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急性左心衰6教学PPT课件.ppt

急性左心衰6教学PPT课件

烟雨梦兮
2018-10-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性左心衰6教学PPT课件ppt》,可适用于高等教育领域

急性左心衰的诊断与治疗心衰定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要器官、组织血液灌注不足同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现分类:按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷(舒张期容量)后负荷(射血阻抗)心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害:缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍(糖尿病性心肌病等)高血压、瓣膜狭窄(半月瓣)心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因急性心衰分类急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心衰的流行病学*、美国过去年中因急性心衰而急诊就医者达万例次。急性心衰患者中约%一%为首诊心衰大部分则为原有的心衰加重。、每年心衰的总发病率为%一%。急性心衰预后很差住院病死率为%d病死率为%年和年病死率分别高达%和%。、急性肺水肿患者的院内病死率为%年病死率达%。、我国对家医院、、年个时段住院病历所作回顾性分析表明因心衰住院约占住院心血管病患者的%一%其中男性占%平均年龄为岁岁以上者超过%平均住院时间分别为、和d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这年时间中冠心病和高血压病分别从%和%增至%和%而风湿性心脏病则从%降至%人院时的心功能以Ⅲ级居多(%~.%)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。相关因素急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限急性左心衰竭的常见病因.慢性心衰急性加重.急性心肌坏死和(或)损伤:()急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死()急性重症心肌炎()围生期心肌病()药物所致的心肌损伤与坏死如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因.急性血流动力学障碍:()急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害()高血压危象()重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄()主动脉夹层()心包压塞()急性舒张性左心衰竭多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)病理生理机制急性心肌损伤和坏死:急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎血流动力学障碍:心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿急性左心衰竭的血流动力学障碍*、心排血量(CO)下降血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍发生心原性休克。、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。临床分类:慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常急性左心衰竭的临床表现*、基础心血管疾病的病史和表现、诱发困素、早期表现、急性肺水肿、心源性休克诱发因素常见的诱发因素有:治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现:原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加急性肺水肿:起病急骤突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达~次分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高心源性休克:持续低血压、组织低灌注状态(皮肤湿冷、苍白或紫绀心动过速尿量减少甚至无尿意识障碍常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷)、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒心源性昏厥*急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图Q波、胸部x线检查心影可以不大、超声心动图EF可以正常、动脉血气分析、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难B型脑钠肽(BNP)和N末端B型脑钠肽原(NTproBNP)急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断:BNP<pgmL或NTproBNP<pgmL阴性预测值BNP>pgmLNTproBNP>pgmL阳性预测值评估心衰预后:该指标持续走高。提示预后不良心衰标志物BNP急性左心衰竭严重程度分级*主要有Killip法(表)Forrester法(表)和临床程度分级(表)三种严重程度分级:急性心肌梗死的killip分级分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血Ⅲ级严重心衰肺水肿湿罗音布满双肺Ⅳ级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿急性左心衰Forrester分级分级PCWP(肺毛细血管楔压)(mmHg)CI(心脏排血指数)(mlsm)组织灌注状态Ⅰ级≤>无肺淤血无组织灌注不良Ⅱ级>>有肺淤血无组织灌注不良Ⅲ级<≤无肺淤血有组织灌注不良Ⅳ级>≤有肺淤血有组织灌注不良急性左心衰的临床程度分级分级皮肤肺部湿罗音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无有Ⅳ级湿、冷有监测方法:无创检测床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管急性左心衰诊断急性左心衰竭的诊断流程*鉴别诊断:支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现(呼气性呼吸困难)、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NTBNP、缓解方式慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图成人呼吸紧迫综合征病史肺内因素:直接损伤肺包括化学因素(吸入毒气、烟尘、氧中毒等)、物理因素(肺挫伤、放射性)、生物学因素(重症肺炎)临床表现原发病表现呼吸加快进行性加重发绀、出汗、烦躁、焦虑呼吸困难特点为深快费力呼吸窘迫(紧束感、严重憋气)不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音后可闻及水泡音、管状呼吸音检查胸片:早期无异常或肺纹理增多继出现斑片状~大片状阴影快速多变血气分析:PaCO及PaO降低PH升高肺栓塞临床表现多种多样缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征:呼吸急促有时哮鸣音湿罗音心动过速、血压变化、颈静脉检查初步检查:D聚体心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊:螺旋CT肺动脉造影肺通气灌注扫描MRI肺动脉造影肺动脉造影肺炎低血糖心绞痛急性左心衰的治疗:一、治疗目标与处理流程(一)临床评估基础心血管疾病急性左心衰发生的诱因病情的严重程度和分级治疗的效果(二)治疗目标控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等缓解各种症状:低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机胸痛和焦虑吗啡呼吸道痉挛支气管解痉药物瘀血症状利尿稳定血流动力学状态纠正和防止低血压血压高者应用血管扩张药物纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡襻利尿剂补钾保钾血容量不足肾功能减退防高钾低钠口服或静脉补钠酸碱平衡失调及时纠正保护重要脏器肺、肾、肝、脑降低死亡危险改善近期及远期预后救治内容急性左心衰处理流程处理流程急性左心衰的一般处理体位呼吸困难时半卧位或端坐位可双腿下垂四肢交换加压同一时间肢~min吸氧SaO≥伴COPD者SaO≥做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等饮食少食多餐、易消化、补充维生素和微量元素出入量管理限制入水量和静脉输液速度每天保持水负平衡mld严重水肿者水负平衡~mld甚至可达水负平衡~mld如瘀血水肿明显消退应减少水负平衡量逐渐过渡到出入水量平衡。水负平衡下应注意反制发生低血容量、低钾、低钠药物药物治疗吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。~mgivmin可重复~mg皮下或肌肉注射颅内出血神志障碍休克慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘禁用利尿剂应用指征:急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。药物种类和用法:采用静脉利尿剂呋塞米~mg静注继以~mgh静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪~mg,bid或螺内酯~mg,bid利尿剂呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量减轻心脏前负荷降低肺毛细血管压。~mgivmin未起效加大剂量重复次~min起效~h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒利尿剂抵抗原因处理注意事项:()伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用()大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾增加其他降压药物引起低血压的危险()应用过程应监测尿量根据尿量及症状改善情况调整剂量。若以肺水肿肺充血为主无明显周围灌注不足宜选用静脉扩张剂以心排量降低有明显灌注不足而肺充血不严重宜用动脉扩张剂两者兼有宜选用动静脉扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管扩张剂硝酸甘油主要扩张静脉减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化~mgmin连续~次静脉注射时初始量~μg~min增加μgmin至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至~mmHg原有高血压者下降不宜超过原血压硝普钠直接作用于血管平滑肌均衡扩张小动脉及静脉作用强起效快持续时间短初始量~μgmin以后据血压及症状调整剂量最大剂量~μgmin酚妥拉明α受体阻滞剂主要扩张小动脉也扩张静脉适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量mgmin后根据反应调整剂量也可先~mgGS~mlivst后再静滴注意心率增快乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量~mg稀释后iv继以~μgmin静滴洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常如房颤房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰mgiv如发病前周内曾用洋地黄者从小剂量起重度主动脉瓣狭窄急性心梗禁用或慎用氨茶碱明显的支气管扩张作用温和的周围血管扩张利尿和正性肌力作用改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄可引起低血压诱发心律失常在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性减少渗出稳定细胞溶酶体和线粒体促进利尿等作用地塞米松~mg琥珀酸氢考mg甲基强的松龙~mgivd不同基础疾病引起的急性左心衰*一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰*()抗血小板治疗()抗凝治疗()口服和静脉硝酸酯类药物()他汀类药物治疗()对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂()对于ST段抬高急性心肌梗死在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。高血压所致的急性心衰血压高>/mmHgX线胸片肺水肿。应在h内将平均动脉压较治疗前降低≤%~h降至/~mmHg~h内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术围术期发生的急性心衰评估患者的风险作出危险分层:根据可能发生急性心衰的风险术前可作出危险分层。()高危:不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(d以内)、新近发生心肌梗死(d~个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压Ⅲ级(>/mmHg)。()中危:缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。()低危:年龄>岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性STT改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存手术风险也会增加。非心脏手术围术期发生的急性心衰.评估手术类型的风险:不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术术前要做充分的预防治疗。()心脏危险>%的手术:主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术()心脏危险%~%的手术:腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术()心脏危险<%的手术:内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。非心脏手术围术期发生的急性心衰.积极的预防方法:()控制基础疾病如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等()药物应用:围手术期β受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险并降低冠心病病死()ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率但ACEI有诱发低血压倾向应注意监测和纠正。()控制液体总量非心脏手术围术期发生的急性心衰围手术期的治疗:急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。.特殊装置的应用:有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者术前可安置IABP或双腔起搏器术中发生的急性心衰如IABP不能奏效需要安装人工心脏泵但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。重症心肌炎所致急性心衰早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理:积极治疗急性心衰糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者短期应用干扰素、黄芪、维生素C、抗生素非药物治疗严重缓慢心律失常起搏器、心室辅助装置、血液净化心律失常伴心衰的处理预激综合征并发房室折返性心动过速:房颤心室率>次分可诱发心衰同步直流电复律持续室速、室颤并发心衰:病因、心衰、抗心律失常药物治疗外可直流电同步转复反复发作者植入ICD快速房扑房颤伴心衰多见于风心病二尖瓣狭窄西地兰控制心室率(~次分)心衰控制后用地尔硫卓美托洛尔急性心力衰竭合并心律失常心衰中新发房颤心室率多加快加重血流动力学障碍出现低血压、肺水肿、心肌缺血应立即电复律(I类、C级) 如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(Ⅱa类、C级) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级) 如洋地黄控制心率不满意也可静脉缓慢注射(~min)胺碘酮~mg(I类、B级)其目的是减慢心率而不是复律此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用β受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见应着重抗心衰治疗如有低钾血症应补钾、补锾一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室逮无论单形或多形性血流动力学大多不稳定并易恶化成室颤园此首选电复律纠正但电复律后室速易复发可加用胺碘酮静脉注射负荷量mg(min)后静脉滴注mg/minxh继以mg/min×h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常如三度AVB、二度型AVB等可以植入临时心脏起搏器。 总结急性心力衰竭很常见病情危重目前主要为经验性治疗预后不佳。

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