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化 脓 性 脑 膜 炎.ppt

化 脓 性 脑 膜 炎

北溟愚鱼
2018-10-01 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《化 脓 性 脑 膜 炎ppt》,可适用于医药卫生领域

化脓性脑膜炎purulentmeningitis一、概述(basicfacts)常见病原菌由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称定义流感杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌脑膜炎双球菌流行性脑脊髓膜炎另有介绍二、病因及流行病学:(EtiologyandEpidemiology)我国:脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌脑膜炎占小儿化脑总数的强。欧美:流感杆菌比例高社会菌群差异人群免疫状态不同不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多其次为流感杆菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性个月尤周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后月最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛例:G大肠杆菌、B组链球菌为什么新生儿易感染大肠杆菌?大肠杆菌脑膜炎岁尤个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫肺炎球菌脑膜炎个月~岁以个月~岁小儿多见冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体可获保护流感杆菌脑膜炎各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例:金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌脑膜炎机体免疫状态营养不良(重度)、恶性肿瘤(白血病)、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌有否先天发育畸形:脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道脑外科手术、腰穿等等医源性为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高?血脑屏障:血管周围间隙(血管与神经组织之间)间隙旁的二层膜(毛细血管内皮和软脑膜)其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱缺乏特异性抗体易感的机会较多。屏障机制差(血脑屏障)在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高?三、发病机制(细菌侵入途经)(pathogenesis)血行:常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部(隐匿繁殖)血流营养CNS的血管局部血栓形成释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜临近器官感染:副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时经先天发育畸形的薄弱处(皮肤窦道、脊膜膨出等)外科手术、腰穿等四、病理变化(pathology)脑脊液循环:室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室导水管中央孔马、路氏孔三脑室四脑室蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦脑脊液循环感染累及脑室内膜软脑膜及蛛网膜病变部位蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血有炎性改变脑室膜炎大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水梗阻性脑积水稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水交通性脑积水颅神经受损感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死颅N功能改变脑膜刺激症:角弓反张:硬膜下积液、积脓少量:吸收大量:形成包膜压迫脑组织而萎缩五、临床表现(clinicalmanifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿:表现较典型小婴儿和新生儿:较隐匿不典型感染颅压高脑膜ST症年长儿:起病急高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张脑水肿进一步加重形成脑疝NormalrelationshipsUncalherniation小脑幕小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝):颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙动眼神经、大脑后A、中脑受压病侧瞳孔散大双侧肢体中枢性瘫NormalrelationshipsCentralherniation枕大孔疝(小脑扁桃体疝):后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内脑干受压危及生命(后枕痛、呕吐、昏迷)呼吸循环衰竭婴幼儿:起病急缓不一前囟未闭颅高压出现晚常有前驱症状(吐、泻、轻咳)继之:嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖二眼凝视、有时用手打头多数患儿可检得脑膜刺激症六、诊断(Diagnosis)确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况:发热伴NS症状婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满七、实验室检查(Laboratorydiagnosis)(一)CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数:数百数万XL多核为主常规糖氯化物蛋白常>mg生化LDH常>udl涂片培养找病原菌特异性抗原检测压力增高(二)血液检查:周围血象:WBC中性核比例增多血培养:常阳性(三)脑电图检查EEG可有改变但非特异性(四)CT检查可发现局灶性病变及并发症(五)其他几种CSF的检查方法肿瘤坏死因子(TNF)化脑()病毒脑()磷酸已异构酶(PHI)正常L化脑L干扰素(IFN)病毒感染时IFN特异性与不彻底治疗化脑鉴别细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒染色可区别病脑和化脑八、鉴别诊断与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别九、并发症(Complication)(一)硬脑膜下积液积液ml蛋白定量mgdl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后天发生一岁以下发病率其原因与以下因素有关:、脑血管壁通透性明显增加、脑血管炎性栓塞特别是桥静脉局部渗透压有下列情况之一者应疑有硬脑膜下积液:脑膜炎呈慢性经过好转后又高热惊厥、呕吐等前囟持续或反复隆起头围进行性增大或有颅压增高症有局灶性神经系统体征(二)脑室膜炎G-杆菌所致者尤其多见感染途径:血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散诊断标准:)脑室液培养(+)(确诊))脑室液WBC×L多核为主)脑室液糖mmolL或蛋白gL)脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显确诊:)单独))或)(二)脑积水多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人多见于新生儿和小婴儿(三)脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT(四)低钠综合症(抗利尿激素异常分泌综合征)因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留低钠血症血钠<meqL:食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<meqL:昏迷,惊厥(五)其它颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EP十、治疗(Treatment)强调:早期诊断、及时、合理治疗(一)控制感染:关键在抗菌素的选用原则针对病原菌选择选择易透入CSF之杀菌剂早期、足量、静脉给药维持一定时期Ⅰ病原菌未明确者:目前临床选用三代头孢:头孢氨噻肟(Cefotaxime)~mgkgdQh~Qh重症:mgkgd静滴or静推对婴幼儿和围产期感染也安全有效抗菌谱:、对G-杆菌(大肠、流感、变型)活性较其它头孢菌素都强、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青、对多数细菌产生的内酰胺酶有较大的稳定性、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用:较少红斑、静脉炎、腹泻大剂量:偶有皮肤搔痒、SGPT升高头孢三嗪噻肟(CeftriaxoneCTRX)(头孢曲松)婴儿:~mgkgdQd或Qh新生儿:~mgkgd静滴or静推早产儿:mgkgd总量gd快速杀菌剂抗菌谱广CSF中浓度高但对粪链球菌、假单孢菌属(如绿脓杆菌等)则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应Ⅱ已知病原菌药敏结果作参考肺炎球菌:半数以上对“青”耐药应选三代头孢青霉素万UKgd一般不>万Ud(药敏提示“青”敏感时才用)流感杆菌:氯霉素:mgKgd(或氨苄青)耐药者应选三代头孢脑膜炎球菌:青霉素(目前该菌对“青”依然敏感)大肠杆菌:三代头孢+氯霉素(氨苄青)(二)对症支持治疗对颅高压的处理适当用脱水剂加强护理保证充足的能量和液体对症退热、止痉、吸氧、吸痰硬脑下积液的处理穿刺放液或手术脑室管膜炎:侧脑室穿刺引流适宜抗生素注入(三)关于激素的治疗有报道Dx或安慰剂头孢噻肟双盲对照治疗化脑:婴儿和儿童化脑Dx和抗菌素协同应用有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会传染病委员会建议:婴儿和年龄个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿在开始使用CTRX治疗的同时给Dx剂量:mgKgd分四次静推连用~天。(四)后遗症的治疗功能锻炼、针灸推拿、药物:胞二磷胆碱、能量合剂

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