铁路职工通勤行为与慢性病调查表_吕艳朋修（13.08.06）

编号： 济南铁路职工通勤行为与慢性病调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 您好，我们是济南铁路疾病预防控制所的工作人员，为了更好地了解您的通勤情况和健康状况，让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！ ……❀ 基本信息 ❀…… 1、姓名： 性别：男□ 女□ 电话： 2、单位： 工种： 3、出生日期： 年 月 4、身高：_______厘米 体重：_______公斤 腰围：_______厘米 臀围：_______厘米 5、文化程度： ①初中及以下 ② 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 ③中专或技校 ④大专 ⑤大学本科 ⑥研究生及以上 6、婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 7、月收入水平： ① 1000~2000 ② 2000~3000 ③ 3000~4000 ④ 4000~5000 ⑤ 5000以上 ……❀ 通勤情况调查 ❀…… 1、居住的小区： 2、您家到单位的距离？ ① <2公里 ② 2~5公里 ③5~10公里 ④ 10~20公里 ⑤ >20公里 3、您上下班主要采用哪种交通方式？ ①步行 ②自行车 ③电动车或摩托车 ④公共汽车或班车 ⑤自驾车或出租车 ⑥火车 4、您选择该种交通方式已经持续了多长时间？ ①半年 ② 1年 ③ 2年 ④ 2~5年 ⑤ 5年以上 5、您选择该交通方式主要考虑了哪方面的因素? （可多选） ①便利性 ②时间性 ③安全性 ④省钱 ⑤健康 ⑥舒适度 ⑦接送孩子 ⑧其他 6、您选择该种交通方式，身体发生了哪些变化？ 体重 ①增加了 公斤 ②减少了 公斤 ③没变 腰围 ①增加了 厘米 ②减少了 厘米 ③没变 精神状态 ①变好 ②变差 ③没变 7、您是什么性质的工作班制？ ①三班倒 ②四班倒 ③常白班 ④常夜班 8、早班上班出发时间________ 下班到家时间__________ 晚班上班出发时间________ 下班到家时间__________ 9、在不堵车的情况下您平时上班需花费________分钟，下班需花费_______分钟 10、您每个月的通勤费用大概在 元？ ① ≤50 ③ 51~100 ④ 101~200 ⑤ 201~500 ⑥ 500以上 11、您在一天的工作中，大部分时间从事的工作类型属于哪种？ ①以坐姿的读写为主的脑力劳动，上下肢活动很少，如文秘、管理等        ②以需要上肢或下肢参与，但以用力不多的活动为主，如缝纫、司机、售票等 ③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、保洁等 ④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等 12、你每天休闲时体力活动属于_____；你的休闲活动通常花多长时间_____ ①不太活动（上网看 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 等） 花费时间_____ ②轻度活动（种花、家务等） 花费时间_____ ③中度活动（户外活动等） 花费时间_____ ④重度活动（负重、体育锻炼等） 花费时间_____ A小于30分钟 B 0.5~1小时 C 1~2小时 D大于2小时 13.在通勤途中，您的心情是轻松愉快的吗？ ①从来不是 ②很少是 ③有时是 ④经常是 ⑤一直是 ……❀ 健康状况 ❀…… 1、您是否吸烟？ ①否 ② 偶尔 ③经常 平均每天 支 烟龄 年 2、您是否饮酒？ ①否 ② 偶尔 ③经常 平均每天 两白酒（ 毫升啤酒/红酒） 3、您的体重与1年前相比有什么变化吗？ ①增加 ②下降 ③基本不变 4、您认为自己现在的体重怎么样？ ①太瘦 ②有点瘦 ③ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 水平 ④有点胖 ⑤太胖 5、过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？①有 ②没有（跳过下 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ） 6、您控制体重的方法有哪些？（可多选） ①控制饮食 ②体育锻炼 ③药物 ④其他，请说明 7、您有没有被医院的医生诊断为高血压？ ①有（最早诊断年份 ） ②没有（跳过下8、9、10题） 8、您有没有采取措施来控制血压？①有 ②没有（跳过下题） 9、您采取了什么措施来控制血压? （可多选） ①按医嘱服药 ②有症状时服药 ③控制饮食 ④运动 ⑤血压监测 ④其他 10、最近2 周，您是否服用了降压药？①是 ②否 11、您有没有被医院的医生诊断患有糖尿病？（不包括妊娠期糖尿病。） ①有（最早诊断年份 ） ②没有（跳过下12、13题） 12、您有没有采取措施控制血糖？①有 ②没有（跳过下题） 13、您采取了什么措施来控制血糖? （可多选） ① 口服药物 ② 胰岛素注射  ③ 控制饮食 ④ 运动 ⑤ 血糖监测 ⑥其他 14、除了高血压和糖尿病，您有没有被医院的医生诊断患有以下疾病？（可多选） ①脑血管疾病或中风 ②心肌梗死 ③ 慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿） ④ 哮喘 ⑤恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤） ⑥其他 15、您的家人有没有人被医院的医生诊断过患有下列慢性病？（可多选） ①无 ②心血管疾病（高血压、冠心病等） ③脑血管疾病（如脑出血、脑血栓、脑栓塞等） ④糖尿病 ⑤慢性呼吸系统疾病（如慢支、肺气肿、哮喘） ⑥恶性肿瘤 ◆ 祖父母/外祖父母 所患疾病 其他，请说明______________ ◆ 父/母 所患疾病 其他，请说明______________ ◆ 兄弟/姐妹 所患疾病 其他，请说明______________ ……❀ 伤害及其危险因素 ❀…… 1、过去12个月您在上下班途中的交通事故记录： ①从未 ② 1次 ③ 2次 ④ 3次以上 2、如果发生过交通事故，最严重的事故程度： ①轻伤 ②重伤 ③轻微财产损失 ④巨大财产损失 ⑤其他 3、发生交通事故时采用的交通方式 ，是 （A上班途中 B下班途中） ①步行 ②自行车 ③电动车或摩托车 ④公共汽车或班车 ⑤自驾车或出租车 4、事故发生原因： ①他人违章 ②自己违章 原因：1）个人疲劳，注意力不集中 2）担心迟到，着急上班 3）天气恶劣、机械故障等非人为因素 4）其他（具体情况__________） 5、过去30天里，当您步行时，是否有过在自行车及机动车道上行走，或者在没有斑马线的地方横穿马路等情况？ ①经常 ②有时 ③很少 ④没有 ⑤过去30天里没有步行过 6、过去30天里，您在骑车时，是否有过占用机动车道、逆行或没等同方向的绿灯亮便过斑马线等情况？ ①经常 ②有时 ③很少 ④没有 ⑤过去30天里没骑过车 7、过去30天里，在您驾驶或者乘坐摩托车时是否佩戴头盔？ ①经常 ②有时 ③很少 ④没有 ⑤过去30天里没驾驶/没坐过摩托车 8、在过马路时，你有过以下几种行为？ ①看短信或手机上网 ②接听或拨打电话 ③和朋友聊天 ④戴耳塞听音乐 ⑤以上均无 9、您过街时候是否经常等待绿灯走人行横道？ ①每次都走（跳过第9题） ②经常走 ③偶尔走 ④很少走 10、您选择不走人行横道或闯红灯的原因是：（可多选） ①红灯时间过长，不愿意等待 ②认为走人行道也不安全 ③人行横道太远 ④没有人行横道可走 ⑤其他______ 11、您认为在上下班途中有哪些伤害及危害健康的因素？（可多选） ①噪声 ②环境污染 ③高温及紫外线照射 ④交通事故 ⑤其他_______ 12、针对以上伤害及危险因素您采取的防护措施？（可多选） ①无任何措施 ②防尘毒（口罩等） ③防晒（遮阳帽、太阳镜等） ④防伤害（头盔、护膝等） ⑤其他_______ 13、您了解交通噪音吗？ ①了解 ②不了解 ③知道一点点 14、您知道交通噪音在哪个分贝范围开始会对人的健康构成危害吗? ① 60分贝以下 ② 60~70分贝 ③ 70分贝以上 15、您认为通勤途中，尤其是夏季，高温对人体是否有危害？ ①有很大的危害性 ②没有危害 ③有危害，但是影响不大 ④不知道 16、您认为通勤途中，尤其是夏季，紫外线对人体是否有危害？ ①有很大的危害性 ②没有危害 ③有危害，但是影响不大 ④不知道 17. 您认为通勤途中，让您感到不舒服的事是：（可多选） ①没有 ②夏季高温、日光照射强烈 ③冬季低温寒冷 ④上班路程太远 ⑤感觉途中车太多，不安全 ⑥噪音大 ⑦空气质量差 ⑧其他_____ 18、您认为通勤途中，最不安全的因素是什么？ 调查员_________ 调查日期____年___月___日 复核员_________ 复核日期____年___月___日