四川省门诊病历质量评分
标准
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基本要求
扣分标准
分值
得分
1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
缺一项扣1分
9
2、对于初诊病历:应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历:应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体
记录
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的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣5分。
5、 相关项目内容不
规范
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扣1分
6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
36
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。
4、专科体征应突出。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分
专科情况不突出的扣5分(需专科情况时)
15
5、有诊断。
6、主次诊断均应列出,排列恰当 。
无诊断单项否决为丙级病历。
达不到规定要求的扣10分。
10
7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。
8、应记录门诊处方用药
9、抗菌素药物使用应合理。
10、门诊使用了特殊使用抗菌素
11、病人拒绝检查、治疗或住院,应有记录及患者签名。
无任何处理
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
又未说明原因的,单项否决为丙级病历。重要的检查结果无记录扣5分。
未达到规定要求的扣1分。
未达到规定要求的扣9分。
单项否决丙级
未达到规定要求的扣5分。
20
12、书写字迹清楚、工整。
13、签名易认。
未达到规定要求扣5分。
无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。
10