临床执业医师考试辅导 病理学
第十单元 乳腺及女性生殖系统疾病
第一节 乳腺癌
一、乳腺癌常见组织学类型
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1. 乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。
2. 肉眼观：好发于乳腺外上象限。常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。
3. 如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅
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微小凹陷，呈桔皮样外观。
4.如累及乳头，可引起乳头下陷。
组织学类型
（一）导管内癌：
1.癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。
2.组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。
（二）浸润性导管癌：
1.是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50%～80%。
2.导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管癌。
3.癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。
4.浸润性导管癌的分类
根据其实质与间质比例不同，可分为：
（1）单纯癌：实质与间质大致相等。
（2）硬癌：实质少间质多。
（3）不典型髓样癌：实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润。
（三）浸润性小叶癌：
1.小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。
2.癌细胞体积小，细胞形态一致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。
（四）湿疹样癌（佩吉特病）
1.多伴有浸润性导管癌，或由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润性生长。
2.累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。
3.患者年龄较大。
● 注意：佩吉特病是一种恶性肿瘤！！
二、乳腺癌常见扩散及转移途径
（一）直接蔓延：癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。
（二）淋巴道蔓延：淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。
（三）血道转移：晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。
第二节 子宫颈癌
一、子宫颈癌的组织学类型
（一）子宫颈鳞癌
约占子宫颈癌的95%。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。
1.早期子宫颈癌
起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。
由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层（包括累及宫颈腺体）而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。
原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。
2.浸润癌
（1）癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。
（2）肉眼观：
糜烂型（病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血）；
内生浸润型（癌组织主要向子宫颈深部浸润生长）；
外生菜花型（癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成）。
（二）子宫颈腺癌
较少见，其发生率仅占子宫颈癌的5%，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。
镜下呈一般腺癌结构。
预后较子宫颈鳞癌差。
二、子宫颈癌的扩散与转移
1.子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。
2.癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。
3.淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。
第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌
一、葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。
病理变化：
1.肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，之间有细蒂相连。
2.镜下：绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。
二、侵蚀性葡萄胎
1.又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。
2.由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近阴道或远处肺等脏器。
3.化疗治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。
三、绒毛膜癌
简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。
约50%发生于葡萄胎后，25%继发于自然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。
肉眼观：
肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于宫腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。
镜下：
1.瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状。
2.出血、坏死非常明显。
3.瘤组织中无血管和其它间质，也无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。
4.易经血行转移。如：肺、脑等。
1.只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是
A.乳腺髓样癌
B.印戒细胞癌
C.恶性黑色素瘤
D.横纹肌肉瘤
E.绒毛膜癌
[答疑编号911100101]
参考答案：E
A.淋巴转移和种植
B.血行转移和淋巴转移
C.直接蔓延和种植
D.直接蔓延和淋巴转移
E.血行转移
2.子宫颈癌主要播散的方式
[答疑编号911100102]
参考答案：D
3.绒毛膜癌主要播散的方式
[答疑编号911100103]
参考答案：E
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