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精简内外妇儿高效复习笔记(标示出重点)妇产科.doc

精简内外妇儿高效复习笔记(标示出重点)妇产科

dongxin1213
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《精简内外妇儿高效复习笔记(标示出重点)妇产科doc》,可适用于高等教育领域

 第一节 骨盆  骨盆:骶骨(sacrum)  尾骨(coccyx)    髋骨(coxae):髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、耻骨(pubis)    一、骨盆的类型:分四种类型  (一)女型(gynecoidtype):入口呈横椭圆形入口横径>前后径耻骨弓较宽两侧坐骨棘间径≥cm。最常见为女性正常骨盆。    (二)扁平型(platypelloidtype):入口前后径短而横径长呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形骨盆浅较常见。  (三)类人猿型(anthropoidtype):入口呈长椭圆形入口、中骨盆和出口横径均较短前后径长。两侧壁稍内聚坐骨棘较突出骶骨向后倾斜故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直骨盆深。较少见。  (四)男型(androidtype):骨盆入口呈三角形两侧壁内聚坐骨棘突出耻骨弓窄坐骨切迹窄呈高弓形骶骨较直而前倾出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形常造成难产。  临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。  二、骨盆平面和径线  (一)骨盆入口平面  呈横椭圆形  前:耻骨联合上缘    两侧:髂耻缘  后:骶岬上缘  条径线。  ()入口前后径(真结合径):耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离正常值平均cm。  ()入口横径:两侧髂耻缘间的最大距离正常值平均cm。  ()入口斜径:骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径正常平均cm。左右各一。  (二)中骨盆平面    为骨盆最小平面。  前方为耻骨联合下缘两侧为坐骨棘后方为骶骨下端。  条径线。  ()中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离正常值平均cm。  ()中骨盆横径:(坐骨棘间径)。两坐骨棘间的距离正常值平均cm。  (三)骨盆出口平面    由两个不同平面的三角形所组成。  底边:坐骨结节间径。  前三角平面顶端为耻骨联合下缘两侧为耻骨降支  后三角平面顶端为骶尾关节两侧为骶结节韧带。  出口平面有条径线:  ()出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离正常值平均cm。  ()出口横径:(坐骨结节间径)。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离正常值平均cm。  ()前矢状径:耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离正常值平均cm。  ()后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离正常值平均cm。  若缩→内膜较完整脱落  ·HCG:刺激黄体功能  第三节 闭 经  概述  闭经分为原发性和继发性两种。  按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因对症治疗。  病因及分类  原发性闭经:少见由遗传学原因或先天发育缺陷引起。  ()第二性征存在的原发性闭经  )米勒管发育不全综合征:始基子宫或无子宫、无阴道外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。  )雄激素不敏感综合征:为男性假两性畸形。阴道凹陷状子宫及输卵管缺如。  )对抗性卵巢综合征。  ()第二性征缺乏的原发性闭经  )低促性腺素性腺功能减退:最常见者为Kallmann综合征青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。  )高促性腺激素性腺功能减退  ①特纳综合征:卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。  ②XX条所索状性腺:卵巢呈条索状无功能实体子宫发育不良外生殖器女性人工周期可有撤药性出血。  ③XY条索状性腺又称Swyer综合症条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤  继发性闭经:下丘脑最常见其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。  ()下丘脑性闭经:以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物(停药~月自然恢复)、颅咽管瘤(肥胖生殖无能营养不良症)。  ()垂体性闭经  )垂体梗死:常见为Sheehan希恩综合症系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。  )垂体肿瘤:常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢闭经)综合症。  )空蝶鞍综合症:闭经、有时泌乳。  ()卵巢性闭经:有卵巢早衰(岁前绝经)、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。  ()子宫性闭经:Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。  ()其他内分泌异常。  诊断  询问病史及体检除外器质性病变后诊断。  步骤如下:  首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。  子宫功能检查  ()子宫内膜活检或诊断性刮宫。  ()子宫输卵管碘油造影。  )药物撤退试验:用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。  孕激素试验:出现撤药性出血(阳性反应)提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)应进一步行雌、孕激素序贯试验。  雌、孕激素序贯试验:适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性提示子宫内膜功能正常可排除子宫性闭经引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落为Ⅰ度闭经应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性应重复一次试验若仍无出血提示子宫内膜有缺陷或被破坏可诊断为子宫性闭经。  卵巢功能检查  ()基础体温测定。  ()阴道脱落细胞学检查。  ()宫颈粘液结晶检查。  ()激素测定:血甾体激素测定:包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。  垂体功能检查  催乳激素及垂体促性腺激素测定PRL正常值为~μgLPRL>μgL时称高催乳激素血症。PRL升高者测定TSHTSH升高者为甲状腺功能减退若TSH正常而PRL大于μgL时应行头颅MRI或CT检查以排除垂体肿瘤。PRL正常者则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为~ULLH为~UL。若FSH>UL提示卵巢功能衰竭若LH>UL或LHFSH比例为~时应高度怀疑为多囊卵巢若FSH、LH均<UL提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。      治疗  ⑴全身治疗:包括体质性治疗和心理学治疗。  ⑵病因治疗。  ⑶激素治疗。Asherman综合症的治疗:子宫镜下分离粘连大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。  练习题  岁妇女结婚年不孕基础体温曲线呈单相型经前天取宫颈粘液其特征应是(答案:D)  A量少粘稠  B量少稀薄  C量多粘稠  D量多稀薄E量极少不易取出岁女性产后个月月经周期缩短妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型提示为(答案:C)  A无排卵型功血  B子宫内膜不规则脱落  C黄体功能不足  D早期妊娠  E不能确定诊断  由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经体内垂体卵泡刺激素水平应是(答案:A)  A增高  B降低  C波动很大  D持续下降E测不出  女岁。个月前孕天行人工流产术术后未来月经雌、孕激素试验均阴性闭经的原因应是(答案:D)  A卵巢性闭经  B垂体性闭经  C下丘脑性闭经  D子宫性闭经E难以确定  有排卵性功血的子宫内膜变化是(答案:B)  A增生型子宫内膜  B分泌型子宫内膜  C萎缩型子宫内膜  D子宫内膜腺囊型增生过长  E子宫内膜腺瘤型增生过长  卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经体内垂体卵泡刺激素水平应是(答案:A)  A增高  B降低  C波动很大  D持续下降  E测不出  、岁未婚女性初潮岁近年月经周期规律一年前经量逐渐减少半年前闭经基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是(答案:C) A子宫颈管狭窄  B子宫发育不良  C子宫内膜结核  D卵巢睾丸母细胞瘤  E垂体功能低下  、岁已婚妇女闭经个月。查子宫稍小。肌注黄体酮mg连用日未见撤药性流血再给予己烯雌酚mg连服日后天加用安宫黄体酮mg出现撒药性流血。本例应诊断为(答案:C)  A子宫性闭经  B第一度闭经C第二度闭经  D垂体性闭经  E下丘脑性闭经  、A月经第日刮宫见子宫分泌反应内膜  B经前日刮宫见子宫内膜分泌反应不良  C经前日刮宫见子宫内膜增生期改变  D经前日刮宫见子宫内膜分泌期改变  E刮宫为蜕膜  )子宫内膜不规则脱落时应为(答案:A)  )无排卵性功能失调性子宫出血时应为(答案:C)  第四节 痛 经  一、概念  心在行经前后或月经其出现下腹疼痛、坠胀伴腰酸或其他不适程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。  二、分类  痛经分为原发性和继发性两类前者指生殖器官无器质性病变的痛经后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经  三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗  (一)病因 原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关也受精神、神经因素影响。  (二)临床表现  原发性痛经在青少年期常见  疼痛多自月经来潮后开始最早出现在经前小时行经第一日疼痛最剧。  有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状严重时面色发白、出冷汗与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。  妇科检查无异常发现。  (三)诊断及鉴别诊断  (四)治疗  一般治疗  口服避孕抑制排卵  前列腺素合成酶抑制剂  第五节 更年期综合征  一、概念  更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期包括绝经前期绝经期及绝经后期。  除自然绝经外两侧卵巢经手术切除或受放射破坏可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。  二、内分泌变化  更年期的最早变化是卵巢功能衰退然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵雌激素分泌减少而促性腺素分泌增多但FSHLH仍小于。绝经后卵巢几乎已不能分泌雌激素但及分泌雄激素促性腺激素水平逐渐升高FSH升高较LH显著故FSHLH>。至老年期雌激素稳定于低水平促性激素也略下降。  三、临床表现  (一)月经紊乱  (二)精神、神经症状  (三)泌尿、生殖道的改变  (四)心血管系统的变化  (五)骨质疏松  四、治疗  (一)一般治疗  (二)雌激素替代治疗  适应证  禁忌证  制剂的选择  剂量个体化  定义:当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜出现和生长在子宫肌层称为子宫腺肌病(adenomyosis)。  第一节 子宫内膜异位症  子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中约~患者发现有此病存在。以~岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位绝大多数位于盆腔内的卵巢约占还可侵及宫骶韧带子宫下部后壁浆膜等。  绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展故内异症是激素依赖性疾病。  一、发病机制  尚未完全阐明。  子宫内膜异位症不仅在妇科范围内就是在整个人体当中也是一个奇特的病理生理现象。  为什么一种组织形态上完全是良性的却可以离开原属的器官在盆腔甚至全身各个部位生产发展?  多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题学者们提出的假说不下十余种经过时间和实践的验证主要有以下学说:  子宫内膜种植学说:  于年Sampson最早提出又称为经血逆流学说认为妇女行经时经血从宫腔中倒流至输卵管通过伞端进入盆腔使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面继续生长以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。  )经血逆流“必须”确实发生  )子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管  )从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。  从而目前内膜种植学说已为人们所公认。  淋巴及静脉播散学说:  经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症而不能解释偶见的发生在腹腔以外的如胸腔脐部及四肢等部位病变不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。  体腔上皮化生学说:  人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症激素等的刺激下一种细胞可以转变为另一种细胞甚至产生相应的生理功能这就叫做化生。卵巢生发上皮盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早至今尚无足够的事实支持证明其说。  有人反驳:  )如果体腔上皮可以化生为子宫内膜则男性也应有同样的现象可至今却从无这样报道。)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮如盆腔子宫内膜异位症系化生而来则胸腹腔亦应常见但实际上极少发生。  )异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女甚至青春期的女性虽有内膜但因其没有功能也从无异位症发病。  二、病理  主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血伴有周围纤维组织增生和粘连形成这种异位的内膜没有一个自然引流的通路因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。  卵巢最多见约患者病变累及一侧卵巢患者同时波及双侧卵巢。(卵巢巧克力囊肿)。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段这些部位处于盆腔后部低处与经血中的内膜接触机会多也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连甚至穿透直肠粘膜误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。   在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据亦应诊为子宫异位症。  三、临床表现(重点)  因人而异因部位不同症状不同。患者无明显不始症状  痛经和持续下腹痛  痛经是异位症患者的典型症状多随局部病变加重而逐年加剧。  痛的特点:从经前开始经期第一日最剧逐渐减轻至经后消失。  痛的部位:多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门及大腿。  痛的程度:与病灶大小并不一定成正比而与病变部位有一定关系。  如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中子宫直肠窝和宫体韧带有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。  月经失调  患者月经过多,经期延长或经前点滴出血是异位症患者的常见症状。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。  不育  约不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者不孕率高达。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。  性交痛  多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛,月经来潮前性交痛更为明显。  其他特殊症状  决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜有便血侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位经期包块增大、痛经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症症状类似宫外孕破裂型。  体征:  子宫内膜异位症的体征和症状一样个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外一般腹部检查无特殊所见。  典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。  卵巢是异位症好发部位在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位可在局部看到紫蓝色结节。  四、诊断  在腹腔镜应用以前异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为经验不足的医生仅为误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。  在育龄妇女有进行性痛经和不孕史盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。  子宫内膜异位症没有特异性的实验室检查方法某些诊断措施有帮助特别是腹腔镜检查和组织病检。  )B超:它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性故不能单纯靠B超确诊。  )腹腔镜检查:是诊断异位症最佳方法因可直接看到病变又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。  )血清CA测定:卵巢癌相关抗原可升高随期别增加而上升。  五、鉴别诊断  )卵巢恶性肿瘤:腹痛、腹胀为持续性病情发展迅速除盆腔包块伴腹水CA明显增高>uml。  )盆腔炎性包块:有急性盆腔感染和反复感染发作史腹痛伴发热抗炎治疗有效。  )子宫腺肌病:痛经症状与内异症相似,甚至更剧烈子宫多呈均匀性增大,质地较正常子宫硬。经期检查时子宫压痛明显。  六临床分期  分为I、II、III、IV期  七、预防  防止经血逆流:对经血潴留者及时手术治疗经期一般不作盆腔检查急需时?避免挤压子宫。  避免手术操作引起的子宫内膜异位症:  A剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野  B缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层  C关腹腔前:洗净腹壁切口  D月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验  E人流负压吸引时吸管应缓慢拔出防止腔内外压力差过大血液及内膜被吸入腹腔内。药物避孕:有人认为长期服用避孕药抑制排卵可促使子宫内膜萎缩和经量减少而减少逆流之机会。  八、治疗  原则参考年龄、症状轻重病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。  症状轻微者采用非手术疗法。  有生育要求的轻度患者先行激素治疗病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。 年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。  (一)非手术疗法:  随访观察:适用于病变轻微、无症状或轻微症状者一般可每数月随访一次如痛可用消炎痛观察。  药物疗法:主要有假孕疗法和假绝经疗法。  )假孕疗法:年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化使异位内膜出现蜕膜样变局限性坏死和腺体萎缩消退称为假孕疗法。  常用药物:年合成高效孕激素使效果增强。  甲基炔诺酮mg炔雌醇mg连用~个月近期有效率~受孕率~失败率左右。  安宫黄体酮mg~mg连续服用个月。  甲基三烯炔诺酮(gestrinone)内美通(Nemestran)通过抑制垂体促性腺激素使CH及FSH下降进一步抑制卵巢功能导致血内E水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶导致闭经。用药量:每周二次每次mg六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。  )假绝经疗法:(pseudomenopausetherapy)  达那唑(danazol)为合成的a乙炔睾酮衍生物具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放直接抑制卵巢甾体激素合成以及有可能与靶器官性激素受体相结合从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经故将达那唑治疗称为假绝经疗法。  适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服mg持继服药六个月。副反应男性化表现多能耐受。应自月经恢复正常次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂(GnRha)  长期连续服用GnRha垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后将对垂体产生降调作用即垂体分泌的促性腺激素减少从而导致卵巢分泌的性激素下降出现暂时性绝经故又称此疗法为“药物性卵巢切除(medicaloophorectomy)。  剂型两种:鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。  用量:喷雾剂一次~mg每日三次。  皮下注射mg每日一次。  连用六个月副作用为低雌激素的绝经肌症状。  (二)手术治疗:  保留生育功能手术:适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。  腹腔镜手术:妊娠率达比剖腹术后妊娠率要高。  保留卵巢功能手术:适用于年龄在岁以下无生育要求。切除子宫及病灶至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。根治性手术:适用岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术后~个月可补充EP激素药物预防骨质疏松状及减轻绝经后症状过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。  鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾制定治疗方案较为困难故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点患者的具体病情不同处理方案的利弊以及选择以便病人理解配合治疗从而获得较满意的疗效。  第二节 子宫腺肌病  当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于岁以上的经产妇约半数患者合并子宫肌瘤约患者合并内异症。  一、病因  不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时不但子宫内膜过度增生并向肌层内扩散。  扩散方式有两种:  直接由内膜基底层向肌层内生长对孕激素不呈分泌反应。  经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散对孕激素有明显的分泌期反应。  二、病理  大体观:子宫多呈均匀增大很少超过周妊娠大小以后壁多见剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构仅见肌壁间粗厚的纤维带和微囊腔。  少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块类似肌壁间肌瘤称为“子宫腺肌瘤(adenomyoma)“周围无包膜存在剥出困难。  镜下:肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感故异位腺体常处于增生期。  三、临床表现及诊断  发病年龄多在岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状伴有经量增多经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。  四、治疗  参考病人症状和年龄。  消炎痛对症治疗后可缓解。  近绝经期可采用保守治疗痛经重经保守治疗无效行全子宫切除是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。  高效孕激素和假孕疗法无效假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。  重点  子宫内膜异位症的临床特点  子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗  练习题  原发性痛经的主要机理是(答案:D)  A雌激素升高  B孕激素升高C雄激素升高  D前列腺素升高  E促性腺激素升高  女岁。继发不孕伴痛经年。妇科检查:宫颈光滑子宫后位正常大小粘连固定经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为(答案:B)  A慢性盆腔炎  B子宫内膜异位症  C卵巢癌D子宫腺肌病  E盆腔瘀血症  经产妇岁。近年痛经并逐渐加重伴经量增多及经期延长届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕周质硬有压痛经期压痛明显。  )痛经逐渐加重的原因最可能的是(答案:B)  A功能性痛经  B子宫腺肌病  C子宫内膜结核D子宫内膜癌  E子宫粘膜下肌瘤  )本例确诊后的处置应选择(答案:D)  A镇痛药物治疗  B雌激素治疗  C化学药物治疗  D手术治疗  E放射治疗  岁不孕妇女痛经年且逐渐加重。查子宫后壁有个触痛性硬韧结节右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物压痛不明显  )本例右侧附件区囊性肿物最可能是(答案:C) A卵巢滤泡囊肿 B卵巢黄体囊肿 C卵巢内膜异位囊肿  D输卵管卵巢囊肿  E多囊卵巢综合征  )为进一步确诊最有价值的辅助检查方法是(答案:E)  A腹部X线摄片  B盆腔B型超声检查  C诊断性刮宫活组织检查  D子宫输卵管碘油造影 E腹腔镜检查  子宫内膜异位症病灶最多见的部位是(答案:A)  A卵巢  B输卵管  C子宫后壁下段  D直肠子宫陷离  E宫骶韧带  与痛经无关的疾病是(答案:A)  A无排卵性功血  B子宫粘膜下肌瘤  C慢性盆腔炎  D子宫内膜异位症E子宫腺肌病  应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是(答案:E)  A卵巢巧克力囊肿  B子宫直肠陷凹病灶  C膀胱的子宫内膜异位  D远处转移的子宫内膜  E子宫肌腺病  概 述  子宫位于骨盆中部其前方有膀胱后方有直肠下方连接阴道。由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连站立时子宫呈前倾略前屈位子宫纵轴与阴道纵轴间呈℃-℃交角。即使腹压增高时宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上子宫不致沿阴道方向下垂。  当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阻道后壁脱垂。  女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时形成尿瘘或粪瘘。  第一节 阴道脱垂  一、阴道前壁脱垂  阴道前壁脱垂伴有膀胱膨出和尿道膨出以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在也常合并阴道后壁脱垂。  【病因】  膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩时上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂产褥期又过早参加体力劳动致使阴道支持组织不能恢复正常膀胱及与其紧连的阴道前壁上2/3段即可向下膨出形成膀胱膨出。  阴道前壁膨出程度分度:膨出的膀胱随同阴道前壁仍位于阴道内称Ⅰ度膨出。膨出部暴露于阴道口外称Ⅱ度膨出阴道前壁完全膨出于阴道口外称Ⅲ度膨出。  【临床表现】  轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸并有块状物自阴道脱出实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时尿道膀胱后角变锐常导致排尿困难而有尿潴留甚至继发尿路感染。  若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时尿道膀胱后角消失在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出称张力性尿失禁。  诊断  预防  处理  无症状的轻度患者不需治疗。  有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者可置子宫托缓解症状需日间放置、夜间取出以免因异物长期压迫引起尿瘘、粪瘘。  自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术。  二、阴道后壁脱垂  阴道后壁脱垂伴有直肠膨出。阴道后壁脱垂可以单独存在也常合并阴道前壁脱垂。  【临床表现】、  轻者多无不适。  重者自觉下坠、腰痛及排便困难。  【诊断】  检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。  患者多伴有陈旧性会阴撕裂。  【治疗】  重者多伴有阴道前壁脱垂应行阴道前后壁及会阴修补术。  第二节 子宫脱垂  子宫从正常位置沿阴道下降宫颈外口达坐骨棘水平以下甚至子宫全部脱出于阴道口以外称子宫脱垂。  子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂  【病因】  分娩损伤。  常时间腹压增加。  盆底组织发育不良或退行性变  【临床分度】  我国将子宫脱垂分为3度:  Ⅰ度:轻型为宫颈外口距处女膜缘<4cm未达处女膜缘重型为宫颈外口已达处女膜缘未超出该缘检查时在阴道口可见到宫颈。  Ⅱ度:轻型为宫颈已脱出阴道口宫体仍在阴道内重型为宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。  Ⅲ度:宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。  【临床表现】  I度患者多无自觉症状。  Ⅱ度、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加时有块状物自阴道口脱出开始块状物经平卧休息可变小或消失。Ⅲ度脱垂者即使休息后块状物也不能自行回缩通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂容易出现尿潴留还可发生张力性尿失禁。  检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚宫颈肥大不少病例宫颈管显著延长。  【诊断】  妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。  还应判断有无张力性尿失禁嘱患者不解小便取仰卧截石位观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧再嘱患者咳嗽若尿液不再溢出提示患者有张力性尿失禁。  【鉴别诊断】  子宫脱垂应与下列疾病相鉴别:  阴道前壁脱垂患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂但检查时不难确诊。  阴道壁囊肿壁薄呈囊性界限清楚位置固定不变不能移动。  子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红球状块物质硬表面找不到宫颈口但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。  【预防】  提倡晚婚晚育防止生育过多过密正确处理各产程避免滞产和第二产程延长提高助产技术保护好会阴必要时行会阴切开术有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠产妇不应在产后参加重体力劳动也是预防子宫脱垂的关键措施积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘提倡作产后保健操。  【治疗】 支持疗法加强营养适当安排休息和工作避免重体力劳动经常保持大便通畅积极治疗慢性咳嗽。  非手术疗法  手术治疗:  ()阴道前后壁修补术。()阴道前后壁修补、宫颈部分切除及主韧带缩短术:(Manchester手术)。()阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。()阴道纵隔形成术。  练习题  子宫脱垂患者宫颈及部分宫体脱出阴道口应属(答案:D)  AI度轻  BI度重  CⅡ度轻  DⅡ度重EⅢ度  女岁。子宫Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁轻度膨出张力性尿失禁。妇检:宫颈长约cm子宫后位正常大小附件未扪及块物要求手术治疗。首选手术应是(答案:C)  A阴道前后壁修补术  B子宫切除阴道前后壁修补术  C曼市手术  D阴道纵隔形成术  E子宫悬吊术  岁妇女因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口宫颈较长。本例恰当处理应是(答案:B)  A阴道前后壁修补术  BManchester手术  C阴道纵隔形成术  D阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术  E经腹子宫全切除术  岁妇女自述阴部有一肿物脱出个月。妇科检查见宫颈全部及部分宫体外露于阴道口触之宫颈较长。本例选择恰当的手术应是(答案:B)  A阴道前后壁修补术  BManchester手术  C经腹子宫全切除术  D经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术  E阴道纵隔形成术 一、定 义  不孕症:婚后正常性生活  同居、未避孕()年  原发不孕:婚后从未受孕  继发不孕:曾经怀孕以后又不孕      不孕症的发病率  年代:~岁妇女不孕症患病率约为  年代未到年代初:美国~岁的不孕率仍为左右澳大利亚不孕率为~  ~年上海计生所:贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市  年代中末期WHO个国家的个研究中心:发达国家~发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达  二、不孕原因:  影响卵巢正常排卵  精液及精子质与量的异常  卵子与精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入子宫腔内正常着床等。  据调查男性因素约占女性因素占其中以输卵管及卵巢因素占多数。  (一)女性不孕因素:  不排卵  ()卵巢病变如先天性卵巢发育不全PCOS卵巢功能早衰功能性卵巢肿瘤卵巢子宫异位症  ()HPO轴功能紊乱引起无排卵性月经闭经等  ()全身性疾病如重度营养不良甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵。  输卵管因素:最常见输卵管具有运送精子摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何因素影响输卵管这些功能时均可导致不孕。如输卵管发育不全各种输卵管炎引起的输卵管阻塞。  子宫因素:子宫先天畸形子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产子宫内膜炎内膜结核内膜息肉宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。  宫颈因素:宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时都会改变黏液的性质影响精子活力和进入数量。宫颈息肉宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入宫颈口狭窄也可造成。  阴道因素:阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道阴道横隔处女膜无孔都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时大量白细胞消耗精液中的能量物质降低精子活力缩短其生存时间而影响受孕。  免疫因素()同种免疫AsAb()自身免疫透明带自身抗体。  (二)男方不孕因素  精液异常:  输精障碍:输精管堵塞  性功能异常:  免疫因素:自身产生抗精子抗体  三、检查与诊断  男女双方全面检查  (一)男方检查询问既往有无慢性病如腮腺炎结核等了解性生活情况有无性交困难。除全身检查外重点应检查外生殖器有无畸形或病变尤其是精液检查。  精液检查正常精液量为ml平均mlpH为在室温中放置分钟完全液化精子数>万ml活动数》异常精子<则认为有生育能力若精子数为万万ml则生育力差若少于万ml则生育力极差。  (二)女方检查  询问病史结婚年龄男方健康状况是否两地分居性生活情况是否采用过避孕措施。月经史既往史(有无结核病内分泌疾病)家族史(有无精神病遗传病)对继发不孕应了解以往流产或分娩经过有无感染等。  体格检查:注意第二性征发育情况内外生殖器发育情况有无畸形炎症包块等并排除甲状腺垂体肾上腺皮质疾病。  女性不孕的特殊检查  ()卵巢功能检查。  ()输卵管通畅试验:子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变。  ()性交后精子穿透力试验。  ()宫颈粘液精液结合试验。  ()腹腔镜检查适于上述检查均正常者可直接观察子宫输卵管卵巢有无病变或粘连并可在直视下确定输卵管是否通畅电凝破坏子宫内膜异位结节约有患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病。  ()子宫镜检查:了解子宫腔内情况能发现宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜息肉子宫畸形等对找出不孕症的原因有一定实用价值。  不孕检查步骤  不孕症一线检查:  排卵检查黄体期孕酮>ngml  DayFSH  精液检查  输卵管通畅性检查:HSG  不孕症二线检查:  腹腔镜  性交后精子穿透力的检查  内膜活检  四、治 疗  不孕症病因治疗  女方  )一般治疗:对因治疗心理治疗  )排卵障碍:药物诱导B超监测  )输卵管因素:输卵管药物注射、输卵管成型术(管径>mm预后不好)  )宫颈粘液因素:雌激素宫腔内人工授精(IUI)  不孕症的治疗  )药物促排卵  ClomipheneCitrate(CC)氯米芬  排卵率:-,妊娠率:-mg,QD,月经第天-个疗程剂量增加与激素水平无关仅与病人体重有关注意过度刺激综合征  )CCmgd,有效,mgd,另外有效  最高可达mgd,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄),甲状腺激素(甲低)  )失败原因:卵子质量子宫内膜因素宫颈因素  )促性腺激素:  hMG(Pergonal,Humegon,国产hMG)尿促性素含FSH和LH各U  FSH(Metrodin,PureFSH,recombinentFSH)  一支QD月经第天疗程-个月  B超监测有条件者可测血E、LH、尿LH  排卵率高妊娠率高流产率高多胎率高OHSS率高。  用于:低内源性雌激素,低促性腺激素  PCOSCC治疗失败  不明原因不孕  内膜异位早期  IVF  )CCHCG  PCOS:lowdoseFSH高妊娠率,低多胎率(versus)  输卵管慢性炎症及阻塞的治疗  ()口服活血化淤中药,物理治疗  ()输卵管内注射药液  ()输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术  人工授精AIH,AID  体外授精与胚泡移植IVFET既试管婴儿  配子输卵管内移植GIFT  宫腔配子移植  计划生育工作具体包括:  ·晚婚、  ·晚育、  ·节育、  ·提高人口素质。  第一节 工具避孕  一、宫内节育器  工具避孕法包括:宫内节育器(IUD)、阴茎套。  宫内节育器分类  ()惰性宫内节育器:第一代IUD由惰性原料制成如不锈钢圆环。  ()活性宫内节育器:第二代IUD其内含有活性物质。常用的如下:  )带铜宫内节育器:TCu应用最广TCuA国际公认性能最佳VCuIDU带器妊娠及脱落率低但出血发生率高。  )药物缓释宫内节育器:含孕激素T形宫内节育器含锌、磁、抗纤溶药物等。  )第三代IUD:已在研制。体积小、质地柔韧、易放置能减少出血及疼痛。  宫内节育器避孕原理  )子宫内膜长期受异物刺激引起无菌性炎性反应使受精卵着床受阻。  )异物刺激使损伤的子宫内膜产生前列腺素改变输卵管蠕动使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步影响着床。  )子宫内膜受压缺血激活纤维酶原局部纤溶活性增强致使囊胚溶解吸收。  )含孕激素的IUD使子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化不利于受精卵着床。  二、放置IUD  适应证:凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌症者。  禁忌证:①月经过多过频②生殖道急性炎症③生殖器官肿瘤④宫颈过松、重度陈旧裂伤或子宫脱垂⑤严重全身性疾病⑥子宫畸形。  三、取出IUD  适应证:  ①因不良反应经治疗无效或出现并发症者  ②改用其他避孕措施或绝育者  ③带器妊娠者  ④计划再生者  ⑤放置期限已满需更换者  ⑥绝经一年者。  四、IUD的不良反应  出血:长发生于放后一年内尤其最初个月。表现为经量过多经期过长或周期中点滴出血。治疗个周期无效则考虑取出或更换。  腰酸腹坠:IUD与子宫形态或宫腔大小不符引起子宫频繁收缩而致。  五、IUD的并发症  )子宫穿孔 IUD异位:原因如下。①子宫位置检查错误子宫峡部穿孔子宫大小检查错误子宫角部穿孔。②哺乳期子宫软而薄述中易穿孔。  )感染:无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行感染以及生殖道本身存在感染灶。  )节育器嵌顿:IUD放置时损伤宫壁或选择的IUD过大、具尖端部分防止后引起损伤致使部分器体嵌入宫壁。  六、IUD的脱落与带器妊娠 )脱落:未将IUD放至子宫底部或IUD与宫腔大小、形态不符多发生于带器第一年尤其头三个月。  )带器妊娠:由于IUD未放置到宫底部、型号偏小而位置下移、IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔。  七实际处理  IUD放置时间:①月经干净后~日②人工流产后可立即放置但宫腔深度需<cm③产后满个月剖宫产半年后哺乳期放置应先排除早孕。  IUD放置术后注意事项:①休息日②两周内忌性交及盆浴③个月内每次月经或大便时注意有无IUD脱落④定期随访。  IUD取出时间:月经后~日。  八并发症处理  ()子宫穿孔、IUD异位:确诊后根据部位经腹或经阴道取出。  ()感染:一旦发生感染应取出IUD并给予抗生素治疗。  ()IUD嵌顿:一经诊断及时取出取出困难应在B超或子宫镜直视下取出。  九阴茎套  阴茎套避孕原理:  使精子不能进入宫腔。还有防止性传播疾病的传染作用。  第二节 药物避孕  一、基本知识:  避孕药制剂种类:①睾酮衍生物②孕酮衍生物③雌激素衍生物。  常用药剂种类:①短效口服避孕药②长效口服避孕药③长效避孕针④速效避孕药(探亲避孕药)⑤缓释系统避孕药⑥外用避孕药。  避孕药的作用机制  ①抑制排卵  ②阻碍受精  ③阻碍着床  避孕药使用适应症  生育年龄的健康妇女均可服用。  避孕药使用禁忌症  ①严重心血管疾病不宜服用  ②急、慢性肝炎或肾炎  ③血液病或血栓病  ④内分泌疾病:如糖尿病需用胰岛素控制者甲亢者  ⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者  ⑥哺乳期不宜服用  ⑦产后未满半年或月经未来潮者  ⑧月经稀少或年龄>岁者  ⑨年龄>岁的吸烟妇女不宜长期服用以免卵巢早衰  ⑩精神病生活不能自理者。  避孕药物不良反应  ①类早孕反应:轻症不需处理较重者坚持~个周期即可消失  ②月经影响:一般月经规则经期缩短经量减少痛经消失或减轻也可发生突破性出血  ③体重增加  ④色素沉着  ⑤其他影响:长期服避孕药在停药个月后方可妊娠。  探亲避孕药:  炔诺酮探亲片,甲地孕酮探亲避孕片号及号抗孕片的用法  第三节 其他避孕方法  紧急避孕:是指那些在无防护性性生活后或者避孕失败后几小时或几日内妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。  卵子自卵巢排出后可存活~日排卵后小时受精能力最强。  精子在女性生殖道内可存活~日。  安全期:排卵日及其前后~日以外的时间(下次月经前日排卵)。  常用的其他避孕方法有:紧急避孕法、安全期避孕法、黄体生成素释放激素类似药物避孕法、免疫避孕法。  紧急避孕法包括:宫内节育器和紧急避孕药物。  紧急避孕法的原理  紧急避孕法的原理阻止或延迟排卵。  紧急避孕法的适应证  ①性生活中未使用任何避孕方法  ②避孕失败:避孕套破裂、滑脱、漏服避孕药、节育环脱落等  ③遭到性暴力。  紧急避孕法的禁忌症  已确定怀孕的妇女。  紧急避孕法的不良反应:  可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血。  第四节 输卵管绝育手术  输卵管绝育术原理:通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管或用药物粘堵、栓堵输卵管管腔使精子和卵子不能相遇。  输卵管绝育术常用术式:经腹输卵管结扎术、经腹腔镜输卵管结扎术。  ()输卵管结扎术适应证:①自愿接受绝育手术且无无禁忌证者②患有严重全身疾病不宜生育行治疗性绝育术。  ()输卵管结扎术禁忌证:①各种疾病急性期②全身情况不良不能承受手术者③腹部皮肤有感染灶或患急、慢性盆腔炎者④患严重的神经官能症者⑤小时以内两次体温在℃或以上者⑥腹腔粘连、心肺功能不全、隔疝等不宜经腹腔镜手术。  ()输卵管结扎术并发症:①出血、血肿②感染③脏器损伤④绝育失败。  实际应用:  ()手术时间:①非孕妇女月经干净后~日②人工流产或分娩后宜在小时内进行③哺乳期或闭经妇女应排除早孕后再行手术。  ()术后处理:①术后静卧数小时后可下床活动②术后观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤情况。  ()人工终止妊娠术常用方法有:药物流产、人工流产术。  ()人工流产综合症:受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷甚至发生晕厥和抽搐。  第五节 人工终止妊娠术  一、药物流产  药物流产亦称药物抗早孕使用非手术措施终止早孕的一种方法。痛苦小、安全、简便、高效、副作用少或反应轻、效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇完全流产率可达。  二、人工流产  人工流产是指妊娠周以内因疾病、防止先天性畸形儿、遗传病及非法妊娠等原因而采取人工终止妊娠的手术。是避孕失败后的补救方法。妊娠月份愈小方法越简便、安全、出血愈少。人工流产术按照受孕时间的长短可分为负压吸引术(孕周)和钳刮术(孕周)  适应症  因避孕失败要求终止妊娠者  因各种疾病不宜继续妊娠者  禁忌症  各种疾病的急性期或严重的全身性疾患,需待治疗好转后住院手术  生殖器官急性炎症  妊娠剧吐酸中毒尚未纠正  术前相隔小时两次体温在℃或以上  近期并发症  子宫穿孔  人工流产综合征(概念和处理)  吸宫不全  漏吸  术中出血  术后感染  栓塞  第六节计划生育措施的选择  ■新婚夫妇  ■已有子女的夫妇  ■有两个或多个子女的夫妇  ■哺乳期妇女避孕方法  ■绝经期妇女避孕方法  利凡诺中期引产  ()适应症  妊娠周,要求终止妊娠而无禁忌症  妊娠个月以上的胎儿畸形或死胎等  因某种疾病不宜继续妊娠者  ()禁忌症  各种疾病急性期的患者  术前两次体温在℃以上者急性生殖道炎症,待治愈后方可行羊膜腔内注射,但不宜经阴道引产,以防止上行性感染妊娠期有反复阴道流血或近期内有阴道出血者肝肾疾病在活动期或功能明显障碍者  练习题  最适于进行输卵管结扎术的时间是(答案:E)  A月经来潮前天  B足月产后天  C难产后天  D人流后天E月经后天  人工流产吸宫术适用于(答案:E)  A妊娠周  B急性生殖道炎症  C各种慢性疾病的急性期  D手术当天体温两次超过℃  E妊娠剧吐  妊娠周行吸宫术后半月阴道持续流血量时多时少。妇科检查:宫口松子宫如天妊娠大小较软尿妊娠试验阳性应考虑的诊断为(答案:D)  A绒毛膜癌  B侵蚀性葡萄胎  C子宫内膜炎  D吸宫不全  E子宫复旧不良  岁女性人工流产术中突感胸闷、头晕、恶心。查体:面色苍白、大汗淋漓血压/mmHg脉搏次/分。此时应首先给予(答案:B) A输血补液 B阿托品静脉注射 C苯巴比妥钠肌注D迅速消除官腔内容物  E阿拉明静脉滴注  岁女性停经天天前行人工流产吸宫术。术后持续阴道流血。  )初步考虑的诊断是(答案:B)  A子宫穿孔  B吸宫不全C子宫内膜炎  D子宫复旧不良  E漏吸  )为明确诊断首先应选用的辅助检查方法是(答案:C)  A腹腔镜检查  B子宫镜检查CB型超声检查  DHCG测定  E血常规检查  )确诊后首选的治疗措施是(答案:D) A应用抗生素  B抗生素宫缩剂  C抗生素止血剂  D抗生素清官术  E宫缩剂清官术  钳刮术中见黄色脂肪样组织不恰当的处理是(答案:E)  A抗感染  B停止官腔操作C肌注子宫收缩剂  D立即行剖腹探查术  E住院观察有内出血征象行剖腹探查术  关于短效口服避孕药作用机制不正确的是(答案:C)  A抑制排卵  B改变宫颈粘液性状  C影响精子获能  D抑制子宫内膜增殖变化  E使子宫内膜分泌不良  剖宫产术后个月哺乳期妇女最恰当的避孕方法应选择(答案:E)  A短效口服避孕药  B安全期避孕法  C宫内节育器D皮下埋植法  E阴茎套避孕法  人工流产术出现血压下降、心率减慢、面色苍白  )应考虑诊断为(答案:A)  A人工流产综合征  B子宫穿孔  C栓塞D漏吸  E吸宫不全  )处理方法应是(答案:D)  A输液  B肌注催产素  C立即剖腹探查  D静注阿托品  E不应停止操作  复方短效口服避孕药的副反应正确的是(答案:A)  A能引起经血量增多不适用于经量偏多的妇女  B孕激素引起宫颈粘液量增多致白带增多  C体重减轻系因食欲不佳、进食少  D孕激素刺激胃粘膜致类早孕反应  E能使水钠潴留  岁已婚妇女停经天诊为早孕要求行负压吸宫术。术中出现恶心呕吐、出汗查体面色苍白血压/mmHg心率次/分。  )本例最可能的诊断是(答案:E)  AHELLP综合征  BTurner综合征CSheehan综合征  D宫腔粘连综合征  E人工流产综合反应  )本例的正确处理应是(答案:C) A间断正压吸氧 B静脉注射止吐剂 C静脉注射阿托品 D静脉滴注抗生素  E静脉滴注升压药  最适于进行输卵管结扎术的时间是(答案:E)  A月经来潮前天 B足月产后天  C难产后天D人工流产后天  E月经后~天  岁女性停经天诊断为早期妊娠。在行人工流产负压吸宫术时突然出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷体检发现:℃血压/mmHg心率次/分。  )最可能的诊断是(答案:B)  A漏吸  B人工流产综合反应  C子宫穿孔  D羊水栓塞  E仰卧位低血压综合征  )最合适的处理是(答案:C)  A超声监护下继续人工流产  B改行钳刮术  C静脉注射阿托品mgD肌内注射催产素U  E立刻行剖腹探查术  短效口服避孕药含(答案:E)  A雌激素  B孕激素  C雌激素雄性激素  D孕激素雄性激素  E雌激素孕激素  岁妇女患慢性肾炎年半年前因早孕行药物流产现要求避孕指导本例最恰当的避孕措施应是(答案:D)  A安全期避孕  B口服短效避孕药  C皮下埋植避孕  D阴茎套避孕  E行输卵管结扎术  口服避孕药后不规则出血正确的处理方法是(答案:A)  A加服少量雌激素 B需立即停药  C加服少量孕激素  D加服少量雄性激素  E加倍服药  关于带铜V型宫内节育器错误的是(答案:D)  A是我国常用的宫内节育器之一 B其形状更接近宫腔形态  C带器妊娠率低  D出血发生率低  E脱落率低  输卵管绝育术的作用是(答案:C)  A抑制排卵  B杀灭精子  C阻止精子与卵子相遇  D降低宫颈粘液的粘稠度  E降低精子存活率  岁经产妇妇科检查:宫颈中度糜烂宫颈口松弛子宫后倾屈双附件未扪及。易选择的避孕方法是(答案:B)  A口服短期避孕药  B阴茎套  C安全期避孕  D宫内节育器  E体外排精  女性岁已婚生育子。两地分居丈夫最近将回家探亲拟服用探亲片(甲地孕酮)正确的服药方法是(答案:C)  A月经来潮第天服片天后再服片  B月经周期第天开始每晚片连服天  C性交前小时服片当晚再服片以后每晚片至探亲结束次晨加服片  D性交后即服片次晨加服片  E探亲当日中午含服片以后每次性交后服片初孕妇  女性岁。停经天伴恶心呕吐妇检:子宫增大约妊娠天双侧附件(-)。  )该病例首选辅助检查是(答案:A)  AB超  B基础体温测定  C宫颈粘液检查  D血HCG检测  E黄体酮试验  )若确定为妊娠应选择最佳的终止妊娠方法是(答案:B)  A药物流产 B人工流产吸宫术C人工流产钳刮术  D乳酸依沙吖啶引产  E缩宫素静脉滴注PAG

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