后如果原治疗用药疗效不满意应根据细菌药敏试验结果调整用药。表败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素钠有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑异帕米星阿米卡星氨基糖苷类不宜单用需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林头孢噻吩头孢唑啉头孢呋辛红霉素克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸头孢噻肟头孢曲松等第三代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类菌株之间对药物敏感性差异大需根据药敏试验结果选药并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类碳青霉烯类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林舒巴坦氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦环丙沙星等氟喹诺酮类氨基糖苷类碳青霉烯类氨基糖苷类同上一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素克林霉素碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药感染性心内膜炎【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。尽早进行病原学检查在给予抗菌药物前即应送血培养获病原菌后进行药敏试验按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足一般~周人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需~周或更长以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。【病原菌】自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤个月)者与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关迟发病者(>个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿因此病原菌分布亦相似。~个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表。表感染性心内膜炎的主要病原菌*自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)≤个月~个月>个月草绿色链球菌金葡菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿金葡菌其他链球菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌金葡菌肠球菌属肠球菌肠球菌属肠杆菌科、铜绿假单胞菌念珠菌属等真菌链球菌属念珠菌属等真菌棒状杆菌链球菌念珠菌属等真菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌注:*各列中病原菌由多至少排列【病原治疗】见表。表感染性心内膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注草绿色链球菌青霉素+庆大霉素等氨基糖苷类头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等氨基糖苷类有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类金葡菌或表葡菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林+庆大霉素等氨基糖苷类头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠+氨基糖苷类同上甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素钠万古霉素或去甲万古霉素+利福平肠球菌属青霉素或氨苄西林+庆大霉素等氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素(联合用药)万古霉素或去甲万古霉素+庆大霉素等氨基糖苷类仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素+氨基糖苷类此时应监测两药的血药浓度联合用药不宜>周用药期间应严密随访肾、耳毒性肠杆菌科或铜绿假单胞菌哌拉西林+庆大霉素等氨基糖苷类第三代头孢菌素或β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类念珠菌属等真菌两性霉素B+氟胞嘧啶腹腔感染本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染细菌性肝脓肿急性腹膜炎以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养获病原菌后进行药敏试验作为调整用药的依据。尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。急性胰腺炎本身为化学性炎症无应用抗菌药物的指征继发细菌感染时需用抗菌药物。必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。初始治疗时需静脉给药病情好转后可改为口服或肌注。【病原治疗】在明确病原菌后根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表。表腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属哌拉西林氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸第二代或三代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类菌株之间对抗菌药物敏感性差异大需根据药敏试验结果选药大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂复合剂肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类碳青酶烯类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂复合剂同上肠球菌属氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑氯霉素克林霉素头霉素类β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂复合剂碳青酶烯类骨、关节感染莫)骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌少数为其他细菌如岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起老年患者可由革兰阴性杆菌引起长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体可能误导临床用药。【治疗原则】在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程~周急性关节炎疗程~周可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。【病原治疗】见表。表骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林氯唑西林头孢唑啉头孢呋辛克林霉素有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用可为联合用药之一溶血性链球菌青霉素第一代头孢菌素红霉素、林可霉素类肠球菌属氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肠杆菌科细菌氟喹诺酮类氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸第三代头孢菌素哌拉西林、氨基糖苷类根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见铜绿假单胞菌氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类氨基糖苷类根据药敏试验结果选药通常需联合用药拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状或有合并症者属复杂性皮肤、软组织感染不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。【治疗原则】皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病只需局部用药。病灶广泛并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药严重感染患者可静脉给药。局部用药以消毒防腐剂(如碘伏)为主少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星等。轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者应做创面脓液培养并同时做血培养获知病原菌后进行药敏试验必要时据以调整用药。有脓肿形成时须及时切开引流。【病原治疗】见表。表皮肤、软组织感染的病原治疗感染主要病原菌宜选药物可选药物疖痈金葡菌(甲氧西林敏感株)苯唑西林或氯唑西林第一代头孢菌素克林霉素红霉素复方磺胺甲噁唑淋巴管炎急性蜂窝织炎化脓性链球菌青霉素阿莫西林第一代头孢菌素红霉素克林霉素创面手术后切口感染褥疮感染金葡菌(甲氧西林敏感株)苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代头孢菌素、磷霉素克林霉素金葡菌(甲氧西林耐药株)万古霉素或去甲万古霉素磷霉素复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸氟喹诺酮类第二代或第三代头孢菌素消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素克林霉素阿莫西林甲硝唑脆弱拟杆菌甲硝唑克林霉素氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸口腔、颌面部感染口腔感染口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌(如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等)的混合感染。包括牙齿周围组织感染如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎(牙槽脓肿)、干槽症(拔牙后感染)、急性牙周脓肿等以及口腔黏膜白念珠菌感染。【治疗原则】.以局部治疗为主如清除牙石、菌斑冲洗局部切开引流清除感染的牙髓等并注意口腔卫生抗菌治疗为辅助治疗。.伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物~天。.必要时可局部使用抗菌制剂。【病原治疗】见表。表口腔感染的病原治疗口腔感染宜选药物可选药物备注牙周炎冠周炎阿莫西林甲硝唑乙酰螺旋霉素交沙霉素急性根尖周围炎同上大环内酯类克林霉素干槽症局部处理急性牙周脓肿阿莫西林甲硝唑口腔黏膜白念珠菌感染制霉菌素局部应用氟康唑去除有关易感因素(如用广谱抗生素)治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等颌面部感染颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌偶有铜绿假单胞菌等。【治疗原则】.尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。.根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌立即开始抗菌药物的经验治疗。.联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药病情明显好转后可改肌注或口服。.获知病原菌及药敏试验结果后结合经验治疗的效果调整用药。.及时进行脓液引流感染控制后给予局部处理。【病原治疗】见表表颌面部感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林氯唑西林第一代头孢菌素克林霉素红霉素面部疖、痈严禁局部挤压和热敷甲氧西林耐药万古(去甲万古)霉素±磷霉素万古霉素或去甲万古霉素±利福平溶血性链球菌青霉素氨苄西林阿莫西林第一代头孢菌素红霉素克林霉素肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类(联合应用)厌氧菌克林霉素甲硝唑氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸铜绿假单胞菌具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素氟喹诺酮类氨基糖苷类(联合应用)眼部感染细菌性结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。【治疗原则】.患眼分泌物较多时可应用生理盐水、硼酸水或︰高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。.白天滴用抗菌滴眼液睡前用抗菌眼膏。.伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者或流感嗜血杆菌感染者应同时口服抗菌药物。.淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。.经验治疗效果不佳者应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养获病原菌后进行药敏试验据以调整用药。【病原治疗】见表。表细菌性结膜炎的病原治疗(局部用)病原宜选药物可选药物备注淋病奈瑟球菌环丙沙星氧氟沙星大观霉素可用大量生理盐水或:高猛酸钾溶液冲洗结膜囊脑膜炎球菌同上同上同上流感嗜血杆菌氧氟沙星庆大霉素环丙沙星眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊肺炎链球菌红霉素左氧氟沙星杆菌肽多粘菌素同上结膜炎杆菌氧氟沙星庆大霉素环丙沙星同上金葡菌红霉素氧氟沙星杆菌肽多粘菌素同上MoraxAxenfeld双杆菌氧氟沙星庆大霉素环丙沙星同上变形杆菌属同上同上同上大肠埃希菌同上同上同上假单胞菌属妥布霉素环丙沙星同上细菌性角膜炎【治疗原则】.尽早进行病原学检查在给予抗菌药物前应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。.尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。.给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者应同时静脉给药。.确定病原菌后如果经验治疗效果不满意应根据药敏试验的结果调整用药。【病原治疗】见表。表细菌性角膜炎的病原治疗(局部用)病原宜选药物可选药物备注表葡菌妥布霉素头孢唑啉氧氟沙星有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类金葡菌氧氟沙星环丙沙星万古霉素肺炎链球菌氧氟沙星诺氟沙星铜绿假单胞菌妥布霉素环丙沙星诺氟沙星氧氟沙星细菌性眼内炎细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后前者大多为社区感染后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌多数为内源性感染此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。【治疗原则】.尽早进行病原学检查在给予抗菌药物前自前房或玻璃体腔采集标本做涂片、微生物培养和药物敏感试验以便明确诊断和指导治疗。.并非每例眼内炎患者都能明确其病原体在未确定致病微生物前应给予经验治疗。.细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物必要时联合用药。.给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。.应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏但应在局部或全身应用有效抗生素后小时加用。【病原治疗】在病原尚未明确前可参考患者发病时情况及处所估计其最可能的病原菌给予经验治疗。在明确病原后如原治疗用药疗效不满意时根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者药物的选用参见表。表细菌性眼内炎的病原治疗病原菌宜选药物可选药物金葡菌、表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药)万古霉素或去甲万古霉素阿米卡星、头孢唑啉金葡菌、表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)苯唑西林头孢唑啉、左氧氟沙星肺炎链球菌头孢唑啉左氧氟沙星肠杆菌属头孢吡肟环丙沙星、阿米卡星(联合)克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松同上铜绿假单胞菌头孢他啶、妥布霉素(联合)同上阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体%以上为白念珠菌%~%为其他念珠菌属如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫可同时合并细菌或念珠菌感染。【治疗原则】.取阴道分泌物作病原体检查通常在显微镜下检查即可诊断必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养获病原菌后做药敏试验根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎可同时使用两种抗菌药物或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。.应同时去除病因如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。.治疗期间避免性生活。.抗菌药物使用必须按疗程完成因阴道上皮为多层月经周期中最多达层黏膜多皱褶治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用个疗程。.妊娠期应选择阴道局部用药妊娠初个月禁用可能对胎儿有影响的药物。.单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长或预防性间歇用药。【病原治疗】见表表阴道感染的病原治疗病原宜选药物用药途径备注厌氧菌或阴道加德纳菌甲硝唑替硝唑或克林霉素全身和或局部全身全身或局部宜单次口服大剂量(g)宜单次口服大剂量(g)念珠菌制霉菌素或咪康唑克霉唑伊曲康唑或氟康唑局部局部全身宜大剂量、短疗程宫颈炎宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌(以下简称淋菌)和沙眼衣原体均为性传播疾病也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。【治疗原则】.急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌高倍显微镜下每视野多形核白细胞>个或油镜下可见每视野多形核白细胞>个作出初步诊断衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。.治疗期间避免性生活。.抗菌药物的剂量和疗程必须足够。.约%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。【病原治疗】见表表宫颈炎的病原治疗*疾病病原体首选抗菌药物可选抗菌药物淋菌性宫颈炎淋病奈瑟球菌头孢曲松大观霉素(单剂)氟喹诺酮类多西环素非淋菌性宫颈炎沙眼衣原体多西环素大环内酯类氟喹诺酮类注:*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗原则】.采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。.发热等感染症状明显者应全身应用抗菌药物。.盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。.抗菌药物的剂量应足够疗程宜较长以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药病情好转后可改为口服。【病原治疗】宜选药物:头孢噻肟多西环素或庆大霉素克林霉素可选药物:氨苄西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸多西环素或氟喹诺酮类甲硝唑性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宫颈炎)、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等主要通过性接触传播。梅毒根据传播途径可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒晚期梅毒又称三期梅毒此外还有潜伏梅毒又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大破坏性小经足量规范治疗可彻底治愈晚期梅毒传染性小破坏性大经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。【治疗原则】.明确诊断后应参照卫生部年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。.治疗期间禁止性生活。.同时检查和治疗性伴侣。【病原治疗】见表。表性传播疾病的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注梅毒梅毒螺旋体普鲁卡因青霉素或苄星青霉素红霉素多西环素用青霉素前做皮肤试验青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素但妊娠患者不宜用多西环素其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗治疗时应注意避免赫氏反应淋病淋病奈瑟球菌头孢曲松或大观霉素氟喹诺酮类多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药软下疳杜克雷嗜血杆菌阿奇霉素头孢曲松红霉素氟喹诺酮类大观霉素非淋菌尿道炎衣原体或支原体多西环素大环内酯类氟喹诺酮类性病性淋巴肉芽肿沙眼衣原体L、L、L大环内酯类多西环素深部真菌病根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等此类真菌致病性低通常不感染正常人但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。【治疗原则】应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗明确病原菌后可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。疗程需较长一般为~周或更长。严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物并应静脉给药以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。在应用抗真菌药物的同时应积极治疗可能存在的基础疾病增强机体免疫功能。有指征时需进行外科手术治疗。【病原治疗】见表。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小综合考虑选用不同的药物及治疗方案。表深部真菌感染的病原治疗病原宜选药物可选药物念珠菌属两性霉素B±氟胞嘧啶氟康唑两性霉素B含脂制剂制霉菌素限局部应用隐球菌属两性霉素B+氟胞嘧啶氟康唑、两性霉素B含脂制剂+氟胞嘧啶曲霉两性霉素B伊曲康唑两性霉素B含脂制剂毛霉两性霉素B放线菌属氨苄西林或青霉素多西环素头孢曲松克林霉素、红霉素诺卡菌属复方磺胺甲噁唑米诺环素组织浆胞菌两性霉素B、伊曲康唑两性霉素B含脂制剂氟康唑球孢子菌两性霉素B酮康唑氟康唑皮炎芽生菌两性霉素B伊曲康唑氟康唑暗色真菌酮康唑两性霉素B+氟胞嘧啶孢子丝菌属伊曲康唑碘化钾两性霉素B氟康唑注:氟胞嘧啶不宜单用。分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染【治疗原则】.贯彻抗结核化学药物治疗(以下简称化疗)的“十字方针”:()早期:应尽可能早发现和早治疗。()联合:联合应用多种抗结核病药物提高杀菌力防止产生耐药性。()适量:剂量适当减少不良反应和细菌耐药性的产生。()规则:按照化疗方案按时、规范服药。()全程:必须教育患者坚持完成全疗程治疗。.化疗方案的制订与调整用药的基本原则:()按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。()对获得性耐药患者的化疗方案中至少包含有种或种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。()切忌中途单一换药或加药亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。()治疗过程中偶尔出现一过性耐药无须改变正在执行的化疗方案。()合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。【病原治疗】.一般分为强化治疗阶段(强化期)和巩固治疗阶段(巩固期)标准短程化疗(疗程~个月)方案中强化阶段以~种药物联合应用~周巩固阶段以~种药物联合应用。.用药方式:()全程每日用药()强化期每日用药巩固期间歇用药()全程间歇用药。.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物:对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程:强化期至少个月巩固期至少个月。非结核分枝杆菌感染【治疗原则】.不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一故应尽早进行病原检查和药敏试验选用抗菌药物。.结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病通常需联合用药一般以~种药物为宜。.多数非结核分枝杆菌病疗程为~个月。.某些快生长型非结核分枝杆菌病可能需要同时外科手术治疗。.人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药但应避免使用利福平。【病原治疗】非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群(MAC)、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等阿米卡星用药不可超过个月。麻风分枝杆菌感染麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。【治疗原则】.明确诊断后应尽早开始规范治疗。.世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗可提高疗效降低复发率。.应密切注意治疗药物的不良反应用药期间应定期检查血常规和肝功能。【病原治疗】世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下:多菌型:利福平+氨苯砜+氯法齐明疗程个月。少菌型:利福平+氨苯砜疗程个月。白喉本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。【治疗原则】.用药前取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养以明确病原。.涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。.涂片找到疑似白喉棒状杆菌即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区亦需立即采取上述治疗措施并等待细菌培养结果。【病原治疗】.抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程~天直至咽拭子培养阴性。.同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。.用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。百日咳本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。【治疗原则】.在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验以明确病原。.有百日咳接触史、典型阵发性痉咳(新生儿及幼婴可无典型痉咳成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽)、周围血象示白细胞总数增高[(~)×L]、分类淋巴细胞明显增加(~)者百日咳临床诊断成立应立即开始抗菌治疗。.痉咳后期患者不需用抗菌药物对症治疗即可。【病原治疗】.首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。.肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸。疗程~天。猩红热本病主要由A组溶血性链球菌引起极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。【治疗原则】.开始抗菌治疗前应先作咽拭子培养以明确病原。.有典型的猩红热临床表现者应立即开始抗菌治疗。.治疗结束后天再进行咽拭子培养如果仍呈阳性应继续用药至咽拭子培养阴性。【病原治疗】.首选青霉素疗程天。.对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素(有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类)或红霉素等大环内酯类抗生素疗程均需天。鼠疫本病病原菌为鼠疫耶尔森菌属甲类传染病。一旦发现应立即向有关部门报告。【治疗原则】.患者应强制住院住单间病房严格按甲类传染病消毒与隔离病房环境应达到无鼠、无蚤。.禁止挤压淋巴结。.早期足量应用抗菌药物。【病原治疗】宜选药物:庆大霉素或链霉素可选药物:多西环素或环丙沙星。炭疽本病病原菌为炭疽芽孢杆菌属乙类传染病。一旦发现应立即向有关部门报告。【治疗原则】.患者应强制住院严格隔离。.皮肤损害禁忌挤压及手术切开。.尽早应用抗菌药物。【病原治疗】见表。表炭疽的病原治疗疾病宜选药物可选药物备注皮肤炭疽环丙沙星多西环素阿莫西林疗程天吸入炭疽环丙沙星多西环素克林霉素±利福平青霉素G开始治疗时用注射剂疗程天破伤风本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。【治疗原则】患者应住院治疗环境要安静避免刺激。皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静剂后小时内进行。及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。【病原治疗】.抗毒素:人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验阳性者应采用脱敏疗法。.抗菌药物:宜选药物为青霉素或多西环素(静脉给药)可选药物为甲硝唑。气性坏疽本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。【治疗原则】.患者住单间病房并实施床旁接触隔离。.尽早进行清创术清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。.早期足量应用抗厌氧菌药物合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。【病原治疗】宜选药物:青霉素+克林霉素。可选药物:多西环素氯霉素头孢曲松或红霉素。伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病除病原体、免疫性各不相同外两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。【治疗原则】.拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离临床症状消失后每隔天取粪便标本做细菌培养连续次培养阴性可解除隔离。.在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。.疗程一般为~天。病情较重者病程初期可静脉给药病情稳定后可改为口服给药。.抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养以除外带菌状态。如为带菌者应予治疗。【病原治疗】.首选氟喹诺酮类但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。.头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。.亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象监测其血液系统毒性。.伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服疗程周。布鲁菌病本病病原菌为布鲁菌属属乙类传染病。一旦发现应立即向有关部门报告。【治疗原则】早期足量应用抗菌药物疗程需较长必要时可重复疗程。【病原治疗】.宜选药物:多西环素周庆大霉素(或链霉素)~周.可选药物:多西环素联合利福平周或复方磺胺甲噁唑周庆大霉素周。钩端螺旋体病本病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性全身性传染病。【治疗原则】.早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。.尽早进行抗菌药物治疗可杀灭钩端螺旋体、减轻病情、减少器官损害及缩短病程。.为避免治疗后出现赫氏反应初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。【病原治疗】.首选青霉素。.亦可选用阿莫西林、多西环素、庆大霉素、红霉素、氯霉素等治疗。回归热本病由回归热疏螺旋体引起根据传播途径可分为有虱传回归热和蜱传回归热。【治疗原则】虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大以免出现赫氏反应。【病原治疗】首选青霉素可选药物有四环素、氯霉素、红霉素、头孢曲松等。莱姆病本病由伯氏疏螺旋体引起为一种可能慢性化的虫媒传染病。【治疗原则】在不同疾病阶段选用抗菌药物有所不同疗程应足够以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程~天有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程~周。【病原治疗】见表。表莱姆病的病原治疗疾病状况宜选药物可选药物备注游走性红斑多西环素阿莫西林头孢呋辛酯红霉素红霉素治疗者复发率较高心肌炎头孢曲松头孢噻肟青霉素多西环素阿莫西林面神经麻痹多西环素阿莫西林头孢曲松脑膜(脑)炎头孢曲松头孢噻肟青霉素关节炎多西环素阿莫西林头孢曲松青霉素孕妇阿莫西林青霉素过敏患者用大环内酯类立克次体病【治疗原则】立克次体为细胞内寄生微生物抗菌药物应用必须坚持完成全疗程(天)。【病原治疗】见表。表立克次体病的病原治疗疾病病原体宜选药物可选药物备注流行性斑疹伤寒普氏立克次体多西环素四环素氯霉素地方性斑疹伤寒莫氏立克次体多西环素四环素氯霉素恙虫病恙虫病东方体多西环素四环素氯霉素环丙沙星Q热贝纳可克斯体多西环素四环素氯霉素慢性患者可加用利福平PAG
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