购买

¥ 30.0

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 不明原因发热的诊断,06

不明原因发热的诊断,06.ppt

不明原因发热的诊断,06

艾尔小茜茜
2018-09-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《不明原因发热的诊断,06ppt》,可适用于工程科技领域

不明原因发热(FUO)的诊断首都医科大学附属北京地坛医院*正确认识发热正常体温℃℃早晨低午后高发热发热是临床许多类疾病的共同表现发热可增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生、发展的病理生理环境发热不明原因发热(FeverofUnknownOriginFUO)定义:指发热持续周以上体温几度超过℃经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。不明原因发热(FeverofUnknownOriginFUO)FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>~文献复习引起发热的常见病因发热性质病因疾病各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性、全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热FUO诊断的“五要”要点对FUO首先“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的以上只是这些感染性疾病临床表现不够典型。其次才是自身免疫性疾病和肿瘤。对感染性疾病的诊断首先“要”从病原分类入手。细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理避免遗漏。遗漏常使治疗失去方向。“要”从器官系统表现寻找线索并且更重视发病初期的症状体征一个症状体征有时有决定性意义。“要”把流行病学史当作一个大事来询问。“要”重视诊断技术应用及分析不放过指标变化的蛛丝马迹细菌性感染一般细菌感染相对易于诊断:G球菌:葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等G杆菌:大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、志贺菌、鼠疫杆菌等G杆菌:破伤风杆菌、炭疽杆菌等G球菌:脑膜炎奈瑟菌、淋球菌等特殊细菌感染需要特别注意:结核分枝杆菌、布氏杆菌、巴尔通体等一般细菌感染的判断外周血白细胞不同程度升高中性粒细胞比例升高。但严重及特殊病例如败血症休克患者、肝硬化患者等白细胞可能不升高或相对升高甚至降低。尿白细胞阳性(尿十项干化学、显微镜尿流式细胞技术)C反应蛋白明显升高降钙素原严重升高想尽办法获得各种标本进行细菌涂片、培养、生化检查血尿便、痰、肺泡灌洗液、胸腹水、脑脊液、肝脏骨髓穿刺标本其他临床特征:中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便抗生素诊断性治疗特殊细菌感染的判断结核病、布氏杆菌病等缺少一般细菌感染的特点多表现不典型尤其要注意特殊表现发热时间长易于误诊医生保持警惕性并做相应检查非常重要诊断困难时可以做诊断性治疗注意细菌耐药问题尤其是超级细菌耐甲氧西林及耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSAVRSA耐万古霉素肠球菌VRE耐多药绿脓假单胞菌MDRPA泛耐药鲍曼不动杆菌PDRABESBL()AmpC()肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌(包括产NDM细菌)病毒感染外周血白细胞一般正常只有个别病毒白细胞升高如出血热病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等一般病毒感染C反应蛋白、降钙素原不升高严重感染可有升高但升高幅度低于细菌感染常通过血清抗体及PCR检查诊断如HIV、各型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、EBV、CMV及麻疹、风疹、水痘、出血热病毒等。胸片、脑脊液等常有特征性提示。重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。真菌感染真菌感染常发生在特定人身上如免疫力明显降低者、长期暴露于危险因素者。除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外几乎所有真菌的G试验均为阳性。胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。对高危患者可以预防性治疗疑诊患者可以试验性治疗。真菌的菌落有两种:酵母型菌落和丝状菌落酵母型菌落丝状菌落主要引起深部感染的真菌种类酵母菌念珠菌(假丝酵母菌):个种其中个有致病性白色念珠菌非白色念珠菌:光滑、热带、近平滑、克柔隐球菌:个中个变种新型隐球菌对人有致病性霉菌曲霉:烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉、白曲霉非曲霉:毛霉、青霉菌等双相型真菌(℃组织内为酵母型在℃为霉菌型)球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌等类真菌耶氏肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等*立克次体病未查明确切病因的疑似病毒感染部分为立克次体病包括恙虫病、无形体病、埃里克体病等。有节肢动物叮咬史或环境中存在节肢动物。发热伴白细胞、血小板减少为其特征嗜酸性粒细胞减少或为。临床上常有明显神经系统症状并伴有多脏器功能损害。少见的立克次体感染需要CDC部门协助化验检查。可以用多西环素、喹诺酮类药物治疗。寄生虫病少见但目前有增加趋势。尤其关注流行病学史居住地、饮食习惯。嗜酸性粒细胞常特征性增高一般医院缺少特异性诊断手段。仔细检查全身皮肤寻找结节性病变。对有上述两条表现的发热患者首先考虑寄生虫病。如果缺少诊断手段可以用阿苯哒唑或吡喹酮试验性治疗。支原体感染、衣原体感染肺炎支原体感染:非典型肺炎症状多数较轻起病较缓气管炎、支气管炎、肺炎表现干咳明显。少数重症肺炎患者尤其是出现肺外并发症时诊断困难。外周血白细胞正常或稍高血小板可降低。培养困难目前诊断多依赖血清抗体检测。抗菌治疗主要给予大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物。肺炎衣原体感染、鹦鹉热衣原体感染、沙眼衣原体感染临床上少见除非有明确流行病学史否则诊断不易想到。观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗临床诊断步骤全面了解病史尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史:发热史:热程、热型、热度发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节痛)是否有季节性疾病史:结核病免疫功能低下相关性疾病特殊地区定居或旅游史:疟区、牧区其他如手术史、用药史、冶游史等等。认真、过细、彻底的体格检查:不放过任何可疑体征不放过任何部位需要引起重视的一些重要体征:皮疹、出血点淋巴结、肝、脾肿大关节肿大、畸形、功能障碍局部隆起、肿块新出现的心脏杂音肺部罗音局部叩痛等等容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺头皮、双足等“重复原则”:入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏所以需要“重复”医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律有些症状、体征是逐步显现出来的起病时特点一般感染性疾病起病较急尤其是细菌、病毒感染但伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢但恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病可以表现为急骤起病且病情凶险对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型寒战中毒症状皮疹淋巴结肿大肝脾肿大出血倾向关节痛结膜充血单纯疱疹伴随症状与体征寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别输液反应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后~分钟内寒战即可终止。面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎皮疹、粘膜疹斑丘疹、丘疹、水疱疹、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等看图识病斑丘疹麻疹(不痒)、药疹(痒)丘疹猩红热(全身弥漫细小丘疹)、手足口病(手足臀部膝盖孤立突出皮肤丘疹)莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节淋巴结全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤~的患者以发热为首发症状约有颈部淋巴结肿大但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现及时做自身抗体检查。辅助检查及化验常规血、尿、粪常规胸片、B超、血沉、嗜酸、异型淋巴细胞等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等中性粒细胞碱性磷酸酶积分C反应蛋白咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌G试验、GM试验、新型隐球菌凝集试验痰、粪涂片查寄生虫卵影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等蛋白电泳、免疫球蛋白定量皮肤肌肉或肾组织活检肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描、PET等影像学检查支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强长期低热者如伴有血沉明显增快一般不能用功能性疾病解释而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养血培养标本采集要求应尽可能在应用抗生素治疗前于畏寒、寒战期多次采血采血量应在ml以上兼顾厌氧菌及L型细菌已接受抗菌素治疗的病人必要时可停药~小时后采血培养或取血凝块培养对疑诊感染性心内膜炎者采动脉血培养可提高检出率C反应蛋白(CRP)C反应蛋白:一种特殊的糖蛋白主要在肝内产生半衰期小时。机体受到损伤~小时迅速升高~小时达到高峰。升高见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。急性病毒感染时,C反应蛋白一般不升高因此对鉴别细菌性炎症与病毒感染有一定价值。前降钙素(PCT)PCT是正常血清中存在的aa的糖蛋白是降钙素(CT)的前肽由甲状腺C细胞产生无激素活性。PCT的生理作用尚不完全清楚一般认为可能为非甾体类抗炎物质。病理状态下肝、肾、脑、肺、胰及中性粒细胞等均可产生PCT。升高的程度可以反映炎症的严重程度及预后。细菌感染且有全身表现时血清PCT含量明显升高。病毒感染或非感染性致病原炎症反应PCT含量不升高或仅轻中度升高。深部真菌感染时PCT升高。局部感染时PCT一般不升高。PCT与抗生素应用PCT数值数值意义抗生素使用(ugL)≤不存在细菌感染禁用~不太可能是细菌感染建议不用~可能有细菌感染建议使用≥提示细菌感染强烈推荐使用~可疑败血症~提示败血症>严重败血症(、)βD葡聚糖试验(G试验)、βD葡聚糖是除接合菌属(主要是毛霉、虫霉)外的所有真菌(包括念珠菌属、曲霉菌属、镰孢菌属、酵母菌、毛孢子菌属、支顶孢属等)细胞壁的特有成份其中隐球菌细胞壁中的含量少不易检出。其他微生物和动物、人类细胞均缺乏、βD葡聚糖。人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高(浅部真菌感染无类似现象)。(、)βD葡聚糖检测G试验目前认为在机体的体液中检测到、βD葡聚糖是诊断深部真菌感染的有效依据。国内采用FungitecG法(中华鲎实验)检测简称G实验。G试验尤其能很好地将念珠菌的定植与感染区分开。适用于除隐球菌和接合菌(毛霉菌)外的所有深部真菌感染的早期诊断尤其是念珠菌和曲霉菌但不能确定菌种。半乳甘露聚糖检测GM试验β(、)呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分。菌丝生长时半乳甘露聚糖从菌丝顶端释放是最早释放的抗原。可用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。GM释放量与菌量成正比可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。隐球菌病胶乳凝集试验胶乳凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原是一种简便、快速、有效的诊断隐球菌感染的实验室方法以胶乳颗粒为载体表面连接有抗新型隐球菌抗体形成致敏胶乳悬液。如标本(血清、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液)中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原则可产生肉眼可见的凝集反应颗粒。敏感性和特异性还有待验证但它对早期诊断隐球菌病提供有益的线索。核素检查近二十年来In、mTc、Ga等核素标记的白细胞、IgG、白蛋白应用于不明原因感染的诊断有助于寻找病变部位判断病变性质。目前应用的核素包括In白细胞mTcHMPAO(六甲基丙二胺肟)白细胞GaInIgGIn标记特异性抗体其他:In趋化肽、mTc多层脂质体、mTc人血白蛋白FFDGPET检查FFDGPET在不明原因发热中的应用主要是除外恶性病变。对不明原因发热PET可提供种结果提示恶性肿瘤但注意有个别假阳性病例。提示病变部位但性质不明对诊断有一定帮助。未能提供有效信息结缔组织病、高分化肿瘤常无明显FDG摄取。特殊处理方法停药观察:时间、指征、病人情况试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观察方法诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病恶性淋巴瘤(少数情况下)营养支持治疗以赢得时间和创造条件。诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言对特效治疗的反应一般否定的意义较肯定的意义为大避免不正确的诊疗方法第一滥用抗菌药物。第二滥用糖皮质激素。第三滥用非甾体类退热药。激素使用剂量以泼尼松为例长期服用维持剂量:mgd小剂量:<mg·kg·d中等剂量:mg·kg·d大剂量:大于mg·kg·d冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)mg·kg·d。总结:即使是疑难病人非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。急性起病、病程短(周)的患者除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病绝大部分是感染性疾病。发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染其次隐匿性局灶感染。注意发现“定位”线索对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病往往具有其常见的受累部位即具有一定特征性的“定位”表现按照“五要”思路解决发热待查的问题可以少犯错误减少疏漏。谢谢您的出席欢迎批评指正**

VIP尊享8折文档

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/54

不明原因发热的诊断,06

¥30.0

会员价¥24.0

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利