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首页 各科诊疗常规==40总册2(内科105-145)

各科诊疗常规==40总册2(内科105-145).doc

各科诊疗常规==40总册2(内科105-145)

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2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册2(内科105-145)doc》,可适用于医药卫生领域

第六章呼吸系统疾病第六章呼吸系统疾病第六章呼吸系统疾病第节急性上呼吸道感染【病史采集】.诱因:受凉、劳累。.症状:()全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。()局部症状:鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性后为混浊脓性)和鼻塞咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑干咳或胸骨后疼痛等。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。.专科检查:()鼻、咽腔粘膜。()扁桃体。()喉部。()颌下淋巴结。【辅助检查】.血象:白细胞计数及分类。.病毒分离和病毒抗体检测。.细菌培养。【诊断要点】.病史:起病多较急但是预后良好一般于~日痊愈.症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物扁桃体肿大充血表面可见黄色点状脓性分泌物喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。.实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低淋巴细胞比值升高细菌感染时白细胞计数增高中性粒细胞比值升高并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】.流行性感冒。.过敏性鼻炎。.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。.奋森咽峡炎。【治疗原则】.一般治疗:多饮水摄入富含维生素饮食适当休息。.抗感染治疗:可用吗啉双呱~gtid口服金刚烷胺gbid口服三氮唑核苷~mgkgd分次肌注或用%葡萄糖溶液稀释成mgml缓慢滴注以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素麦迪霉素或磺胺类药物。.对症治疗:头痛、发热可口服阿司匹林消炎痛去痛片等。咽痛可用六神丸喉症消炎丸溶菌酶片等。(袁本通)第二节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】.症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。.个人及职业史:长期吸烟吸入粉尘烟雾或有害气体。.急性发作:气促加剧痰量增加痰脓性程度增加。注意其严重程度发作频度。【物理检查】.肺部过度充气:桶状胸心浊音量缩小呼吸音降低。.气流受阻:呼吸频率增快辅助呼吸肌运动肋缘矛盾运动缩唇呼吸呼气相延长。.呼吸衰竭:紫绀震颤体表静脉充盈。.右心衰竭:心尖抬举活动颈静脉怒张外周水肿。.细湿罗音:在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到并不一定意味着感染。【辅助检查】.肺功能:确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。.胸片:肺纹理增加紊乱等非持异性改变外主要为肺气肿改变移瘤()肺炎性假瘤()慢性肺脓肿()肺结核。.肺门阴影:()结节病()淋巴瘤()矽肺。胸腔积液:()胸膜间皮瘤()结核性渗出性胸膜炎。【治疗原则】.根据病情选择治疗方案。.以手术治疗为主放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。.治疗的联合方式是:小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术非小细胞肺癌首先选手术然后是放疗和化疗。【疗效标准】.治愈:早期病例经手术根除肿块消失无症状情况良好观察年以上无复发。.好转:经治疗后症状减轻病变缩小。【出院标准】目前尚无统一标准。(邱晨)第十二节肺栓塞【病史采集】.易患因素:高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。.症状:()胸痛:部位、性质、与呼吸的关系。()咯血:量、颜色。()全身症状:冷汗、恶心、呕吐、晕厥。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉全身系统检查。.专科检查:()肺部体征:呼吸音肺部干、湿性罗音的部位、范围胸膜摩擦音。()心脏体征:心界、心音、杂音、心率、心律。()颈静脉、下肢浮肿。【辅助检查】实验室检查:血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。器械检查:()血气分析()心电图()胸部X线()肺扫描()肺动脉造影()下肢静脉造影()多普勒超声。【诊断要点】.症状:突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。.体征:()呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音胸膜摩擦音或胸腔积液体征。()血压降低或休克。()心率增快、心律失常、右室抬举性搏动肺动脉第二音增强右室奔马律三尖瓣反流杂音右心衰竭表现。.实验室检查:血白细胞计数可轻度增高血沉增速血中纤维蛋白降解产物可溶性纤维蛋白复合物升高。.心电图:非特异性STT改变肺性P波电轴右偏顺时针转位右室肥厚右束支传导阻滞等少数出现SⅠTⅢQⅢ图形。.胸部X线检查:可无异常发现典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张病变侧横膈升高病变部可表现肺纹理减少可见肺动脉增粗患侧胸腔积液。.肺扫描:灌注扫描缺损而通气扫描正常二者不相匹配即肺无血流有通气。.肺动脉造影:可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。【鉴别诊断】.急性心肌梗塞.肺炎.主动脉夹层动脉瘤.原发性肺动脉高压。【治疗原则】.一般治疗:()对症、支持治疗:剧烈胸痛、皮下注射哌替啶~mg或罂栗碱~mg。()吸氧。()解痉:阿托品~mg静注必要时可每~h注射一次。.溶栓治疗:早期应予溶栓治疗。()尿激酶:开始分钟内静注uKg以后~h内静注uKg()链激酶:分钟内以万u加入%葡萄糖溶液ml静滴然后每小时给予万u连续静滴h()组织型纤溶酶原激活剂(tissuetypeplasminogenactivator,tpA):mg静滴h必要时再追加mg静滴h。.抗凝治疗:轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。肝素首剂~u静注后根据凝血时间进行调节剂量使凝血时间为正常对照的~倍持续应用~日改为口服抗凝剂华法令治疗周~月华法令前二日mgd以后~mgd。.外科治疗:()栓子摘除术()腔静脉阻断术。【疗效标准】.治愈标准:症状和体征消失X线检查病变消失肺灌注显像正常。.好转标准:症状好转X线检查病变明显好转肺灌注缺损已缩小。【出院指标】达到治愈或好转标准者可出院。(陈升汶)第十三节胸腔积液【病史采集】病因:.感染性胸腔积液:结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。.肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。.结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。.胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。症状:除原发病症状外还有胸痛、咳嗽气促等症状。.少量积液常无症状。.中量积液活动后气促。.大量积液症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关由于肺呼吸面积受压减少常有明显气促心跳加快等症状。包裹性积液叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状畏寒发热盗汗食少乏力等症状。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压等。.专科检查:()颈部、静脉气管偏移甲状腺()胸廓:胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。()心脏纵膈体征:心界、心尖搏动、心音。()肝脏触诊。()上下肢水肿情况。【辅助检查】.实验室检查血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。.器械检查:()胸片()B超()胸部CT()胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞()痰细菌学检查()PPD试验以及其他特异性试验检查()胸膜活检()胸水特殊酶系统检查()心电图检查。【诊断要点】.病史:有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关中毒症状等。.体查有胸积液体征。.X线可证实积液阴影及协助定位大体估计液体量。.B超可确定积液量了解是否分隔穿刺定位特别是包裹性积液指导穿刺。.胸腔穿刺抽出液体。【鉴别诊断】胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查化学分析细菌培养找肿瘤细胞胸膜活检加以鉴别。【治疗原则】.原发病治疗(最重要)。.抽胸水抽胸水可以缓解压迫症状防止胸膜粘连有时对中毒症状缓解有明显的作用第一次抽水不超水亳升以后每日或隔日抽一次。.手术治疗某些内科治疗反复不愈的外伤性血胸血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。.临床上结核胸积液多见现作单独介绍。()一般治疗胸水未消退并有发热等中毒症状应卧床休息发热和胸水消退可起床活动增加营养()抗痨治疗见肺结核常规()胸腔穿刺抽液越早越好以免胸膜粘连()外科治疗结核性脓胸合并支气管胸膜瘘显著胸膜增厚胸膜瘤严重影响肺复张功能者。【疗效标准】.治愈:原发病治愈胸水完全消退。.好转胸水减少气促临床症状减轻者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者。(戴正仁)第十四节自发性气胸【病史采集】.易患因素:慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔使用持续正压人工机械通气吸气压过高时也有既往肺部无明显病变者。.诱因:()多数无明显诱因。()持重物等用力动作。()大笑或剧烈咳嗽。.症状:()胸痛。()呼吸困难。()咳嗽。()紫绀。()虚脱、意识不清或休克。【物理检查】.气管(和心脏)移位。.胸廓饱满。.呼吸运动减弱。.触觉语颤减弱或消失。.叩诊呈鼓音。.呼吸音减弱或消失。【辅助检查】.胸部X线检查。.胸腔压力测定。.胸腔镜检查。【诊断要点】.病史:()气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作但多数无明显诱因。()发病急骤突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。()发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显甚至无自觉症状仅在胸部X线透视时发现。()张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱严重者意识不清和休克。.体征:()患侧胸廓饱满呼吸运动减弱。()患侧叩诊呈鼓音。()患侧语颤和呼吸音减弱或消失。()大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。()左侧气胸或纵隔气肿者听诊有Hamman征。.器械检查:()胸部X线检查:气胸部位透光度增高无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘脏层胸膜呈纤细的发线影。()胸腔压力测定:可鉴别气胸类型。()胸腔镜检查:可窥视胸膜有无破口粘连及胸膜上肺大疱。【鉴别诊断】.急性心肌梗塞。.肺栓塞。.阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。【治疗原则】.排气治疗:及时排气使肺及早复张。肺萎陷大于者可每日或隔日抽气一次每次抽气以不超过ml为宜。排气方法有:()简易排气法:在病情危重无专用设备的情况下可用ml注射器在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针在其尾部扎上橡皮指套指套末端剪一小口插入胸腔排气。()人工气胸箱抽气:可先测胸腔内压力决定抽气量一般抽气至胸内压保持负压。()水封瓶闭式引流:主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下~cm。直到引流管不再排气肺已完全膨胀时将引流管夹住再观察日无变化即可拔管。()负压吸引水封瓶闭式引流:适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面~cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方以免瓶内的水反流入胸腔。.复发性气胸的治疗:除水封瓶引流或负压排气外可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用葡萄ml普鲁卡因ml抗生素(四环素g)经引流管胸腔内注射并转动体位每~日给药一次直至无气泡逸出。灭菌滑石粉混悬液ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。.血气胸的治疗:抽气排液或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。.慢性气胸的治疗:支气管胸膜瘘持续存在气胸维持个月以上称慢性气胸。可行剖胸探查外科手术治疗。.纵隔气肿的治疗:及时治疗气胸吸入氧气以加大纵隔内氧气的浓度加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。【疗效标准】.治愈:临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失气胸体征消失X线检查示肺脏完全复张各项并发症均已治愈。.好转:临床症状明显好转或消失气胸体征基本消失X线检查示肺脏大部复张肺萎陷小于。.未愈:未达到上述标准或出现支气管胸膜瘘者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。(袁本通)第十五节睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAS)指每晚小时睡眠中每次发作呼吸暂停秒以上呼吸暂停反复发作在次以上或睡眠呼吸紊乱指数(RDI即平均每小时睡眠的呼吸暂停+低通气次数)超过次以上。低通气是指呼吸气流下降超过正常气流的以上并伴有血氧饱和度下降。【症状】.睡眠中打鼾和呼吸暂停最常见可持续多年与之共同生活的人可以证实。.清晨头痛、白天疲倦嗜睡(如开会、看书、乘车时)记忆力减退。.夜间易惊醒、多尿、遗尿、性欲减退、阳萎。【体征】.多数人有肥胖。.软腭弓低咽腔狭小。.扁桃体肿大鼻腔狭窄阻塞(如鼻息肉)。.下颌骨后移。.可伴有高血压、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。【分型】.中枢性:睡眠中口、鼻气流停止胸腹壁呼吸运动消失。.阻塞性:睡眠中口、鼻气流停止胸腹壁呼吸运动仍然存在。.混合性:兼有以上两者情况。【并发症】.呼吸衰竭肺心病。.意外事故如驾车时打磕睡致车祸。.高血压心律失常。【诊断】.有上述症状。.夜间血氧饱和度监测。.多导睡眠图检查(Polysomnography,PSG)测定睡眠中的EEG、ECG、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度可以确定诊断、分型判定病情轻重和治疗效果。【治疗】.一般措施:()控制体重减肥。()睡前避免饱食、饮酒、服用镇静剂、避免仰卧位。.药物治疗:疗效不确切。()有鼻塞者可用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。()呼吸刺激剂:安宫黄体酮(Progesterone)~mgtid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox)mg~次日。()普罗替林(Protriptyline)~mgqn、氯丙咪嗪(Clomipramine)~mgqd。.机械通气治疗:经鼻面罩持续气道正压通气(CPAP)是治疗中、重度睡眠呼吸暂停综合征常用方法。疗效高于如用CPAP治疗仍有低氧血症者可加氧疗经鼻面罩双相气道正压通气(BiPAP)较CPAP更易为病人接受但价钱昴贵。.手术治疗:总的疗效低于。()扁桃体摘除术()悬雍垂腭咽成型术()下颌骨前移术()气管造口术。(陶维华)第十六节呼吸衰竭【病史采集】.常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。.有低氧血症和(或)高碳酸血症的表现,如呼吸困难:心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变精神状态改变。【物理检查】.呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱口唇、皮肤紫绀。.意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。.心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等有慢性肺心病伴右心功能不全时剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。【辅助检查】.动脉血气分析:PaO<kPaPaCO正常或>kPa常合并酸碱平衡紊乱。.血液中红细胞及血红蛋白偏高肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。.X线胸片:胸部原发病变:如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。.心电图:可有心律失常、心肌缺血表现。【诊断要点】.有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。.血气分析:PaO<kPaⅠ型呼吸衰竭PaCO可正常或下降Ⅱ型呼吸衰竭PaCO>kPa。.胸部X线检查:可有肺部相应疾病的表现。.有原发病表现。.部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。【治疗要点】.合理氧疗:Ⅰ型呼衰者可给予较高浓度氧Ⅱ型呼衰者予持续低流量吸氧可选用鼻导管或面罩吸氧。.解除支气管痉挛改善通气:()β受体激动剂:雾化吸入沙丁胺醇可用定量吸入(MDI)每次~揿或沙丁胺醇ml加ml生理盐水雾化吸入。()茶碱类药:静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。()肾上腺皮质激素。.基础疾病的治疗:()控制感染:使用敏感抗生素、静脉给药。()纠正酸碱失衡和电解质紊乱:呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒注意低钠血症、高钾血症、低氯血症、慎用碱性药物。()心衰的治疗:以利尿、扩血管药物为主强心剂宜用较小剂量(为常规量的~)和短效制剂(如西地兰、地高辛等)。.营养支持疗法:每天应静脉供给~卡热量。如病人不能进食应鼻饲流质或给予静脉高营养。.对于特别紧急的Ⅱ型呼衰病人在来不及实施机械通气时可先静滴呼吸兴奋剂同时密切观察。(文舜康)第十七节成人呼吸窘迫综合征【病史采集】.原发病如广泛创伤感染、中毒吸入刺激性气体或胃内容物。.在原发病的基础上突然出现或在几天内逐渐出现进行性呼吸窘迫。【物理检查】气促。肺水肿体征:肺部捻发音或湿罗音。基础病的体征。【辅助检查】胸片:早期无异常或呈间质改变继之出现双侧大片均匀浸润影。动脉血气分析:严重低氧血症PaO<mgHg经提高吸入氧浓度也难以改善。必要时作右心导管检查测定肺动脉楔入压以除外心源性肺水肿。其他针对原发病的检查。【诊断要点】有基础病。呼吸频率大于次分。胸片有肺水肿改变。动脉血气分析:Pa<mmHgPaO<mmHg(早期)氧合指数:PaOFIO<(FIO:吸入气体氧浓度)。【鉴别诊断】心源性肺水肿。支气管肺炎。【治疗原则】收进ICU治疗必要时作血流动力学监测。积极治疗原发病如抗感染、抗休克等。一般治疗:()补液:应补晶体液有低蛋白血症时才需补胶体液应在保证器官有效灌注前提下尽量限制补液量。()营养支持:鼻饲或静脉高营养。()循环支持:保证有足够的尿排出量纠正贫血使血红蛋白保持在~gl红细胞压积~%水平。()胃肠道细胞保护:硫糖铝胃管注入。.呼吸支持:()绝大多数ARDS病人需通过人工气道作机械通气以使PaO>mmHg。()根据病情选用呼气末正正压(PEEP)压力控制通气反比通气等技术以达到防止肺泡萎陷不张同时又不使气道压过度升高造成气压伤的危险。(陈升汶)第十八节咯血【病史采集】病因:咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等罕见病因有:血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等故应作有关病因询问。症状:询问除各原发病因特有症状外要细致询问:()呼吸道症状:咳嗽性质、痰量、颜色及气味咯血量多少和颜色痰血之间的关系是否伴有胸闷、呼吸困难等。()全身症状:有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。【物理检查】除注意原发病因有关体查外应注意:全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。头部:鼻、咽喉、口腔的检查。颈部:颈静脉、颈动脉、气管位置。胸部:外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。心脏:心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。肺部:呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。腹部:有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。四肢:杵状指(趾)、浮肿。【辅助检查】实验室检查:除原发病因检查血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBVDNA。必要时查血气。器械检查:()胸片必要时X线断层或CT检查(一般于咯血停止后进行)()心电图必要时作心动超声。()纤维支气管镜:掌握适应证以了解出血部位、局部止血及获取标本()选择性支气管动脉造影(BAG)及栓塞:适用于突发性大咯血持续亳升小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。【诊断要点】病史:突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。体征:()如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低这对判断出血部位有帮助。()常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。()部分病人可出现血块阻塞呼吸道根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。.实验室检查:()痰病原学及痰细胞学为必检项目。()胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。()不能忽视相关疾病的常规实验室检查对这些疾病确诊与鉴别有帮助。【鉴别诊断】呕血:多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块混有食物残渣PH值呈酸性。失血量大失血性休克较咯血多见。鼻咽或口腔出血。【治疗原则】.一般治疗:()消除紧张恐惧心理过度紧张者可给适量镇静剂(肺功能不全者忌用)严格禁用强麻醉镇咳剂(如吗啡、杜冷丁)。()咯血量较多时嘱绝对卧床取出血侧向平卧位头转向一侧。()大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质天后可进普食并保持大便通畅。()咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法并给予吸氧。止血治疗:()垂体后叶素:用法为单位加入生理盐水~毫升静脉缓慢注射或以~单位加葡萄糖液亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。()酚妥拉明mg加葡萄糖液毫升静脉缓注或mg加葡萄糖液毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。()抗血纤溶芳酸或氨基已酸静脉给药。.失血过多者可少量多次输给新鲜血。.经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术(BAE)。.若肺部病变局限而肺功能许可最后可考虑外科手术治疗。【出院标准】凡血止二周稳定,且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。(戴正仁)第十九节呼吸系统疾病诊疗技术肺功能检查【肺功能检查的应用范围】了解肺功能的基本状态明确肺功能障碍的程度及类型确定呼吸疾病的主要受损部位。观察肺功能损害的可复性判断疾病的预后进行劳动能力鉴定康复治疗胸科手术前准备或其他外科领域术前肺功能的评估。判定药物治疗的效果。进行呼吸生理研究【肺容量】潮气容积(tidalvolume,VT):平静呼吸时每次吸入或呼出的气量正常值约ml。残气容积(residualvolume,RV):深呼气后肺内不能呼出的残留气量正常值:男性约ml女性约ml。深吸气量(inspiratorycapacity,IC):平静呼气后能吸入的最大气量由VTIRV组成正常值:男性约ml女性约ml。肺活量(Vitalcapacity,VC):最大吸气后能呼出的最大气量由ICERV组成正常值:男性约ml女性约ml。功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC):平静呼气后肺内所含有气量由ERVRV组成正常值:男性约ml女性约ml。肺总量(totallungcapacity,TLC):深吸气后肺内所含有的总气量由VCRV组成正常值:男性约ml女性约ml。【通气功能】每分钟静息通气量(minuteventilation,VE):是潮气容积与呼吸频率的乘积正常值:男性约ml女性约ml。肺泡通气量(alveolarventilation,VA):指通气量中进入肺泡部分的气量才能进行气体交换也称为有效通气量。最大通气量(maximalvoluntaryventilation,MVV):指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC):吸气至肺总量位后以最大的努力最快的速度作呼气肺活量。一秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV):吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。通气功能的临床评价表通气障碍分型评定阻塞型限制型混合型通气测定FVC正常或↓↓↓↓FEV↓↓正常或↑↓MMF↓↓正常或↓↓MMV↓↓↓或正常↓肺容量测定VC正常或↓↓↓↓FRC↑↑↓↓不等FLC正常或↑↓↓不等RVTLC↑正常或↑不等FEV↓↓↓↓其他气速指数<>~气道阻力↑↑正常↑气体分布↓正常(氮清洗率)表限制型通气障碍分级TLC实测值预计值()轻度<中度<重度<表阻塞型通气障碍分级FEV实测值预计值()EFVFVC()*轻度<~中度<~重度<*FEVFVC正常值>表阻塞型通气障碍导致的肺气肿考核标准*分级RVTLC()肺泡氮浓度平均值()无肺气肿<轻度肺气肿~中度肺气肿~重度肺气肿>*适用于~岁者,~岁者RVTLC正常值±【小气道通气功能】闭合容积(closingvolume,CV):系指从肺总量位一次呼气过程中肺底垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量闭合总量(closingcapacity,CC)是闭合容积与残气容积之和。为肺底垂部位小气道开始闭合时的总肺容量。最大呼气流量容积曲线(maximalexpiratoryflowvolumecurve,MEFV):指从肺总量位一次用力呼缺至残气容积过程中描绘出肺容量及相应气流速度的曲线。【人体体积描记法】气道阻力(airwayresistance,Raw):是在呼吸过程中空气流经呼吸道时和气道内壁之间发生摩擦造成的。正常值:~LSkpa。气道传导率(airwayconductance,Gaw):是气道阻力的倒数即每单位驱动压所引起的流量。比气量传导率(specificairwayconductance,Gsp):是气道传导率与肺容积的比值即每单位肺容积的气道传导率。【支气管扩张试验】使用一定剂量的扩张支气管药物使狭窄的支气管扩张以测定其扩张程度的肺功能试验。要求受试者试验前小时停用β-受体兴奋剂吸入如为口服制剂或口服氨茶碱则需要停用小时如正在口服长效氨茶碱则应停用小时。试验前休息分钟然后做肺功能检查。试验结果判断:阳性结果:(PostBDFEV)─(PreBDFEV)FEV:━━━━━━━━━━━━━━━×≥PreBDFEV并且(PostBDFEV)─(PreBDFEV)≥ml。~为轻度可逆~中度可逆>为高度可逆。【支气管激发试验】系用某种刺激使支气管平滑肌收缩再用肺功能做指标判定支气管狭窄的程度从而测定其反应性。要求:受试者在试验时病情应较稳定FEV应在预计值以上。受试者一个月内无呼吸道感染史受试前小时停用吸入性β-受体兴奋剂受试前小时停用口服β-受体兴奋剂受试前小时停用抗组织胺药或色甘酸二钠受试前2小时应避免运动与冷空气吸入停止吸烟至少小时。安全措施:支气管药物激发试验具有一定的危险性。试验时吸入物应从小剂量开始逐渐增加剂量。应备有急救药品如β-受体兴奋剂的吸入剂:注射用肾上腺素氧气与输液设备。试验时需有经验的临床医师在场。常用的肺功能指标为:一秒种用力呼气容积(FEV)、最大呼气流量(PEF)、肺总阻力(RL)与比气道传导率(Gsp)。如PCFEV以组织胺或乙酰甲胆碱的稀释剂吸入测得的FEV最高值为FEV对照值减去药物吸入后测得的FEV最低值等于FEV对照值时的激发药物浓度(Provokingconcentration)定为PCFEV。即FEV对照值药物吸入后FEV最低值━━━━━━━━━━━━━━━━━━━×=FEV对照值时的激发药物浓度为PCFEV,组织胺PCFEV<mgml为支气管激发试验阳性。【换气功能】弥散功能:是以肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为Pa单位时间所能通过的气量即弥散量为指标。一氧化碳弥散量(DLCO)计算:每分钟CO吸收量DLCO=━━━━━━━━━mlkpamin肺泡气PCODLO=×DLCO.生理死腔:生理死腔(VD)是指潮气中不参与气体交换的部分气量等于解剖死腔(VDaS)与肺泡死腔(VDalv)之和VD与其占潮气容积之比为判断指标:PaCOPECOVDVT=───────────PaCO.肺泡气-动脉血氧分压差P(Aa)O:指肺泡气氧分压(PAO)与动脉血氧分压(PaO)之差值。P(Aa)=(PIOPaCO×R)PaO)PIO(吸入气氧分压)=FIO(吸入气氧浓度)×(大气压)R(呼吸商)为.生理分流量:是指肺内静动脉分流与总血流量的百分数(QsQT)×P(Aa)O()Qs=──────────────×P(Aa)O()(吴福成陈升汶)氧疗【病史采集】.低氧血症或缺氧的原因:()低氧血症的原因:肺泡通气不足、通气灌注比例失调、动-静脉分流、弥散障碍。()组织缺氧的原因:循环障碍、组织细胞不能利用氧、氧耗量增加、氧运载障碍。.症状:临床表现是非特异的取决于基础疾病的轻重发生缺氧的缓急患者对缺氧的适应性和代偿能力。急性缺氧可出现呼吸困难、紫绀、心悸、心绞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、头痛、倦怠、烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。【物理检查】全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志。各系统检查:()呼吸系统:口唇指趾紫绀、呼吸频率增快、肺部湿性罗音。()心血管系统:血压降低(中度缺氧血压升高)、心率增快、心律失常极严重者出现室颤或心脏停跳。()中枢神经系统:反应迟钝、视乳头水肿、视网膜出血、感觉迟钝、抽搐、扑翼样震颤、反射亢进、共济失调。【辅助检查】.实验室检查:()动脉血气分析。()经皮血氧饱和度监测。()血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能。.器械检查:()心电图检查。()胸部X线检查。【诊断要点】病史:有引起低氧血症或组织缺氧的原发病在原发病基础上出现缺氧的症状和体征。实验室检查:()临床上一般根据PaO和SaO来区分低氧血症的严重程度。轻度:无紫绀PaO>KPa(mmHg)SaO>。中度:有紫绀PaO为~KPa(~)SaO~。重度:显著紫绀PaO<KPa(mmHg)SaO<。()目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。急性病患者PaO<KPa常推断已有组织缺氧存在。PvO(混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标PvO<KPa认为存在组织缺氧。【氧疗适应证】.低氧血症:目前较公认的应用氧疗的标准是PaO<KPa()单纯低氧血症。()低氧血症伴高碳酸血症。.血氧分压正常的缺氧:()心输出量降低。()急性心肌梗塞。()贫血。()CO中毒。()血红蛋白氧饱和度动力学的急性紊乱和急性高代谢状态。【给氧装置和方法】.鼻导管或鼻塞:最常用的方法。吸氧浓度可用下面公式计算FiO(%)=×给氧流速(Lmin).简单面罩:一般给氧流量~Lmin氧浓度能达~%左右。.附贮袋的面罩加三通阀:可用于纯氧的吸入。.Venturi面罩:根据Venturi原理制成即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例。调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例比例的大小决定吸入气氧的浓度的高低。优点是不受患者通气量变化的影响耗氧量小不需湿化吸氧浓度恒定不受张口呼吸的影响无重复呼吸。.氧帐或头罩:主要用于儿童或重症不和作的患者。.通气机给氧:详见机械通气。.体外膜肺氧合(ECMO)腔静脉内氧合(IVOX):需要设备复杂技术高有创伤性的氧疗技术。.高压氧疗:主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒以及锑剂、安眠药、奎宁等药物中毒。【合理给氧】总的原则是以最低的吸入氧浓度(FIO)使PaO保持高于kPa急性呼衰时的氧疗()单纯缺氧:应予较高浓度吸氧使PaO的水平高于kPa。()缺氧伴二氧化碳潴留:给予尽可能低的FIO使PaO保持高于kPa必要时采用机械通气。.长期家庭氧疗慢性呼衰患者的PaO<KPa或PaCO>~KPa伴右心功能不全红细胞增多血球压积>%均可给予长期氧疗。通常以鼻导管或鼻塞吸入低浓度氧(<)每日不少于小时但要注意随访动脉血气分析有无PaCO升高及酸碱平衡失调。【氧疗的监测】动脉血气监测。经皮氧分压测定。【氧中毒】氧是医院里最常用的“药物”之一和其它所有药物一样给氧有治疗作用也可发生不良反应。.氧中毒的临床表现:肺氧中毒的临床表现可归纳为四类不同的综合征:()气管支气管炎()ARDS()支气管肺发育不良()“无气”肺不张。.氧中毒的诊断:对肺氧中毒的诊断根据以下方面综合判断:()有足以引起中毒的高分压氧的接触史。()症状:吸入高分压氧以后发生胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状。()肺功能检查:肺活量降低。()生化检验:内皮细胞功能试验如-羟色胺的廓清转换酶的活性。.氧中毒的治疗和预防:()氧中毒的治疗:在维持适当的PaO的同时将吸入气氧分压降至最低水平。()氧中毒的预防:首先应避免不必要的高浓度氧吸入在个绝对大气压下FiO<%的氧是安全的%~%的氧可能引起氧中毒如>%的FiO即肯定有氧毒性氧疗时间不能超过小时如为%氧疗时间不能超过小时。同时要采取综合措施积极控制原发病改善患者通气逐步降低吸氧浓度。【氧疗的注意事项】注意湿化和加温。使用前要对吸氧工具进行检查注意道管和鼻塞是否通畅。两次吸氧后要对吸氧工具进行刷洗和消毒。预防交叉感染。注意防火和安全。向患者和家属交代注意事项嘱患者和家属勿擅自变动氧流量。定期检查氧流量表每天消毒湿化瓶和换水其液面高度大致在厘米为宜。(傅应云陈升汶)机械通气【适应证】.有下列导致呼衰的基础病经针对基础病的积极治疗仍有进行性低氧伴有或不伴有二氧化碳储留:()神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭:重症肌无力、多发性肌炎、格林-巴利综合征等。()镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。()心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。()ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。()COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。.以下生理指标可作为参考但任何一项指标都不是绝对的应结合临床及动态观察。()呼吸频率>min或<min()肺活量<~mlkg()潮气量<mlkg()P(Aa)O>kPa(FiO=)()P(Aa)O>kPa(FiO=)()最大吸气压力<mmHO()PaCO>kPa(COPD除外)PaO(FiO>)<kPa()生理无效腔潮气量(VDVT)>~%()肺内分流(QsQt)>%。.预防目的机械通气治疗:开胸术后或败血症、休克、严重外伤估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。【禁忌证】气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。严重肺出血为相对禁忌证。肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。【呼吸机与患者的连接】面罩:适用于神志清醒能合作辅助呼吸间断使用。气管插管:严重呼衰通过面罩不能有效地进行机械通气的病人经口或鼻插入。气管切开:入置气管套管可作长期机械通气治疗。【参数调节一般原则】吸入氧浓度(FiO):通气之初可吸纯氧三十分钟后根据血气分析减至以下使PaO维持在kPa以上SaO不低于%。若的FiO不能维持SaO>可考虑加用呼气末正压(PEEP)。呼吸频率:~min。潮气量:~mlkg体重。分钟通气量:~Lmin。气道内峰值压力:~cmHO以不超过cmHO为宜。呼吸比:∶~COPD可调至:∶~。湿化:()气体温度:~℃()射流雾化液量:~mlh。【各类通气方式及意义】持续指令通气(CMV:ContinuousMandatoryVentilation)它又分为控制和辅助控制二种方式:辅助控制通气模式目前临床上最常用它既可提供与自主呼吸基本同步的通气也能保证通气量。呼气终末正压通气(PEEP):适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMVSIMV等同用。同步间歇指令通气(SIMV):用于撤离通气机前的准备。压力支持通气(PSV):用于清醒有自主呼吸病人可单独或与SIMV合用作为撤机前的准备。【上机前准备】呼吸道分泌物吸引。检查呼吸机管道连接。核准呼吸机参数。测定送气潮气量。【撤机的指征及步骤】撤机指征:引起呼吸衰竭的基础病得到控制。无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。各主要脏器功能(心、肝、肾、胃肠等)稳定。最大吸气压力>kPa。潮气量>mlkg。静态每分通气量<Lmin。最大每分通气量大于静息时二倍。呼吸频率<min。吸入氧浓度(FiO)<PaO>kPa。.气促指数(呼吸频率潮气量)<。撤机步骤:主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定通常采用以下方法:用SIMV模式:逐渐减少指令通气的次数一般减至~次时其血气分析达到脱机指标即可。间歇停机法:开始以停机′~′试验。然后根据动脉血气指标及临床情况(呼吸及心率等)逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时小时小时小时小时这样渐延长脱机时间以至全天脱机。用PSV方式:逐渐降低PS水平当PS降至~kPa时能持续应用~小时而氧合正常即可认为具备完全自主呼吸的能力。【人工通气常见的并发症及对策】气管插管、套管产生的并发症:()误入一侧支气管:把插管往外移末端距隆突上~cm处牢固固定。()导管或套管粘液栓堵塞:定时吸痰、气道湿化。()气管粘膜坏死出血:用低压气囊。()导管脱出或自行拔管:即时重插管适当应用镇静剂。()气囊漏气:如压力不够可往气囊再少量注气如气囊破损即更换插管。呼吸机故障引起的并发症:()电源未开启或脱落。()回路内漏气:检查、接牢各接头或管道。()管道接错:即行更改。()吸入气湿化不当:调整湿化器温度注意湿化器内水量。患者的并发症:()通气不足:增加预置通气量。()通气过度:减少预置通气量。()低血压:适当补充血容量及血管活性药物选择最佳PEEP降低通气量或吸呼比值。()气压伤:调整气道内压出现气胸应即行引流。()呼吸道感染:加强无菌操作和消毒隔离每天更换通气机管道抗生素治疗加强排痰避免食物反流。()肺不张:体位排痰、拍背必要时纤支镜吸引和冲冼。()氧中毒:FiO应维持在以下。()自主呼吸与通气机不同步:短期增加通气量改变通气方式酌情应用镇静剂。()消化道出血:应用H受体阻断剂或洛赛克。【床旁呼吸功能的监测】意识状态及基本生命体征皮肤粘膜胸、腹治动度听诊:双肺呼吸音是否对称有否异常呼吸音潮气量及肺活量气道内压死腔与潮气量之比(VDVT)。血气分析(A-a)DO呼气末CO分压胸肺顺应性。(文舜康)纤维支气管镜检查【适应证】.诊断方面:()原因不明的咯血或痰中带血()原因不明或久治不愈的咳嗽或原有的咳嗽性质发生变化特别是中年以上者()支气管阻塞表现为局限性肺气肿、局限性干罗音或哮鸣音以及阻塞性肺炎或肺不张者()临床表现或X线检查疑为肺癌者()痰细胞学检查阳性(痰中找到肿瘤细胞)肺内未找到病变者()不明原因的胸腔积液()诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难需经纤维支气管镜肺活检、刷检或支气管肺泡灌洗进行组织学、细胞学或细菌学检查者()胸科手术前明确病灶的部位和大小,以决定手术方式和范围()协助作选择性支气管造影。治疗方面:()钳取气道异物()清除气道分泌物()支气管冲洗治疗肺部感染性疾病()治疗气管、支气管内膜结核()经纤支镜用高频电刀治疗气管及支气管良性及恶性肿瘤()通过纤支镜用YAG(钇铝石榴石)激光治疗气道恶性肿瘤。【禁忌证】一般情况极差体质十分虚弱不能耐受者肺功能严重损害呼吸明显困难者严重心脏病包括心功能不全或冠心病频发心绞痛以及明显心律紊乱者严重高血压患者对一般高血压患者须在血压控制后慎重进行大咯血未停止者哮喘严重发作高热近期有上呼吸道感染其他急性继发感染出、凝血机制异常者。对麻醉药过敏而无其他药代替者。【操作步骤】术前准备:禁食四小时以上向病人解释操作过程术前用药:视情况术前半小时肌注阿托品mg精神紧张者肌注安定~mg局部麻醉:()%利多卡因喷雾咽喉部局麻()%麻黄素溶液浸泡的棉枝涂一侧鼻孔然后再用利多卡因喷入鼻孔()插入纤支镜过程中视情况可予气道内%利多卡因局麻但总量不超过mg。.病人体位:仰卧位也可坐位或半卧位.插入途径:纤支镜一般经鼻孔插入若鼻孔太小可通过口腔(用防牙口器)插入气管切开患者可由气管切开处插入.检查顺序:按先健侧后患侧、自上而下的顺序逐段观察声门、气管、隆突、支气管等各方面情况.标本采集:发现病变可在直视下用活检钳钳取和或细胞刷刷取标本送病理检查,或吸取支气管分泌物作细胞学或组织学检查。对不能直接观察到的周围性病变可做X线透视引导或无X线透视引导的经纤支镜肺活检获取标本。【注意事项】术后h内不能进食、喝水严密观察可能出现的并发症(尤其是出血、气胸、感染等)并做相应的检查和治疗。.每次检查完毕,应对纤支镜进行彻底冲洗及严格的消毒,并定期做细菌培养。(邱晨)支气管肺泡灌洗术【适应证】支气管肺泡灌洗术(BAL)可用于病原菌及肿瘤细胞的检测,结合支气管肺泡灌洗液(BALF)的分析可以了解炎症细胞的种类、对于弥漫性肺间质性疾病的诊断具有重要的意义。【禁忌证】同纤维支气管镜检查术。【操作步骤】.BAL()术前用药、麻醉同纤维支气管镜检查术。()选择尖端外经为~mm的光纤支气管镜,过细则楔入小气道抽吸时易陷闭,过粗则多回收支气管成分。()经鼻腔或口腔插入纤维支气管镜,灌洗前应吸出残余液以免影响活细胞率。()选择右中叶、舌叶或其它相应肺段将管尖端进入或级支气管肺段达到紧密楔入,防止咳嗽、脱位损伤、混血。()以℃灭菌生理盐水分次灌注,随即用ml注射器或负压吸引(~mmHg)。灌洗量依目的和需要而不同,通常为~ml(××)。()BALF立即用双层纱布过滤回收于涂硅的锥形瓶内,置保温瓶内加冰块,半小时内送实验室。.BALF的处理:()离心沉淀Hanks洗涤,以白细胞计数管抽取,于Neubauer计数台计数细胞总数。()低速离心分钟,用Hanks液或含最低营养液(MEM)调整悬液细胞,进一步离心制片,HE或WrightGiemsa染色,分类计数(计数~细胞)。根据需要可特殊染色。()低数离心分离出上清液,分数份分装在℃冻存,供各种免疫球蛋白、多糖蛋白、酶类和介质检测。()单个核细胞分离T细胞亚群,标记免疫萤光或免疫酶标CD细胞系列。()根据需要做细菌培养或找肿瘤细胞。【注意事项】灌注回收过程力戒外溢或混入气道成分。回抽时令病人深呼吸两次或转换体位可增加回收量,通常回收率可达~。分次灌注后立即抽吸,缩短滞留时间。如需刷检、活检应在BAL后进行。其他注意事项同纤维支气管镜检查术。(张敏)湿化和气溶胶吸入湿化疗法【湿化疗法适应证】吸入寒冷而干燥的气体。高热、脱水。呼吸急促或过度通气。经口呼吸或建立人工气道时气道内湿化及加温较差。痰液粘稠。咳痰困难如昏迷或神经肌肉疾病。湿化疗法的特殊应用如气道高反应性、上气道湿度需求增加的患者。【吸入气湿度对呼吸系统的影响】.吸入气湿化不足:()削弱纤毛的运动。()增加排痰困难及缺氧。()引起或加重炎症。()降低肺的顺应性。.吸入气湿化过度:()粘液纤毛系统损伤。过度水化纤毛运动功能减弱。()气道阻力增加诱发支气管痉挛。()肺泡表面活性物质遭受损害。()水潴留过多引起水中毒、肺水肿。【湿化装置】气泡式湿化器热湿交换器加热“主流式”湿化器雾化器。【常用湿化剂】蒸馏水。高渗盐水溶液。生理盐水。【湿化疗法注意事项】湿化气温度。湿化器和室内环境的消毒。干稠分泌物湿化后膨胀。气溶胶吸入疗法【气溶胶微粒在气道沉积的形成】惯性沉积。重力性沉积。弥散沉积。【影响气溶胶微粒在气道沉降的因素】.物理因素:()气溶胶微粒的大小(最重要的物理因素)表微粒直径沉降部位~um细支气管和肺泡1~um下气道和肺内~um上气道~um口咽部<um悬浮在空气中()微粒形态:不规则的非球形比球形微粒容易沉降于上气道。()微粒密度:密度增加沉降量也随之增多。()电荷。()吸湿效应及温度。.呼吸因素:()呼吸频率:气溶胶微粒的沉降随呼吸频率的增加而降低。()吸气速度:缓慢吸气以及吸气后屏气使微粒在气道内存留时间延长增加了重力性沉积。()吸气量:增大潮气量促进惯性沉积。()吸气停留时间:吸气后屏气可增加微粒的沉降。.解剖因素:当气管炎症、粘膜水肿使管径呈均匀缩窄时同样的吸气量可使微粒在气管的沉降率增加。【药物作为气溶胶的目的】为了让药物吸入后能在上或下气道、肺泡处直接发挥作用。为了让药物在肺间质局部发挥作用。为了让药物能经气道吸收在身体其它部位发挥作用。【气溶胶吸入治疗的方法】定量吸入器(MDI)干粉吸入器:()单剂量吸入器()多剂量吸入器:如喘宁碟、必酮碟。.雾化器()喷射雾化器:临床上用各种不同的喷射雾化器来雾化吸入支气管舒张剂。一般置入药液~毫升驱动气流量~Lmin常可产生理想的气雾量和雾化微粒(直径~um)雾化吸入时间一般~分钟。()超声雾化器。【气溶胶吸入的药物】肾上腺素能受体兴奋剂:如β-受体激动剂常用吸入方法为MDI和喷射式雾化器。抗胆碱能药物:如异丙托品吸入方法有MDI和喷射式雾化器。糖皮质激素:二丙酸培氯松和丁地去炎松等吸入方法有MDI和干粉吸入器。色甘酸钠类。抗生素:常用庆大霉素和卡那霉素等。化痰祛痰剂:等渗或低渗氯化钠及乙酰半胱氨酸。【临床应用】.气道阻塞性疾病的气溶胶吸入疗法:()控制症状:β-受体激动剂和抗胆碱能制剂吸入后~分钟生效作用维持时间~小时。()预防用药:肾上腺皮质激素和色甘酸钠。.肺感染性疾病的气溶胶吸入疗法:()细菌性感染的气溶胶治疗:常用庆大霉素、卡那霉素和青霉素等吸入。()呼吸道病毒感染的吸入疗法:病毒唑吸入治疗小儿呼吸道合胞病毒感染。()AIDS:吸入戊双眯治疗肺胞子虫病。.其它。(傅应云陈升汶)胸腔穿刺术【适应证】.诊断性穿刺:()鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。()明确病因诊断或寻找诊断参考。治疗性穿刺:()抽液或抽气解除压迫。()抽脓引流。()胸腔内注药。【抽液法】患者取坐位面向椅背两前臂置于椅背上缘头伏于前臂上不能起床者可取仰卧或半卧位。穿刺点为叩诊实音处一般肩胛下角线第~肋间腋中线~肋间或先X线或B超定位。常规消毒皮肤戴无菌手套覆盖消毒孔巾。用利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入穿过壁层胸膜后即将ML注射器连接皮管由助手去除止血钳术者用注射器抽取积液吸满后用止血钳再次夹闭胶管尔后取下注射器排出液体如此反复进行计量或送检。抽液毕拔出针头覆盖无菌纱布胶布固定嘱静卧。【抽气法】患者半卧位取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线~肋间局部消毒及麻醉(同前)抽气:()注射器直接抽气()气胸监测压抽气。【注意事项】术前做好解释、说明消除患者顾虑精神紧张者可手术前给安定。操作中密切观察病人反应如有胸膜过敏反应立即停止操作并皮下注射肾上腺素~ml或进行其它对症处理。首次抽液、抽气量不超过ml以后每次不超过ml且抽液不可过快。严格无菌操作。胸膜活检【适应证】病因未明的胸膜腔积液。原因不明的胸膜增厚。【禁忌证】出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。肺功能严重不全。穿刺部位皮肤有破损或感染暂缓作此项检查。患者不合作。【操作步骤】选取适当的活检针如上海产SA型胸膜活检针。穿刺部位一般取肩胛下角线第~肋间处或根据X线、超声波定位。常规消毒、利多卡因麻醉皮肤并充分麻醉胸膜。在穿刺部位的肋骨上缘作一小的皮肤切口穿刺针沿肋骨上缘刺入胸膜腔拔出针蕊接ml注射抽出胸水后再插入钩头针。先将钩针及外管向外拉待钩住胸膜后将外管向里推即可取下胸膜组织。按上法先后取出胸膜组织~块送检。拔针后无菌纱布覆盖穿刺点。【注意事项】术前向病人做好解释、说明工作。操作时穿刺针应沿肋骨上缘进入以免损伤肋间动、静脉。术后严密观察可能出现的并发症(出血、气胸等)并做好急救准备。胸腔插管引流【适应证】气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。急性脓胸需持续排脓者。脓胸并支气管胸膜漏者。胸内手术者。【操作步骤】选择插管部位:气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙胸腔积液采用腋中线或腋后线第~肋间隙或根据胸X线片、B超选择插管部位。局麻:%利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸膜。插管:局麻后沿肋骨上缘平行作一小的皮肤切口用止血钳钝性分离肋间肌通过套管针直接或借助止血钳插入开有侧孔的引流管达胸膜腔内约~cm将引流管缝合在皮肤上(敷料覆盖并固定)并置于水封瓶的水面下cm必要时加上一个可产生~cm水柱负压的负压吸引装置改善引流。【注意事项】注意无菌操作术前做好解释工作注意观察水封瓶内有无气泡溢出或水柱波动情况注意检查有无因引流管侧孔没有完全放入胸膜腔而出现皮下气肿注意观察血压及引流瓶内引流物情况。(邱晨)胸腔内给药【适应证】单纯的结核性脓胸。脓胸。复发性气胸。肿瘤性胸腔积液。类风湿性胸腔积液。尿毒症性胸腔积液。【禁忌证】出、凝血机制严重障碍者。严重心、肺功能不全,不能耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。对麻醉药、抗生素过敏不能用其它药物代替者。【适应证】参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。【操作方法】胸腔穿刺或胸腔插管引流部分参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。于抽气或抽吸胸腔积液、穿刺排脓、冲洗引流后用一血管钳夹住引流管的近胸壁端从引流管注入灭菌胸腔内给药溶液每次约ml。注完药物后用另一血管钳夹住引流管的外侧端并松开近胸壁端的血管钳让药物慢慢流入胸腔内。常用胸腔内注射的药物类别药物举例适应症抗生素根据脓胸引流液细菌脓胸培养和细菌药敏试验选择脓胸抗凝剂链激酶(每次不少于万u,链球菌脱氧核糖核酸酶(每次不少于万u),溶于ml生理盐水中脓胸病程较久,估计脓液中的纤维素和凝固成块的蛋白堵塞引流管口抗痨药物对氨基水杨酸钠、链霉素结核性脓胸抗癌药物氯氨顺铂、啶卡铂、环磷酰胺、-氟脲嘧啶肿瘤性胸腔积液肾上腺皮质激素氢化考的松、甲基强的松龙、地塞米松结核性胸膜炎、尿毒症性胸腔积液胸膜粘连剂滑石粉悬液、四环素生物制剂复发性气胸、类风湿性胸腔积液【注意事项】基本上同《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。结核性脓胸、肿瘤性胸腔积液应在全身使用抗痨或抗癌药物基础上进行胸腔内给药。(袁本通
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