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病历规范胸部外科病历(规范).doc

病历规范胸部外科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范胸部外科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、胸部外科病历书写要求  (一) 病史 一般记录要求与普通外科相同但应注意以下各项:  .肺、胸膜及纵隔疾病注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。  .食管疾病注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。  .心脏疾病注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍有无风湿病或高血压史。  .胸部外伤注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。  .询问以往治疗经过药物剂量及效果有无副作用或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。  (二)体格检查 在一般体检的基础上着重注意发育、营养状况有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾并注意胸廓形态及心脏搏动情况有无震颤及其部位心脏杂音的部位性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。  (三)检验及其他检查  .手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外根据手术类型及患者情况酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者至少用浓缩法查结核杆菌次必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞阴性者至少检查次。必要时作纤维支气管镜检查。  .X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。  手术前应摄近期一月内胸片通常摄后前位和侧位片必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。  其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。  对胸内包块疑有胸腔或心包积液者可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。(万国泰)  二、胸部外科病历示例入院记录  赵树森男岁已婚汉族河北保定人浙江省瑞安县综合加工厂工人因刺激性咳嗽月余痰中带血伴发热月余年月日经门诊收容入院。当天记录本人供史。  患者于个月前出现阵发性呛咳有少量痰液伴有右侧胸闷不适感发热。当时在本厂医务室就医经服“镇咳药”未有明显效果。个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重痰量增多伴有胸闷、气急、发热体温℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”用“青、链霉素”肌内注射等治疗周后体温降至正常但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。  平素身体健康否认有急、慢性传染病史无外伤及药物过敏史无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区年去浙江温州地区工作至今吸烟余年每日包偶尔饮少量白酒。年结婚妻及两子身体健康。父因“肺结核”于年病故。母岁有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各人均健康。  体格检查 体温℃脉搏min呼吸min血压kpa(mmHg)。发育正常营养中等神志清楚应答切题检查合作。皮肤弹性好无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形五官对称巩膜无黄染瞳孔等大同圆对光反应灵敏眼睑无下垂眼球活动自如角膜正常结膜无充血。咽部不充血扁桃体不肿大。颈软颈静脉不怒张。甲状腺正常气管居中。胸部见胸科情况。腹平软无压痛肝、脾未扪及肝浊音上界第五肋间无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在病理反射未引出。  胸科情况 胸廓对称、无畸形两侧呼吸运动对称不受限未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变呼吸音减低可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内cm处不弥散无震颤心界不大心率min律齐各瓣音区未闻及病理性杂音。P>A。  检验 血像:血红蛋白gL白细胞计数×L中性淋巴单核嗜酸。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。  X线胸部正侧位体层片()发现右上肺密度普遍增高有条索状及点状密度高低不均阴影其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影纵隔无肿大淋巴结。最后诊断()初步诊断支气管肺癌原发性鳞型右上叶TNMⅡ期支气管肺癌原发性鳞型右上叶TNMⅡ期 .肺不张右上叶.肺不张右上叶入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住  址浙江省瑞安县打绳巷号年龄岁入院日期婚否已病史采取日期籍贯河北保定病史记录日期民族汉病史陈述者本人  主诉 刺激性咳嗽个月余痰中带血伴发热月余。  现病史 患者于个月前无诱因而发生功发性呛咳有少量痰液伴有右侧胸闷不适感无发热。当时在本厂医务室就医经服“镇咳药”未有明显效果。个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重痰量增加伴有胸闷、气急、发热体温℃左右在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状发病后体重略有下降食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。  过去史 平素身体健壮幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”年前曾患“细菌性痢疾”有发热及脓血便服黄连素周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。  系统回顾  五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血   史。  呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。  循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高  史。  消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。  血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。  外伤及手术史:无。  中毒及药物等过敏史:无。  个人史生于河北省保定地区年去浙江省温州地区工作至今吸烟余年每日包偶尔饮少量白酒。年结婚妻及两子身体均健康。  家庭史父因“肺结核”于年病故。母岁有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各个均健康。体格检查  一般状况 体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)身高cm体重kg发育正常。营养中等神志清楚应答切题检查合作。  皮肤 色泽正常弹性良好无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。  淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。  头部  头颅:无畸形无外伤及疤痕。发黑有光泽分布均匀无秃发。  眼部:眼睑无浮肿及下垂无倒睫。眼球运动自如无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆对光反射正常瞳孔、视力粗测正常。  耳部:外耳道无分泌物无牵拉痛。乳突无压痛听力粗测正常。  鼻部:无畸形。鼻翼无扇动鼻前庭无分泌物鼻中隔无偏曲通气良好各鼻窦无压 痛。  口腔:无特殊气味口唇无发绀口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。|龋病无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻舌无震颤伸舌居中扁桃体不肿大无分泌物。咽部无充血咽后壁无滤泡增生咽反射存在声音无嘶哑悬雍垂居中。  颈部 双侧对称运动自如颈无抵抗未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大未     触及结节及震颤无血管杂音气管居中。  胸部 见胸部外科情况。  腹部 视诊:腹部对称平坦呈腹式呼吸无静脉曲张未见肠型及蠕动波。  触诊:腹壁柔软无压痛及反跳痛未触及包块异常搏动及波动肝、脾未触及   莫菲征阴性双肾均未触及。  叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第肋间上下全长cm。肝、脾区均无叩击痛无过  度反响及移动性浊音。  听诊:肠蠕动音活跃未闻及气过水声胃区无振水声肝、脾区无摩擦音未闻及   血管杂音。  外阴及肛门外生殖器:发育正常无包茎尿道口无分泌物睾丸在阴囊内无肿大质柔韧无压痛附睾正常精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常无痔核瘘口无肛裂。指诊未发现异常。  脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张肌肉张力与肌力正常未见萎缩关节无红肿、畸形及运动障碍甲床无微血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常血管硬度无异常。  神经系 四肢运动及感觉良好膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常两侧对称巴彬奇征克尼格征阴性。  胸科情况  胸部胸廓 无畸形两则对称肋间平坦运动正常肋弓角约°。胸壁无肿块及扩张血管双乳对称未见异常。  肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常呼吸运动两侧对称。  触诊:右上肺语颤略增强无摩擦感。  叩诊:右上肺呈轻度浊音肺下界在肩胛下角线第肋间呼吸移动度cm。  听诊:右上肺呼吸音减低语音传导略增强无摩擦音及干、湿罗音。  心脏 视诊:未见心尖搏动心前区无隆起。  触诊:心尖搏动在左第肋间、锁骨中线内侧cm处最强无抬举性冲动、震颤及摩   擦感。  叩诊:左右心界正常如右表。锁骨中线距前正中线cm。  听诊:心率min律齐各瓣音区心音正常未闻及杂音P>A无心包摩擦    音。右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣ Ⅴ  检验及其他检查  血像:白细胞计数×L中性淋巴单核嗜酸血红蛋白gL红细胞计数×L。  尿常规及粪常规:阴性。  X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高有条索状及点状密度高低不匀阴影其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。  胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影纵隔无肿大淋巴结。  小结  患者男性岁刺激性呛咳月余逐渐加重近个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝经用抗生素治疗后体温降至正常但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史余年。体检发现右上肺语颤略增强右上胸叩诊呈轻度浊音呼吸音减低语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。最后诊断()初步诊断.支气管肺癌原发性鳞状细胞型右上叶TNMⅡ期.支气管肺癌原发性右上叶TNMⅡ期.肺不张右上叶肺不张右上叶.龋病|.龋病|病程记录  患者男性河北保定人已婚。自去年月出现阵发性咳嗽伴右侧胸闷不适。月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗一周后体温降至正常但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。  入院体检 体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)一般情况尚好皮肤、巩膜无黄染锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形气管居中。两侧呼吸运动对称右上肺语颤略增强右上胸叩诊呈轻度浊音听诊右上肺呼吸音减弱并可闻及管样呼吸音其他部位未闻及干、湿性罗音心律齐各瓣音区无杂音。腹部无异常。  诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年有长期吸烟史起病后逐渐加重经用抗生素治疗后虽体温降至正常但咳嗽、咯痰仍较明显痰中仍带血考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大但痰脱落细胞学检查一次阴性仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查痰脱落细胞学检查连续次力争明确诊断。必要时可行CT检查进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间肝、肾功能申请心电图、肺功能检查做好术前准备。申少常余立   万主治医师今上午巡诊认为经纤维支气管镜检查右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好估计手术能切除病肺。患者一般情况好心、肺功能良好肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内拟于下周四手术。但患者目前有肺不张咯痰较多可予雾化吸入口服祛痰剂鼓励病人咳嗽排痰术前肌内注射青、链霉素天预防细菌性感染等并发症。申少常余立手术记录  手术日期   开始:  结束:  术前诊断 右上叶支气管肺癌TNMⅡ期伴右上叶肺不张  术后诊断 同上  手术名称 右上肺叶切除术  手术者 万必治 申少常 余立  麻    醉 静脉复合麻醉气管插管  麻醉者 伍玉馨 唐文雅  手术经过 患者左侧卧位°垫枕抬高胸部按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤铺无菌巾、单。沿右第肋行后外侧切口切开皮肤、皮下组织电刀切开胸壁各层肌肉切除第五肋骨大部经肋床进胸胸膜无粘连无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变质较硬右上叶支气管距开口cm处有×cm肿块质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。  在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉切开鞘膜分离出血管约cm分别结扎、切断、缝扎在其下缘分离出上肺静脉予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离找到上叶后段动脉在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断鼓肺见中、下叶膨胀良好保留近端约cm切断上叶支气管取出右上肺叶用钽丝间断缝合支气管残端检查无漏气将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带将右肺中叶与下叶缝合针固定防止扭转。用长效止痛剂ml封闭、、、肋间神经。温盐水冲洗胸腔检查无出血在、肋间各置胸腔引流管根逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。  切除病肺已送病理科检查。万必治   术后病程记录  今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下行右上肺叶切除术。右第肋间后外侧切口切除第肋骨经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变质硬。距右上叶支气管开口cm处有×cm肿块质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第、肋间各置胸腔引流管根。手术中经过顺利出血ml。病人情况平稳安返病室。术后给予青毒素肌内注射补液ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。 申少常余立   交班记录  患者因刺激性呛咳个月痰中带血丝伴发热月余摄胸片示“右上肺不张”于元月日经门诊入院。入院时检查:一般情况好皮肤及巩膜无黄染全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常气管居中。胸廓无畸形右上肺语颤增强右上胸叩诊呈轻度浊音变可闻及管样呼吸音肺部其他部位呼吸音清晰无干、湿罗音。心律齐各瓣音区无杂音。腹平软无压痛肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。  入院后于月日行纤维支气管镜检查右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约cm处有一灰白色肿物阻塞管腔病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于月日在静脉复合麻醉及插管下施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变距离Ⅱ级隆突cm处有×cm肿块质硬。依常规切除右肺上叶术中未见有淋巴结转移在第、肋间各置胸引流管一根。  术后第、天各行人工气腹一次每次注入空气ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多今日体温℃右上肺呼吸音弱未闻及干、湿罗音现继续应用青、链霉素肌内注射。  建议  .明天或后天拔除胸腔引流管  .鼓励并帮助病人咯痰继续应用抗生素肌注及雾化吸入  .术后~日可拆线  .术后酌用化疗。申少常余立    接班记录  患者因刺激性咳嗽个月痰中带血丝伴发热月余门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于月日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约cm处有×cm肿块依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。  今为术后第天患者诉创口轻度疼痛咯痰较多。体检:体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)头颅、五官无异常。颈软气管居中右第五肋后外侧有手术切口长cm切口边缘皮肤轻度红肿无明显感染。右锁骨中线第肋间和腋前第肋间各置胸腔引流管根已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低其他部位呼吸音略粗糙未闻及干、湿性罗音。心离min律齐各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛肝、脾未触及肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。  处理  . 明日拔除胸腔引流管  .继续用抗生素帮助并鼓励患者咳嗽、排痰防止肺部并发症  .拟于周后给予化疗。申少常陈素芝   出院记录  患者男性岁因刺激性呛咳个月痰中带血伴发热月余外院摄胸片示“右上肺叶不张”疑右上肺癌于入院。入院时一般情况好右上肺语颤略增强右上胸叩诊呈轻度浊音可闻及管样呼吸音其他部位检查未见异常。  入院后行纤维支气管镜检查确诊为右上叶支气管肺癌经术前准备后于月日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变距Ⅱ级隆突约cm处有×cm肿块质硬。病理报告为支气管鳞癌肺门及纵隔淋巴结无转移。  术后第、天分别行人工气腹各次术后第、天分别用化疗(葡萄糖溶液ml加环磷酰胺mg维生素Bmg维生素Cg静脉滴入)。目前一般情况良好胸透见两肺完全膨胀胸腔无积液复查白细胞计数×L中性淋巴。明日可出院住院天。  出院诊断 支气管肺癌原发性鳞状细胞型右上叶THMⅡ期。  .肺不张右上叶  .龋病|  出院建议  .继续化疗:葡萄糖液ml环磷酰胺mg维生素Bmg静滴周。  .化疗期间查白细胞计数每周次如<×L(µl)可即时停药。  .个月后可在当地医院摄胸片复查。  .龋病可去口腔科诊治。申少常陈素芝(徐志飞 万国泰)

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