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3.神经内科(6个).doc

3.神经内科(6个)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《3.神经内科(6个)doc》,可适用于医药卫生领域

短暂性脑缺血发作临床路径(年版)一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD:G)颈动脉综合征(大脑半球)(ICD:G)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)起病突然迅速出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟并在小时内恢复但可反复发作。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)进行系统的病因学检查制定治疗策略。抗血小板聚集治疗。频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。病因、危险因素、并发症的治疗。明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD:G)颈动脉综合征(大脑半球)(ICD:G)疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院后的检查项目。必需检查的项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)()胸片、心电图()头颅MRI或CT颈动脉血管超声。根据具体情况可选择的检查项目:超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶ⅢTCDCTA、MRA或DSA灌注CT或灌注MRI。(七)选择用药。抗凝药物:排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令②单独口服华法令③单独用低分子肝素。抗血小板聚集药物:肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。必要时可予他汀类降血脂药。(八)出院标准。患者病情稳定。没有需要住院治疗的并发症。(九)变异及原因分析。辅助检查异常需要复查和明确异常原因导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重出现并发症需要进一步诊治导致住院治疗时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗从而延长治疗时间和增加住院费用。短暂性脑缺血发作病因明确反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗转入相应治疗路径。若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象:第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD:G)颈动脉综合征(大脑半球)(ICD:G)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史体格检查·查看既往辅助检查:头颅CT或MRI·初步诊断确定药物治疗方案·向患者及家属交待病情·开化验单及相关检查单·ABCD评价·神经功能状态评价·完成首次病程记录和病历记录·上级医师查房完成上级医师查房记录·评估辅助检查结果分析病因·向患者及家属介绍病情·根据病情调整治疗方案·评价神经功能状态·必要时相应科室会诊·上级医师查房完成上级医师查房记录·根据患者病情调整诊断和治疗方案·评价神经功能状态·根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请外科或介入科会诊·记录会诊意见·必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·一级护理·饮食·既往基础用药·抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查·抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C·胸片、心电图、头颅MRI或CT颈动脉血管超声·根据情况可选择:超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶ⅢTCDCTA、MRA或DSACT灌注或功能MRI长期医嘱:·神经科护理常规·一级护理·饮食·既往基础用药·抗凝药物或抗血小板药临时医嘱:·必要时复查异常的检查·如果使用华法令每日测PTINR若使用普通肝素每日监测APTT·根据特殊病史选择相应检查·相关科室会诊长期医嘱:·神经科护理常规·一级护理·饮食·既往基础用药·抗凝药物或抗血小板药临时医嘱:·必要时复查异常的检查·如果使用华法令每日测PTINR若使用普通肝素每日监测APTT·依据病情需要下达主要护理工作·入院宣教及护理评估·正确执行医嘱·观察患者病情变化·正确执行医嘱·观察患者病情变化·正确执行医嘱·观察患者病情变化病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·三级医生查房·评估辅助检查结果评价神经功能状态·有手术指征者转科治疗·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。·再次向患者及家属介绍病出院后注意事项·患者办理出院手续出院·转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·一~二级护理·饮食·既往基础用药·抗凝药物或抗血小板药临时医嘱:·如果使用华法令每日测PTINR若使用普通肝素每日监测APTT·明日出院或转科出院医嘱:·出院带药主要护理工作·正确执行医嘱·观察患者病情变化·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名脑出血临床路径(年版)一、脑出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为脑出血(ICD:I)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)临床表现:急性起病出现头痛伴或不伴意识障碍并伴有局灶症状和体征者。头颅CT证实脑内出血改变。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)一般治疗:卧床休息维持生命体征和内环境稳定防治感染。控制血压。控制脑水肿、降低颅内压。控制体温。防治癫痫。必要时外科手术。早期康复治疗。(四)临床路径标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:I脑出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院后检查的项目。必需检查的项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)()头颅CT、胸片、心电图。根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRICTA、MRA或DSA骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。(七)选择用药。脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等。降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行。缓泻药。纠正水、电解质紊乱药物。继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。(八)监测神经功能和生命体征。生命体征监测。NIH卒中量表和GCS量表评分。(九)出院标准。患者病情稳定。没有需要住院治疗的并发症。(十)变异及原因分析。脑出血病情危重者需转入ICU或NICU转入相应路径。辅助检查结果异常需要复查导致住院时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重出现并发症需要进一步诊治导致住院时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单适用对象:第一诊断为脑出血(ICD:I)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天(急诊室到病房或直接到卒中单元)住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史与体格检查(包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分)·完善病历·医患沟通交待病情·监测并管理血压(必要时降压)·气道管理:防治误吸必要时经鼻插管及机械通气·控制体温可考虑低温治疗、冰帽、冰毯·防治感染、应激性溃疡等并发症·合理使用脱水药物·早期脑疝积极考虑手术治疗·记录会诊意见·主治医师查房书写上级医师查房记录·评价神经功能状态·评估辅助检查结果·继续防治并发症·必要时多科会诊·开始康复治疗·需手术者转神经外科·记录会诊意见·主任医师查房书写上级医师查房记录·评价神经功能状态·继续防治并发症·必要时会诊·康复治疗·需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱:·神经内科疾病护理常规·一级护理·低盐低脂饮食·安静卧床·监测生命体征·依据病情下达临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查·头颅CT、胸片、心电图·根据病情选择:头颅MRICTA、MRA或DSA骨髓穿刺、血型(如手术)·根据病情下达病危通知·神经外科会诊长期医嘱:·神经内科疾病护理常规·一级护理·低盐低脂饮食·安静卧床·监测生命体征·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱:·复查异常化验·复查头CT(必要时)·依据病情需要长期医嘱:·神经内科疾病护理常规·一级护理·低盐低脂饮食·安静卧床·监测生命体征·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱:·异常化验复查·依据病情需要下达主要护理工作·入院宣教及护理评估·正确执行医嘱·观察患者病情变化·正确执行医嘱·观察患者病情变化·正确执行医嘱·观察患者病情变化病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间第天第天第天(出院日)主要诊疗工作·各级医生查房·评估辅助检查结果·评价神经功能状态·继续防治并发症·必要时相关科室会诊·康复治疗·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案·再次向患者及家属介绍病出院后注意事项出院后治疗及家庭保健·患者办理出院手续出院重点医嘱长期医嘱:·神经内科疾病护理常规·一~二级护理·低盐低脂饮食·安静卧床·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱:·异常检查复查·复查血常规、肾功能、血糖、电解质·必要时复查CT·依据病情需要下达长期医嘱:·神经内科疾病护理常规·二~三级护理·低盐低脂饮食·安静卧床·基础疾病用药·依据病情下达临时医嘱:·异常检查复查·必要时行DSA、CTA、MRA检查·明日出院出院医嘱:·通知出院·依据病情给予出院带药及建议·出院带药主要护理工作·正确执行医嘱·观察患者病情变化·正确执行医嘱·观察患者病情变化·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应·嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名吉兰巴雷综合征临床路径(年版)一、吉兰巴雷综合征临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为吉兰巴雷综合征(ICD:G)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)病程:急性或亚急性起病病前周可有或无感染史。临床表现:四肢对称性迟缓性瘫痪末梢性感觉障碍伴或不伴颅神经受损可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍但括约肌功能多数正常。脑脊液检查:患者表现为蛋白细胞分离。肌电图提示神经传导速度减慢。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)大剂量免疫球蛋白静脉注射。血浆置换。皮质类固醇激素。抗菌药物。辅助呼吸。对症治疗及预防并发症。康复治疗。(四)标准住院日为周。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:G吉兰巴雷综合征疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项风湿三项、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)()心电图、胸片()肌电图神经传导速度F波、H反射()腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。有条件可行空肠弯曲菌抗体检测。(七)选择用药。免疫球蛋白静脉滴注。血浆置换。大剂量甲基泼尼松冲击。对症治疗和防治并发症的相关药物。(八)出院标准。神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。治疗周病情平稳。并发症得到有效控制。(九)变异及原因分析。住院期间合并感染(肺部、泌尿系、肠道等)需要进行抗感染治疗导致住院时间延长、费用增加。患者可能出现呼吸肌麻痹需要呼吸机辅助呼吸导致住院时间延长、费用增加。二、吉兰巴雷综合征临床路径表单适用对象:第一诊断为吉兰巴雷综合征(ICD:G)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日住院天数:~周时间住院第天主要诊疗工作·询问病史及体格检查·有呼吸肌麻痹者及时气管插管接呼吸机·完善辅助检查·评估既往肌电图结果及腰穿等结果(病程短于周、腰穿正常者应复查)·上级医师查房初步确定治疗方案(有无呼吸肌麻痹)·向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案签署病重通知、腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情同意书·完成首次病程记录等病历书写·主任医师查房明确诊断指导治疗·完成上级医师查房记录·必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果·病情稳定者请康复科评估并制定康复计划重点医嘱长期医嘱:(无呼吸肌麻痹)·神经科护理常规·一级护理·饮食·用药依据病情下达临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项风湿三项、感染性疾病筛查·心电图、胸片·肌电图神经传导速度F波、H反射·腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查·免疫球蛋白静脉注射·若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗长期医嘱:(有呼吸肌麻痹)·神经科护理常规·特级护理·告病危·气管插管·呼吸机辅助呼吸·心电、血压、呼吸、SpO监测·口腔护理气管插管护理·深静脉置管术后护理·饮食:鼻饲饮食·记出入量·留置导尿·用药依据病情下达临时医嘱:·同无呼吸肌麻痹患者·深部吸痰进行痰培养及药敏试验·免疫球蛋白静脉注射·若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗主要护理工作·入院宣教及护理评估·正确执行医嘱·严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·主管医师查房·书写病程记录·继续观察病情变化并及时与患者家属沟通·患者复查抽血项目中异常的检查·根据体温、胸片、肺部检查情况及痰培养结果确定是否加用抗菌药物及种类(有呼吸肌麻痹)·上级医师查房·根据患者病情调整治疗方案和检查项目·完成上级医师查房记录·向患者及家属介绍病情及相关检查结果·相关科室会诊·病情稳定者请康复科评估并制定康复计划有呼吸肌麻痹·内科查体联系外科气管切开·三级医师查房·根据患者病情调整治疗方案和检查项目·肌力评估神经科查体·完成上级医师查房记录·向患者及家属介绍病情及相关检查结果·相关科室会诊·康复治疗重点医嘱长期医嘱:·根据有无呼吸肌受累同第天·用药依据病情下达临时医嘱:·免疫球蛋白静脉注射无条件者用激素有呼吸肌麻痹·痰培养·查血气·内科会诊·调整呼吸机参数长期医嘱:·根据有无呼吸肌受累同第天·用药依据病情下达临时医嘱:·免疫球蛋白静脉注射无条件者用激素·请康复科会诊有呼吸肌麻痹·气管切开·痰培养·查血气·调整呼吸机参数长期医嘱:·根据有无呼吸肌受累同第天·用药依据病情下达临时医嘱:·免疫球蛋白静脉注射结束·使用激素治疗者继续激素治疗有呼吸肌麻痹·痰培养·查血气·调整呼吸机参数主要护理工作·观察病情变化同前·按时评估病情相应护理措施到位·特殊用药护理同前·观察病情变化同前·按时评估病情相应护理措施到位·特殊用药护理同前·观察病情变化同前·按时评估病情相应护理措施到位·特殊用药护理同前病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·三级医师查房、肌力评估·根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目·完成上级医师查房记录·向患者及家属介绍病情及相关检查结果·相关科室会诊·复查结果异常的化验检查·康复治疗·主管医师查房、了解患者治疗反应、肌力评估·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案·再次向患者及家属介绍病出院后注意事项·患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱:·根据有无呼吸肌受累同第天·用药依据病情下达临时医嘱:·调整激素剂量·复查异常化验项目有呼吸肌麻痹·痰培养·查血气·调整呼吸机参数·适时脱机拔管长期医嘱:·依据病情下达临时医嘱:·调整激素剂量·通知明日出院·出院带药主要护理工作·观察病情变化同前·按时评估病情相应护理措施到位·特殊用药护理同前·观察病情变化同前·按时评估病情相应护理措施到位·特殊用药护理同前·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名多发性硬化临床路径(年版)一、多发性硬化临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为多发性硬化复发期(ICD:G)(首次发作的临床孤立综合征不包括在内)(二)诊断依据。根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识(草案)》(中华医学会神经病学分会中华神经科杂志,():)急性或亚急性起病的神经系统症状和体征病程中有缓解和复发。头颅或和脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶增强后可有不同程度强化并符合多发性硬化的影像学诊断标准诱发电位可有异常脑脊液电泳寡克隆区带(OB)或小时IgG合成率异常。综合以上特点并符合McDonald标准(年)。(三)选择治疗方案的依据。根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识(草案)》(中华医学会神经病学分会中华神经科杂志,():)多发性硬化诊断明确。临床上有急性发作和缓解复发的确切证据。神经功能状态明显受到影响。(四)标准住院日为周。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:G多发性硬化疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间的检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)()头颅及(或)脊髓MRI强化()腰穿:脑脊液常规、生化、寡克隆区带、小时IgG合成率()诱发电位(视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位)()EDSS评分。根据患者病情可选择的检查项目:血淋巴细胞亚群分析肾上腺皮质功能和嗜铬细胞瘤指标检测水通道蛋白抗体(NMO抗体)。(七)药物选择。首选甲基强的松龙冲击治疗。必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂。有条件者可联用干扰素。对症治疗:钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。(八)康复治疗日为入院后第天。康复治疗师对患者肢体功能进行评价确定治疗方案。每天治疗次直至出院。(九)出院标准。病人病情改善。MRI复查稳定或较治疗前明显改善。没有需要住院治疗的并发症。(十)变异及原因分析。对于延髓或高颈段脱髓鞘病变有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸会延长治疗时间并增加住院费用。激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会导致住院时间延长、医疗费用增加。住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时需要进一步明确诊断导致住院时间延长。二、多发性硬化临床路径表单适用对象:第一诊断为多发性硬化(ICD:G)行激素冲击治疗患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:~周时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史体格检查·查看既往辅助检查:头颅CT或MRI·医患沟通·完善检查·EDSS评分·确定药物治疗方案·完成首次病程记录和病历记录·反复多次发作者可联用其他免疫抑制剂·上级医师查房完成上级医师查房记录·实施检查项目并追踪检查结果·请康复治疗师会诊确定康复治疗方案·向家属交代激素治疗的利弊并开始激素治疗·上级医师查房完成上级医师查房记录·告知患者激素治疗后的反应·神经康复治疗重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·其他免疫抑制剂(必要时)临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查·腰穿:脑脊液常规、生化、寡克隆区带、小时IgG合成率·头颅及(或)脊髓MRI强化·诱发电位、EDSS评分·根据具体情况可选择:血淋巴细胞亚群分析、其他自身免疫疾病指标、嗜铬细胞瘤指标长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食临时医嘱:·腰穿:脑脊液检查·眼科会诊:查视力、视野、眼底·激素冲击治疗长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食临时医嘱:·激素冲击治疗·辅助用药·根据病人全身状况决定检查项目主要护理工作·观察病人一般状况·营养状况·肢体、吞咽功能评价·患者宣教·观察病人一般状况·口腔护理·下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜·吞咽困难者下鼻饲·观察病人一般状况·观察有无褥疮、肺部感染等病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名   时间住院第日住院第日住院第天(出院日)主要诊疗工作·三级医师查房·评估患者治疗效果·EDSS评分·神经康复治疗·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案·向患者交代出院注意事项·通知出院处·开出院诊断书·完成出院记录·告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食临时医嘱:·按《共识》调整激素剂量·辅助用药·复查血常规及血生化临时医嘱:·调整激素剂量·辅助用药·复查血常规及血生化·通知明日出院出院医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·观察病人一般状况·观察有无褥疮、肺部感染等并发症·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊染等·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名   癫痫临床路径(年版)一、癫痫临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为癫痫(ICD:G):部分性癫痫发作全面性癫痫发作(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经内科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)临床上至少发作一次以上。存在发作易感性:包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。伴随社会和心理等方面问题。脑电图和或影像学改变。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南神经内科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)药物治疗。药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。(四)临床路径标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:G癫痫疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院后所必需的检查项目:血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)脑电图心电图头颅MRI(包括Flair相)或CT有条件者可行相关血药浓度测定。(七)药物选择。常用口服抗癫痫药物:()一线抗癫痫药物:卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等()二线抗癫痫药物:奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。口服抗癫痫药物治疗的基本原则:应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。药物选择时还需要考虑以下因素:禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群(如育龄妇女、儿童、老人等)、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。()局灶性发作:卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。()全面性发作:丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。()肝功能损害患者:慎用丙戊酸钠。()肾功能损害患者:根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。()过敏体质患者:慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。()育龄期妇女患者:可酌情选用卡马西平(或奥卡西平)、拉莫三嗪孕前个月和孕初个月每日加用叶酸mg。()老年患者:酌情减少抗癫痫药物用量。()儿童患者:按公斤体重计算抗癫痫药物用量。(八)出院标准。诊断明确药物治疗方案确定可门诊随访。有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。(九)变异及原因分析。癫痫发作可能为非癫痫性发作经住院检查和观察确认后中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。患者在住院期间出现癫痫持续状态转入癫痫持续状态临床路径。二、癫痫临床路径表单适用对象:第一诊断为癫痫(ICD:G):部分性癫痫发作全面性癫痫发作患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史体格检查·查看既往辅助检查:影像学、脑电图等·初步诊断初步明确发作形式·向患者及家属交待病情与患者沟通了解其治疗目的·开化验单及相关检查单·确定抗癫痫药物治疗方案·完成首次病程记录等病历书写·上级医师查房书写上级医师查房记录·明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征·分析引起癫痫的病因·向患者及家属介绍病情变化及相关检查·记录并分析发作形式和发作频率·根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案·上级医师查房书写上级医师查房记录·记录并分析发作形式和发作频率·必要时修正诊断和治疗方案·根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊·必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·口服药物临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查·脑电图心电图·头颅MRI或CT·有条件者可行血药浓度测定长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·口服药物临时医嘱:长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·口服药物临时医嘱:□神经外科会诊主要护理工作·入院介绍及制度宣教·入院护理评估·指导患者及家属相关注意事项·书写护理病历·协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备·健康教育·运用安全流程进行安全护理·督导服药避免自行减药及停药·书写护理记录·健康教育·根据医嘱督导服药·做好安全护理·记录发作情况·健康教育:针对具体情况作个体化指导疾病变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·三级医师查房完成病程记录和查房记录·观察患者癫痫发作情况及病情变化评价药物治疗效果以及是否需要调整药物·必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果·特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征·记录会诊意见·对内科治疗者根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物拟行出院癫痫门诊随诊·向患者及家属介绍病情及出院后注意事项·书写病程记录及出院小结·确定为难治性局灶性癫痫患者致痫灶定位明确可转入神经外科·转科病人书写转科录·再次向患者及家属介绍病出院后注意事项·患者办理出院手续出院·转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·口服药物临时医嘱·神经外科会诊长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·口服药物临时医嘱:·明日出院或转科出院医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·根据医嘱督导服药·做好安全护理·记录发作情况·健康教育:针对具体情况作个体化指导·做好出院指导·完成出院病历书写·健康教育①遵医嘱进行用药指导②选择适合的锻炼方法及工作避免危险活动防止意外伤害③指导定期癫痫门诊随诊·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名重症肌无力临床路径(年版)一、重症肌无力临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为重症肌无力(ICD:G)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)临床表现主要为受累骨骼肌肉的波动性无力即活动后加重休息后改善可呈“晨轻暮重”。辅助检查:新斯的明试验阳性肌电图低频重复电刺激衰减以上高频无递增血清AChR抗体阳性或阴性。临床分型(Osserman):I眼肌型IIA轻度全身型IIB中度全身型III急性重症型IV迟发重症型V肌萎缩型。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)胆碱酯酶抑制剂。肾上腺皮质激素:各型重症肌无力均适用。其他免疫抑制剂:适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。大剂量静脉注射免疫球蛋白:用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。血浆置换:用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。胸腺切除术:适用于伴胸腺增生的全身型患者女性首选伴胸腺瘤的各型患者岁以上药物治疗效果不明显的全身型。(四)临床路径标准住院日为周。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:G重症肌无力疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项风湿三项、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)()胸腺CT(平扫增强)、心电图()肌电图神经传导速度重频电刺激(低频、高频)。有条件者行AChR抗体检查。(七)选择用药。胆碱酯酶抑制剂:溴吡斯的明等。肾上腺糖皮质激素:()冲击疗法()小剂量递增法。免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司等。大剂量静脉注射免疫球蛋白。对症治疗和防治并发症的相关药物:补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。(八)出院标准。肌无力症状好转。并发症得到有效控制。(九)变异及原因分析。住院期间合并感染(肺部、泌尿系、肠道等)导致住院时间延长、费用增加。使用糖皮质激素冲击疗法的患者可能出现病情短期加重导致住院时间延长、费用增加。发生重症肌无力危象的患者转入相应临床路径。二、重症肌无力临床路径表单适用对象:第一诊断为重症肌无力(ICD:G)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:周时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史及体格检查·行疲劳试验、新斯的明试验·评估患者的吞咽和呼吸功能·完善检查·做出初步诊断进行Osserman分型·告知该病禁用和慎用药物·完成首次病程记录和病历资料·上级医师查房完成上级医师查房记录·肌力检查·实施检查项目并评估检查结果·根据患者病情制定免疫治疗方案·向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等·主任医师查房完成上级医师查房记录·肌力检查·胸腺CT读片有无胸腺异常必要时请胸外科会诊重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·胆碱酯酶抑制剂临时医嘱:·血常规、尿常规、大便常规·肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项风湿三项、感染性疾病筛查·胸腺CT心电图·肌电图神经传导速度重频电刺激(低频、高频)·有条件者行AChR抗体检查长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·胆碱酯酶抑制剂·激素治疗·免疫抑制剂·辅助药物治疗临时医嘱:·根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·胆碱酯酶抑制剂·调整激素·免疫抑制剂·辅助药物治疗临时医嘱:·辅助药物治疗·根据情况可选用丙种球蛋白静滴主要护理工作·观察患者一般状况·营养状况·肢体、吞咽功能评价·患者宣教·观察患者病情变化·严格执行医嘱·肢体、吞咽功能评价·患者宣教·观察患者病情变化·严格执行医嘱·肢体、吞咽功能评价·患者宣教病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名   时间住院第天住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·三级医师查房完成上级医师查房记录·肌力检查·观察有无激素应用后的病情恶化·通知患者及其家属明天出院·向患者交待出院后注意事项预约复诊日期·如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案·向患者交代出院注意事项·通知出院处·开出院诊断书·完成出院记录·告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案重点医嘱长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·胆碱酯酶抑制剂·调整激素·免疫抑制剂临时医嘱:·辅助药物治疗·根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱:·神经科护理常规·二级护理·饮食·胆碱酯酶抑制剂·调整激素·免疫抑制剂临时医嘱:·复查异常化验指标·辅助药物治疗·调整激素剂量·监测血糖和餐后小时血糖·通知患者明日出院临时医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·观察患者病情变化·严格执行医嘱·肢体、吞咽功能评价·患者宣教·观察患者病情变化·严格执行医嘱·肢体、吞咽功能评价·患者宣教·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名医师签名   抄送:国家中医药管理局总后卫生部卫生部有关直属单位有关大学医院管理部门中华医学会中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。卫生部办公厅年月日印发校对:胡瑞荣PAGE

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