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执业医新资料简单易记的执业医师考试资料:消化系统.doc

执业医新资料简单易记的执业医师考试资料:消化系统

小虎快跑
2018-09-09 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《执业医新资料简单易记的执业医师考试资料:消化系统doc》,可适用于医药卫生领域

消化系统(分左右)第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD)(分)()发病机制(大机制)()抗反流防御机制:包括三部分。抗反流屏障:组成由“三食两膈”:食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因:一过性下段食管括约肌松弛(TLESR)正常人LES静息压(LESP):~mmHg食管清酸作用:食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力并使下食管括约肌压力下降从而消弱了抗返流屏障。食管粘膜屏障:吸烟饮酒等。()食管的粘膜屏障:LESP下降因素:贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。(二)临床表现主要(典型)症状:●剑突后(胸骨后)烧灼感反酸和胸痛或(烧心反酸)考题第一行就提示的话确诊是胃食管反流病还可出现间歇性吞咽困难。注:进行性吞咽困难是食管癌。①剑突后烧灼感和反酸最常见餐后小时出现。②咽部不适、异物感:可能与食管上段括约肌压力升高有关(三)辅助检查金标准:内镜检查。内镜是检查的最准确方法(确诊)银标准:小时食管pH监测内镜无效者小时食管pH监测:答案里没有内镜或者做内镜无效用小时食管pH监测滴酸试验:分钟内阳性活动性食管炎。(五)并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管(食管腺癌的癌前病变)(六)治疗①一般治疗:避免睡前小时进食减少腹压增高因素尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。②药物治疗质子泵抑制剂(PPI):拉唑类:抑酸作用最强效果最好。(题目中只要有拉唑类的就选它)比如奥美拉唑(又叫洛赛克)mg每日次连续应用天症状明显改善支持GERD促胃肠动力药:吗丁啉多潘立酮H受体拮抗剂:替丁类适用轻、中度注意:胃食管反流病最可靠的检查:内镜。胃食管反流病治疗药物:选拉唑类。二、食管癌(一)病理、食管分段:(背)①颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处(最少发食管癌)②胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面③胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上●好发食管癌④胸下段(包括腹段):自气管分叉平面至贲门口全长的下歌诀:胸最长腹最短颈不长不短、中晚期的食管癌的分型:●一厚(髓质型)一窄(缩窄型)一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型)()髓质型:●最常见占。食管呈管状肥厚。()缩窄中发生。部分患者腹泻与便秘交替发生。、便秘:呈羊粪状或球状可带有黏液、腹胀:傍晚时明显夜晚睡眠后减轻。、其它主要是一些精神方面的如:相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等。精神紧张可以加重症状。(二)诊断总结一下肠易激综合征诊断:腹痛焦虑大便无脓血症状不影响睡眠=肠易激综合征(三)治疗:积极寻找并去除促发因素并对症治疗。四、肠梗阻(~分)(一)病因和分类、按病因分类:肠管受压肠粘连索带压迫。()机械性肠梗阻(最常见):因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。机械性肠梗阻最常见的病因是术后粘连。()动力性肠梗阻:主要是肠麻痹(低钾)而无器质性肠狭窄十分多见其次是肠痉挛(铅中毒)为阵发性。记住:动力性肠梗阻要么是神经性的要么是肌肉性的。注:①麻痹性肠梗阻是由低钾引起的②痉挛性肠梗阻是由铅中毒引起的。、按肠壁有无血运障碍分:最大的区别就是有无血运障碍()单纯性肠梗阻:有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。()绞窄性肠梗阻:肠梗阻伴有肠壁血运障碍肠管失去活力甚至肠管缺血坏死。注:只要提到绞窄性肠梗阻就必须想到血运障碍。、按梗阻部位分:()高位梗阻:梗阻发生在空肠上段()低位梗阻:梗阻发生在回肠末端和结肠、按梗阻程度分:()完全性肠梗阻:肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞则称闭袢性肠梗阻()不完全性肠梗阻:仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻一般保守治疗。各类肠梗阻是在不断变化的可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性不完全性可转为完全性梗阻。(二)病理机制和病理生理变化全身病理生理变化这里主要知道体液丢失主要表现为:缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中毒等。注意不是代谢性碱中毒。(三)临床表现和诊断、提到肠梗阻的临床表现:痛、吐、胀、闭腹部体征这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭这是各类肠梗阻的共同表现。、体征:机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。①机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛肠鸣音亢进。②绞窄性肠梗阻有腹膜刺激征可触及肿块肠鸣音不亢进。③麻痹性肠梗阻主要为腹胀肠鸣音减弱或消失。、实验室检查呕吐物和大便作隐血试验阳性者考虑为肠管有血运障碍。、X线检查:可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。(四)各种类型肠梗阻的特点、根据肠梗阻的四大症状:腹痛、呕吐、腹胀、便闭和腹部腹部可见肠型蠕动波肠鸣音亢进等一般可作出诊断。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。、尽可能寻找梗阻原因应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。①在临床上粘连性肠梗阻最为常见多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因③结肠梗阻多系肿瘤所致需特别提高警惕。④新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。岁以内小儿则肠套叠多见婴儿肠套叠的三大典型临床表现:腹痛、血便(果酱样大便)、腹部肿块)X线呈杯口状或弹簧状改变。属于绞窄性肠梗阻⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别(每年必考)鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容脱水明显发病渐起急骤易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音亢进持续、剧烈、无肠鸣音呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征可触及肿胀肠袢有腹膜刺激征无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进或消失腹腔穿刺X线阴性有液平可有血性液有孤立、看到胀大的肠袢机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别鉴别要点机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻病因有器质性病变史有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史腹痛绞痛、剧烈胀痛、轻呕吐明显不明显腹胀可不明显、或局限显著、全腹肠鸣声亢进减弱、消失X线部分肠胀气、液平大、小肠均完全扩张各种常考疾病的X线征象乙状结肠扭转钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻钡剂尖端呈“鸟嘴”状肠套叠钡剂在结肠受阻阻端钡剂呈“杯口”或“弹簧”状阴影克罗恩病回肠末段呈“线样征”(典型)溃疡性结肠炎结肠呈“铅管征”溃疡型肠结核“跳跃征”胰腺癌合并十二指肠降部受压时可见“倒征”高位与低位肠梗阻的鉴别要点高位肠梗阻低位肠梗阻梗阻部位空肠上段回肠末段、结肠呕吐早、频晚、少或无呕吐物减少、多为胃内容物量不定、粪性物腹胀不明显明显X线检查无液平面呈鱼骨刺状、弹簧圈(环形皱壁)有多个液平面呈阶梯状补充内容:肠扭转:分为小肠扭转和乙状结肠扭转。小肠扭转青壮年饱餐后或剧烈运动后容易导致。X气液平面乙状结肠扭转老年男性有便秘史多年X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。(五)治疗、原则改善全身情况、解除肠梗阻。、基本处理无论非手术或手术治疗均需要。包括:()胃肠减压()纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡()防治感染()对症处理、解除梗阻()非手术治疗适应证:①单纯性粘连性肠梗阻②麻痹性肠梗阻③炎症性不完全性肠梗阻④蛔虫或粪块所致肠梗阻⑤肠套叠早期。()方法:主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。、手术治疗:()适应证:绞窄性肠梗阻、肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效者。注:肠扭转多需急诊手术治疗。()方法:根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。五、结肠癌(每年必考)(一)病因病理和分期、各段结肠均可发生且可在不同段结肠发生个以上癌灶。好发部位:乙状结肠发病率最高盲肠其次以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。、分为三种类型:(考点)()肿块型:肿瘤主体向肠腔突出转移晚预后好多发于右半结肠(升结肠)()溃疡型:(最常见的病理学类型)肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则易感染、出血转移早。多发于左半结肠(横结肠、降结肠和乙状结肠)其中以乙状结肠发病率最高()浸润型:好发于左半结肠。肿瘤向肠壁弥漫性浸润累及肠管全周易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。歌诀:只有肿块型是右侧的其余都是左侧。(或执业医师“ZYYS”茄子“QZ”:Z左Y溃疡型Y右S肿块型QZ浸润型左侧。)、结肠癌转移途径主要是经淋巴管次为血行转移、腹膜种植。、结肠癌最常见的类型是腺癌(记住:肠子里都是腺体)。、结肠癌分期:(考点每年分)A期:分期都没有穿过浆膜层。A期病灶局限于粘膜。A期局限于粘膜下A期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。B期:穿过浆膜层穿过肠壁。注:AB的区别是:是否穿过浆膜层A期没有穿过浆膜层B期穿过浆膜层。BC的区别是:是否有淋巴结转移B期没有转移C期转移。C期:分为C和C期。他们的转移的部位不同C转移到肠壁附近淋巴结C转移到系膜根部淋巴结。D期:腹腔的广泛转移。歌诀:结肠癌粘膜粘膜下肌层BC穿壁后淋转C肠壁C系腹腔广泛转移D。(二)临床表现和诊断、临床表现(考点)主要是持续性腹痛大便次数多、带粘液全身营养障碍贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛腹泻与便秘交替或粘液血便可发生结肠梗阻。()结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变(排便习惯指腹泻便秘便性状的改变是指便血)()结肠癌分左侧和右侧:右半结肠是以全身症状为主包括腹部肿块贫血消瘦等左侧结肠是以局部症状为主:包括肠梗阻便血腹泻等。、诊断以下五中表现具有两项以上者:黏液血便慢性腹泻慢性便秘慢性阑尾炎史及精神创伤史。()右侧结肠癌(肿块型)以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧降结肠多为(浸润型溃疡型)容易引起肠腔狭窄以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。()纤维结肠镜活检可确诊()血清癌胚抗原(CEA):结肠癌病人高于正常但其特异性不高(对诊断和判断预后有意义)。AFP对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。(三))治疗及预后:以手术切除为主的综合治疗。、根治性手术:①右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌②横结肠切除术适用于横结肠癌③左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠④乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌⑤切除范围除癌肿所在肠袢外还应包括其肠系膜和区域淋巴结。、姑息性手术:主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的待病情好转可再作根治术也有的是永久性的是一种姑息治疗。  、手术前准备:结肠手术术前最重要的是胃肠道准备 ()清洁肠道目的是尽量减少肠腔内的细菌数量减少术后感染。 ()抗菌药物、泻剂及灌肠法:一般术前二日开始进流食服抗菌药物和硫酸镁等术前晚作清洁灌肠。  、术后化疗的用药:AF(奥沙利铂氟尿嘧啶四氢叶酸钙)、结肠癌疗效:经根治术后DukesA、B、C期病人其年生存率分别为、和预后较好。(歌诀:年生存率:ABC)六、肠结核结核不管发生在什么部位一般都有个共同点:低热盗汗。(一)病因和发病机制肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部形成病变。这里再把以前学的总结一下:肠结核好发部位是:回盲部克罗恩病好发部位是:回肠末段溃疡性结肠炎好发部位是:直肠和乙状结肠最常见的并发症是中毒性巨结肠(最容易发生在横结肠)结肠癌的好发部位是:乙状结肠。(二)病理、肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处少数见于直肠胃食管。、肠结核按病理类型分为:溃疡型肠结核和增生型肠结核(考点)()溃疡型肠结核:最常见。感染性菌量多毒力大可有干酷样坏死形成溃疡。就称为溃疡型它的特点是溃疡呈带状其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻并发症也是腹泻。()增生型肠结核:很少发生腹泻容易出现便秘。病变多局限在回盲部可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生使局部肠壁增厚、僵硬亦可见瘤样肿块突人肠腔上述病变均可使肠腔变窄容易引起肠梗阻(最特异的临床表现)。扩展知识:呈带状其长径与肠长轴垂直:溃疡型肠结核口小体大的烧瓶状:阿米巴痢疾肠道不规则的地图样:细菌性痢疾跳跃征:一定是肠结核(三)临床表现腹痛腹泻与便秘溃疡性肠结核以腹泻为主可以出现腹泻和便秘交替出现但是以腹泻为主不含粘液脓血便。增生型肠结核多以便秘为主要表现。(四)辅助检查、X线检查:X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。增生性肠结核可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者钡餐可加重病情最好用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。在溃疡型肠结核钡剂于病变肠段呈现激惹征象排空很快充盈不佳而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好称为X线钡影跳跃征(典型的x线表现)。病变肠段如能充盈则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则有时呈锯齿状可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。、结肠镜活检检查(首选检查确诊检查):注意单纯的结肠镜检查没有用一定要加活检活检看到一个干酷样坏死性肉芽肿才具有确诊价值。还有用抗酸染色后结核杆菌在显微镜下的形态是:红色的略带弯曲的细长杆菌。(五)诊断与鉴别诊断中青年患者有肠外结核主要是肺结核。有发热盗汗等结核中毒症状。X线钡影发现回盲部有跳跃征溃疡炎症息肉或肠腔狭窄。结肠镜检查发现回盲部有跳跃征溃疡炎症息肉或肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有确诊意义。一句话:低热盗汗腹痛X线跳跃征=肠结核(六)治疗、抗结核治疗(首先)是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。、手术适应证:急性肠穿孔完全性肠梗阻肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者诊断困难需剖腹探查者。七、结、直肠息肉(一)病理类型腺瘤性息肉包括管状绒毛状和混合型腺瘤(其中乳头状腺瘤癌变倾向最大)炎性息肉错构瘤性息肉其他的记住:非腺瘤性息肉都是良性的只有腺瘤性息肉才有恶变可能(其中乳头状腺瘤最容易癌变)。(二)临床表现:便后出血鲜红血液无痛、主要是肠道刺激征:腹泻或排便次数增多黏液脓血便。便后出血为鲜红不与粪便混合。、还有就是肠梗阻及肠套叠以盲肠息肉多见。(三)诊断依据、大肠息肉好发于乙状结肠及直肠(和溃结一样)。成人大多为腺瘤直径大于cm者可癌变。乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)较易癌变。、检查:首选直肠指诊确诊用结肠镜。(四)治疗主要是手术治疗()内镜下进行圈套电灼切除术()肛门镜下显微手术切除用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除()经肛门切除用于直肠下端息肉()开腹手术:内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉直径>cm的广基息肉。()炎性息肉主要治疗原发病症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。()家族性息肉行根治性手术。第六节阑尾炎一、急性阑尾炎(一)阑尾的解剖与生理阑尾解剖()阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外交界处称为麦氏点(McBurney点)麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。()阑尾有个方位:①回肠前位(最常见)②盆位③盲肠后位(临床症状最轻易误诊手术难度高)④盲肠下位⑤盲肠外侧位⑥回肠后位()阑尾动脉:回结肠动脉分支无侧支的终末动脉当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉:与阑尾动脉伴行最终汇入门静脉阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。()支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入的脊髓神经节段在第、胸节所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。知识回顾:阑尾炎可引起脐周牵涉痛胆道疾病可引起右肩痛冠心病可引起左肩背痛。、阑尾生理()岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少失去作用所以切除成人的阑尾无损于机体的免疫功能。()阑尾粘膜的深部有嗜银细胞是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。如果发生就是类癌(所以类癌好发于阑尾)。类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深部有嗜银细胞(二)阑尾炎的病因和病理类型、阑尾管腔阻塞:最常见(最主要)的原因约的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞(考点)。结石粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞。注:引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。、细菌入侵:阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。、病理分型可分为型:①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③坏疽性及穿孔性阑尾炎:最常见部位是阑尾根部和近端。④阑尾周围脓肿:阑尾炎穿孔以后大网膜可移至右下腹将阑尾包裹并形成粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(右下腹包块)。(三)临床表现阑尾炎没有明显诱因、症状一想到阑尾炎的症状肯定就是腹痛()腹痛:为转移性右下腹痛。但是刚开始没有转移开始时腹痛出现在上腹或脐周(牵涉痛)数小时后才转移并固定在右下腹。-有这种转移性腹痛并不是所有的都有。①特殊疼痛部位:盲肠后位右侧腰部盆腔位耻骨上区高位右上腹。②疼痛的性质:·急性单纯性阑尾炎轻度隐痛·急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛·急性坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛·阑尾穿孔:穿孔后压力骤减腹痛暂时减轻出现腹膜炎后又加剧()胃肠道症状:恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。()全身症状:早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。、体征()右下腹压痛是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。()腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。()右下腹饱满包块:如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块就提示为阑尾周围脓肿。()可作为辅助检查的其他体征:①结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹部降结肠部另一手反复压迫近侧结肠引起右下腹部痛感者为阳性可以间接证实阑尾炎的存在。②腰大肌试验(psosa征):阳性提示阑尾位置偏后:位于腰大肌前方。(伸右大腿)③闭孔内肌试验(obturator征):阳性提示阑尾位置较低:靠近闭孔内肌。(屈右大腿)④直肠指诊(阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔直肠右前壁有触痛如有直肠膀胱隐窝处积脓直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感)。(四)诊断与鉴别诊断诊断性腹膜穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。急性阑尾炎的诊断一般不难主要是看鉴别诊断()胃十二指肠溃疡并穿孔:胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体有溃疡病史发病突然腹痛剧烈。()与其他病的鉴别。典型的胃溃疡的症状特点进餐后上腹痛至下一餐前缓解。典型的胃食管返流的症状反酸伴胸骨后烧灼样痛。典型的十二指肠溃疡的症状空腹及夜间上腹痛进食后可缓解。典型的食道癌症状是进行性吞咽困难。(五)阑尾炎的并发症、阑尾周围脓肿最常见表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流否则会形成内漏和外漏。、内、外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时引流脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破形成各种内瘘或外瘘。、门静脉炎:出现了肝大黄疸、高热等(六)治疗、手术治疗:确诊后就要早期实行手术治疗()急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术切口一期缝合()急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术如腹腔内已有脓液清除脓液后关腹。切口一期缝合。()穿孔性阑尾炎:行阑尾切除术如腹腔内已有脓液要清除脓液和清洗腹腔。()阑尾周围脓肿:一经诊断应穿刺抽脓必要时切开引流抗生素中药等先保守治疗个月后择期手术。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿病情稳定不要强制做阑尾切除手术。易用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。如阑尾显露方便应切除阑尾。如阑尾根部坏蛆穿孔可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗合理使用抗生素。、术后并发症()切口感染:最常见的术后并发症多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。()腹膜炎、腹腔脓肿(主要是盆腔脓肿用直肠指诊明确诊断):可以阑尾及其周围炎症的一种转归结果或由于公离粘连后渗血并发感染。注意:阑尾炎里急后重腹胀腹痛等表明合并了盆腔脓肿首选直肠指诊()出血()粪瘘()阑尾残株炎()粘连性肠梗阻(七)特殊类型阑尾炎(特殊类型阑尾炎在症状不明显不特意容易延误只要题目中出现“……明显”就是错的)、婴幼儿急性阑尾炎()特点:病情发展较快且较重早期即可出现高热、呕吐等右下腹体征不明显不典型穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达并发症和死亡率也较高。()处理原则:早期手术配合输液纠正脱水应用广谱抗生素。、老年人急性阑尾炎()特点:症状隐匿体征不典型易延误治疗穿孔和并发症发生率高常伴其他基础疾病如高血压、糖尿病等病情复杂严重。()处理原则:及时手术同时注意处理伴发的内科疾病。 婴幼儿和老年人的阑尾炎症状全部不典型这个一定要记住。、妊娠期急性阑尾炎()特点:盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹压痛部位偏上腹肌被拉伸所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显腹膜炎不易局限而在上腹部扩散易导致流产、早产。()处理原则:以阑尾切除为主妊娠后感染难以控制应早期手术手术切口须偏高动作要轻减少对子宫的刺激尽量不用腹腔引流临产期病变较重者可行剖宫产同时行阑尾切除术。二、慢性阑尾炎、主要的本征:是右下腹如麦氏点Lanz点或Morris点的局限性深压痛。压痛经常出现位置固定。、诊断:小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。()有急性性阑尾炎发作史()右下腹痛反复发作()剧烈运动或饮食不当可诱发()局限固定的压痛点()小时后阑尾腔内仍有钡剂残留手术治疗:一经确诊应手术切除阑尾并进行病理检查确定此判断。慢性阑尾炎粘联较严重手术是要注意。补充:急性和慢性阑尾炎的区别:急性的特点是转移性右下腹痛慢性的特点是局限固定的麦氏点压痛。第七节直肠肛管疾病一、解剖(一)直肠的解剖、直肠全长约~cm、直肠下端粘膜有~条纵行皱襞称肛柱。、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连这些皱襞称为肛瓣、直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环称齿状线。(二)肛管的解剖、肛管全长~cm起自齿状线止于肛门缘。齿状线是一个分界线是直肠与肛管的分界线。()齿状线以上是粘膜受自主神经(内脏神经)支配无疼痛感齿状线以下是皮肤受体神经(阴部内神经)支配痛觉敏锐。()齿状线以上由直肠上、下动脉供应齿状线以下属肛管动脉供应。()齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉齿状线以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至下腔静脉。()齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。记住:齿状线以上的全部往内脏走齿状线以下的往下、往外走。补充:肠系膜上动脉血运障碍会使全部的小肠、盲肠、升结肠都会发生血运障碍。、直肠肛管肌()包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。()肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环是括约肛管的重要结构如果损伤将引起大便失禁。、检查方法(考点)()直肠指检的意义:简单而重要的检查方法对及早发现肛管、直肠各种疾患尤其是癌症意义重大。(考点)直肠指检可使约的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中是由于未作直肠指检。注:肛裂不能用直肠指检。()直肠指检的体位:①左侧卧位:是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。②胸膝位:是检查直肠、肛管最常用的体位。③截石位:是直肠肛管手术时最常用的体位。④蹲位:适用于检查内痔、脱肛及直肠息肉。二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉(一)概念、肛裂:肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡经久不愈。、直肠肛管周围脓肿:是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。、肛瘘:是与肛周皮肤相通的感染性管道由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。、痔:是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。、直肠息肉:泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉肿瘤性息肉有恶变倾向。(二)肛裂诊断、肛裂的三大临床表现:剧烈疼痛、便秘、便后鲜血。最容易发生的部位是后正中线。肛裂好发部位可发生于截石位的点、点钟方向。、检查发现有肛裂三联征:①肛裂②前哨痔③齿状线上相应的乳头肥大。即可确诊。、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。该特点可以和直肠息肉相鉴别。、治疗:一般不用手术治疗①温水坐浴②口服缓泻剂或石蜡油③多吃蔬菜水果纠正便秘④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。⑤对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。(三)直肠肛管周围脓肿:、肛门周围皮下脓肿:最常见。主要症状为肛周持续性跳痛排便咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿有硬结和压痛脓肿形成可有波动感跳动穿刺时抽出脓液。可以切开引流引流后的并发症:肛瘘。、坐骨肛管间隙脓肿:较常见。表现为持续性胀痛逐渐加重继而为持续性跳痛。全身感染症状明显头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显以后出现肛门患侧红肿双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。、骨盆直肠间隙脓肿:少见全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感里急后重排便不适常伴排尿困难。、诊断主要依靠:穿刺抽脓、手术治疗:诊断一旦明确手术切开引流如果引流不彻底会形成肛瘘。(四)肛瘘记住:瘘是个口窦是个口。、在肛门周围发现有外瘘口不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合必需手术。好发于点。、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。(五)痔记住:内痔不痛外痔痛。、齿状线以上的是内痔以下的是外痔。()内痔的典型表现:无痛性间歇性便后出血有肿物突出。内痔的好发部位截石位的点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。()外痔的临床表现:肛门不适潮湿不洁瘙痒如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。外痔没有便后出血。外痔好发于点位置。血栓性外痔是最为常见的外痔。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物表面皮肤水肿。、诊断首选直肠指检(六)直肠息肉、最常发生于乙状结肠和直肠。、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。记住:直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛波动感肛裂=肛门部疼痛便后出血肛瘘=肛门周围有个口口里有分泌物排出外痔=肛门疼痛肛门口肿物。内痔=不疼便后出血内痔的息肉能出能进。三、直肠癌直肠癌发病率在我国排第二位。胃癌>直肠癌>结肠癌(一)临床表现、早期直肠癌的临床特征主要是:便血和排便习惯改变(指腹泻便秘)。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占。要记住一个最主要的表现:大便变形变细(由于肠壁狭窄)。考点:只要出现大便变形变细那就是直肠癌例题:老人消瘦便血个月诊断是直肠癌。因为:直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌因为它发病率高。便血-便频-便细粘液便肛门痛便秘(二)诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。直肠癌我们首选直肠指诊确诊用直肠镜活检。注:直肠镜是金标准。直肠指检为银标准。大便隐血实验是铜标准。(三)手术方法及适应证根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症都应尽早实施直肠癌根治手术。临床上将直肠癌分为:低位直肠癌:距肛门cm以内中位直肠癌:距肛门-cm高位直肠癌:距肛门cm以上直肠癌的手术方式:(考点)、经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles麦氏手术):癌肿距肛门缘在cm以内。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。、经腹腔直肠癌切除术(Dixon迪克斯手术):应用最多又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘cm以上或距齿状线cm以上者。、拉下式直肠癌切除术:适用于癌肿下缘距肛门~cm之间的病人。、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann哈特曼手术):若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除远端直肠缝合封闭近端结肠左人工肛门。、全直肠系膜切除(TME):大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。歌诀:奇脉是的气死了。奇脉小于的用麦氏是的大于的dixon气死了的拉下式。(四)综合治疗放疗:术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。化疗:术前提高手术切除率方案均以fu为基础药。注:盲肠癌很少发生大肠梗阻。第八节消化道大出血一、上消化道大出血(一)概念、上消化道(考点):Treitz屈氏韧带以上:包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后(毕Ⅱ式)的空肠病变出血亦属此范围。下消化道:Treitz韧带以下。、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过lml或循环血容量的其主要临床表现为呕血和(或)黑粪往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。(二)病因、上消化道大量出血的病因很多常见者有消化性溃疡(考点)急性胃粘膜损害食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。、注:一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血急性胃炎一个病人有上腹痛进食后缓解然后引起出血十二指肠溃疡引起的出血一个病人有肝病史出现了出血食管胃底静脉曲张引起的出血一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血贲门粘膜撕裂。(三)临床表现:注:只要看见呕血、黑便上消化道出血上消化道出血最具特征性的表现:呕血与黑便。临床表现取决于出血的量和速度可以出现发热。氮质血症:在上消化道大量出血后血中尿素氮浓度常增高(由于血液经过消化道消化吸收下消化道就不会引起氮质血症)称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升~小时可达高峰~天后才降至正常。当BUN>mmolL而血肌酐正常时提示出血量可能已在ml以上。氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。血象:上消化道出血~小时才出现贫血和血细胞比容下降但是白细胞是增高肝硬化胃底静脉曲张破裂如同时有脾亢则白细胞计数可增高。(四)诊断、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少只有便血出血量很大可先出现呕血。、出血量的估计:出血量估计:最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。出血严重程度和周围循环状态的判断:(考点))量少是先黑便量大是先呕血。)大便潜血阳性:)黑便:)呕血:)循环功能表现(头昏心悸乏力):)休克(或者昏迷):、检查:()急性上消化道出血检查首选急诊胃镜急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐(会加重或诱发出血)()X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。检查一般在出血停止数天后进行。(五)治疗、首先要补充血容量纠正休克。紧急输血的指征:①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快②收缩压低于mmHg(或较基础血压下降)③血红蛋白低于gL或血细胞比容低于。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。注:肝硬化患者宜用新鲜血。、止血措施(注意:做题时一定要分清是什么原因引起的出血再选择药物容易混淆)()食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:)药物首选血管加压素(垂体后叶素)。作用机制是:通过对内脏血管的收缩作用减少门静脉血流量降低门静脉及其侧支循环的压力从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用所以同时还要使用硝酸甘油以减少血管加压素引起的不良反应。注:高血压、冠心病的病人禁止使用血管加压素。生长抑素(奥曲肽):近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的病人。)三腔二囊管(只能是备用不能首选):持续压迫时间最长不应超过小时由于并发症太多目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。)内镜治疗:内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉或用皮圈套扎曲张静脉或两种方法同时使用不但能达到止血目的而且可有效防止早期再出血是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。注:做题时食管胃底静脉曲张治疗首先用急诊内镜没有内镜用生长抑素和血管加压素但生长抑素常用。如果都没有用三腔二囊管。(非常有用))外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急症外科手术并发症多、死亡率高因此应尽量避免()消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施:导致消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。①少量出血用质子泵抑制剂(ppI)。做题时如果选项里有内镜就要选内镜。注:消化性溃疡引起的消化道出血不要用生长抑素容易混淆。②大量(大于以上的为大量出血)出血用急诊胃镜。③如果都就选用三腔二囊管。补充:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>时才能有效发挥内镜治疗:内镜下如见有活动性出血或者暴露血管的溃疡应进行内镜止血。第九节腹膜炎一、急性腹膜炎(一)腹膜的解剖与生理、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等约~m。、腹膜腔是人体最大的体腔由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成正常情况下有~ml黄色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体只有液体)、腹膜是双向性的半透膜水电解质、尿素等能透过腹膜还有强大的吸收能力可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围发生粘连以阻止感染扩散促进受损组织修复也可造成腹腔内广泛的粘连甚至引发肠梗阻。、壁层腹膜受体神经支配痛觉敏感定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配对炎症、压迫刺激敏感定位较差。记忆方法:拳头打在墙壁和内脏上哪个更痛?墙壁(壁层细胞)上疼(对疼痛敏感)。(二)原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌、继发性腹膜炎(又称化脓性腹膜炎)()最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。()腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂使大量消化液及细菌进入腹腔早期为化学性炎症~小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。()最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等注:化脓性腹膜炎毒性强是因为混合性感染。、原发性腹膜炎()原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源致病菌经血行播散淋巴管肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为:溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。注:肝硬化腹水属于原发性腹膜炎。()急性化脓性腹膜炎的病理生理变化:腹膜受细菌侵犯和消化液刺激发生充血水肿引起全身炎症反应、高热等严重者则感染加剧可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻病人常易发生休克。(三)临床表现、症状:突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛原发部位明显是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。同时脉率快体温升高。注:如果脉率快体温反而降低了说是病情恶化了。、体征:腹膜刺激征(为腹膜炎的主要标志):包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张(重者为板样强直)。腹胀是病情加重的一个重要标志。注:如果有腹膜刺激征又增加了腹胀说明病情恶化了。(四)治疗非手术治疗()无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)可以使腹腔内液体流向盆腔减少吸收减轻中毒症状休克者要取平卧位或者头、躯干和下肢各抬高度。()禁食、胃肠减压减轻胃肠内压力()静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡()联合应用足量抗生素重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌因多数为混合性感染应选广谱抗生素()加强营养支持(TPN)等。手术治疗手术适应征:经非手术治疗小时后(一般不超过小时)加重的直接手术。①腹腔内原发病严重  ②腹膜炎弥漫腹腔内积液多  ③腹膜炎病因不明  ④非手术治疗无局限趋势⑤中毒症状严重尤其伴休克者。注意:对腹膜刺激轻的物质是血液(因为没有消化酶)。腹膜上没有腺体是由间皮细胞组成的。女人易得股疝(女人屁股大)二、腹腔脓肿(一)膈下脓肿、诊断曾有过腹膜炎(或者盆腔胀气)或腹部手术发热上腹痛=隔下脓肿首选:X线片。提示膈抬高、肋膈角模糊、胸腔积液、膈下占位阴影。X线透视可见患侧膈肌升高随呼吸活动受限或消失肋膈角模糊积液。X线片显示胸膜反应胸腔积液肺下叶部分不张等膈下可见占位阴影。左膈下脓肿胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体可有液气平面。B超(没有x线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。、治疗分为穿刺引流和切开引流。最常用的是穿刺引流。(二)盆腔脓肿、诊断腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后出现里急后重、下坠感、膀胱刺激征(尿急尿频尿痛)直肠指检可触及肿物彭起伴触痛波动感=盆腔脓肿。、治疗(种情况)①非手术治疗(小脓肿):应用抗生素热水坐浴温水灌肠等小脓肿可自行吸收。②手术治疗(脓肿较大):在骶管或硬膜外麻醉下取截石位用肛门镜显露直肠前壁穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口再用血管钳插入扩大切口排出脓液放置橡皮管引流-天。③已婚妇女:经后穹隆穿刺后切开引流。注意:盆腔脓肿的首选检查是直肠指诊。如果没有直肠指检就选择B超。三、结核性腹膜炎低热盗汗腹壁柔韧感=结核性腹膜炎结核性腹膜炎以青壮年最多见多数在岁以下。以女性为多见男女之比约为l:(或:)。、病因和发病机制感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延(注:肠结核的感染途径是经口感染。)、病理分型结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。分型:①粘连型:最多见(最常见)最容易发生肠梗阻。②渗出型:③干酪型:最严重最少见最容易发生并发症。、临床表现:低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动(见于粘连型和干酪型)注:只要题目中提到腹壁柔韧感就是结核性腹膜炎。、辅助检查()腹水:腹水为草黄色渗出液静置后有凝块少数为淡血色偶见乳糜性比重一般超过l蛋白质含量在g/L以上粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性白细胞计数超出×/L以淋巴细胞为主。葡萄糖小于提示有细菌感染。()腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高就是结核性腹膜炎。()腹腔镜检查:适用于有游离腹水的患者可见腹膜、网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节浆膜失去正常光泽呈混浊粗糙。注:确诊:胸膜活检。腹膜有广泛粘连者禁用腹腔镜检查。、治疗()治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗()抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药必不可少也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药治疗个月然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少个月。注意:振水音是幽门梗阻肺不张的症状非结核性腹膜炎。第十节腹外疝(每年必考)一、腹外疝的概述(一)病因腹外疝形成的两个主要因素:腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。(二)腹股沟区解剖、腹股沟管结构腹股沟管由深到浅斜行长约cm。男性有精索女性有子宫圆韧带通过。记忆规律:男人最宝贵的是精索女人最宝贵的是子宫。有内外两口前后上下四壁:(考点)①内口(深环):是腹横筋膜的卵圆形裂隙位置:腹股沟韧带中点上方约cmcm(腹股沟斜疝患者还纳后使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约cmcm)。②外口(浅环):是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙位置:耻骨结节外上方一示指。③前壁:为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧)。④后壁:主要为腹膜和腹横筋膜腹股沟镰(联合腱内侧)。⑤上壁:为腹内斜肌、腹横肌下缘。⑥下壁:为腹股沟韧带和陷窝韧带。记忆规律:前壁外斜腹内斜后壁腹膜横筋膜上内斜横下沟窝(三)直疝三角(Hesselbach三角海氏三角):形成直疝的位置。由三边组成:外侧边是腹壁下动脉内侧边是腹直肌外缘底边是腹股沟韧带。记忆规律:外壁下内直肌底股沟。(四)股管结构股管是股疝的通道为一漏斗形间隙长约~cm。也有两口和四壁:上口即股环下口为卵圆窝(大隐静脉由卵圆窝进入股静脉卵圆窝位大腿根部形成股疝容易发生嵌顿)。前缘:腹股沟韧带后缘:耻骨梳韧带内缘:陷窝韧带外缘:股静脉。记忆规律:上为股环下圆窝腹沟韧带环前盖耻骨梳韧环后埋陷窝韧带绕环内环外紧贴股静脉二、腹股沟疝:分为斜疝(占)和直疝二类。(一)股沟疝的发病机制、斜疝发病机制:斜疝是腹股沟疝最常见的类型占腹外疝的男性多见。分为先天性和后天性两种因素:()先天性是由于:腹膜鞘突未闭锁()后天性斜疝发病机制:①腹股沟区解剖缺陷腹壁薄弱②腹横筋膜和腹横肌发育不全不能关闭腹股沟管深环③腹内压增高。注:右侧睾丸下降迟于左侧鞘突闭锁也较晚故右侧腹股沟斜疝的发病高多于左侧。、斜疝的病理类型:⑴易复性疝:疝内容物易回纳入腹腔。⑵难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内容物是大网膜。但不引起严重症状者。如深环较宽大、后腹壁松驰致盲肠、乙状结肠、膀胱下移滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝囊为腹内容物)这种疝称滑动性疝(属于难复性疝的特殊类型)其内容物是盲肠、乙状结肠。注意:腹外疝的内容物是小肠。⑶嵌顿性疝:在疝环狭小而腹压突然增高时疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊随后因疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳即形成嵌顿性疝。①嵌顿的内容物为部分肠壁称为肠管壁疝(Richter里克特疝)(考点)记忆规律:RBC(红细胞)R开头的嵌顿肠壁②小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿称为李特疝(Littre疝)。(考点)记忆规律:LM(浪漫)③儿童疝环组织柔软嵌顿后很少发生绞窄。⑷绞窄性疝:疝内容物被嵌顿过久发生动脉性血液循环障碍失去活力甚至坏死即为绞窄性疝。注意:嵌顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段两者的区别在于是否发生血运障碍。(二)斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断(考点)斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突发途径经腹股沟管突出可进阴囊由直疝三角突出不出阴囊疝块外形椭圆或梨形上部呈蒂柄状半球形基底较宽回纳上块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索和疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊的前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少记忆歌诀:斜疝:梨形斜疝青年见直疝:半球直疝老人见下降阴囊较常见基底较宽按不住手按内环块不见不进阴囊突外面嵌顿疝囊精索前嵌顿疝囊精索后。囊颈总在腹下外。(三)腹股沟疝的手术治疗、手术是治疗腹股沟疝最有效方法。禁忌症:①病人腹压增高因素未去除者如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时②不耐受手术者除非是绞窄性疝必须手术。③一岁以下婴幼儿(随着腹肌的强壮疝有自行消失可能)。、手术方法包括种:①疝囊高位结扎术②疝修补术③无张力疝修补术。()单纯疝囊高位结扎术:是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。☞注:婴幼儿(岁)、局部有严重感染、绞窄坏死(绞窄性疝坏死感染)只需采用单纯疝囊高位结扎术。(常考点)()疝修补术:在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处是腹股沟疝(包括直疝和斜疝)最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下:①Ferguson法(弗格森法):加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆方法:F(front前):加强前壁②Bassini法(巴西尼法):最常见的加强腹股沟管后壁尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。记忆方法:B(behind后):加强后壁③Halsted法(霍尔斯特德法):与Bassini法相似加强腹股沟管后壁。记忆方法:H(Hou后):加强后壁④McVay法(麦克维法):主要用于股疝。记忆方法:大屁股(股疝)妹妹(麦克维法)⑤Shouldice法(肖尔代斯法):加强腹横筋膜。记忆方法:修理(肖尔代斯法)腹横筋膜()无张力疝修补术:是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补加强腹股沟管后壁薄弱部位有糖尿病有感染可能的患者不能用。(四)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则疝囊内已有感染或作肠切除肠吻合的患者一般仅作疝囊高位结扎而不作修补术以免因感染而致修补失败。血压≤mmHg的高血压病人术前不用降压药。(五)股疝、多见中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起容易嵌顿引起急性机械性肠梗阻表现。、在斜疝直疝和股疝中股疝最易嵌顿直疝最不易嵌顿。、治疗:股疝易嵌顿所以确诊后及时手术用高位结扎术McVay法(麦克维法)修补。第十一节腹部损伤一、临床表现分为三类、腹壁损伤:常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛、实质性脏器破裂(肝脾胰肾):典型的临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。注:左季肋部脾损伤右侧腹部损伤出现苍白休克肝损伤、空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱):主要表现为强烈的腹膜刺激征同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状有时可有气腹征稍后可出现全身感染的表现。二、检查、腹部损伤的诊断:腹腔穿刺。、腹穿禁忌症:①广泛腹膜粘联者②严重腹胀③包虫病④有肝性脑病先兆者⑤巨大卵巢囊肿者⑥大量腹水伴有严重电解质紊乱者⑦大月份妊娠者⑧躁动不能合作者。注意:胃肠道破裂(穿孔)膈下新月形阴影花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂右膈肌升高为肝破裂单纯的左季肋部受到损伤内出血=脾破裂(内出血腹膜刺激征)都严重=肝破裂单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂三、腹部闭合性损伤的处理原则:、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者处理原则是做好紧急术前准备力争早期手术。、禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。、先探查实质脏器然后空腔脏器。注:非手术治疗半个小时观察一次体征。四、常见腹部内脏损伤(考点每年~分)(一)脾破裂:最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占~。、临床所见的为真性破裂。典型临床表现为内出血腹膜刺激征不明显。好发部位:左季肋部。X线片示:胃大弯有锯齿状压迹、诊断外伤性脾破裂最重要的检查方法:诊断性腹腔穿刺有不凝固血液(因为腹膜的去纤维化的作用)。、手术方式:成人脾切除(二)肝破裂:占不罕见。、在各种腹部损伤中占~。、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂的最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔故腹痛和腹膜刺激征较为明显所以不光是内出血。、典型的临床表现:内出血腹膜刺激征都严重。、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。、右横膈抬高都应高度怀疑肝损伤、手术治疗:一旦决定应尽快开腹出血量大时可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达分钟肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过分钟。考点:实质脏器损伤检查首选(金标准)腹部穿刺:空腔脏器的损伤的检查(金标准)腹部穿刺(银标准)B超(银标准)X线(铜标准)X线(铜标准)B超(三)胰腺损伤:在各种腹部损伤中占~。位置深隐蔽所以最容易漏诊死亡率高。、胰腺损伤肿块=胰腺假性囊肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。、内出血数量一般不大所致腹膜炎在体征方面也无特异性故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高、手术治疗原则:①全面探查弄清胰腺伤情②彻底清创③完全止血④制止胰液外漏及处理合并伤⑤术后放置引流以防胰瘘。、如果行腹腔探查术最有可能合并胆总管损伤。(四)小肠破裂:肠道损伤中发病率最高。、发生机会比结肠高腹膜炎出现的最早一旦确诊应立即手术修补。、手术方式:简单修补、小肠部分切除术。(五)结肠破裂:、发病率较小肠为低特点:腹膜炎出现得较晚但较严重。、手术应以结肠造口术或肠外置为主~周病情好转后再关闭瘘口。(六)直肠损伤、损伤在腹膜反折之上腹膜炎出现得较晚但较严重如损伤在腹膜反折之下则将引起较严重的直肠周围感染并不表现为腹膜炎。直肠损伤后直肠指检可发现直肠内有出血有时还可摸到直肠破裂口。、腹部X线平片发现腹膜后积气最可能的损伤部位是十二指肠水平部。、手术:无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术上段损伤的个月关口。下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。补充:诊断腹部外伤时应注意的问题:穿透伤的入口和出口在胸腰会阴但可能损伤腹内脏器。虽未穿透腹膜但不排除腹内脏器损伤。伤口大小与损伤程度不一定成正比。是否存在移动性浊音。口渴烦躁急诊剖腹探查正常人ml千克。方向盘打中上腹部最易损伤的是脾。血肿则提示没有破裂。休克:轻度:(ml)口渴皮肤苍白收缩压可正常或者稍高中度:(ml)血压下降有“明显”肯定是中度比如明显口渴等重度:(ml)昏迷呼吸急促

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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