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首页 各科诊疗常规==40总册2(内科262-280)

各科诊疗常规==40总册2(内科262-280).doc

各科诊疗常规==40总册2(内科262-280)

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2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册2(内科262-280)doc》,可适用于医药卫生领域

第十一章内分泌疾病第十一章内分泌疾病第十一章内分泌疾病第一节垂体肿瘤【病史采集】病史采集包括垂体压迫症群与激素分泌异常症群两方面。.性腺功能低下:女性多诉闭经、溢乳、不育男性多诉阳萎、性功能下降。.头痛:部位(前额、双颞侧、眶后等处)性质(持续性钝痛、胀痛伴阵发性加剧、顽固性头痛)。.有否视力、视野改变。.有否眼球运动障碍、突眼或面部麻木、三叉神经痛严重者可发生脑脊液鼻漏。.饮食、精神、睡眠、大小便、性发育、肤色体态改变状况。【体格检查】.全身检查:体温、呼吸、脉搏、血压、神态、皮肤、毛发、心肺腹等。.专科检查:()视力、视野、眼球运动、眼底。()性征、性腺、生殖器。()BMR、对外界反应、甲状腺。()肤色、体态。【实验室检查】.血、尿、大便常规肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂小时尿量。.脑脊液压力常规、生化。.性腺激素及其促激素泌乳素。.甲状腺激素及其促激素。.肾上腺皮质激素及其促激素。小时尿OH、KS、UFC。.生长激素。.肾上腺、性腺、甲状腺和心脏B超检查心电图。.X线检查:头颅正侧位片。CT或MRI。【诊断】垂体瘤诊断须包括三部分:.确诊有垂体瘤.肿瘤类型和性质.了解垂体功能及其周围组织受累情况。根据临床表现、X线发现辅以各种内分泌检查一般不难作出诊断。【鉴别诊断】诊断垂体瘤还需要与空泡蝶鞍、垂体外肿瘤、炎症与肉芽肿、变性、血管瘤、以及颅咽管瘤等相鉴别。【治疗原则】除对症支持治疗外垂体瘤治疗有放疗、手术、药物三种。.放射治疗:适用于肿瘤体积不大、无视力及视野障碍、颅内压不高者。()深部X线照射~Rad~天。()钴照射Rad左右~天。()放射性同位素质钇或金经蝶鞍植入者~Rad、~天。.手术治疗:适用于视力障碍可能发生失明、头痛剧烈及颅内压升高者。.药物治疗:()溴隐亭mg日开始渐增至mg日肢端肥大症可用至~mg日(怀孕时宜停药)。()赛庚啶~mg日。()生长抑素衍化物SMS~ug日。(王玉麟徐晨)第二节尿崩症【病史采集】.多饮、多尿每日尿量ml以上.若饮水量不足可出现软弱、发热、精神异常甚至死亡.可有颅脑原发病表现:如外伤、手术、肿瘤、感染等等。【体格检查】.饮水量不足时可出现脱水征:如皮肤干燥、弹性差甚至血压、体重下降等。.可有原发病体征:如颅脑外伤、肿瘤、炎症等。【辅助检查】.一般检查:h尿量ml以上低比重低渗尿可有血液浓缩的生化表现如BUN、Hb升高等。.禁水加压试验:禁水后尿比重<尿量减少和尿渗透压升高均不明显皮下注射加压素u后小时尿比重达以上尿量明显减少尿渗透压升高%以上谓禁水加压试验阳性若注射加压素后无反应则肾性尿崩症可能性大。.其它高渗盐水试验、血浆AVP测定等均有助尿崩症诊断。.可行头颅CT、MRI等检查以排除继发性尿崩症。【诊断标准】.每日尿量>ml.禁水加压试验阳性.可有颅脑原发病表现。【鉴别诊断】.精神性烦渴:禁水后尿量明显减少尿比重和尿渗透压明显上升。.肾性尿崩症:可通过上述禁水加压试验无反应而血AVP正常或升高鉴别。.其它慢性肾脏疾病、糖尿病等:病人多有相应疾病临床表现。【治疗原则】.激素替代疗法:()加压素水剂~h皮下注射~u。()鞣酸加压素注射液即长效尿崩停(uml)~ml肌注根据尿量调整剂量每~天肌注一次。()去氨加压素即弥凝mg每日~次。.其它抗利尿药物:如DHCT、卡马西平、氯磺丙脲等。.病因治疗:继发性尿崩症应尽量治疗其原发病。【出院标准】.尿量明显减少.若有颅脑原发病可根据原发病种类制订相应标准。(王新民徐晨)第三节腺垂体机能减退症【病史采集】性腺机能减退症候群:包括产后无乳、乳房萎缩、闭经不育、男女性欲减退到消失体检时毛发稀少腋毛、阴毛脱落生殖器萎缩易于疲乏体力衰弱等症状。.甲状腺机能减退症候群:畏寒皮肤干燥、较苍白、少光泽、少弹性纳差精神抑郁表情淡薄有时精神失常有幻觉心率缓慢心电图提示低电压、T波平坦、倒置。.肾上腺皮质功能减退症候群:早期症状不明显较常见极度疲乏有时厌食恶心抵抗力低血压偏低严重者有发作性低血糖症候群对胰岛素敏感肤色浅淡。.腺垂体内或附近肿瘤压迫症候群:最常见严重者有头痛偏盲出现脑瘫引起的下丘脑综合征及颅内压增高症候群。【辅助检查】.代谢功能测定:()糖代谢:OGTT呈低平曲线常可有胰岛素过度敏感状态()电解质及水代谢:血清钠、氯偏低血清钾可在正常偏高范围。.内分泌功能测定:垂体前叶功能低下激素功能测定激素可选测的靶腺激素进一步测定TSH血T、T、FT、FTTSH、TRH兴奋试验LH男血睾酮游离睾酮、LHRH兴奋试验FSH女血雌二醇阴道细胞学检查ACTH血皮质醇(Am、Pm)甲吡酮试验、人工合成ACTH静注试验HGHLGT怀疑GH缺乏:GH激发试验怀疑GH分泌过多:GH抑制试验ADHh尿量及比重禁水试验、高渗盐水试验ADH测定.蝶鞍X线检查必要时CT、MRI以助判断颅内情况眼底检查及视野测定也是提示有关颅内病变的辅助检查。【诊断标准】.有性腺激素减少的临床和检查证据.多有肾上腺或和甲状腺激素减少的临床和检查证据.可有颅脑或垂体原发病表现。【鉴别诊断】.神经性厌食.低T综合征.低血糖.原发性靶腺功能低下.其它慢性病引起的虚弱症候群。【治疗原则】.一般治疗:宜进高热量、高蛋白与维生素膳食注意生活制度尽量预防感染、过度劳累与激动。.替代疗法:()肾上腺皮质激素替代:以醋酸可的松为首选剂量个体化~mgd强的松次之~mgd如有应激状态适当加量一般不需补充盐皮质激素因醛固酮不是ACTH依赖型激素。()甲状腺激素替代:甲状腺片小剂量开始~mgd逐渐增至~mgd另外L甲状腺素ug开始增至~ug监测甲功调节剂量。()性激素替代:女性行人工周期乙烯雌酚~mg每晚一次口服连服天继以黄体酮mg每日一次肌肉注射共天男性苯丙酸诺龙mg每周一次肌肉注射。()病因治疗:如因肿瘤引起者采取放射治疗及手术疗法由感染引起者给予有效抗感染治疗其它视病因而定。.垂体危象:()表现:低血糖昏迷型血糖低于mmolL以下低体温型度以下感染性昏迷水中毒昏迷。()处理:)迅速静脉注射%Glucose~ml继以静脉滴注%葡萄糖盐水~滴分以抢救低血糖及失水等。)氢化可的松mgd或地塞米松静脉注射或肌肉注射。)低温者保温热水浴疗法给予兴奋剂对症处理可鼻测饲甲状腺片。)水中毒者口服强的松~mg每小时一次氢化可的松~mg地塞米松~mg加入%Glucoseml缓慢静脉注射。)抗生素控制感染)慎用镇静药、胰岛素等。【出院标准】.肾上腺和甲状腺功能降低的临床缓解、激素水平恢复正常.根据病人的年龄和要求可恢复性功能和月经.可治疗的原发病可在原发病得到治疗后。(谭坤能徐晨)第节甲状腺功能亢进症【病史采集】症状的发生时间、诱因、发展过程、程度(如多长时间内体重下降多少公斤)、有鉴别意义的有关症状(包括阴性症状)、治疗经过及其转归。.高代谢征候群:怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻.甲状腺:肿大、对称.眼部表现:突眼.精神神经系统:精神亢奋或抑郁、多动或少动.心血管系统:心悸、落空感.消化系统:食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高.肌肉骨骼系统:肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清.皮肤、毛发:面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。【体格检查】.皮肤:潮湿、斑秃.眼:突眼、甲亢眼征.甲状腺:肿大程度、质地、结节、杂音.心脏:心界、心率.下肢:胫前粘液水肿、腱反射。【实验室检查】.甲状腺激素:TTTTFTFTrT。.TSH免疫放射测定分析(STSHIRMA)正常:~uIUml。.TRH兴奋试验:静注TRHug后TSH不增高者支持甲亢诊断。.甲状腺摄I率:小时>%小时>%且高峰前移。.T抑制试验:测基础摄I率后服Tug,每日三次连服天第天再作摄I率甲亢患者抑制率<%。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。.甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定:甲亢病人TSAb阳性率高达%~%,有预测复发的价值。【诊断标准】.高代谢征候群、突眼、甲状腺肿大。.TTTTFTFT增高。.TSH下降(IRMA法)。.I摄取率增高且高峰前移。.T抑制试验抑制率<%。.TRH刺激试验阴性。【鉴别诊断】.单纯性甲状腺肿。.神经官能症。.更年期综合征。.桥本甲状腺炎。.单侧突眼需与炎性假瘤眶内肿瘤鉴别。【治疗原则】.休息与饮食:初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。.抗甲状腺药物治疗:()他巴唑(MM):初始期~mg每日三次渐减量至~mg日维持共服~年。()丙基硫氧密啶(PTU):初始期~mg每日三次渐减量至~mg日维持共服~年。()主要副作用:)粒细胞减少或缺乏(MM较PTU多见)如中性粒细胞低于×L,则应考虑停药。)药疹较常见多可用抗组织胺药控制皮疹严重时应停药。.辅助药物治疗:()β-受体阻滞剂:普奈洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍它洛克)。用于甲亢初治期心率正常后停药。哮喘病人禁用。()复方碘溶液:仅用于甲亢术前准备及甲亢危象属暂时短期给药。()维生素B族:复合维生素。()辅助能量代谢:三磷酸腺苷(ATP)肌苷。()粒细胞减少者利血生,鲨肝醇肌肝VitB。粒细胞缺乏者须即停抗甲亢药使用白细胞集落刺激因子改其它方法治疗。()服抗甲状腺药过敏者服抗过敏药直至过敏症状消失。严重过敏者需停抗甲状腺药改其它方法治疗。.放射性I治疗:()适应证:)年龄>岁,中度甲亢)抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发及药物过敏者)心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者)某些结节性高功能性甲亢患者。()禁忌证:)妊娠、哺乳期妇女年龄岁以下)严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核)中性粒细胞低于个mm)重度浸润性凸眼)甲状腺危象。病情严重者先服抗甲状腺药个月症状减轻后停药~天服放射碘治疗。.手术治疗:适应证:甲状腺巨大有压迫症状()中、重度甲亢长期服药无效停药后复发不愿长期服药者()胸骨后甲状腺肿伴甲亢()结节性甲状腺肿伴甲亢()自主性高功能性甲状腺瘤()甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。【临床治愈标准】TSH正常甲功正常临床症状好转或消失。第五节甲状腺功能减退症【病史采集】症状发生的诱因时间发展过程和程度有鉴别意义的有关症状治疗经过及其转归。.一般表现:畏寒乏力动作缓慢体温偏低声音低钝。.循环系统:心动过缓活动后气促。.神经系统:记忆力减退智力低下嗜睡。.消化系统:食欲减退顽固性便秘体重证据贫血。.内分泌系统:性欲减退男性阳萎女性月经紊乱不孕患者泌乳素增高。.运动系统:肌肉无力寒冷时肌痛关节僵硬偶有关节腔积液。.婴幼儿甲减:体格矮小智力迟钝。【体格检查】.体温低声粗贫血貌皮肤蜡黄、粗糙体型肥胖。.心率<次分心浊音界扩大心音遥远脉压差减少。.反应迟钝腱反射迟缓。【实验室检查】.一般检查:血常规口服葡萄糖耐量试验血脂心电图超声心动图跟腱反射。.甲状腺功能检查。.IRMA法查TSH。.甲状腺摄I率。【诊断】.TSH升高T、T减低为原发性甲减TSH减低T、T减低为继发性甲减。.TRH兴奋试验:升高者为原发性甲减不升高为继发性甲减。.临床有乏力怕冷粘液水肿皮肤粗糙贫血等。【鉴别诊断】.各种贫血。.慢性肾炎。.特发性水肿。【治疗】.病因治疗。.甲状腺激素替代:()甲状腺片起始量~mg日后每隔~周增加~mg直至甲状腺功能正常。()左旋甲状腺素(LT)起始量~ug日每隔~周增加~ug直至甲功正常。()左旋三碘甲状腺原氨酸(LT)适于粘液水肿昏迷的抢救老年人及心脏病者慎用严重心脏病禁用。起始量~ug日~周加量每次ug直至甲功正常。.粘液水肿昏迷抢救:()立即予LT静滴首剂~ug以后~ug小时。()保温。()供氧保持呼吸道通畅。()氢化考的松mg日恢复后停用。()补液糖盐静滴量不宜过多。()抗休克。()除病因如感染。【临床治愈标准】.乏力消失粘液水肿消退体重下降至正常。.TSH正常甲功正常。.血胆固醇正常血色素正常。(吴伏娜徐晨)第六节皮质醇增多症【病史采集】.体重增加多饮、多尿、头昏、头痛、软弱无力、骨痛等症状。.痤疮、反复感染、尿路结石、肾绞痛发作、性功能减退、精神异常。【体格检查】.向心性肥胖:颜面和躯干及颈部肥胖与四肢相对瘦小形成鲜明对照。.皮肤紫纹:多见于腹壁下侧、臀部及大腿。皮肤血管脆性增加易出现皮下出血点多血质皮肤痤疮或真菌感染。.血压升高:长期血压升高者还可出现心脏扩大肾动脉硬化。.其它:如小儿生长发育障碍肾结石者可有肾区叩痛输尿管行程压痛等。【辅助检查】.一般检查:血象变化(RBC升高嗜酸性粒细胞绝对计数下降Lc<%)血糖升高糖耐量减低甚至高钠低钾碱中毒。X线或B超可发现泌尿系结石。.定性诊断:()皮质醇分泌升高伴有节律改变或消失。()h尿OH、Ks、游离皮质醇升高(UFC)。()小剂量地塞米松抑制试验:OH(或UFC)不能被抑制%以上者皮质醇增多症成立。.病因诊断:()大剂量地塞米松抑制试验:h尿OH(或UFC)可被抑制%以上Cushing's病符合率为%肾上腺腺瘤或腺癌者一般被抑制在%以下。()ACTH测定:ACTH在Cushing's病或异位ACTH综合征者升高在腺瘤或腺癌者下降。()CRH兴奋试验:Cushing's病正常反应或过度反应肾上腺腺瘤或腺癌或异位ACTH综合征者则不受兴奋。()其它尚有美替拉酮试验、ACTH兴奋试验均有助诊断肾上腺腺癌或异位ACTH综合征者常有低钾碱中毒。()CT或MRI可发现垂体微腺瘤(如Cushing's病)、肾上腺腺瘤或腺癌或异位ACTH综合征者的原发病灶双侧肾上腺大者可能为增生B超亦可发现肾上腺相应变化。()I化胆固醇肾上腺扫描单侧肾上腺大者可能为肾上腺腺瘤或腺癌双侧大者可能为Cushing's病或异位ACTH综合征。【诊断标准】.有Cushing's征的临床表现.定性诊断阳性.一般定位诊断阳性。【鉴别诊断】.单纯性肥胖:所有上述检查均正常。.Ⅱ型糖尿病:除糖尿病表现之外无皮质醇增多症的表现。.假性Cushing综合征等。【治疗原则】.一般治疗:高蛋白、高维生素饮食纠正水、电解质、酸碱及糖代谢紊乱控制感染等。.病因治疗:()Cushing's病:可经蝶窦切除垂体微腺瘤或开颅切除垂体大腺瘤后者术后辅以垂体放疗未发现垂体腺瘤者可行肾上腺一侧全切加另侧大部切除加垂体放疗对于轻症患者也可单用垂体放疗必要时可辅以溴隐停、赛庚定及丙戊酸钠等影响神经递质的药物。()肾上腺皮质腺瘤:手术切除腺瘤可的松替代或ACTH的应用前者~mg日后者~u日周后每数日减量u。一般病人个月~年逐渐停药。()肾上腺皮质腺癌:手术加放疗或药物化疗(双氯苯二氯乙烷)。()不依赖ACTH的双侧肾上腺增生:双侧肾上腺全切加替代治疗。()异位ACTH综合征:手术、放疗或化疗等治疗原发病如肿瘤等。如皮质醇增多症不能缓解者可用阻断肾上腺皮质激素合成的药物。.药物治疗:()双氯苯二氯乙烷(O,P'DDD)~g日分次口服疗程大多一月。()美替拉酮(SU):~g日分次口服。()氨鲁米特:~g日分次口服。()酮康唑:~mg日分次口服注意肝功变化。()其它:如赛庚啶~mg日分次口服。.肾上腺瘤或增生的手术前后处理:()术前h及h各肌注醋酸可的松mg。()术前氢化可的松~mg静滴当日用量~mg同时可肌注醋酸可的松mgqh。()手术第~日肌注醋酸可的松mgqh第~日qh以后改口服糖皮质激素。【出院标准】.Cushing's征临床表现好转.血、尿皮质醇均明显降低。(王新民徐晨)第七节原发性醛固酮增多症【病史采集】.头昏、头痛等高血压病史.乏力、肢端麻木、手足抽搐及周麻发作史.可有口渴、多饮及尿道刺激症状发作史。【体格检查】.血压升高:多在~~mmHg.肌张力降低甚至呈软瘫状态腱反射降低.儿童可有生长发育迟缓.可有心、肾功能受累的表现。【辅助检查】.一般检查:如低血钾、高尿钾高血钠、碱血症碱性尿及尿常规变化EKG的低钾表现糖耐量异常或糖尿病表现。.定性诊断:()高血压、低血钾、高尿钠()血醛固酮(Ald)水平升高而肾素及血管紧张素水平受抑制()必要时可辅以高钠或低钠试验、氨体舒通试验等。.病因诊断:()卧立位试验:卧位时Ald升高立位时更高即受兴奋者多为特醛症(增生型)。若立位不受兴奋或降低者则可能为腺瘤。()血浆去氧皮质酮、皮质醇及羟皮质酮测定多升高尤以羟皮质酮明显升高者醛固酮瘤的可能性大。()赛庚啶试验:特醛症多可抑制Ald分泌醛固酮瘤则不被抑制。()I胆固醇肾上腺扫描:特醛症多为双侧浓密显影醛固酮瘤者多为单侧浓密显影。()肾上腺B超、CT、MRI:单侧增大或占位性病变者多为醛固酮瘤双侧增大者多为特醛症。()肾上腺静脉血Ald皮质醇比值:醛固酮瘤多>:。()其它:地塞米松抑制试验及尿羟皮质酮和去氧皮质酮测定有助于糖皮质激素可抑制型原醛症的诊断。【诊断标准】.有高血压、低血钾的临床表现。.定性和定位诊断成立。【鉴别诊断】.原发性高血压.急进型原发性高血压.失钾性肾病.肾素瘤.其它肾上腺疾病.避孕药所致高血压、低血钾.继发性醛固酮增多症等。【治疗原则】.手术治疗:醛固酮瘤首选手术特醛症可肾上腺一侧全切加另侧大部切除但效果多较差目前趋向于药物治疗。.术前应纠正电解质紊乱、高血压等可用低钠、高钾饮食及氨体舒通等。术中术后应注意糖皮质激素的应用一般一周内可停药。.药物治疗:()氨体舒通或氨苯碟啶:~mgd分次口服。()低钠高钾饮食。()ACEIS或Ca拮抗剂:如Enalapril、Nitrendipine等。()地塞米松:仅用于糖皮质激素可抑制型原醛症。【出院标准】.高血压和低血钾症状消失或明显减轻.尽量做到去病因治疗后。(王新民徐晨)第八节嗜铬细胞瘤【病史采集】.阵发性高血压发作时症状按发生率多少依次为:剧烈头痛出汗心动过速和或继以心动过缓紧张焦虑面色苍白恐惧感或濒死感震颤恶心呕吐便秘虚弱胸痛或腹痛呼吸困难潮热头晕视力模糊瞳孔散大感觉异常等。.血压升高的诱发因素:情绪激动或体位变动创伤大、小便用力分娩灌肠按压肿瘤麻醉或手术药物(组织胺胰升糖素灭吐灵等)。.发作持续时间:由数秒到数小时不等一般分钟左右。.高代谢征候群:发热多汗高血糖基础代谢率增高肌无力疲乏软弱体重减轻。.并发症表现:心、脑、肾功能情况。.治疗经过和治疗反应:对一般降压药(如神经节阻滞剂、利血平、β肾上腺素能阻滞剂、肼苯达嗪等)效果不佳特别是出现反常性血压升高。.有无家族史。【体格检查】.一般情况及生命体征:面色身高体重体温呼吸脉率血压。.有无心界扩大、心脏杂音、肺部湿性罗音、腹部压痛及包块、肢体肌力减退、浮肿或病理反射等心、脑、肾并发症的阳性体征。【辅助检查】.小时血压检测每天测血压二至四次肾上腺CT腹部B超心电图心脏彩超。.小时尿甲氧羟苦杏仁酸(VMA)定量。.药理学试验:()冷加压试验:卧床~分钟血压稳定后将左手放入℃冰水中至腕部停留分钟后退出从左手入冰水开始每半分钟测右臂血压一次直至血压恢复到原来水平。正常人血压波动很少大于kPa。()胰高糖素激发试验:静脉注射mg胰高糖素~分钟血压升高较冷加压试验的峰值高kPa以上为阳性。()酚妥拉明试验:静脉注射mg酚妥拉明后每分钟测血压一次共测~分钟。若于注射后分钟内血压迅速下降超过kPa且持续~分钟为阳性。()必要时可经静脉导管在不同部位采血测儿茶酚胺。【诊断】.年轻起病、阵发性或持续性高血压但血压波动大对一般降压无效或呈反常性反应以及伴有交感神经过度兴奋或肾上腺素分泌过多表现者应考虑此病。.发作时小时VMA定量大于正常可以定性。.发作间歇期行胰升糖素激发试验阳性者可以定性。.血压高于kPa者行酚妥拉明试验阳性者可定性。.肾上腺CT及腹部B超、CT可以定位不能确定者可作放射性间碘苄胍(MIBG)闪烁扫描显示肿瘤部位及转移病灶。.以上方法仍未能确定肿瘤位置的可作静脉导管术在不同部位采血测儿茶酚胺。【鉴别诊断】.各种病因引起的高血压。.滥用药物:苯丙胺拟交感神经药单胺氧化酶抑制剂可卡因等。.肾上腺素能亢进综合征。.肾上腺髓质增生症。.神经母细胞瘤。【治疗原则】定性、定位明确者应尽早手术治疗。.手术前、中、后检测血压。.术前宜用α阻滞剂必要时辅以β肾上腺能阻滞剂治疗。.治疗并发症及嗜铬细胞瘤危象。.对恶性嗜铬细胞瘤使用α阻滞剂、IMIBG放疗、酪氨酸氧化酶抑制剂均有一定疗效。【疗效及出院标准】.治愈:手术切除腺瘤或腺癌后血压恢复正常临床症状消失实验室检查恢复正常。.好转:手术切除后血压较前明显下降临床症状和实验室检查有改善但不能恢复正常或经药物治疗后血压下降实验室检查较前好转。.未愈:未达到上述标准者。凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。(游更徐晨)第九节糖尿病【病史采集】病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。.典型症状(多饮、多尿、多食、体重下降)及非典型症状(头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等)出现的时间、程度.急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况如有急性并发症注意询问可能的诱因如摄入高糖、中断治疗、应激状态等.诊治经过:有关诊断的检查结果(血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等)有关控制饮食及药物治疗情况特别是降糖药的具体使用情况及其疗效使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因治疗中有无低血糖症状及体重的变化.既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史.糖尿病家族史。【体格检查】除常规体检外还需测身高、体重计算体重指数(体重kg身高m)。【辅助检查】.血糖:空腹血糖、餐后h血糖.口服葡萄糖耐量试验(OGTT).胰岛素、C肽释放试验.糖化血红蛋白测定.免疫学指标:胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD).有关糖尿病并发症的检验项目:血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白.心电图、胸片、胰腺B超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。【诊断标准】.无论有无糖尿病症状均可根据血糖作出糖尿病诊断:()有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病:一次空腹血糖≥mmolL或一次随机血糖≥mmolL或OGTTh血糖≥mmolL()无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病:两次以上空腹血糖≥mmolL或两次以上随机血糖≥mmolL或一次空腹血糖≥mmolL及一次随机血糖≥mmolL或两次以上OGTTh血糖≥mmolL。.根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定予糖尿病分型。.根据症状、体征及辅助检查确定有无糖尿病慢性并发症如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊断】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。【治疗原则】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。.糖尿病知识教育:内容包括糖尿病基础知识糖尿病血糖监测指标、方法饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项糖尿病并发症的预防等。.糖尿病监测:监测项目包括空腹血糖、餐后血糖必要时监测全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜间)、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。.饮食控制:合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础应在规定的热量范围内达到营养平衡从而保证病人正常的体重和体力并减轻胰岛β细胞的负担。()控制全日总热量:根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。()确定三大营养素的量:糖类占总热量的蛋白质为或~g·Kg·d有肾功能损害者应减至~g·Kg·d脂肪占总热量~%或g·Kg·d。()膳食分配:可按各或、、三餐分配。.运动:选择运动治疗前行全面体检有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。.降糖药:小剂量起始根据血糖逐渐加量。()磺脲类:Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。()双胍类:Ⅱ型糖尿病肥胖型以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的型糖尿病人血糖波动大时也可使用餐时或餐后服用常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。()α-糖苷酶抑制剂:以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选可与其它类降糖药合用常用药有拜糖平、倍欣。()胰岛素:适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷)、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态(严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期)、Ⅱ型糖尿病并严重并发症(糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等)Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。.一般治疗及对症治疗:维生素类小剂量阿司匹林积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。【疗效及出院标准】.控制目标可分为:()理想:空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。()良好:空腹血糖~mmolL餐后h血糖~mmolL糖化血红蛋白~%血压<mmHg胆固醇<mmolL甘油三酯<mmolL。()一般:空腹血糖>mmolL餐后h血糖>mmolL糖化血红蛋白>%血压>mmHg胆固醇>mmolL甘油三酯>mmolL。以达理想目标为宜但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者控制目标适当放宽。.制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。.出院标准:治疗达标者可出院。()临床治愈:糖尿病控制达理想目标()好转:控制目标比入院时升一级或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定()未愈:未达上述标准。糖尿病酮症酸中毒【病史采集】.糖尿病史及酮症病史或类似发病史.诱因:感染、饮食失调、中断治疗、应激情况.症状:()原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状()消化道症状:恶心、呕吐食欲不振或厌食、腹痛()呼吸系统症状:呼吸促()神经系统症状:倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。【体格检查】.全身检查注意生命体征及有无意识障碍.皮肤弹性差呈失水状.呼吸深大有酮味.有感染者有相应体征。【实验室检查】.尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图有条件者行血气分析。.常规检查:三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。.胸部X线片。【诊断】对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性特别对休克伴尿量多者无论有无糖尿病史均应警惕此病根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力(或血气分析)即可作出诊断。【鉴别诊断】.糖尿病非酮症高渗综合征.乳酸性酸中毒.低血糖昏迷.尿毒症.各种急性脑血管病。【治疗原则】.一般治疗:()吸氧()建立静脉输液通道()意识障碍者留置尿管记液体出入量()密切观察生命体征()监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。.补液:()首先使用生理盐水或林格氏液()视失水及心功能情况决定补液量和速度一般输液总量按体重%计算初始小时输液~ml()血糖降至<mmolL后改用%葡萄糖液同时加入胰岛素。.胰岛素治疗:()小剂量中性速效胰岛素u·Kg·h加入生理盐水持续静滴()二小时后血糖无下降胰岛素量加倍()血糖降至<mmolL后改用%葡萄糖液按糖胰比例克:U加入胰岛素维持血糖~mmolL并视血糖波动情况改变糖胰比例()尿酮转阴、病人可规律进食后改为皮下注射胰岛素恢复平时的治疗。.补钾:除高血钾、无尿者暂缓补钾外治疗开始即予静脉补钾.补碱:血PH<或COCP<mmolL者予小剂量补碱.消除诱因防治并发症:()常规予抗菌素防治感染()防治脑水肿、心衰、肾衰。【疗效及出院标准】.临床治愈:尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标.达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。糖尿病非酮症高渗综合征【病史采集】.可无明显糖尿病史但发病前多有糖尿病症状.诱因:()致血糖升高因素:输入葡萄糖液大量饮用含糖饮料感染及应激状态使用糖皮质激素伴发甲亢肢端肥大症皮质醇增多症()致失水、脱水因素:呕吐、腹泻、限水、使用各种利尿剂()肾功能不全。.症状:口渴、多尿、倦怠、乏力、神经精神症状重者昏迷。【体格检查】.严重的脱水症状:皮肤、粘膜干燥眼球下陷.低血压甚至休克.神经精神症状:嗜睡、昏迷偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等。【辅助检查】.实验室检查:急查血糖、血电解质、肾功能、血浆渗透压(或自行计算)、尿糖、尿酮常规检查血、尿、大便常规、肝功能.心电图、胸部X线片酌情行头部CT以利鉴别诊断。【诊断标准】根据严重脱水、低血压、神经精神症状、体温升高及有诱因等临床特点结合有效血浆渗透压>mOsmL血糖、血钠明显升高、尿糖强阳性、尿酮阴性或较轻可予诊断。【鉴别诊断】.糖尿病酮症酸中毒.乳酸性酸中毒.低血糖昏迷.急性脑血管损伤。【治疗原则】.一般治疗:()吸氧()建立静脉输液通道()意识障碍者留置尿管记液体出入量()监测生命体征()监测血糖、血电解质及血浆渗透压()消除诱因积极抗感染。.补液:()胃肠道补液:鼓励病人饮水意识障碍者插胃管分次注水每小时~ml()静脉补液:先输生理盐水~ml有休克者间断输入胶体溶液输入生理盐水后血浆渗透压仍>mOsmL血钠>mmolL者可输~%氯化钠溶液至血浆渗透压降至mOsmL后改为等渗液液体总入量约为体重。.胰岛素治疗:()以中性速效胰岛素u·Kg·h加入生理盐水持续静滴同时监测血糖避免血糖下降过快以防出现脑水肿。如血糖下降速度>mmolLh胰岛素输入速度减缓。()血糖下降<mmolL改为%葡萄糖液按糖胰比例克:U加入胰岛素同时监测血糖维持血糖mmolL上下.补钾:除高血钾、无尿者暂缓补钾外治疗开始即予静脉补钾.防治脑水肿、心衰、肾衰等并发症:对高龄有心脑血管病变者注意控制输液速度有脑水肿者可予补充白蛋白与速尿联合脱水治疗积极补液h尚无尿者应予利尿剂。【疗效及出院标准】.临床治愈:临床症状消失血浆渗透压降至正常血糖控制达标.达临床治愈且已摸索出最佳治疗方案者可出院。(李路徐晨)第十节低血糖症【病史采集】.低血糖症状:交感神经过度兴奋而致饥饿感、恶心呕吐、心悸、出冷汗、手足震颤严重者可出现神经精神症状(头痛、头晕、反应迟钝、精神异常、抽搐、大小便失禁、昏迷).低血糖症发作特点:空腹抑或餐后出现症状进食能否缓解发作时间、程度、缓解情况.有无诱因:剧烈运动、长期饥饿、腹泻、大量饮酒.特殊用药史:降糖药、水杨酸等.重症肝病史、肾衰及手术和某些内分泌疾病史:垂体前叶功能低下、肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下等.有无上述疾病的症状:乏力、纳差等.有无血糖检查结果.体重有无变化。【体格检查】.生命体征.可能病因及相应体征:皮肤、毛发、甲状腺等异常变化。【辅助检查】.空腹血糖:<mmolL.葡萄糖耐量试验呈低血糖曲线.血清胰岛素及C肽测定:如为胰岛素瘤所致胰岛素释放指数>(血浆胰岛素μIUml血浆葡萄糖mgdl).肝、肾功能肾上腺皮质功能及甲状腺功能测定.腹部脏器B超检查胸部X线片。【诊断标准】.低血糖诊断:()空腹、运动致使低血糖症状发作()发作时血糖<mmolL()供糖后低血糖症状迅速缓解。.病因诊断:()胰岛素瘤:胰岛素释放指数、胰腺B超、CT定位有助诊断。()特发性功能性低血糖症:)午餐后低血糖可自我缓解非进行性发展)OGTT:服糖后~h血糖降至空腹水平)能耐受h禁食)胰岛素释放指数正常。【鉴别诊断】.癫痫:检查血糖可区别。.脑血管意外:血糖可因应激而升高。.Ⅱ型糖尿病早期表现:常在下次进餐前出现低血糖OGTT及IRT峰值延迟。【治疗原则】.病因治疗:()胰岛素瘤:手术切除。()医源性低血糖:调整降糖药。()胃肠手术后反应性低血糖:少量多餐。()其它内分泌疾病致低血糖:治疗原发病补充所缺激素。()特发性低血糖:高蛋白、脂肪摄入量少量多餐抗焦虑治疗。.低血糖发作时治疗:()轻者立即进食含糖食物、饮料不能口服者静注葡萄糖ml()重者及昏迷者:立即注射%葡萄糖~ml同时予%葡萄糖静脉点滴直至病人清醒可自行进食。.因服用优降糖所致低血糖者需连续三天静点~%葡萄糖直至血糖稳定.有垂体前叶、肾上腺皮质功能低下者或低血糖持续严重可予可的松~mg静脉滴入。【疗效及出院标准】.临床治愈:去除病因血糖稳定在正常者。.好转:血糖暂时稳定病因未除。.临床治愈或好转病情稳定者可出院。(李路徐晨)第十一节痛风【病史采集】病史采集的内容应包括肿痛起始关节部位、持续时间、发作时间和频率、有无自限性及伴发症状、家族史、并发症、治疗经过和治疗反应。【体格检查】检查受累关节部位、活动情况、有无红肿痛及局部脱屑和瘙痒寻找痛风石。【辅助检查】.实验室检查:血尿酸、肾功能小时尿尿酸排泄率尿常规。.受累关节行X线片检查。.急性期可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查。【诊断】.血尿酸高但急性发作期可正常。.突发单关节红肿热痛(如趾、跖、踝、膝、肘等处)。.关节腔穿刺取滑囊液检查有尿酸钠结晶。.痛风石活检有尿酸钠结晶。.受累关节X线检查呈凿孔样缺损边缘有增生反应。以上、项或加~项中任一项即可诊断。【鉴别诊断】.类风湿性关节炎。.化脓性关节炎与创伤性关节炎。.蜂窝织炎。.假性痛风。.银屑病关节炎。.红斑狼疮性关节炎。【治疗原则】.急性关节炎期应迅速终止发作首选秋水仙碱非甾体抗炎药可作为辅助二者均无效或有禁忌证时采用糖皮质激素治疗。.纠正高尿酸血症:()促尿酸排泄:适用于血尿酸高、肾功能良好、每日尿酸排出小于mmol的病人。()抑制尿酸合成:口服别嘌呤醇。.治疗尿酸性肾病必要时行血液透析及手术治疗肾结石。【疗效及出院标准】.治愈:血尿酸恢复正常临床症状及体征消失。.好转:血尿酸明显下降临床症状及体征消失。.未愈:未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。(游更徐晨)第十二节高脂血症和高脂蛋白血症【病史采集】.引起本症的基础病(如糖尿病、甲减和粘液性水肿肾病综合征肝病、胰腺炎、痛风、异常球蛋红血症等)的起始、治疗经过和治疗效果。.有否长期应用女性避孕药。.有否长期饮酒。.饮食、营养状况。.家族成员状况。【体格检查】.全面各系统体检及基础病的专科检查。.黄色瘤、老年环。【实验室检查】.一般的实验室检查与基础病的专科实验室检查。.血清外观完全澄清或有否顶层呈“奶油样盖”。.血脂测定、胆固醇甘油三酯(TG)高密度脂蛋白(HDL)。.脂蛋白电泳。【诊断及分型】本证诊断主要依靠实验室检查。必须从有关疾病、家族史、饮食习惯等因素中探测考虑到此可能性而进一步检查方能确诊高脂蛋白血症并分型。I型:高乳糜微粒血症极低密度脂蛋白(VLDL)异常或轻度增高。II型:高β脂蛋白血症低密度脂蛋白(LDL)异常增高。Ⅱb型VLDL也增高Ⅱa型VLDL正常。III型:“漂浮β”或“阔β”带型血浆中胆固醇含量异常高和异常电泳迁移率的VLDL。IV型:高前一β脂蛋白症LVDL增高LDL不增高且无乳糜微粒存在。V型:高前一β脂蛋白血症和乳糜微粒血症VLDL增高。根据血胆固醇和甘油含量将高脂血症推测为各种类型的高脂蛋白血症:单纯性高胆固醇血症II型大部分为IIa型。单纯性TG增高血症IV型偶见III型。胆固醇增高TG~mmolL(~mgdl)各种类型主要属IIb型。胆固醇增高TG~mmolL(~mgdl)IV、V型极少数为III型。胆固醇增高TG>mmolL(mgdl)V型极少数为I型。【治疗原则】.原发病治疗。.控制饮食和体力活动:I型:低脂饮食(~gd)。II型:低脂低胆固醇饮食、控制总热量。III、IV、V型:低脂、低胆固醇饮食限制总热量及糖。超重者指导进行循序渐进的积极体育活动。.药物治疗:经饮食及体育锻炼治疗后仍有下列情况之一者应考虑加用药物治疗。()无其他危险因子但LDL胆固醇大于或等于mmolL(mgdl)()有个其他危险因子(如吸烟、高血压、HDL胆固醇低、早年发生冠心病家族史等),且LDL胆固醇大于或等于mmolL(mgdl)()TG大于或等于mmolL(mgdl)。()主要药物:)β羟基β甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂(目前有辛、洛、普、氟、伐他丁)适用于Ⅱa、Ⅱb型。孕妇、哺乳妇、活动性肝炎、持续性转氨酶增高者禁用儿童、曾有肝病者、酗酒者慎用。辛伐他丁(Simvastatin:~mgd~次d洛伐他丁(Lovastatin):~mgd~次d)苯氧芳酸类:III型首选药对IV、V型也有效。孕妇、哺乳妇、肝病、严重肾功能不全、心肌梗塞、癫痫者忌用。氯贝特(Clofibrate):次次d吉非贝齐(Gemfibrozil):~mgd次d苯扎贝特(Bezafibrate):次~次d)胆酸结合树脂:Ⅱa型理想药不宜独用于Ⅱb型。主要副作用为胃肠道反应严重者胃肠出血。考来烯胺(Cholestyramine):~g次次d考来替泊(Colestipol):~g次次d)烟酸类:(烟酸NicotineAcid阿西莫司Acipimox)适用于II、III、IV、V型。付作用多目前少用。)亚油酸及其复方制剂和许中西医混合剂如脉康、心脉宁、降脂平、绞股兰等也有一定降血脂作用。.控制标准:()无其他危险因子存在、LDL胆固醇<mmolL(mgdl)。()有个其他危险因子存在LDL胆固醇<mmolL(mgdl)。(王玉麟徐晨)

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