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首页 复件 北中医内经讲稿素问素问•阴阳应象大论篇第五

复件 北中医内经讲稿素问素问•阴阳应象大论篇第五.doc

复件 北中医内经讲稿素问素问•阴阳应象大论篇第五

天道酬勤
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《复件 北中医内经讲稿素问素问•阴阳应象大论篇第五doc》,可适用于医药卫生领域

素问·阴阳应象大论篇第五◆ 篇题解释:  阴阳:是我国古代哲学家对宇宙事物规律认识的科学抽象是对事物对立统一双方的概括。宇宙间万事万物包括人的生命的运动规律及所呈现的各种表现都可以用阴阳来概括如天为阳地为阴白昼为阳夜晚为阴男为阳女为阴五脏为阴六腑为阳等等。事物的运动变化是由阴阳的运动来推动的。  应:对应、适应、通应。象:指形象、征象、现象。  阴阳应象:指人体生命活动规律及其各种现象与自然界四时五行阴阳的消长变化之象相通应。马莳说:“此篇以天地之阴阳、万物之阴阳合于人身之阴阳其象相应。”  大论《素问》中篇名冠以“大论”的不多除有关运气学说的“七篇大论”外只有“四气调神大论”和本篇本篇称为“大论”可能是由于其内容既阐明了阴阳的概念及阴阳五行学说的基本运用又论证了人体脏腑的生理功能和病理变化特别是阐发了人与自然相通应的关系丰富而广泛是《内经》中阐发阴阳、五行学说至为重要而又较为完整的一篇应予充分重视。  由于本篇的内容是讨论人体脏腑阴阳五行之气的运动取法于自然阴阳五行之气变化的病理非常重要所以以“阴阳应象大论”名篇。张志聪说:“此篇言天地水火、四时五行、寒热气味合人之脏腑身形、清浊气血、表里上下成象成形者莫不合乎阴阳之道。至于诊脉察色治疗、针砭亦皆取法于阴阳故曰阴阳应象大论。”◆ 主题思想:  本篇阐明了阴阳五行学说的基本概念和内容并运用“取象比类”的方法依据自然界阴阳五行运动变化的规律对人体生理活动、病理变化规律以及摄生防病、诊断治疗疾病的原则与方法等问题作了比较全面的探讨和论证突出了人体内外环境统一的“天人相应”的学术思想。教学内容 阴阳的基本概念及内容“治病必求于本”的临床价值  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 以阴阳理论论述人体生理、病理、诊治、治则、养生、药食气味的规律理论意义及临床应用。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 运用取象比类方法对自然界事物和人体进行五行归类的“四时五藏阴阳”整体观。目的要求INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINE五味与人体相应关系热邪容易损伤气苦味也容易损伤气。按照五行相克的道理寒气可以战胜热邪咸味则能够制约苦味。  ◆ 中央与长夏相应气候多雨而生湿天气的湿能滋助长养万物的土气土气能产生甜味甜味能够滋养脾脏脾脏能使肌肉生长旺盛。在五行关系中土能生金而肺属金所以说肉生肺。脾脏与舌有特殊的内在联系所以说脾主管口。这种阴阳五行变化的力量既巨大又微妙可以产生一切事物它在天便是六气中的湿在地便是五行中的土在人体便是五体中的肉在内脏便是五脏中的脾在颜色便是五色中的黄在音律便是五音中的宫在发声便是五声中的歌在疾病症状便是干哕在孔窍便是五官中的口在滋味便是五味中的甜在情志便是五志中的思。根据情志与五脏相应的关系思虑过度能够损伤脾脏而按照五行相克的道理怒可以制约思根据六气、五味与人体的相应关系湿邪容易伤害肌肉甜味也容易伤害肌肉。而按照五行相克的道理风气可以战胜湿邪而酸味能够制约甜味。  ◆ 西方与秋季相应秋天雨湿减少而干燥燥能助长收敛清凉的金气。金气能产生辣味辣味能够滋养肺脏肺脏能使皮肤和毛发健康。在五行关系中金能生水而肾属水所以说皮毛生肾。肺脏与鼻有特殊的内在联系所以说肺主管鼻。这种阴阳五行变化的力量既强大又微妙可以产生一切事物。它在天便是六气中的燥气在地便是五行中的金在人体便是五体中的皮毛在内脏便是五脏中的肺在颜色便是五色中的白在音律便是五音中的商在发声便是五声中的哭在疾病症状便是咳嗽在孔窍便是五官中的鼻在滋味便是五味中的辣在情志便是五志中的忧。根据情志与五脏的相应关系过份忧伤能够损害肺脏而按照五行相克的道理喜悦可以制约忧伤根据六气、五味与人体相应的关系燥邪容易伤害皮毛辣味也容易伤害皮毛。按照五行相克的道理热气可以战胜燥邪苦味能够制约辣味。  ◆ 北方与冬季相应阴气盛而产生寒天气寒能保护水所以说寒滋助水。水气能产生咸味咸味能够滋养肾脏肾脏能使骨髓充满。在五行关系中水能生木而肝属木所以说髓生肝。肾脏与耳有特殊的内在联系所以说肾主管耳。这种阴阳五行变化的力量既强大又微妙可以产生一切事物。它在天便是六气中的寒在地便是五行中的水在人体便是五体中的骨在内脏便是五脏中的肾在颜色便是五色中的黑在音律便是五音中的羽在发声便是五声中的呻吟在疾病症状便是战栗哆嗦在孔窍便是五官中的耳在滋味便是五味中的咸在情志便是五志中的恐。根据情志与五脏相应的关系过度恐惧能够损害肾脏。而按照五行相克的道理湿气可以战胜寒邪而甜味能够制约咸味。  所以说:天在上为阳地在下为阴而万事万物便产生在天地之间气属阳血属阴气与血都是由于阴与阳相互作用而生成的东南为左西北为右左与右是阴阳上升与下降的道路水为阴火为阳而水与火最能反映阴与阳的性质及对比关系。所以常用水火来代表阴阳。总之阴阳的变化是一切事物生成的根本。因此说阴阳两者是相互对立又是相互为用的阴在内有阳在外保卫着它阳在外有阴在内作为它的物质基础。释  义在前段原文用阴阳说明事物规律的基础上本段以阴阳化生五行为基本观点进一步运用五行揭示人体以及人体与自然界的整体联系。  原文应用意象思维取象比类的方法按照功能、行为相应或相似的原则将天地人三个领域中的各种事物进行五行归类的联系提出了以五脏为中心的内外相应整体观的系统结构这一系统结构的内容可以归纳见表。 人体内外相应的系统结构表神(阴阳莫测的变化)阳(天、上、气、火)阴(地、下、血、水)木火土金水天方位东南中西北气候风热湿燥寒地品类木火土金水五味酸苦甘辛咸五色青赤黄白黑五音角徵宫商羽人五脏肝心脾肺肾七窍目舌口鼻耳五体筋脉肉皮毛骨五声呼笑歌哭呻五志怒喜思忧恐病变握哕咳慄显示事物五行属性的两种关系:  ◆ 第一相生关系。相生关系既指五行之间的相生如筋生心、血生脾、肉生肺、皮毛生肾、髓生肝也指同行事物之间的相生而同行事物之间的相生关系按两种原则建立:一是功能行为的相应如东方生风、风生木、木生酸、酸生肝、肝生筋以及在体为筋、在色为苍、在音为角、在声为呼、在变动为握、在窍为目、在志为怒等二是功能行为的相似如木在脏为肝等。  ◆ 第二相克关系。相克关系主要是指五行之间的相互制约如悲胜怒、燥胜风、辛胜酸等。  通过五行相生和相克的关系描述出人体脏腑之间脏腑与体表以及人体与自然、社会的密切联系。按  语INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 原文通过五行的归类和生克制化建立了以五脏为主体、外应五时五气的五个功能活动系统大体勾画出了《内经》理论体系中“四时五脏阴阳”的系统结构反映了理论体系的整体观念。这种整体观念不仅有建成藏象理论的深远意义而且还有指导临床的积极作用。【例如】◆ 《名医类案·头痛》载张元素医案:病头痛旧矣发则面颊青黄晕眩目慵张而口懒言体沉重且兀兀欲吐。此厥阴、太阴合病名曰风痰头痛以局方玉壶丸治之更灸侠溪穴寻愈。张氏以面颊青、目慵张属木面颊黄、口懒言属土诊断病在肝脾两经并以局方玉壶丸涤除肝脾风痰灸侠溪振奋肝脾阳气治愈风痰头痛是应用了同行事物之间的相生关系。  ◆ 《名医类案·汪石山医案》记载:汪石山治一人县差拿犯人以铁索锁犯行至中途投河而死。犯家告所差人索骗威逼致死所差脱罪未免费财忧愤成疾如醉如痴谬言妄语无复知识。汪诊之曰:此以费财而忧必得喜乃愈药岂能治哉?令熔锡作银数锭置其侧病者见之果喜握视不置后病遂愈。这里汪氏以“喜胜忧”的方法治愈所差的精神病症应用了五行之间的相克关系。INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 文中的“阴在内阳之守也阳在外阴之使也”的论述不仅阐明了阴阳两方之间的相互为根、相互为用的关系而且对人体生命活动规律进行了高度的概括。复杂的生命活动无非是物质与功能之间的对立统一这一观点对指导临床实践具有重要的意义。素问·阴阳应象大论篇第五·取法阴阳阐明病理变化及调治之法 原文一帝曰:法阴阳奈何?岐伯曰:阳胜则身热腠理闭喘麤为之俛仰汗不出而热齿干以烦寃腹满死能冬不能夏阴胜则身寒汗出身常清数慄而寒寒则厥厥则腹满死能夏不能冬。此阴阳更胜之变病之形能也。  帝曰:调此二者奈何?岐伯曰:能知七损八益则二者可调不知用此则早衰之节也。年四十而阴气自半也起居衰矣年五十体重耳目不聪明矣年六十阴痿气大衰九窍不利下虚上实涕泣俱出矣。故曰:知之则强不知则老故同出而名异耳。智者察同愚者察异。愚者不足智者有余。有余则耳目聪明身体轻强老者复壮壮者益治。是以圣人为无为之事乐恬憺之能从欲快志于虚无之守故寿命无窍与天地终。此圣人之治身也。原文二天不足西北故西北方阴也而人右耳目不如左明也地不满东南、故东南方阳也而人左手足不如右强也。帝曰:何以然?岐伯曰:东方阳也阳者其精并于上并于上则上明而下虚故使耳目聪明而手足不便也西方阴也阴者其精并于下并于下则下盛而上虚故其耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪其在上则右甚在下则左甚此天地阴阳所不能全也故邪居之。  故天有精地有形天有八纪地有五里故能为万物之父母。清阳上天浊阴归地是故天地之动静神明为之纲纪故能以生长收藏终而复始唯贤人上配天以养头下象地以养足中傍人事以养五藏。天气通于肺地气通于嗌风气通于肝雷气通于心谷气通于脾雨气通于肾。六经为川肠胃为海九窍为水注之气。以天地为之阴阳阳之汗以天地之雨名之阳之气以天地之疾风名之。暴气象雷逆气象阳。故治不法天之纪不用地之理则灾害至矣。词解: 能:通“耐”下句“能夏不能冬”中的能亦通“耐”。 形能:能通“态”。 喘麤为之俛仰:麤音义同粗。俛同俯。谓喘急气粗而前俯后仰。 烦寃:寃同悗。言心胸烦闷。 厥:四肢厥冷为阳虚阴盛之象。  七损八益:指古代房中养生术中七种有害于人体精气的做法和八种有利于人体精气的做法。 早衰之节:节训信早衰之节即早衰的征信。 阴气自半:阴气肾脏的精气。肾脏的精气自然衰减一半。 阴痿:痿与萎通指萎弱不用。阴痿即阳事不举又叫阳痿。 下虚上实:指阳气衰于下而阴气上逆的病机。 知之则强不知则老:懂得七损八益就身体强壮不懂得七损八益就过早衰老。  同出而名异:同指生成人体的精气相同。异指由精气盛衰导致强壮与早衰的差异人体虽都由精气生成但因养生当与不当而有强壮与早衰之异。  智者察同愚者察异:明智的人观察人体壮老的精气之源愚蠢的人了解精气已衰之后形体的差异。 无为:道家语强调顺物之自然。这里作“恬惔虚无”理解。  从欲快志于虚无之守:在恬惔虚无的精神状态中保持少欲从心、乐观达志的情绪。守胡澍《素问校义》说:“守字不相属。守当作宇……宇居也。” 治身:即养生。  天不足西北故西北方阴也……而人左手足不如右强也:天为阳地为阴。天不足西北指阳气不足于西北方地不满东南指阴气不足于东南方。若人体面南而立右侧对应阳气不足的西北方则右耳目不聪明左侧对应阴气不足的东南方则左手足不便。 天地阴阳所不能全:指自然界的阴阳不可能是绝对平衡的。 精:气的精粹精微部分。 八纪:指立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、冬至、夏至八个节气。  五里:里《太素》作“理”。下文“天之纪地之理”及《天元纪大论》“天有八节之纪地有五行之理”并作“理”。俞樾说:“里当为理纪与理同义。天言纪地言理其实一也。”五理即东、南、中、西、北五方五行的道理。  上配天以养头下象地以养足:上身半以上。下身半以下。身半以上象天的清轻犹天气宜降身半以下象地的静藏犹地气上升。清静有常升降有序则头目清明腰腿轻便。  中傍人事以养五脏:傍依附。人事指人体生理、心理、伦理、社会学等意义上的综合情况以及人体与天地阴阳相应变化的有关规律。《素问·气交变大论》云:“通于人气之变化者人事也。”吴崑注:“中傍人事以养五脏法人事之和也。”  天气通于肺地气通于嗌:天气指清气即呼吸之气。地气指浊气即饮食之气。清气通过呼吸进入肺脏饮食之气通过咽的吞咽进入胃中。  风气通于肝雷气通于心谷气通于脾雨气通于肾:风、雷、谷、雨分别指木、火、土、水故与肝、心、脾、肾相通。  九窍为水注之气:张介宾注:“水注之气言水气之注也如目之泪、鼻之涕、口之津、二阴之尿秽皆是也。虽耳若无水而耳中津气湿而成垢是即水气所致。气至水必至水至气必至故言水注之气。” 疾:《太素》卷三无“疾”字。“天地之风”与上文“天地之雨”对文。  暴气象雷逆气象阳:性情暴躁愤怒象自然界的雷霆:人体上逆之气象自然界的亢阳。 治:此指养生和治病而言。语  译原文一:黄帝问:在医学里如何具体运用阴阳变化的法则呢?岐伯说:在分析疾病性质方面如果阳气过盛身体就会发热由于皮肤及肌肉纹理紧闭热气不能发散出去还会引起喘息气急憋得身子前后摆动。汗液排不出去发烧会越来越厉害阳热之气太盛消耗了阴精可以使牙齿干燥心里烦闷若再有腹部胀满的症状那就很危险了。因为这种病属于阳气过盛所以患者在冬季或许还能支持但是却耐受不了夏季的炎热。如是阴气过盛病人就会怕冷由于阳气太虚不能保护体表所以患者容易出汗而且身体冰凉经常冷得打哆嗦甚至于会出现厥证。若已经出现厥证再见到腹部胀满同样是危险的证候一般来说预后都不好。因为这种病属于阴气过盛所以患者在夏季或许还能够支持但却耐受不住严寒的冬季。这就是阴偏盛或阳偏盛所导致的基本病理变化和它们的主要临床表现。  黄帝说:那么怎样调和阴阳使它不致于出现偏盛和偏衰呢?岐伯曰:这就要注意养生保健。例如在两性生活方面要懂得性保健。这当中有八种情况对正气是有益的而七种情况对人体有损害应当避免。合理运用七损八益的方法是保持体内阴阳平衡的重要方面如果不懂得这个道理就可以促使阴阳失去协调而引起过早衰老。就一般人来说年龄到四十岁肾气已衰减了一半起居动作就显得衰退了到五十岁左右就身体笨重行动不灵活耳不聪目不明了到六十岁肾气大衰可以出现阳萎不举九窍不通利由于肾脏阳气不足浊阴之气壅滞于上因而眼泪鼻涕经常会不知不觉地流出来。所以说懂得按照七损八益来调养的人身体就会强健而不知道调养的人身体必然过早衰老。同样都生活在世上但却出现了强壮与衰弱的不同结果。聪明的人注意的是人与天地阴阳之气的一致性因而在健康无病的时候就能够注意养生保健而愚蠢的人只有在出现了强壮与衰弱的不同结果时才知道注意。所以愚蠢的人常正气不足体力衰弱而聪明的人正气旺盛耳目聪明精力充沛身体轻快强健。即使是年龄已经衰老但还能焕发青春保持强壮而本来就是强壮的人就会更加强健了。所以最明达事理的人懂得调和阴阳的重要性不做对养生不利的事而能顺乎自然以安闲清静为最大快乐使自己的精神意志始终保持无忧无虑的境地因而可以长寿。这就是聪明人的养生方法啊!原文二:西北方的阳热之气不足而阴寒之气偏盛所以说西北方属阳人的右边耳目也不如左边的聪明。相反东南方阴寒之气不足而阳热之气偏盛所以说东南方属阳人的左边手足也就不如右边的灵活。黄帝问道:这是什么道理呢?岐伯回答说:东方是阳气升起的方位所以属阳人面南而坐左为东方所以左侧也属阳。阳有上升的特性所以人体左侧的精气上部较盛相对而言左侧下部精气较虚。耳目在上手足在下所以左侧的耳目比右侧的耳目聪明但左侧的手足却不如右侧的灵便西方是阳气下降的方位所以属阴人身的右侧也属于阴。阴有下降的特性所以人体右侧的精气下部较盛相对而言右侧上部精气较虚。手足在下目耳在上所以右侧的手足较左侧的灵便但右侧的耳目却不如左侧的聪明。因此即使是同样受到外邪的侵袭如果是在上部身体的右侧病会较重而在下部身体的左侧病会较重。这就是天地阴阳之气不能处处平均而总会有所偏盛或偏虚的道理。同样人体中的左右两侧也有上下阴阳盛虚的区别。所以邪气能够从虚的部位侵入并且停留在那里而成为疾病。  天有无形的精气覆盖宇宙而包含着无限的生化能力地有有形的物质而能与天气相配合。天有立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至八个节气做为时序的划分纲领地有东、南、西、北、中五方区域并各有不同的地理环境与天气相合。天地阴阳相互交通因而形成了万物。无形的清阳上升于天有形的浊阴下降于地天地之所以能够这样不断的运动和相对静止都是由阴阳变化的规律所决定的。这些升、降与动、静促使万物具有春生、夏长、秋收、冬藏的变化并且周而复始无穷无尽。只有懂得这些道理的聪明人才能够做到在上部仿效天气清轻的性质来调养头部之气在下部仿效地沉静性质来调养足部之气在中部仿效人事之间协调合作的关系来调养五脏之气。若将天地间的各种现象与人体各脏腑经络相对应那么天空的清气与肺脏相通地上产生的饮食水谷与咽部之气相通风气属于五行中的木因而与肝脏相通雷霆是火气因而与心脏相通山谷之气能藏蓄和生长植物具有土的性质因而与脾脏相通雨气有水的性质因而与肾脏通人体中的三阴、三阳六经络犹如大地上的江河肠胃最能盛贮饮食水谷犹如大海善于容纳百川之水耳、目、口、鼻和前阴、后阴上下九窍犹如水气流通的道路。人体中的阳气好象天地间的疾风流动不止人怒气暴发如同天有雷霆人身中的阳气容易向上冲如同自然界中的阳气向蒸腾。所以调养身体如果不仿效天地间的规律不懂得天有八节不同的节气地有五域不同的地理那么疾病就要发生了。  释  义 原文一:本节阐述了阴阳偏胜的临床表现和预后。阳气偏胜则身体发热、无汗而喘阳极阴竭故齿干、烦闷腹满预后不良阴气偏胜则身体恶寒汗出身寒战慄四肢厥冷阴极阳衰故腹部胀满预后凶险。  调摄阴阳二气必须懂得七损八益的道理。遵照房中养生术中八种有利于人体精气的做法可以使人体精气充实耳目聪明身体轻巧强健用房中养生术中七种有害于人体精气的做法则阴阳二气不能调摄会耗损精气过早衰老。因此懂不懂得七损八益的道理是判定一个人是聪明还是愚蠢的标准和依据之一。原文二:本节以天和地、东南和西北阴阳之气盛衰不同的道理阐明人体左右手足、耳目功能之所以有差异的原因并在天地阴阳为万物之父母这一观点的基础上进一步应用自然界的事物取象比类论证人体脏腑组织的生理功能提出了“治不法天之纪不用地之理则灾害至矣”的治身理论。按  语原文一:INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 文中阳胜则“能冬不能夏”阴胜则“能夏不能冬”的观点指出了疾病的发展与四时阴阳消长的关系异常密切强调了四时阴阳消长的规律对疾病预后的重要影响。大量的临床观察资料证实:属于阳证的疾病一般在白天或夏天加剧夜间或冬天减轻属于阴证的疾病一般在夜间或冬天加剧白天或夏天减轻。临床诊治疾病的过程中应当将疾病与自然环境的影响结合起来分析并采取相应的治疗措施这就是“因时制宜”的治疗原则。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 文中提出阳胜阴竭、阴胜阳竭而病情危重时都可出现“腹满”这一共同症状。其机理主要在于“腹满”一症反映出脾胃之气衰败。因为脾胃不仅是气血生化之源而且是脏腑气机升降出入之“枢”。病虽重若脾胃不败当有可生之机否则脾胃气绝必不免于死。【附四】原文二:INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET “天不足西北地不满东南”一句具有古代天文、地理的背景。以天文来说西北正当立秋至大寒的十二节气时值秋冬凉寒二季东南正当立春至大暑的十二节气时值春夏温热二季。以地理而论西北高而多山高者多寒寒气下行东南低而多水低者多热热气上行。因此“天不足西北地不满东南”具有阴阳消长和寒热更迭的基本含义。以天地阴阳不平衡的现象解释人体左右不平衡的生理差异则是基于人体与自然界统一的观点考虑的。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 文中以自然界的物象类比人体脏腑组织的生理功能和病理现象进而提出“治不法天之纪不用地之理则灾害至”的治身理论不仅为探索人体生命活动规律必须与自然界的影响结合起来考虑提供了启示而且也为临床辨证论治必须与天地阴阳结合起来分析奠定了基础。素问·阴阳应象大论篇第五·论诊治之道取法阴阳原  文故邪风之至疾如风雨故善治者治皮毛其次治肌肤其次治筋脉其次治六府其次治五藏。治五藏者半死半生也。故天之邪气感则害人五藏水谷之寒热感则害于六府地之湿气感则害皮肉筋脉。  故善用针者从阴引阳从阳引阴以右治左以左治右以我知彼以表知里以观过与不及之理见微得过用之不殆。  善诊者察色按脉先别阴阳审清浊而知部分视喘息、听音声而知所苦观权衡规矩而知病所主按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过以诊则不失矣。  故曰:病之始起也可刺而已其盛可待衰而已。故因其轻而扬之因其重而减之因其衰而彰之。形不足者温之以气精不足者补之以味。其高者因而越之其下者引而竭之中满者泻之于内。其有邪者渍形以为汗其在皮者汗而发之其慓悍者按而收之其实者散而泻之。审其阴阳以别柔刚阳病治阴阴病治阳定其血气各守其乡。血实宜决之INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET气虚宜引之。 词解  从阴引阳从阳引阴:引指引经络之气来调节虚实。由于人身的阴阳气血外内上下交相贯通所以针刺阳分或阴分能够调节相对一方经脉的虚实盛衰。张志聪注:“阴阳气血外内左右交相贯通故善用针者从阴而引阳分之邪从阳而引阴分之气。”  以右治左以左治右:三阴三阳经脉左右交叉互相贯通所以针刺法可以左病刺右右病刺左。缪刺法、巨刺法皆属此类。 以我知彼:我指医者。医生根据针刺对指下感觉了解病人的反应情况。 以表知里:医生以病人在针刺时的外部表现来推断内在脏腑气血的变化。 见微得过:见到病人表现于外的细微变化推断针刺治疗的过失。 审清浊:审察面部颜色的清明与晦浊。 知部分:了解面部五色分部情况。  权衡规矩:权为秤锤衡为称杆规为作圆之器矩为作方之器。这里指四时正常脉象即《素问·脉要精微论》所说的“春应中规夏应中矩秋应中衡冬应中权”。 尺寸:尺指尺肤即腕横纹至肘横纹间前臂内侧皮肤寸指寸口脉。 已:愈也。  其盛可待衰而已:病邪正盛时要等待邪气稍衰后针刺而止之。盛、衰指病势、病邪。病盛不刺的重要原因是免伤正气主要是针对周期性发作的疾病而言并非任何疾病病势嚣张时都不可采取相应治疗措施一般病势紧急的疾病仍然须要应用针刺治疗方能挽救生命垂危。  因其轻而扬之:轻病邪轻浅。扬轻扬宣散的治法。因病邪性质清轻而采用轻扬宣散病邪之法。 因其重而减之:重病邪重着。减逐步减轻。因病邪性质重着就采用逐步减轻病邪之法。  因其衰而彰之:衰正气不足。彰彰扬这里指补益法。因正气不足就采用补益之法以彰扬之。  形不足者温之以气精不足者补之以味:阳主外阴主内。形不足为阳虚精不足为阴虚。所以形体不足的病人用气厚的药物温补阴精不足的病人用味厚的药物滋补。  从阴引阳从阳引阴:高指上焦。越指涌吐法。病邪在上焦的病人就从上部发越病邪。  其下者引而竭之:下指人体下焦。引引导。竭完、尽。引而竭这里指涤荡、引导的意思。病邪在下焦者应涤荡疏利使邪从下焦排出。  中满者泻之于内:泻指消散、消除。中焦痞满坚实的病证应从内部消散病邪。如泻心汤治心下痞之类。  其有邪者渍形以为汗:渍水浸也。邪气在体表的病人用汤液浸渍或汤液的蒸气熏渍皮肤来取汗。 其在皮者汗而发之:指外部侵袭皮毛汗而发之指用发汗法驱散外邪。  其慓悍者按而收之:慓悍指邪气急猛。按审察。收收敛、制伏。邪气急猛的病证应察清病情制伏邪气。  其实者散而泻之:实指实证。实证有表里之分表实宜散里实宜泻。  阳病治阴阴病治阳:指从阳引阴、从阴引阳、阳中求阴、阴中求阳、温阳以散寒、滋阴以清热等多种治法这些治法的共同特点是从疾病相对应的一方求本施治。 血实宜决之:决冲决开破这里指针刺放血。血瘀壅滞之证应用针刺放血逐瘀后世引伸为破瘀法。 气虚宜引之:《甲乙》作掣。掣引即升提补气法。气虚下陷应当升提补气。语  译邪气侵犯人体有如暴风骤雨不仅随时会引起人生病而且病情常常很快发生变化。所以善于治病的医生能够抓住时机在邪气刚侵入皮毛时就及时给予治疗医术稍差的至病邪侵入到肌肤时才知道给予治疗再差一些的到病邪侵入到筋脉之时才给予治疗技术又次的医生施治于邪在六腑之时技术再次的医生施治于邪在五脏时。施治在五脏时其疗效已到了半死半生阶段。所以在天之六淫邪气感受后则伤害人体的五脏水谷饮食寒热不当感受后则伤害人体的六腑在地之湿气感受后则伤害人体的皮肉筋脉。  因而针刺技术高明的医生从阴以引阳分之邪从阳以引阴分之邪病在右者治于左病在左者治于右以自身正常标准而测知病人的不正常变化以在表的现象而得知在里的病变以审察其太过与不及的病机能从微小的变化中得知疾病的存在能运用这些原则去诊治疾病就不会感到穷尽了。  诊断技术高明的医生诊断病人的色泽和脉象首先辨别是属阴或属阳审察五色所现的部位及色泽的清浊而测知病变的部分观察病人的呼吸和辨别病人发出的声音而测知患者的痛苦观察四时脉象的变化了解气血盛衰的情况而测知病为何脏所主按摩足肤与寸口根据其浮、沉、滑、涩等不同情况而测知疾病发生的原因。把这些原则运用于治疗就不会发生差错运用于诊断就不会发生过失。  关于治疗疾病的原则一般说来在病初起的时候可用针刺的方法而痊愈如果是病邪很盛的尤其是那些周期性发作的疾病可以等到症状缓解邪气消退的时候再进行针刺如果病邪的性质是轻的可以用扬散的方法治疗如果病邪性质是重浊的可以用逐渐消减的方法治疗如果疾病是属于正气衰弱的虚证应该用补益的方法治疗使正气旺盛身体衰弱、怕冷、易感冒的可以用温性药来补气精虚血少的应该用味厚的药来滋补。根据邪气所在部位可以采用不同的治疗方法若邪气在上部可以用吐法使它从上排出邪气在下部可以用浮法、利法使它从大小便排出若邪气在胃部而心窝处堵闷不舒服应该用辛味和苦味药把它从内部消除如果邪气停留在体表部位可以用药物汤液洗浴的方法来祛除它若邪气侵犯皮毛可以用发汗法来散掉它若起病急暴邪气很盛可以用按摩法制伏它病属于实证的邪气在表适宜用发散法邪气在里适宜用泻下法。总之治疗疾病必须详细审察证候属阴、属阳分别采用滋补法和攻泻法。病在阴的也可治阳病在阳的也可以治阴。要平定气血使它们按照正常规律运行。血实的可以用活血、凉血的治疗方法使它通畅气虚的可以用补气升举的方法治疗使它旺盛。释  义本段主要论述邪气由表入里的传变顺序以及运用阴阳理论确定诊法和治法的理论与原则。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 外邪侵袭人体是由表入里由轻转重步步深入的。其传变的一般顺序依次是皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏。传至五脏终至难治。所以感受外邪必须早期诊断早期治疗。外邪性质不同侵袭人体的部位也不同天上的无形之邪伤害五脏饮食寒热的有形邪气伤害六腑地面的湿气伤害皮肉筋脉。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 在取法阴阳的基础上根据人体是统一整体的道理提出了从阴引阳、从阳引阴、以右治左、以左治右来调整经气阴阳的针刺方法。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 通过察色、按脉、问所苦、听声音了解疾病的部位推断疾病发生的原因确定疾病的症结所在从而为治疗疾病提供依据。其中特别强调四诊合参和辨别病证阴阳属性的重要性对辨证论治原则的确立具有重要意义。【附五】  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 根据疾病邪正的虚实、病位的上下表里和阴阳气血的不同提出了祛邪扶正、补虚泻实、阴虚补精、阳虚补气、阳病治阴、阴病治阳等治疗原则解表、涌吐、消除、攻下等治法和药物、熏浴、针刺、放血等具体疗法。兹将治法、治则的有关内容按虚实两纲归纳:【归纳表】 诊法阴阳归纳              ┌ 清:色鲜明──阳 ┐         ┌ 审清浊│          │ 知部分         │    └ 浊:晦 蝉──阴 ┘      ┌ 望诊│     │   │     ┌ 喘息气精──阳  ┐     │   └ 视喘息 │          │     │         └ 喘息微弱──阴  │     │                    │  知所苦     │         ┌  声音洪亮──阳 │ 善诊者 │ 闻诊──听声音 │          │     │         └  声音低微──阴 ┘ 别阴阳 │     │         ┌ 滑──阳 ┐     │   ┌ 按尺肤 │      │     │   │     └ 涩──阴 │     └ 切诊│            │ 知病所生         │     ┌ 浮──阳 │         │ 按寸口脉│      │         │     └ 沉──阴 ┘         └ 观权衡规矩────────────知病所主              ┌ 形不足者温之以气 ┐              │           │   ┌ 虚─因其衰而彰之 │ 精不足者补之以味 │ 补   │          │           │   │          └ 气虚者宜引之  ┘   │虚实 │          ┌ 其高者因而越之  ┐   │          │           │   │  ┌因其轻而扬之 │ 其有邪者渍形以为汗│ 宣   │  │       │           │   │  │       └ 其在皮者汗而发之 ┘   └ 实│      │       ┌ 其在下者引而竭之 ┐      │       │           │      │       │ 中满者泻之于内  │      └因其重而减之 │           │ 泻              │ 血实者宜决之   │              │           │              └ 慓悍者按而收之  ┘按  语INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 原文提出的感受外邪必须早期发现及时治疗的观点是《内经》预防为主思想在治疗法则中的体现。INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 原文根据疾病的阴阳气血和表里虚实提出的各种治则、治法和具体疗法体现了“同则相从反则相距”的原则。兹举两则医案说明。◆ 《续名医类案·肿》记载:陈以揆子壮年渔色一日腹膨如鼓喘不能卧或与消导温补五苓八味了无微效。以揆令吞生硫黄每服三分以腐皮裹咽日数服不三日其胀如失此予所目击者。  ◆ 《续名医类案·泻》又载:一女人因泄泻发狂言六脉紧数乃胃中积热也。窦询其丈夫因吃胡椒生姜大多以致泄泻五日后发狂言令服黄芩知母汤而愈。前案肾虚有寒以生硫黄补火助阳体现了“同则相从”的思想原则:后案胃中有热以知芩清热泻火是“反则相距”思想原则的反映。先秦哲学对《内经》的渗透和影响对中医治疗学的形成和发展具有重要的作用和意义。  INCLUDEPICTURE"http:classibucmcomneijingswimgblankgif"*MERGEFORMATINET 文中提出的各种治法对后世治法的发展和临床实践具有重要的指导意义。《伤寒论》中的汗、吐、下、和、温、补等治法可以说均脱胎于本段经文。如张机继承“中满者泻之于内”的思想并加以发展以“中满”为热邪陷胃阻碍气机升降失司所引起并以兼证不同而分设五个泻心汤均以辛开苦降行气和胃为正法。素问·阴阳应象大论篇第五复习自测一、名词解释.天地之道   答案自然界的法则和规律。天地泛指自然界。道法则、规律。.寒气生浊热气生清   答案寒气的凝固作用生成浊阴热气的升腾作用产生清阳。.胀   答案指胸膈胀满。.壮火  答案指药物饮食气味纯阳的作用。.少火   答案指药物饮食气味温和的作用。.风胜则动   答案风邪太过使肢体振掉动摇或头目眩晕。.热胜则肿    答案火热内郁营气壅滞肉理聚为痈疡红肿。.寒胜则浮  答案浮浮肿。寒为阴邪易伤阳气阳气不行聚水成为浮肿。.湿胜则濡泻   答案濡泻又称湿泻。脾被湿困不能运化水谷故泄泻稀溏。.列别脏腑   答案列别罗列区分。即辨别脏腑的位置。.端络经脉  答案端络从包罗纷繁的事物中理出头绪。此言推求经脉的分布。.六合  答案指十二经脉中表里两经的六对组合。.气穴   答案经气所输注的孔穴也称经穴。.谿谷属骨 答案谿谷泛指人身的肌肉间隙。属连属。言大小肌肉与骨节相连属。.仰  答案同俯指病人喘息前后俯仰.烦冤    答案寃同悗。言心胸烦闷。.七损八益 答案指古代房中养生术中七种有害于人体精气的做法和八种有利于人体精气的做法。.早衰之节    答案节训信。早衰之节即早衰的征信。.阴气自半   答案阴气肾脏的精气。肾脏的精气自然衰减一半。.阴痿   答案痿与萎通指萎弱不用。阴痿即阳事不举又叫阳痿。.八纪  答案指立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、冬至、夏至八个节气。.因其轻而扬之答案轻病邪轻浅。扬轻扬宣散的治法。因病邪性质清轻而采用轻扬宣散病邪之法。.因其重而减之答案重病邪重着。减逐步减轻。因病邪性质重着就采用逐步减轻病邪之法。.因其衰而彰之  答案衰正气不足彰彰扬这里指补益法。因正气不足就采用补益之法以彰扬之。.其高者因而越之 答案高指上焦。越指涌吐法。病邪在上焦的病人就从上部发越病邪。.其下者引而竭之  答案下指人体的下焦。引引导。竭完、尽。引而竭。这里指涤荡、引导的意思。病邪在下焦者应涤荡疏利使邪从下焦排出。.中满者泻之于内 答案泻指消散、消除。中焦痞满坚实的病证应从内部消散病邪。如泻心汤治心下痞之类。.其有邪者渍形以为汗  答案渍水浸也。邪气在体表的病人用汤液浸渍或汤液的蒸气熏渍皮肤来取汗。.其慓悍者按而收之 答案慓悍指邪气急猛。按审察。收收敛、制伏。邪气急猛的病证应察清病情制伏邪气。二、填空.阴阳者天地之道也万物之变化之生杀这神明之府也。                                 .积阳为积阴为阴阳阳阴阳阴。                 .清阳为浊阴为。地气上为云天气下为雨雨出云出。                              .气味发散为阳涌泄为阴。            .壮火之气衰少火之气壮食气气食散气生气。                          .寒伤热伤气伤形伤。   .风胜则热胜则燥胜则寒胜则湿胜则                               .阴在内阳之也阳在外阴之也。         .故善治者治其次治其次治其次治其次治。                              三、判断.《素问·阴阳应象大论》指出“清气在下则生飱泄浊气在上则生胀”对  错.暴怒伤阳暴喜伤阴。对  错.“审清浊而知部分”是指察大小便。 对  错.天之邪气感则害人皮毛。 对  错.阳胜之病能冬不能夏。 对  错四、单项选择.“地之湿气感则害”  五脏     六腑     皮肉筋脉   气血.药食中气厚者为  阳之阴    阳之阳    阴之阴    阴之阳.药食中味厚者的功能是  泄      通      发热     发泄.“雨气通于”  心      肺      肾      肝.“天气通于”  心      肺      肾      肝.“先肿而后痛者”是由于  寒伤形    热伤气    气伤形    形伤气五、双项选择.浊阴的走向是                             走五脏    实四肢    发腠理    归六腑    出上窍.不知用七损八益则年五十出现                     阴气自半   起居衰    体重     九窍不利   耳目不聪明.按《素问·阴阳应象大论》地不满于何方                东      南      西      北      中.阴阳偏盛的临床表现中阳胜则出现                   汗出     寒厥     齿干     腠理闭    身常清六、多项选择.下列哪些属于阳的特性                         静      躁      化气     成形     生清.阴阳的范畴里包括下列哪些内容                    生杀之本始  变化之父母  万物之纲纪  天地之道   神明之府.气味形精的关系包括哪些                        气归精    气生形    化生精    味伤精    气伤形.气《素问·阴阳应象大论》六淫伤人的表现有              风胜则动   热胜则渴   燥胜则干   寒胜则浮   湿胜则濡泻.依五行分类与肝木相通应的有                     在声为呼   在音为角   在变动为握  在色为苍   在窍为目.依五行分类与肾相通应的有                      在音为羽   在声为哭   在变动为哕  在味为咸   在志为恐.清阳的走向是                             出上窍    走五脏    发腠理    实四肢    出下窍.不善用七损八益则气六十出现                     阴痿     气大衰    涕泣俱出   九窍不利   下虚上实.自然界与五脏相通的内容有                       风气通于肝  雷气通于肺  天气通于心  谷气通于脾  雨气通于肾.善用针者应做到                            从阴引阳   从阳引阴   以右治左   以左治右   以我知彼.据《素问·阴阳应象大论》治疗疾病应掌握的原则有           其高者因而越之     其下者引而竭之     精不足者补之以气     中满者泻之于内     其在皮者汗而发之.据《素问·阴阳应象大论》治疗疾病的原则有               因其轻而扬之       因其重而减之       因其衰而彰之       形不足者补之以味    其实者散而泻之七、简述.据《素问·阴阳应象大论》简述清浊升降理论的意义。         答案  清阳之气向上、向外升发浊阴之气向下、向内沉降的观点为后世治疗学中多种治疗方法提供了理论依据。如治疗耳目失聪的益气升提法、治疗表证的宣肺发散法、治疗手足厥逆的温阳法、治疗肠胃积滞的攻下法、治疗水肿的利水逐水法都是在这个理论的启发下发展起来的。.《素问·阴阳应象大论》对气味及其厚薄是如何认识的?          答案  气为阳则气厚为阳中之阳气薄为阳中之阴味为阴则味厚为阴中之阴味薄为阴中之阳。因此凡是药物饮食气厚的有助阳发热作用气薄的有发汗解表作用味厚的有泄泻作用味薄的有通利小便的作用。此外药物饮食的五味也分阴阳。辛走气而性散甘走脾而灌溉四旁所以辛甘为阳而有发散作用。酸主收敛又依赖春生木性而上涌苦主泻下又炎上作苦所以酸苦为阴而有涌泻作用。.据《素问·阴阳应象大论》药食气味太过的危害主要有哪些?       答案  药食气味阴阳太过可以引起人体阴阳偏盛偏衰的危害。这种危害主要有三个方面:                           ⑴药食气味太过必然耗伤人体的阴精和形体。           ⑵亢烈的药食之气消蚀人体元气。                 ⑶辛甘发散太过引起热病酸苦涌泻太过产生寒病久服辛甘发散的药食所引起的热病热到极点会转化为寒证久服酸苦涌泄的药食所引起的寒病寒到极点会转化为热证。.为什么“春伤于风夏生飱泄”?                   答案  风为春之主气肝木应于春。春天伤于风邪若不立即发病邪气留恋于体内扰乱肝气。长夏季节多湿为脾上当令木克上伏藏于体内的邪气扰动肝气肝气克犯脾土使脾土运化不及故发生完谷不化的飧泄之病。.为什么“秋伤于湿冬生咳嗽”?                   答案  秋令主收其气清凉而湿气未退若秋伤于湿则湿邪伤及脾胃而内聚成痰成饮至冬天湿郁化热冬寒外闭乘袭肺金产生咳嗽。.《素问·阴阳应象大论》对五行的关系有哪些认识?            答案  《素问·阴阳应象大论》运用取象比类的方法主要说明了五行的两种关系⑴相生关系。相生关系即指五行之间的相生如筋生心、血生脾等也指同行事物之间的相生而同行事物之间的相生关系按两原则建立:一是功能行为的相应如东方生风、风生木、木生酸以及在体为筋、在色为苍、在音为角等二是功能行为的相似如木在脏为肝等。⑵相克关系相克关系主要是指五行之间的相互制约如悲胜怒、燥胜风、辛胜酸等。通过五行生克的关系描述出人体脏腑之间脏腑与体表以及人体与自然、社会的密切联系。.“能冬不能夏”“能夏不能冬”说明了什么?              答案  《素问·阴阳应象大沦》阳胜则“能冬不能夏”阴胜则“能夏不能冬”的观点指出了疾病的发展与四时阴阳消长的关系异常密切强调了四时阴阳消长的规律对疾病预后的重要影响。大量的临床观察资料证实:属于阳证的疾病一般在白天或夏天加剧夜间或冬天减轻属于阴证的疾病一般在夜间或冬天加剧白天或夏天减轻。临床诊治疾病的过程中应当将疾病与自然环境的影响结合起来分析并采取相应的治疗措施这就是“因时制宜”的治疗原则。.如何看待危重疾病过程的“腹满”症状?                答案  《素问·阴阳应象大论》提出阳胜阴竭、阴胜阳竭而病情危重时都可出现“腹满”这一共同症状。其机理主要在于“腹满”一症反映出脾胃之气衰败。因为脾胃不仅是气血生化之源而且是脏腑气机升降出入的枢纽。病虽重若脾胃不败当有可生之机否则脾胃气绝必不免于死。.《素问·阴阳应象大论》中善诊者的诊断方法和意义是什么?        答案  《素问·阴阳应象大论》中善诊者的诊断方法是“察色按脉先别阴阳”即在望、闻、问、切四诊中首先要对病证分别阴阳。其意义在于治病求本。因为疾病的发生从根本上来说都是由于阴阳失调所致所以治疗的重要原则即要调整阴阳所谓“必察其阴阳所在而调之以平为期”故察色按脉等四诊必先分别阴阳的盛哀。.何谓“左右者阴阳之道路也”?                   答案  自然界阴阳的变化主要取决于日、月的升落人面南而言则东为左、西为右日月从东而升从西而降在人体则肝气主升肺气主降故有“肝生于左肺藏于右”之论。这是古人取类比象他说明阳主升、阴主降的道理故称左右为阴阳的道路。八、论述.试析“清气在下则生飱泄浊气在上则生胀”之机理及临床指导意义?   答案  事物的一切变化都不外阴阳的变化阳气轻清向上阴气重沉向下。这种阳升阴降是自然界的正常变化规律。人体中脾胃的升降运动正是这种规律的最好体现。脾胃是气的升降枢纽脾胃共同完成食物的消化、吸收、输布。脾主升清正常情况下通过脾的升清作用可使清阳之气上输于肺布散周身但若命门火衰阳气不足不能濡养脾土或脾阳虚衰不能温化水谷升举清阳转输精微则使清阳之气下走水谷之精微不能被消化吸收下走大肠而为飧泄。胃主降浊在正常情况下可腐熟水谷及时下降使糟粕排出体外。若胃失和降降浊失职浊气壅滞于上腹阻碍气机则出现上腹部胀满。所以在临床上由于脾气虚弱脾不升清而致的泄泻除了要补益脾气还要注意升举阳气这样才能切中病机。后世李东垣创补中益气汤升阳益胃汤以及补脾胃泻阴火升阳汤方中所用柴胡升麻等其道理即源于此。.如何理解“治病必求于本”?                     答案  《素间·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”这里“本”指阴阳。因为阴阳是宇宙间的根本规律自然界万物属性分类的纲要事物运动变化的根源和内在动力是一切生物生长衰亡整个过程的根本原因在人体亦不例外。人身之气也由阴阳二气组成。生理活动也是阴阳二气之活动。疾病的发生发展变化也不外乎阴阳的偏胜偏衰平衡失调的结果也就是说可以用阴阳的道理和规律来分析一切疾病的病理变化。如“阴胜则阳病阳胜则阴病”“阳胜则热阴胜则寒”“重阴必阳重阳必阴”等无不是由于体内阴阳偏盛偏衰平衡失调。因此疾病尽管千变万化症状繁杂但其根本上都是阴阳的失常。调整阴阳、补偏救逆促其“阴平阳秘”而恢复阴阳的平衡协调因而成为治病的根本原则。.试析“冬伤于寒春必温病”之机理。                 答案  寒为冬季之主气内应于肾水肾主藏精。冬季人体肾主事以蛰封为本以藏精为要即《内经》所谓“肾者主蛰封藏之本精之处也”。若冬季寒气侵袭人体则易伤肾使肾藏精之功能受损致肾水不足。春季为阳气上升之季肝在人体主升发外应于春即春天温暖阳和之气有助于肝的升发。肝木生于肾水即肾藏精主水正常才能使肝的升发有根有源才能适应春天之温。正所谓“藏于精者春不病温”如果冬季感寒伤肾使精藏不足同时寒邪久伏体内亦能化热暗扰体内。到了春天外界的上升阳气鼓动人体肝的升发由于肾精不足不能制约过亢的肝的升发春温又引动内在的伏邪故可发生温病。PAGEunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknownunknow

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