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黄煌教授讲座笔记黄煌医案(有目录版).doc

黄煌教授讲座笔记黄煌医案(有目录版)

温柔自处
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《黄煌教授讲座笔记黄煌医案(有目录版)doc》,可适用于医药卫生领域

目录迁延性咳嗽汗多案老年脑梗后失眠案肾病综合症案胆囊炎胆结石胆泥淤积、胆囊积液、脂肪肝案头昏、浑身乏力之胆囊结石、糜烂性胃炎案头痛脂肪肝案颅脑右前额脑膜瘤术后阵发性眩晕案不明原因腹部胀痛案老年房颤案慢性前列腺炎下腹胀痛案慢性淋巴细胞性白血病案肾绞痛反复发作案疝气手术后下腹坠胀案尿路感染常反复发作案玻璃体混浊案糖尿病白塞氏病案溶血性贫血案膝关节腔积液多汗案更年期女性怕冷案敏感性胃炎案怕冷、口腔溃疡案老年性脑萎缩、脑动脉瘤案小儿过敏性鼻炎案慢性支气管炎、皮肤瘙痒案慢性粒细胞性白血病骨髓移植术后干燥综合症案贲门癌术后呕吐不食案血小板减少症激素后向心性肥胖案慢性支气管炎咳喘案溃疡性结肠炎案慢性尿路感染反复发作案糖尿病腰腿疼痛案月经量多贫血案怕冷手指关节晨僵不适案乳腺癌术后局部创面感染不愈案甲状腺机能亢进案更年期卵巢切除术后怕冷案强直性脊柱炎、肾盂肾炎案绝经后神情恍惚案食管癌根治术后疲劳案混合痔手术后盗汗尿频案经间期出血案带状疱疹后系统性红斑狼疮案急性胃肠炎腹痛迁延案支气管扩张案腹痛腹泻伴有舌肌痉挛案胃肠病案胃痛浮肿案唇茧疼痛开裂案双相情感障碍案风湿性心脏病二尖瓣狭窄房颤案风湿性心脏病案近端脊肌萎缩症(运动神经元疾病)案小儿多动症案小儿遗尿案高血压脂肪肝案胃病高血压案老年高血压患者头昏脑鸣案肝硬化高血压冠心病案胃中烧灼不适案高血压恐慌案糖尿病多汗案小儿过敏性紫癜案更年期诸多疾病案多囊卵巢伴牛皮癣案肠功能紊乱腹部急迫疼痛案掌足脓疱病案大学生痤疮便秘案结肠息肉术后大便乏力案月经不调、雀斑、便秘案特发性血小板减少性紫癜案干燥综合征、血小板减少性紫癜案三叉神经痛案皮脂腺分泌亢进的痤疮案头晕、耳鸣案顽固性高血压脱发案顽固性失眠案眩晕频发案老年性带状疱疹案左肺腺癌伴全身多发骨转移案泛酸腰痛足冷案甲亢伴头痛案老年痛风案扁平苔癣术后浮肿案原发性胆汁淤积性肝硬化案风湿性心脏病胸闷痛多汗案糖尿病房颤案左颊粘膜炎症伴上皮增生案口渴浮肿多汗案快慢综合征案胃十二指肠炎案荤食寒冷过敏案长期咳嗽咯痰不爽案血小板增多症案膀胱癌灌注后小便不畅案迁延性咳嗽汗多案CWQ女岁形体充实脸色暗黄缺少油光。患者感冒后咳嗽迁延一月未愈。有痰声鼻塞说话有鼻音。患者动则汗出手足热感出汗后怕冷恶风自觉口中无味时有早搏关节酸痛大便欠畅量少。睡觉时手足喜外露易惊。全身关节酸痛睡眠尚可。舌暗淡体胖大苔薄。(请您处方说明理由并谈谈您对柴胡汤合三黄泻心汤方:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克白芍克制大黄克黄连克干姜克红枣克。因路途遥远患者年月来就诊时说此药甚灵服用后舒适诸症均明显好转药后眩晕仅秋天小有一次头痛未作近日发现血压偏高mmHg。害怕眩晕发作希望继续调理黄师给与原方以调整体质状态。温小力:请教“目睛充血”这项指征提示的诊断意义?它在哪些方证或药证中易出现?黄波:经方思路方证相应的证不是单个症状方证相应的证是证据的意思是安全有效地使用某方的证据。经方治病针对的不是单个的症状而是隐藏在症状背后的规律性的东西这些规律不是虚无的病机概念而是黄师一直所强调的客观实在的、看得见摸得着的证据具体包括疾病和体质两个方面。关于目睛充血目睛充血是一个症状要解析这个症状必须要结合疾病和体质两方面内容。首先需要我们鉴别诊断出患者的疾病以及判断出患者的体质状态两者不可偏废然后再去探寻一张既能对疾病有效同时又能对体质安全的配方。目睛充血主要包括红眼和眼底出血两个方面。让我们先来了解一下其病因。红眼的病因很多生理性原因如酒后盛怒或情绪激动时的眼睛发红病理情况下最常见的是炎症包括细菌、病毒、衣原体等而引起的结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、沙眼病发急性感染虹膜睫状体炎、眼内炎等全身传染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等都可引起眼睛的炎症和充血。外界的非细菌性刺激因素如花粉、灰尘等可引起过敏性结膜炎、角膜基质炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎等过敏性疾病眼内压或眶内压力增高可引起血液循环障碍而局部淤血常见于闭角型青光眼急性发作期眶内占位性病变。外伤和局部新生物也能引起红眼。眼底出血指脉络膜或视网膜出血其与血管壁状态、血液成份以及血流变化均有密切的关系。常见的病因包括眼部病变和全身系统性疾病两个方面。眼部病变有炎症性如视网膜脉络膜炎、视乳头炎等视网膜血管病变高度近视而致的黄斑变性出血眼外伤、视网膜撕裂等。全身系统疾病包括糖尿病、高血压、动脉硬化血液病颅内疾病如视乳头水肿、蛛网膜下腔出血等急性发热及感染性疾病如疟疾、肺炎、败血症等另外系统性红斑狼疮药物如某些抗凝药和青霉胺等均可引起眼底出血。目睛充血的选方治疗研究不同体质患者在具体某一疾病中的方证表现是经方研究中非常重要的内容。下面结合黄师经验谈谈“目睛充血”在不同体质患者中的选方治疗仅供大家参考。目睛充血常见于以下体质及方药)实热性体质:防风通圣散体质大柴胡汤体质三黄泻心汤体质防风通圣散可预防春天的温病对于病毒性结膜炎、感冒、肺炎、流脑等可以参考使用大柴胡汤适用于形体壮实、食欲旺盛的中老高血压、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、高血粘度患者的眼病三黄泻心汤适用于出血性疾病的防治及感染性疾病的治疗如蛛网膜下腔出血、高血压、某些血液病、败血症等患者的眼部出血的预防和治疗。)瘀血型体质:桂枝茯苓丸等桂枝茯苓丸能改善血液循环降低血粘稠度对于高度近视而致的黄斑变性出血眼外伤、视网膜剥离、撕裂等血液流变学发生异常的眼部疾病有很好的作用。)风热型:多用小柴胡汤加山栀子、黄柏、连翘等小柴胡汤在目睛充血中可用于病毒细菌性以及与免疫性相关眼病的治疗。如细菌、病毒、衣原体等而引起的结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、沙眼病发急性感染虹膜睫状体炎、眼内炎等全身传染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等急性发热及感染性疾病如疟疾、肺炎、败血症等另外系统性红斑狼疮患者疾病迁延低烧缠绵属于小柴胡汤“往来寒热”的范畴故亦可使用小柴胡汤治疗。)湿热型体质:龙胆泻肝汤、清利湿热方等湿热型体质其人一般体格较强健营养状况较好面部有油光易目睛红肿或多眦唇舌暗红皮肤可见搔痒、发红或流黄水。其人常自觉口渴身热而沉重。小便量少色黄常有尿路感染见尿频、尿急、尿痛等。常有关节红肿热痛或下肢的浮肿妇人多见带下量多色黄舌苔多薄黄或黄腻。在眼科疾病中多表现为两眼充血明显而分泌物粘稠而味重量多呈淋漓状多见于眼部的细菌、病毒性感染如结膜炎、角膜炎、沙眼等。)水饮上冲:五苓散苓桂术甘汤等目红充血可看作桂枝所主的气上冲范畴故五苓散等苓桂剂有使用的机会。常见疾病有垂体肿瘤、急性青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、青少年假性近视等具体表现为眼睛充血而疼痛不适伴有头晕头痛恶心呕吐动悸口渴而小便不利等。老年性带状疱疹案ZJG男岁脸色黄暗形体中等【病史】带状疱疹后一月服用抗病毒药后好转但后遗神经痛较严重因饮食控制体重下降。血糖偏高血压不稳定服用降压药后波动在mmHg肌酐略偏高。【现症】带状疱疹在后背部神经痛衣服稍碰即痛严重时影响睡眠。近来感觉体力不支双腿乏力走路后易喘心慌易汗容易急躁坐飞机时感觉眩晕、心慌上午下肢袜子印痕较重大便欠畅偏干。舌暗淡苔薄白脉弦大。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:生黄芪克肉桂克(后下)白芍克赤芍克怀牛膝克石斛克丹参克干姜克红枣克。药后一周患者自觉精神状况好转食欲增加带状疱疹疼痛有缓。服药一月后复诊时疼痛几乎消失自觉免疫能力增强双腿有力能爬黄山血压稳定在mmHg汗出心慌等症状也均有好转。后因出国停药两月带状疱疹疼痛一直不明显患者一直念念不忘此药回国后要求继续服用中药调理体质。左肺腺癌伴全身多发骨转移案黄波  :PSL男岁。诊断:左肺腺癌期(全身多发骨转移)KPS。患者有糖尿病现用诺和灵。患者年月底无诱因出现刺激性咳嗽、咯痰痰中带血呈鲜红色量少伴有左背部隐痛。江苏省人民医院胸部X线提示:左肺野占位。年月日上海医院行全身PETCT检查:左肺上叶尖后段周围型肺癌并左侧胸膜转移及全身多发骨转移左侧胸腔少量积液胆囊结石。于年月日住院给予GP方案化疗。后因白细胞降低给予立生素升白细胞药后于年月日出院修养后准备第二次化疗。年月日初诊患者精神状态尚可体型中等食欲尚可胸部虚汗多背部疼痛大便偏软睡眠较以前差。舌胖大淡苔白。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以柴苓汤加减:柴胡g黄芩g半夏g党参g生甘草g白术g茯苓g猪苓g泽泻g肉桂g(后下)麦冬g天冬g连翘g干姜g红枣g。第二次化疗后复诊时曰药后甚为舒适食欲佳能吃蹄筋等胶质类食物。腰部疼痛好转虚汗减少。然而经过第二次化疗且中间停服中药后患者食欲明显下降精神稍受影响大便稀。黄师嘱咐化疗期间当仍然服用中药此有调节免疫的功效能减少化疗药的副反应。一笑  :为何用柴苓汤,不解,请指教黄波  :对于肿瘤患者小柴胡汤合五苓汤是黄老师临证常用之方多配合放化疗用于患者精神状态尚佳者。小柴胡汤乃和解法的代表方对于某些体质尚佳的肿瘤患者来说与肿瘤的斗争将是一场较为持久的战役邪正双方处于胶着状态时可用小柴胡汤来治疗此属于“往来寒热”的范畴。肿瘤患者放化疗时多伴有低热淋巴结肿大(柴胡带上)胸闷恶心食欲不振等小柴胡汤证此方有调节免疫的功效。放化疗以后的副反应常有呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等此与五苓散证相似故黄师常使用小柴胡汤合五苓散治疗。小柴胡汤合五苓散治疗肿瘤并非着眼于某些症状而是包括疾病(肿瘤)和体质(精神尚可将要放化疗者)此经方治疗的特色。Bmwqq:该病患每天改服用易瑞莎化疗坚持隔周看黄教授的门诊辅以阿胶、冬虫夏草、灵芝孢子等目前可自行外出访友泛酸腰痛足冷案NWF女岁身高cm体重kg年子宫肌瘤手术病史疾病:胃炎、痔疮、肛裂、雀斑就诊时患者两颧发红脸上有雀斑时有头昏胃部不适泛酸食青菜、鳝鱼后难受容易打嗝时有下腹疼痛腰部疼痛两下肢发冷自觉大腿至臀部有冷风往里钻今年加重。查:下肢皮肤略干燥无浮肿。舌暗红。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:桂枝克茯苓克赤芍克丹皮克桃仁克怀牛膝克。药后半月复诊患者述药后胃中舒适泛酸明显好转打嗝减少下肢冷风吹的感觉消失下肢冷感明显好转。现原方继续服用中。南通高沛健敬上:内有淤血,当破血,下一步王师应该会温中吧甲亢伴头痛案zzl女岁形体中等偏胖脸上有雀斑病史:患者因心慌手抖莫名烦躁于年月日南京医科大学第二附属医院检查发现三碘甲状腺原氨酸(T)(nmoll)T甲状腺素(nmoll)诊断为甲状腺机能亢进症服用西药后症状改善不明显希望中药配合治疗。病症:头痛双眼突出感心慌手抖时有自觉叹不上气来容易紧张容易急躁失眠多梦尿频。经来乳房胀痛月经颜色暗有血块。舌淡红。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:柴胡克黄芩克制半夏克党参克茯苓克肉桂克制大黄克龙骨克牡蛎克赤芍克桃仁克丹皮克干姜克红枣克。药后舒适服用三周复诊曰头痛消失睡眠明显改善睡眠质量提高眼睛突出感好转胸闷心慌等已不明显尿频改善此次经来乳房胀痛减轻血块减少。自强不息:现在中医治疗甲亢习惯用海藻玉壶汤等软坚散结药物:海藻、昆布、黄药子……但是从现代医学角度讲海藻、昆布这些含碘量丰富的药物对于单纯性甲状腺肿是有一定效果的但对于现在大部分甲亢却是火上浇油!而且黄药子有毒也限制用量(<g)使用。以前觉得不用听西医的现在觉得还是很有道理的。不过使用经方似乎就不存在这样的问题了!这个案例我似乎上次也见到了~精彩!听那个病人说似乎她也是前面的病人介绍的黄老师好像提了一下前一个病人用的是白虎汤?不知那个案例论坛里有没有?黄波:黄师用白虎汤治疗甲亢的病人我也没有见到温师兄曾经整理发表过有兴趣的可以查一下。大家可否讨论一下甲亢常用经方及使用指征?自强不息:甲亢最常见的原因是Graves病包括:、甲状腺毒症包括:()高代谢综合征似乎有白虎汤等石膏剂征。()心血管系统。心动过速等。()精神症状易激动、烦躁、焦虑似有柴胡证。()消化系统。稀便、排便次数增加等症状。()肌肉神经系统。甲亢性周期性肌肉瘫痪。()造血系统。淋巴细胞增加红系减少。()生殖系统。女性的月经紊乱、闭经男性阳痿。、眼征浸润性突眼。、弥漫性甲状腺肿。、胫前黏液水肿。似有桂枝茯苓丸征。大家讨论讨论这些都是哪些经方可以使用的指征?老年痛风案黄波  :JM男岁。身体硬朗形体偏瘦精神。患者有痛风病史多年。右足跟处局部皮肤破溃已经三年创面经久不愈。走路后疼痛。右足跟溃烂曾凹陷性约×cm创面肉芽组织不新鲜脓性分泌物少足背动脉、胫后动脉搏动弱足趾关节已经变形皮肤营养差干燥、脱屑。略有浮肿。尿酸umol以上。肌酐umol()。自觉心慌乏力胸闷梦多大便正常两手颤抖。听诊:二尖瓣二级吹风样杂音三尖瓣听诊区有杂音。心率不齐。舌苔黄腻。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以桂枝茯苓丸合四味健步汤:桂枝克茯苓克赤芍克桃仁克怀牛膝克丹参克石斛克。药后一周患者心慌好转大便量增多。四个月后患者脸色红润心律齐疼痛止下肢皮肤颜色转淡破溃基本痊愈。患者服用本方至今创面已愈能行走食欲佳舌淡红苔薄。对生活充满信心。尿酸umol肌酐umol()。zure  :请问:选用桂枝茯苓丸是否从体质方面考虑黄波  :此患者为桂枝体质渐变而成的老年瘀血性体质。桂枝茯苓丸合四味健步汤能改善全身特别是下肢的血液循环改善皮肤的营养状况促进下肢溃疡的愈合。本合方同时还有改善心功能保护肾脏的功效。jlx  :杂音不是风心病应是老年瓣膜退行性变。德玄道  :党参g白术g茯苓g黃芪g制附子g肉桂g菟丝子g泽泻g车前子g肉苁蓉g另加一种我制的水:麦饭石一公斤加水一公斤泡小时饮用此水有意想不到效果各位献丑了多多指教。扁平苔癣术后浮肿案黄波  :XY女岁。形体充实浮肿貌。精神状态佳。年月因粘膜疼痛手术病理诊断为扁平苔癣不典型增生。患者乳腺肿瘤手术后年有胆结石、药源性脂肪肝病史。因咳嗽淋巴结肿大服用罗红霉素后咳嗽减轻而淋巴结仍渐见增大。自服用木瓜片后浮肿厉害。就诊时患者颈部有两个肿大淋巴结其中一颗如花生米大另一颗蚕豆大小疼痛。现在自觉眼睛睁不开脸肿仍有咳嗽甚胸口疼痛少痰胃中胀满时有返酸腹部结实下肢凹陷性浮肿腿抽筋大便不干。舌暗红。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以大柴胡汤合栀子厚朴汤加减:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克赤白芍克(各)制大黄克连翘克山栀克川朴克干姜克红枣克。药后一周患者曰服药后很舒服全身感觉轻松浑身肿胀感好转胃部较舒适咳嗽渐愈淋巴结肿大依然下肢轻度浮肿药后大便成形日一次。原方连翘加至克续服。zure  :想请教一下为何合用栀子厚朴汤。加连翘我理解是散结因患者有淋巴结肿大。但患者无明显的热象也无“烦热、胸中窒”等表现。如果是为了胃中胀满而选用的话大柴胡汤也可治胀满啊黄波  :“心烦腹满、卧起不安栀子厚朴汤主之”。胸口疼痛胃中胀满乃“胸中窒”的表现。原发性胆汁淤积性肝硬化案黄波  :MQY女岁。患者形体偏瘦脸色黄。年身上瘙痒当皮肤病治疗乏效年诊断为原发性胆汁淤积性肝硬化一直服用熊去氧胆酸(优思弗)。患者自觉浑身发痒如虫咬右侧腰部肌肉疼痛腹诊腹肌偏紧大腿毛细血管扩张大便干结如栗舌暗红。两年来服用大堆中药及大黄蜇虫丸等效果不明显。年月日肝功能检查:总胆红素umol直接胆红素umol间接胆红素umol白蛋白gl球蛋白gl白球比gl碱性磷酸酶ul谷氨酰基转移酶ul。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处方:白芍克赤芍克炙甘草克。药后半个月后身痒大减腰部肌肉疼痛好转大便畅。曾因急性肾盂肾炎住院治疗后好转又因旅游疲劳而症状有所反复。年月日肝功能检查:总胆红素umoll直接胆红素umoll间接胆红素umoll白蛋白gl球蛋白gl白球比碱性磷酸酶ul谷氨酰基转移酶ul。坚持服用中药白芍克赤芍克炙甘草克加西药后年月日肝功能检查:总胆红素umoll直接胆红素umoll间接胆红素umoll白蛋白gl球蛋白gl白球比碱性磷酸酶ul谷氨酰基转移酶ul。皮肤转白瘙痒好转如虫咬的感觉每日夜间时有出现。患者经验:停服中药纯用西药则大便干结难解、指标上升而纯用中药则指标亦上升。此表明熊去氧胆酸(优思弗)与中药芍药甘草汤对此患者的治疗有协同作用。经方中  :高明!!!汪承柏教授用大剂量赤芍退黄胆,真是大师所见略同风湿性心脏病胸闷痛多汗案黄波  :XF女岁。形体中等偏胖脸色红暗浮肿貌。年因二尖瓣狭窄实行分离手术。近两三年来出现活动后心慌胸闷年房颤发作住院治疗年月日检查心脏彩超提示:风湿性心脏病二尖瓣狭窄、二尖瓣少量返流三尖瓣中量返流主动脉瓣少量返流。江苏省人民医院医生建议安装心脏起搏器。因经济原因要求服用中药改善症状。就诊时患者头晕心慌胸中憋闷常有疼痛自述心中发急感听力下降、耳鸣。喘气以感冒、疲劳、生气后为甚多汗以爬楼后为甚。舌暗淡体胖大苔薄少。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以苓桂味甘汤合苓桂枣甘汤方:茯苓克肉桂克(后下)五味子克生甘草克红枣克。本方服用半个月后复诊时患者自觉药后甚为舒适气喘好转心中憋闷感、疼痛好转。心中发急感好转。能干一些家务活。糖尿病房颤案黄波  :L,HY女岁。形体中等两颧骨处有大块黑斑。有糖尿病史现在一直服用格列美脲、二甲双胍。胆囊结石手术史。曾因胸闷不适心律不齐检查发现房颤。就诊时患者自觉记忆力下降手麻下冷水后有触电样感觉。时有牙齿跳疼难忍。下肢不肿、皮肤略干大便干稀不调胃时有胀痛腹部按之疼痛。时有头痛脑鸣腰痛疲劳后两肋间神经痛。经常失眠。唇舌暗红苔薄白脉结代。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以血府逐瘀汤加减:柴胡克赤白芍克(各)枳壳克生甘草克当归克川芎克桃仁克红花克怀牛膝克丹参克。此方一周时复诊曰药后睡眠改善一月后患者阴云密布的脸上露出了微笑两颧骨处大块黑斑转淡明显睡眠佳牙痛、手麻及下冷水后触电样感觉好转下肢皮肤干燥好转。左颊粘膜炎症伴上皮增生案LP女岁。身高:cm体重:kg。主诉:口腔左颊不适疼痛半年余既往史:高血压年房颤、年脑梗病史家族史:高血压现病史:年脑梗后控制饮食一直以素食为主。年后半年出现口腔左颊不适疼痛发现左颊新生物口腔医院病理诊断:左颊粘膜炎症伴上皮增生局部有轻度不典型增生。建议手术治疗患者希望保守治疗。现症:就诊时患者贫血貌左颊有新生物红肿不明显。食欲不振神疲乏力时有胸口不适大便易结舌暗淡体瘦小脉沉少力时有歇止。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:党参克北沙参克麦冬克天冬克生地克阿胶克(另烊)桂枝克生甘草克枸杞子克干姜克红枣克。药后半月复诊患者疲劳感减轻食欲好转心脏不适感亦明显减轻口腔局部稳定。嘱咐原方继续服用一月以调理体质。口渴浮肿多汗案XGP,女岁。年得过败血症使用激素等治疗后体重由原来的斤渐渐增加至现在的kg且渐渐浮肿晨起自觉脸重不适下肢凹陷性浮肿。现在血小板偏少头晕头痛多汗口渴甚日喝水水瓶以上。有乳腺小叶增生疼痛。因腰椎间盘突出于年手术。血压:mmHg。大便日到次或不成形。月经色淡黑自觉有醋味舌暗脉沉次分。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:白术克茯苓克猪苓克泽泻克肉桂克(后下)桂枝克怀牛膝克。药后半个月患者每日大便次数多如痰样。浮肿明显好转脸色转润轻松而较精神下肢浮肿亦有好转且期间月经来潮而颜色转红酸味消失。自觉效果尚可信心十足地继续服药。快慢综合征案WYS男岁。患者形体充实营养状态尚可脸色偏暗皮肤有光泽。高血压病史余年近年来常有胸闷不适今年春节爆竹声后渐觉心中不适难忍检查发现:心律失常、房颤、度房室传导阻滞诊断为快慢综合征建议安装心脏起搏器。患者惧怕希望中医调理体质。服用雅斯达、拜心同、拜阿斯匹林等西药。就诊时患者眉头紧皱自觉疲劳乏力怕冷头部沉重戴帽子样感觉。心慌不适晨起为甚心跳次以上便感觉不适咽中痒自觉气多多食后腹胀背部有牵拉感心中有火辣辣的感觉想出汗但汗出不畅喝水洗澡出汗后浑身舒服。睡眠不沉多恶梦。血压mmHg脉次分律齐晚上时有早搏。舌暗紫体胖苔黄厚腻。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处以温胆汤、半夏厚朴汤合栀子厚朴汤方:山栀克川朴克枳壳克姜半夏克茯苓克苏梗克姜竹茹克炙甘草克陈皮克干姜克红枣克。患者服药一周后睡眠即有好转恶梦减少食欲佳坚持服药一个月后患者腹胀减轻躺下后浑身乏力感、头上的戴帽子样的感觉好转心慌偶有胸中热感不显。胃十二指肠炎案黄波  :L,RN女岁。形体充实。于年月日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部黄师处。患者年有脑梗病史恢复尚可。有胆囊炎、结石病病史。服用洛汀新后就诊时血压mmHg。近日为腹胀痛所苦检查发现慢性浅表性萎缩性胃炎伴有hp感染十二指肠炎。患者冷食后腹中不适自觉讲话吃力口齿不畅晨起口苦大便不成形日次。足冷两腿乏力有飘飘然的感觉睡眠不佳。舌暗淡苔白。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)llb  :我自己选方肯定是柴胡干姜汤但估计温小文先生得黄师真传极有可能是黄芪桂枝五物汤加减。温小文  :谢谢llb的鼓励!其实我没有见过黄教授也不是他的正式学生(虽然我很想是)只是个爱到沙龙凑热闹的网友距离得黄教授真传还差很远啊。刘渡舟老用柴胡桂枝干姜汤治少阳热象兼太阴脾寒辨证要点为口苦、腹胀、大便溏薄。对于本案我不选柴胡桂枝干姜汤是出于以下考虑:在书上总共看到五例刘老用柴胡桂枝干姜汤的医案其中四例均是肝炎患者伴腹胀腹泻。刘老自己也说:“余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻、带有太阴病阴寒机转投之往往有效。”所以我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。本案虽也有腹胀痛但目前的引发部位是胃及十二指肠故选建中汤补虚建中止痛。患者形体充实却一派虚象故选黄芪类方。不过我几乎没有临床经验只能依样画葫芦临摹一番纸上谈兵空想的成分多。黄波  :黄师处以大柴胡汤去大黄加黄连方:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克赤白芍克(各)干姜克红枣克。一周后患者即感觉胃中舒适胀痛感消失。后以此方去大黄一直服用血压稳定胃中平。黄波  :“我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。”说得真好。经方选方的关键为疾病与体质。此为胆囊炎、胆石症之充实性体质的患者有“口苦、胃中胀痛等”胃炎的表现故选用含有芩连的大柴胡汤加减方。此人身疲乏力可能为精神不佳缺乏兴趣而致也可能为当时血压偏高患者冷食后胃中不适亦为其人敏感的表现。清热缓急后症状好转大略正所谓古语“邪之所凑其气必虚”。欢迎大家继续讨论。。。xuetu  :想就次病例请教黄波老师自己不明的几个问题为什么要去大黄?记得黄煌老师的《经方一百首》中大柴胡汤讲解中提到大黄的用处在此不在于通便而在于泻热大柴胡证的病人不管大便秘结或是便稀均可应用。在此为何要去掉。为何要去大黄而加黄连黄连在此起什么样的作用?黄连在黄老师的《张仲景味药证》中主治心中烦兼治心下痞下利。从次病案而言好像没有上述病症。赤芍在方中什么考虑?言大柴胡汤去大黄加黄连可是从实际开方中没有黄连是遗漏吗?谢谢!黄波  :)对不起关于黄连要补充说明一下。该处方为首诊用方患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连克。黄连主治烦兼治痞利。(具体请见《张仲景味药证》)“烦”是有客观指征的具体表现为注意力不集中记忆力下降睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适按压后并非硬满如石而相对较软此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所苦此可看作为“痞”证尚且患者大便不成形为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。)关于大黄虽“不管大便秘结或是便稀均可应用”然而均可用是需要掌握指征的。大黄的应用确实超出了通便的范围还有泻热、活血止血等的功效。所以《经方首》说不能局限于便秘一证当根据疾病的种类及证候特点来取舍。考虑此患者有下利特点的胃炎并非腹部按之满痛此时泻热可加大黄芩的用量或加入黄连而暂时不用大黄。)关于芍药 仲景时代芍药不分赤白宋代以后方有赤白之分。黄师临证运用时对于痉挛性疾病用白芍多如舌质暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍较多。此患者有痉挛性的腹痛又有高血压多年可能引起的血管疾病故赤白芍一起用。zure  :谢谢楼主看来黄教授并不排斥辨病论治。我想黄教授选用大柴胡汤可能还是因为此患者体质充实的缘故。虽然有一些虚象如“足冷两腿乏力有飘飘然的感觉舌暗淡苔白。”也没有作为处方的主要依据只是去了大黄。在黄教授主编的《经方首》中大柴胡汤方证的舌象是“舌苔黄白且干燥脉滑数”的。另外请问“自觉讲话吃力口齿不畅”是不是脑梗塞后遗症这个症状后来有无好转?黄波  :“自觉讲话吃力口齿不畅”不能肯定是不是脑梗塞后遗症,症状后来有所好转温小文  :QUOTE:引用第楼zure于:发表的“”:看来黄教授并不排斥辨病论治。黄教授曾说:“你们在随我临床的时候也可以看出我看病思路也是从方人病这三点之间不断往复摸索的。有的时候从人测方再从方测病有的时候从病测方再从方测人一般来说有方人、方病两条线的支撑方证的识别也就比较有把握了。”《经方的魅力》P可见经典的黄式临床思维是“方人病”三结合黄式论治的要素是体质(药人)、方证、药证、现代诊断疾病。所以,黄教授不仅不排斥辨病论治病的诊断常常还是重要参考资料。荤食寒冷过敏案SAM女岁。患者形体中等肌肉较结实体力尚可。有下肢静脉曲张、重度胃下垂。有子宫肌瘤绝经后消失。于年月日初诊就诊时虽天气炎热患者仍穿着长衫。现在主要为皮肤过敏所苦不能吃荤食及蒜、葱等不能吹风否则全身起小红疙瘩痒而浑身疼痛不适。省中医院治疗一年效果不明显而脱敏治疗后口中自觉没有味道。头部怕冷头汗多夏天不能用凉席晨起打喷嚏、流鼻涕睡觉时鼻子不通。年轻时曾有心动过速头低方能改善。抽筋严重天气变化后为甚。咽喉不适老有饥饿感。大便干睡眠不佳醒后不容易入睡。舌黯红苔薄。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄师处方:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克赤芍克白芍克桂枝克茯苓克桃仁克丹皮克制大黄克川朴克苏梗克红枣克。药后一周患者怕冷明显好转此次已经可以穿短袖而吹空调不觉得冷。复诊时说饥饿感、晨起喷嚏、流鼻涕以及鼻子不通好转大便通畅咽喉部较舒适。现原方加陈皮继续服用中。波按此患者肌肉较结实体力精神尚可非虚证可知。肌肉结实而荤食后过敏不适、大便干结、舌暗红等考虑体内有多余的积滞故选用大柴胡汤下肢静脉曲张、曾有子宫肌瘤等提示瘀血的存在故合用桂枝茯苓丸含有桂枝、桃仁、大黄的处方有桃核承气汤之意能治疗“其人如狂”的疾病对神经系统有稳定作用。患者虽诸多症状多为敏感所致以半夏厚朴汤降低敏感度可治咽喉不适老有饥饿感等。此颇有怪病多从瘀、从痰治疗之意。此方大而作用面宽小剂量使用能调整患者体质状态。长期咳嗽咯痰不爽案黄波  :ZWZ女岁。患者形体充实头发斑白。有肺纤维化风湿性关节炎胆囊结石手术史。患者长期咳嗽有脓痰咯出不爽自觉走路后气喘。头背部僵痛口干苦腹胀腹部按之较柔软两腿乏力下肢浮肿时有抽筋。血压:mmHg。大便欠畅睡眠差舌暗苔黄腻。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)黄波  :黄师处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸方:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克赤芍克肉桂克桃仁克丹皮克茯苓克制大黄克干姜克红枣克。药后一周患者咯痰即有好转量减少而咯出转畅口干好转两腿较前有力下肢浮肿轻微大便通畅睡眠可。ntwong:桂枝茯苓丸的用药指征=肺纤维化长期咳嗽。参考中国百年百名中医临床家丛书《胡希恕》P黄波:从胡希恕先生经验看大柴胡汤合桂枝茯苓丸的运用胡希恕先生将大柴胡汤合桂枝茯苓丸灵活运用于以下疾病中:)呼吸系统疾病:如支气管哮喘见胸胁苦满、呼吸困难、心下急、口苦咽干、大便干燥者。)消化系统疾病:如a无黄疸型肝炎见胸胁苦满、心下急微烦欲呕肝区疼痛GPT偏高舌苔黄大便干燥者b十二指肠溃疡见胸胁疼痛胃脘不适按之疼痛咽干思饮大便干舌尖有瘀斑者。)心脏疾病:如a冠心病见胸部灼热疼痛气短、动则明显时寒时热心下堵口苦头胀痛失眠大便干舌苔干脉弦滑者b房室传导阻滞见恶热喜凉、失眠心慌纳差胃脘疼痛心区隐痛手足麻木口苦涩小便黄大便干脉结代者。)脑部疾病:如a脑梗见半身不遂麻木不仁走路不稳口干思饮大便干血压高苔腻脉弦滑者或头晕不起烦躁不得眠半身不遂睡眠不佳胸胁苦满感觉热气上冲舌红苔黄腻脉弦滑者b脑震荡后遗症见头晕头痛颈项拘急且有上冲感头痛如针刺心烦躁心下毒手足冷眠差大便干结舌尖红苔白脉弦滑数者c头痛、蛛网膜炎、椎基底动脉供血不足见眼睛模糊不能用眼心下气上冲感耳鸣发热头痛两太阳穴法发胀腰痛腿外侧疼痛手足心热苔白脉沉弦者。)其他:如顽固性失眠见经前腹痛白天虽有头晕脑胀然而思维清晰咽干脉沉实而无明显憔悴者。另外胡老还用大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎见腹痛身热无汗少腹剧痛拒按舌红苔黄脉弦数或有少腹疼痛口苦咽干微恶心大便干舌苔黄脉弦滑者大柴胡汤合抵当汤治疗血小板减少性紫癜曾腹痛腹泻紫癜而人日渐消瘦曾服用蓖麻油后便出大量污血而腹痛止、紫癜消而人胖后复发伴见大便干燥常少腹疼痛烦躁舌紫苔黄者。胡老病案:王××女岁家庭妇女。从汽车坠下住某医院一周始终昏迷呕吐抽验骨髓结果:脑有积水微量出血后转另一医院认为不能速愈今回家疗养。后乃邀我往诊脉弦实有力舌苔黄厚二便不利余如上述与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏服一剂自能活动与食已不吐但仍头痛晕继服七八剂诸证尽已无任何后遗证。胡××女岁l医院会诊病人。慢性肝炎多年肝功一直不正常。近查肝功:GPT单位。症见肝区痛大便燥结先与四逆散合当归芍药散加丹参、茵陈服剂后症缓因便仍干改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸连服余剂GPT降至单位。又改服大柴胡汤合大黄牡丹皮场加茵陈数剂肝功恢复正常。(《中国百年百名中医临床家丛书胡希恕》)心得:)大柴胡汤合用桂枝茯苓丸等具有清热、保肝利胆、促进胃动力、抗凝、降脂、解痉止痛、镇静等功效。胡希恕先生运用此方所治疾病谱包括支气管哮喘、无黄疸型肝炎、十二指肠溃疡、冠心病、房室传导阻滞、脑血管疾病、妇科疾病等。黄煌教授还将此方用于急慢性胰胆疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、红细胞增多症、便秘、肥胖等的治疗。)根据方证相应规律:疾病谱越宽的处方提示此方的使用对于患者的体质要求越严格。对于慢性病的调理适用于使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的患者大都体质较壮实面色多红或暗红、也有暗黄者皮肤干燥或起鳞屑上腹部胀痛按之尤甚轻则仅为抵抗感或不适感重则上腹部有压痛肌紧张或脐两侧尤以左侧下腹更为充实触之有抵抗主诉大多伴有压痛多伴有嗳气、恶心或呕吐头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。本人验案笔者年前治疗一九十岁老妪有高血压病。因摔跤后下肢疼痛不能下床希望能为其解除疼痛便秘之苦。观其虽年世已高疼痛万分然体格壮实精神尚佳脸色红润声音洪亮心下按之疼痛不适腹胀下肢皮肤干躁舌暗红苔黄腻脉滑数。此较典型处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸后便通而下肢疼痛亦迅速好转。血小板增多症案黄波  :L,YH女岁。形体中等。西医诊断:血小板增多症(年)患者近几年来一直服用羟基尿每日服用片因其副作用口腔溃疡而痛苦。中大医院年月日血小板计数为*l。患者面色略发青两目黯黑多年。心率偏快就诊时为次分。其人身体受到碰撞后有青块。下肢皮肤白干燥。舌暗红。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)黄波  :黄师处以桂枝茯苓丸方:桂枝克肉桂克(后下)茯苓克丹皮克赤芍克桃仁克。同时合用中成药大黄蛰虫丸以每日大便次为宜。药后两周复诊时患者甚为高兴其黑眼圈有所好转羟基尿由片减为片而口腔溃疡未作。年月日中大医院复查报告血小板计数为*l。Zhzfeng:面色略发青两目黯黑多年。心率偏快阳虚不能温摄其人身体受到碰撞后有青块。下肢皮肤白干燥。舌暗红。有淤血治宜温阳活血江子寒:这里举个血小板减少的例子供大家对比学习。血小板减少症案李某女岁。形体中等。西医诊断:血小板减少症(年左右)患者风心病史年血小板减少加重有数月。患者就诊时穿衣厚(常人已穿短袖)颜面部发红略黯精神尚可。身上有成片的淡红色出血点稍微受过碰撞的地方即留下大块青色瘀斑。主诉怕冷(但少感冒)尤其是小腹部吹风后即觉疼痛。心慌睡眠浅容易醒稍微活动即觉乏力曾有在行走过程中突然眼前一黑晕倒的经历。下肢略有浮肿。经常是上半身无汗而下半身汗出多。喜食酸。大便正常欲小便时常不能自控而尿裤子。舌嫩暗红中前部少苔。左脉细软右脉弦。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识。)膀胱癌灌注后小便不畅案XJP男岁。患者形体较壮实脸色偏暗。患者年月日初诊。曾经大吃大喝汗多。年因血尿经滁州市第二人民医院CT检查膀胱占位病变膀胱癌可能。安徽医科大学附属医院月日行膀胱气化切除术病理检查膀胱移行细胞癌I型月后复查复发又再次手术。后来每月膀胱灌注次至今已经次近来灌注后出现不适征候。每次尿量少次数多有尿等待现象。精索及两少腹有酸胀感会阴部肿胀总觉得内裤勒紧感。口渴下肢不肿平时饮食味精多大便偏稀。患者血脂偏高有轻度脂肪肝。平时性格较内向。舌嫩胖有齿痕。(请您处方说明理由并谈谈您对所选处方的认识)咖啡猫猫:平时性格较内向是柴胡体质精索及两少腹有酸胀感会阴部肿胀总觉得内裤勒紧感这是柴胡带汗多口渴大便偏稀小便不利是五苓散证。考虑用四逆散五苓散滑石罗本逊:五苓散的方证中有小便不利一句我查古汉语利字可解为顺可见也有促进解小便的功能不仅像一般所理解的利尿而已。黄师处方:白术克猪苓克茯苓克泽泻克桂枝克六一散克(包煎)。并嘱咐患者清淡饮食少肥甘厚腻之品。药后三周患者复诊时甚为高兴自述两少腹(腹股沟中)胀痛、会阴肿胀感以及尿等待等均明显好转脸色转润。黄师曰此方有膀胱修复、免疫调节等功效白术加至克继续服用。崇原:为什么不合四逆散请黄波分析谢谢!关于五苓散五苓散是全身的水液代谢调节剂也是黄师临床治疗肿瘤的常用处方。对于肿瘤患者特别是放化疗后出现的口渴但所饮不多或喜饮热水腹泻同时伴有小便量少浮肿倾向严重的是出现腹水、胸水等使用五苓散可以缓解症状即缓解口渴感、使大便成形还可以消除一些头痛、头昏、肌肉跳动、心悸等精神神经方面的症状。此患者的疾病与其长期的暴饮暴食、嗜食味精等有较大关系。酒后患者多出现口渴、呕吐、头痛头晕、腹泻等多五苓散证而嗜食肥甘厚腻、多食味精等亦可出现口渴而不欲饮腹部胀满不适、腹泻等常出现五苓散证所以黄师临证常用五苓散治疗那些长期暴饮暴食而腹大腰圆、腹部按之不痛而大便偏稀者的脂肪肝患者。关于猪苓汤猪苓汤主治小便不利、涩痛、尿血而渴欲饮水者。黄师将猪苓汤作为泌尿系统疾病的专方来使用此为泌尿生殖系统的水液代谢调节剂常用来治疗急慢性膀胱炎、肾盂积水、泌尿道结石、前列腺炎、阴道炎、宫颈糜烂、多囊肾等。阿胶是止血药因此患者无血尿故不用。有报道用此方治疗间质性膀胱炎尿频、尿意急迫症候群疗效甚切。关于四逆散合用四逆散也是可以的咖啡猫猫的分析已经得到了黄师的认可。四逆散是古代的解痉止痛剂并能缓解心理压力所导致的躯体症状。此方的疾病谱比较宽在泌尿生殖系统疾病中四逆散对于尿失禁、泌尿系结石、泌尿道感染疾病所表现出来的小便窘迫、欲便不能、伴有腹痛腹胀等有很好的疗效还能治疗心因性阳萎等。此黄师在其著作中已有论述。咖啡猫猫:“每次尿量少次数多有尿等待现象”即小便不利是滑石的药证尿路刺激症状(如尿频、尿急、尿痛尿不尽)也可看作小便不利黄师故用六一散。黄煌教授治疗原发性血小板增多症经验本帖被黄波执行置顶操作()原发性血小板增多症(primarythrobocythemia)是骨髓增生性疾病其特征为出血倾向及血栓形成外周血血小板持续明显增多功能不正常骨髓巨核细胞过度增殖。由于本病常有反复出血故也名为出血性血小板增多症发病率不高多见岁以上者。本病病因尚不明。血小板增多可能由于干细胞异常导致持续性巨核细胞的增殖因而血小板过度增生加上过多的血小板从脾和肺脏储存部分释放入血有关。血小板寿命大多正常。本病主要有自发性出血倾向、血栓形成、脾肿大等特点。血小板持续明显增多血小板计数多在万~万mm最高达万mm。血片中血小板聚集成堆大小不一有巨形及畸形偶见巨核细胞碎片及裸核。白细胞增多或正常。骨髓各系增生明显以巨核细胞增生为主原始及幼稚巨细胞增多可见大量血小板形成。治疗目的要求血小板减少至正常或接近正常以预防血栓及出血的发生。现代医学对本病的治疗可用羟基脲、马利兰、环磷酰胺等骨髓抑制性药物、放射性核素磷、干扰素及抗凝药物等。根据血小板增多的程度病程不一。大多数病例进展缓慢中位生存期常在~年以上。少数病人可转为骨髓纤维化真性红细胞增多症或慢性粒细胞白血病。重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因。南京中医药大学黄煌教授用经方医学的思路从经方体质学角度出发认为原发性血小板增多症多见于瘀血性体质和阳热性体质患者中。所谓瘀血性体质即患者体质比较强壮面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实触之有抵抗主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状此又称桂枝茯苓丸体质。阳热性体质又称黄连解毒汤体质表现为体格较强健面色潮红或红黑有油光目睛充血或多眵口唇暗红或紫红舌质红暗红质坚敛苍老舌苔薄黄或黄腻脉象多滑数有力。腹部肌肉较紧张腹部肌肉较紧张按之有力或有不适感。好发症状:平时喜凉恶热喜凉饮易烦躁、焦虑好动易失眠多梦皮肤常有疮疖上腹部常痞闷不适口干口苦常有口舌溃疡咽痛小便黄短等。因原发性血小板增多症以自发性出血倾向、血栓形成、脾肿大等为特点对于瘀血性体质患者使用桂枝茯苓丸不仅可以改善患者体质状态同时能扩张血管调整血液循环促使溶血降低血液粘稠度改变血液动力学和流变学它通过改善微循环以恢复正常的血液循环对于凝固、纤溶及血小板功能有抑制作用有预防血栓形成的作用。黄连解毒汤用于原发性血小板增多症见头痛、眩晕、烦躁易怒、心悸、失眠、舌红、口干者本方能稳定情绪改善睡眠及注意力且有止血的功效同时动物实验表明本方对小鼠体内血栓有明显的抑制作用。下面是黄煌教授治疗原发性血小板增多症的验案以供参考。某女岁。形体中等面色略发青两目黯黑。患者年检查血常规发现血小板*l以上后诊断为原发性血小板增多症。有胃下垂、类风湿性关节炎、子宫肌瘤病、乳腺小叶增生、乳腺囊肿手术史。患者近年来一直服用羟基脲控制血小板。年月日南京中大医院查血小板计数为*l。患者于年月日初诊。就诊时患者服用羟基脲片反复性口腔溃疡发作口中烧灼感喜冷饮常阵发性心慌常牙龈肿痛手足冷睡眠不佳常有彻夜不眠头痛、肩凝浑身疼痛食欲不振腹胀以受凉后为甚小腿抽筋大便次日大便畅次数多方才舒适。皮肤白用手推动后有紫斑身体受到碰撞后有青块。小腿皮肤干燥。腹部按之充实重压痛苦状。舌暗红脉滑数次分。黄师先据其面色略发青两目黯黑阵发性心慌头痛少腹部按之充实小腿皮肤干燥等处以桂枝茯苓丸汤剂配合中成药大黄蛰虫丸早晚各一大丸药后两周复诊时患者甚为高兴其黑眼圈有所好转羟基脲由颗减为颗而口腔溃疡未作。年月日中大医院复查报告血小板计数为*l。继续服用后血小板计数检查有所波动到年月日上升至*l。黄师据其牙龈不好口腔溃疡年轻时有风湿性关节炎等有月经时量大色暗红等汤剂处以黄连解毒汤配合中成药大黄蛰虫丸服用患者自己将羟基脲减为颗年月日检查血小板计数*l。后黄师据其睡眠不佳、头痛、腹胀、手足冷、小腿抽筋、容易生气、多忍耐等处以八味逐瘀汤配合大黄蛰虫丸药后腹胀、头痛、睡眠改善年月日查血小板计数*l。后由于家中事情多疲劳、烦躁而腹胀没有饥饿感出现阵发性心动过数年月日查血小板计数*l。黄师处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸合三黄泻心汤方:柴胡克黄芩克制半夏克枳壳克赤白芍克(各)制大黄克桂枝克肉桂克(后下)桃仁克丹皮克茯苓克黄连克干姜克红枣克停服大黄蛰虫丸。年月日查血小板计数*l月日查血小板计数*l。年月日*l年月日*l年月日*l月日*l服药期间口腔溃疡一直未发睡眠改善腹胀好转牙龈未有出血黑眼圈好转心慌不显颈椎疼痛好转下肢皮肤已能推动后而无紫斑出现。羟基脲服用一颗。说明:“两目暗黑肌肤甲错”乃使用“大黄蛰虫丸”的经典指证是瘀血时间较长的表现古人称之为“干血”又称“久瘀败血”。因病程较长患者形体也多日见消瘦面色更加晦暗两目呈青暗色皮肤干燥甚若鱼鳞舌质紫暗因有瘀血在里少腹部常疼痛而有硬块或常腹满腹胀。此患者患原发性血小板增多症近七年黑眼圈亦有多年曾经强壮的身躯已经慢慢变瘦下肢皮肤干燥而常腹胀痛等符合大黄蛰虫丸证故黄师在汤药的基础上配合此丸药治疗。药理实验提示本方有活化纤溶系统、抑制血栓形成的效果对于本病有效。方中八味逐瘀汤主治气滞血瘀证此方对于顽固性的失眠、头痛、腹痛等病症有很好的效果此患者有瘀血证存在同时伴有手足冷腹胀痛容易生气等四逆散证故可选用本方治疗。临床发现适合于长期使用八味逐瘀汤的患者具有体质倾向性我们称之为八味逐瘀汤体质具体描述如下:患者面色发青或发暗肌肉坚紧常胸闷不适容易顽固性痉挛性疼痛特别是胸痛或头痛或腹胀痛或腰痛等女性患者常有经前乳房胀痛两胁下按压有疼痛感痛经黄褐斑等患者常睡眠障碍常失眠、容易激动情绪不稳定大便多干结皮肤干燥或起鳞屑唇色暗红、舌质暗紫等患者大多病程较长使用常规方法无效而无憔悴萎靡之态此方有解压的功效。因后来患者出现阵发性心动过速停药后口腔溃疡即复发且本病容易出血故黄师换方以大柴胡汤合桂枝茯苓丸合三黄泻心汤大柴胡汤以促进胃动力桂枝茯苓丸抗血凝三黄泻心汤防止出血及脾肿大药理研究表明三黄泻心汤有抑制血小板凝聚和抗凝血作用其提取剂能对抗类固醇致大鼠脾脏的重量减轻。此方大而靶点多适合于慢性病患者长期服用此能改善体质状态而达到治病的作用。经过一段时间的治疗患者虽指标有所波动但是总体来讲血小板计数稳步减少羟基脲用量减少同时自觉症状亦明显好转。黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血经验本帖被黄波执行置顶操作()自身免疫性溶血性贫血是后天获得性溶血性贫血的一种是由于免疫功能紊乱产生抗体自身红细胞抗体与红细胞表面抗原相结合或激活补体使红细胞过早破坏超过骨髓造血补偿所引起的一组贫血性疾病。临床上以乏力、头晕头痛、活动后心悸气短、面色无华等贫血症状为主伴黄疸即巩膜皮肤黄染、尿色深甚至呈酱油色还常有厌食、消化不良以及肠功能紊乱等。血象红细胞计数和血红蛋白量减少骨髓象一般呈增生活跃状态以红系增生为主。西医对自身免疫性溶血性贫血多用糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗如强的松-mg每日分次口服还可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑等。本病病程较长黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累、情志不调可诱发其急性发作。此病中西医结合疗效较好多数病人在治疗后可长期存活有严重并发症(心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染)而伴有呼吸困难、肢肿、尿少或高热持续不退等危重症候者预后不良。 传统中医学认为自身免疫性溶血性贫血主要是先天禀赋不足肾精亏虚。后天失养脾胃不健的基础上因感受邪度毒饮食不节劳虚内倦情致刺激加之药物影响而发病饮食不节损伤脾胃温湿中阻郁久化热熏蒸肝胆肝失疏泻肝胆外泻致黄疸或邪毒入营郁久化热血败外漏发黄。病情反复日久脾肾更亏气血难阻因气虚无力推动血液的正常运行而致瘀本病病位在脾涉及肝胆肾为本虚标识之虚平素以本虚为主主要为脾肾两虚气血不足。溶血发生时以标识为主主要为湿热瘀并见。南京中医药大学黄煌教授善于用古方治疗现代医学明确诊断而缺乏疗效的疑难病更是擅长于慢性病的体质调理。目前找中医治疗的自身免疫性溶血性贫血多属于慢性期属传统“虚劳”病范畴患者多表现为面黄虚浮、神疲乏力、汗出而肿的黄芪证同时有多汗、口渴头痛、心悸、下肢浮肿、腹胀腹泻等五苓散证故多用黄芪五苓散治疗本病方证相应疗效确切。还需要说明的是对于慢性病的体质调理需要医生与患者之间的默契配合。医生需要有证在方在要有守方的自信而患者需要对医生的高度信任要有坚持服药的耐心。下面是黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血的验案以供参考。李某某女岁。患者年脑梗病史恢复良好有高血压一直服用北京降压号控制血压尚可。年月日患者因头晕、水样便日次急诊治疗当时神疲乏力巩膜及皮肤中度黄染眼结膜苍白。血常规检查:血红蛋白gl总胆红素umoll直接胆红素umoll间接胆红素umoll后经骨髓穿刺见骨髓象红系占(中幼红细胞晚幼红细胞)晚红核固缩诊断为自身免疫性溶血性贫血。用强的松mg日同时容易腹胀腹泻大便次日。自觉消化力差服用雷尼替丁效果不明显。患者于年月日初诊。就诊时患者面黄虚浮自觉神疲乏力眼睛干涩心慌多汗口渴下肢怕冷时有腿痛舌暗紫苔薄白。黄师处以五苓散合桂枝加葛根汤:茯苓克白术克猪苓克泽泻克葛根克桂枝克白芍克赤芍克红枣枚。药后十天患者眼干、口干好转服药两月时黄师见其食欲尚可、容易饥饿在原方中增入生黄芪克患者感觉甚可后坚持服用黄芪桂枝五物汤合五苓散至今患者黄疸未见血常规检查正常脸色红润有光泽眼睛及下肢无浮肿眼干偶有口干不明显出汗不多心慌不显食欲尚佳腹胀不显疲劳感不明显大便成形腰酸、下肢怕冷等症状均有较大缓解现在强的松两天服用一颗mg。患者对中药的疗效满意。此贴被黄波在:重新编辑黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验本帖被黄波执行置顶操作()干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病病因不明。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠需频频饮水严重时感到吞咽干粮困难夜间要起床喝水等泪液分泌减少使患者感到眼内干燥欲哭无泪患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外部分病人还有轻度、自限性关节疼痛以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。传统中医学认为干燥综合征属于“燥证”的范畴病理关键在于阴虚燥热轻则肺胃阴伤重则肝肾阴虚皆因阴虚在先燥热自内而生治疗重点当滋阴救液清燥生津故滋阴药当属改善病理的首要药物以此改善口鼻眼腺体的分泌提高机体的抗病能力。南京中医药大学黄煌教授认为干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感遇气候干燥则病情加重这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性其作用的总趋向是抑制变态反应增强防御性免疫反应。黄教授经验小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法见于两种不同类型的体质患者中需要鉴别。最多见的是阴虚体质在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦肤白唇红口渴喜饮舌红少苔腿抽筋大便干结者此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。还有一种脾虚型干燥综合症患者表现为脸色暗黄缺少红光唇舌暗淡舌体胖大有齿痕大便稀等此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。下面是黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征的两例验案以供参考。病案一:丘某某女岁。患者形体中等偏瘦头发白较精神肤白唇红。初诊时患者口渴喜饮夜间起来喝水次舌体疼痛鼻中时有血丝下肢抽筋大便正常食欲、睡眠尚可舌红无苔。黄教授处以小柴胡汤加味方:柴胡克黄芩克制半夏克党参克北沙参克生甘草克生白芍克石斛克连翘克枸杞子克干姜克红枣克。药后一周患者腿抽筋明显好转坚持服药服用半月后患者体重增加。口干仍有舌体疼痛缓解。患者坚持服用本方加减至年月日口干有所改善夜间起来喝水次鼻中无血丝下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复嘱咐患者当继续服药。此患者形体偏瘦肤白唇红口渴喜饮舌红少苔大便干结腿抽筋等属典型的阴虚体质故以小柴胡汤调整免疫的同时加入白芍、枸杞子、石斛、北沙参等养阴药。因患者鼻中常有血丝故加大黄芩的剂量并入连翘以清热泻火。病案二:王某某女岁。形体瘦小脸色暗黄缺少红光略显贫血貌。年月日初诊。患者口干没有唾液月余入院诊断为干燥综合症。服用养阴药多剂后口渴依然更增腹泻。鼻中干有堵塞感。患者曾有肠炎病史容易腹泻。吃饭时舌体疼痛吞咽面食困难唇暗淡舌暗胖。处方:柴胡克制半夏克黄芩克党参克生甘草克白术克茯苓克猪苓克肉桂克(后下)泽泻克白芍克当归克川芎克干姜克红枣克。药后一周患者感觉症状改善吃饭、睡觉口干的感觉明显好转大便正常。前医以人瘦、口干、舌痛等作阴虚治而乏效黄师据其脸色暗缺少红光唇暗舌胖大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症当以小柴胡汤合五苓散治疗合当归芍药散养血利水以改善患者面容用方贴切故而药后患者诸症好转。此贴被黄波在:重新编辑                                                                    PAG
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