东 莞 市 燃 气 工 程
竣 工 验 收 报 告
工程名称：
验收日期：
建设单位（盖章）：
东 莞 市 城 市 管 理 局 印 制
填 写 说 明
1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写要求
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
真实，语言简练，字迹清楚。
3、工程竣工验收报告一式二份，建设单位、备案机关各持一份。
一、工程概况
工程名称
工程地点
工程规模
施工备案
证号
开工日期
验收日期
建设单位
资
质
证
号
设计单位
施工单位
监理单位
施工图
审查单位
二、工程竣工验收实施情况
（一）验收组
建设单位组织勘察、设计、施工和监理等单位组成验收组。
验收组名单
组 长
副组长
组 员
（二）验收程序
1、工程竣工验收由建设单位或监理单位组织，勘察、设计、监理、施工单位参加，市城市管理局燃气科和镇区燃气主管部门按相关程序进行监督。
3、建设、勘察、设计、监理、施工单位分别向监督组汇报合履约情况和
工程施工
建筑工程施工承包1园林工程施工准备消防工程安全技术交底水电安装文明施工建筑工程施工成本控制
各个环节执行相关法律、法规和工程建设强制性标准的情况。
4、相关单位实地检查。
5、根据工程验收情况及主管部门监督意见由监理单位整理《燃气工程竣工验收会议纪要》及工程整改通知
书
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，勘察、设计、监理、施工单位按各自职责出具《燃气工程质量评估报告》。
6、建设单位根据《燃气工程竣工验收会议纪要》及工程整改通知书的内容督促施工单位进行整改、补正工程验收必备资料。
7、建设、勘察、设计、监理、施工单位负责人分别在《东莞市燃气工程竣工验收报告》上签字。
（三）工程质量评定
质量保证资料
评定情况
观感质量评定
图纸会审、变更设计及洽商记录
材料、设备出厂 合格证
管道、设备强度试验、严密性试验记录
隐蔽工程检查 验收记录
系统吹扫记录
系统置换记录
专项验收记录
竣工图
（四）验收组人员签名：
姓 名
工作单位
职 称
职 务
（五）工程竣工验收结论：
竣工验收结论：
建设单位：
（盖章）
法人代
表
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：
年 月 日
监理单位：
（盖章）
总监理工程师：
年 月 日
施工单位：
（盖章）
法人代表：
年 月 日
设计单位：
（盖章）
项目负责人：
年 月 日
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