考点速记之三 外科学

考点速记之三----------------- 第6篇 外科学 第一章 复苏 一、概述 心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。 初期 复苏 呼吸循环骤停判断 复苏方法及并发症 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、无自主呼吸 A(air way): 保持呼吸道通畅 B(breathing):进行有效的人工呼吸 C(circulation):建立有效的人工循环。胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折 后期复苏 ⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、PaO2(>60mmhg)、PaCO2(36～40mmhg)、尿量、CVP、血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。⑷ 药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg，胸内电除颤成人20～80J，小儿5～10J。 复苏后治疗 ①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复苏。 第二章、围手术期处理 1、一般准备 手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸；小儿禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周。 2、特殊准备 准备方法 呼吸功能障碍 ①停止吸烟1～2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。 ②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。 ③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。 ④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。 ⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。 肝脏疾病 ①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。 ②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。 ③补充维生素K，增加凝血因子。 ④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。 糖尿病 ①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2～3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。 ②术前控制血糖在5.6～11.2 mmol/L.尿糖在＋～＋＋，不必追求达正常水平。 ③纠正水电解质失调和酸中毒。 ④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。 ⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄 糖溶液。 3、切口分类与愈合 切口 伤口 分类 I类：清洁切口 Ⅱ类：可能污染切口 Ⅲ类：污染切口 清洁伤口：无菌伤口 可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口 污染伤口：直接暴露于污染物的伤口 愈合 甲级：愈合优良，不良反应。 乙级：愈合处有炎症，但未化脓。 丙级：切口已化脓，需作切开引流。 一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。 二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本 清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察48～72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合 4、拆线和拔管 （1）拆线　头面颈部在术后4～5天；下腹部、会阴6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝合14天。 （2）拔管拔管时间乳胶片在术后1～2天；烟卷引流4～7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。 5、术后体位 全麻未清醒 平卧 蛛网膜下腔麻醉 去枕平卧或头低卧位12小时 颅脑手术，无休克或昏迷 15°～30°头高脚低斜坡卧位 颈胸手术 高半坐位 腹部手术 低半坐位，或斜坡卧位 脊柱、臀部手术 仰卧位，或俯卧位 休克病人 6版教材：下肢抬高巧15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位 5版教材：平卧位，或下肢抬高20°，头和躯干抬高5°的特殊体位 6、术后不适的处理 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 原因 疼痛 麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛 恶心 呕吐 ①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等 呃逆 ①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘 腹胀 为咽下的空气积存在肠腔内过多所致 尿潴留 ①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便 7、术后并发症的处理 并发症 原因 预防及处理 发热 非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素 查明原因，对症处理 术后出血 术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍 手术时严格止血；结扎 必需规范牢靠，关腹前仔细检查。 切口感染 细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。 ①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。 切口裂开 营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。 ①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包扎。 肺不张 原有急慢性呼吸道感染； 术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管 ①术前锻炼深呼吸 ②术后避免限制呼吸运动 ③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周) ⑤防止误吸 尿路感染 尿潴留是基本原因 防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用 第三章．体液平衡与补液 ㈠、三种类型脱水比较 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 别称 急性脱水、混合性脱水 慢性脱水、继发性脱水 原发性脱水 血Na+ 135-150mmol/L ＜135 mmol/L ＞150 mmol/L 渗透压 正常 降低 升高 主要病 因 ①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染 ①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂 ①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。 脱水调 节 ①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水 ①早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿 ①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。 补液 纠正原发病：平衡液或生理盐水。 含盐溶液或高渗盐水 5%葡萄糖或0.45%盐水 补液量 丢失量+日需量 （水2000ml+NaCl4.5g） 补Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5) 补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4 用法 平衡盐液或生理盐水静脉滴注 先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+ 低K+纠酸 低K+，低Na+ ㈡、体内钾的异常 1、钾的分部 体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。 2、低钾或高钾的鉴别 低钾血症 高钾血症 血钾 ＜3.5 mmol/L ＞5.5 mmol/L 病因 ①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒 ①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征 临床表现 ①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱 ②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响─传导组滞、节律异常 ⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿 临床表现无特异性 ①神经肌肉系统─肢体软弱无力 ②中枢神经系统─神志模糊 ③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏 ④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿 EKG ①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。 ②典型表现为U波出现 ①早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。 ②典型表现为T波高尖 合并 碱中毒 酸中毒、反常性碱中毒 治疗 补钾浓度＜40 mmol/L（3g/L） 补钾速度＜20 mmol/h 补钾40-80mmol/d(3-6g/d) ①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml ③25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素 ④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常 备注 临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾 ㈢．代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3–/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。 1、调节途径 HCO3–调节 H2CO3调节 调节器官 肾脏 肺 调节机理 ①Na+ -H+交换②HCO3–重吸收③NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化，排H+ 呼出CO 备注 代酸─各种原因导致的[HCO3–]↓ 代碱─各种原因导致的[HCO3–]↑ 呼酸─各种原因导致的[H2CO3] ↑ 呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓ 2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 病因 ①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。 ②碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。 ③肾功能不全 ①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。 ②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。 ③缺钾─缺钾导致碱中毒 ④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。 临床表现 轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。 一般无症状。 可有呼吸浅慢、神经精神症状。 PH ↓ ↑ [HCO3] ↓ ↑ 治疗 ①消除病因是首要治疗.②[HCO3]＞16～18 mmol/L无需补碱.③[HCO3–]＜10 mmol/L立即补碱[HCO3]量=[ HCO3–正常值-测得值]×Kg×0.4。2～4小时内先给1/2。 ①治疗原发病 ②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl. ③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液. ④纠正碱中毒不宜过速。 第四章 外科营养 ㈠、应牢记的几个数据 每日正常的热卡需求量1500～1800Kca1（25～30Kca1/Kg）。 每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。 每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2～0.25g/Kg。 TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。 TPN时非蛋白热卡：氮=150～200:1。 TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1～2:1。 1Kca1=4.18KJ 　lcal=4.18J。 饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml ㈡、病人营养状态的评价 项目 测定方法 体重 实际体重、理想体重、占病前体重％ 三头肌皮皱厚度 用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF 上臂周径测量 用软尺测量上臂周径 三甲基组氨酸测定 测定尿中三甲基组氨酸排出量 内脏蛋白质 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 淋巴细胞计数 外周血淋巴细胞计数 氮平衡试验 氮平衡=24h氮摄入量－（24h尿量L×尿 尿素氮含量+2～3g） ㈢、肠外营养与肠内营养的比较 PN（肠外营养） EN（肠内营养） 适应证 ①总原则：不能或不宜经口进食>5～7天者。 ②肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。 ③营养物丢失过多：高位胃肠瘘、严重呕吐。 ④需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。 1 总原则：能经口 进食者尽量经口进食， 部分功能存在者也要 首选EN。 2 胃肠功能正常但摄 入不足者；胃肠功能不 良：消化道瘘：短肠综 合征（恢复期）：胃肠 功能正常但伴其它脏器 功能不良者如糖尿病、 肝衰、肾衰患者。 输注途径 中央静脉（输液时间>2周） 周围静脉（输液时间<2周） 经口进食、鼻饲、空肠喂饲 营养液 全营养混合液 商品制剂（能全素，百普素等）；流质饮食。 优点 ①简化了营养液输注程序 ②减少了营养液的污染机会 ③避免空气栓塞 ④营养液同时输入，有利于代谢 ①避免了长期TPN的并发症。②各种消化液可回输，减少丢失。 ③营养吸收符合生理。④简单安全方便廉价 缺点 产生各种并发症；价格昂贵 可有少量并发症 并发症 ①技术性并发症——气胸、血胸、空气栓塞。 ②代谢性并发症——电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血糖异常、肝功能损害；胆石胆泥形成；肠屏障受损。 ③感染性并发症：导管性脓毒症 ①误吸 ②腹胀腹泻 ㈢、肠外营养液的组成 成分 内容 供给量 能量供给 脂肪乳剂（10%、20%、 30%脂乳）葡萄糖（50%、 10%、5％葡萄糖） 每日总量25-30Kcal/Kg 按糖脂比=1:1或1:2（应激状态下1:2） 氮源 氨基酸（7%氨基酸） 每日供氮14g,相当于7%氨基酸1500m1 电解质 钾钠钙镁氯磷（10%KCl, 10%CaCl2、10%葡萄糖酸，25%MgSO4，格林福斯） 酌量（根据每日急查电解质结果定） 维生素 水溶性和脂溶性维生素 水溶维它和脂溶维它各1支 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、 碘等 复方注射剂1支 生长激素 重组人生长激素 特殊病例才用 第五章 输血 ㈠、输血的适应证 大量失血 失血量达总血容量的20%，出现症状。失血量＜30%不输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量 贫血或低蛋白血症 输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症 凝血机制异常 输入相关的凝血因子或成分 重症感染 少量多次输血可提高机体抵抗能力 ㈡、输血并发症 3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。②与大量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，③疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒ⅠⅡ型。 注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消化道传播。 1、几种易混输血并发症 发热反应 过敏反应 细菌污染反应 发生时间 多发生在输血开始后15分钟～2小时内 多发生在输血数分钟后 也可在输血中或输血后 有细菌污染程度决定 大量污染的血液可致休克 临床表现 寒战高热，血压多无变化 过敏反应：荨麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡 无发热 血液细菌污染轻时无反应 污染重时可有感染性休克 原因 免疫反应 只致热源引起 细菌污染和溶血 病人休克体质 多次输血产生抗体 免疫低下者对IgA过敏 采血、储存、输血过程中，细菌污染血制品 细菌在血液中繁殖 治疗 严重者停止输血 退热 抗过敏治疗 应用肾上腺素、糖皮质激素 终止输血 血袋细菌涂片或培养 预防 输血器具消毒，控制致热源,对多次输血者，最好输入不含白细胞和血小板的成分血 过敏者，输血前给抗过敏药 IgA低下者，可输洗涤RBC 有过敏者不宜献血 严格无菌 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ； 污染的血制品不能使用 2、溶血反应 溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。 ⑴典型临床表现: ①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛，②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。 ⑵治疗 停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；透析。 ⑶预防 加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 ，尽量输同型血。 3、其它并发症 低体温 短时间内大量输入冷藏血 碱中毒 抗凝剂枸橼酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠 低钙 大量输入含碳酸氢钠的血制品 高钾血症 大量输入库存血，细胞内的钾释放到细胞外 循环超负荷 输血速度超过了心脏的负担能力 ㈢、血液成分制品和血浆增剂量 血细胞制剂 红细胞制剂─浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞； 白细胞制剂─浓缩白细胞； 血小板制剂─浓缩血小板。 血浆成分 新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Cryo。 血浆蛋白成分 白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。 血浆增剂量 右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。 ㈣、抗凝血保存时间 我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天，如果在前者中假如腺苷，可保存35天。 第六章、外科感染 （一）、基本概念 外科感染 指需要外科治疗的感染，包括创伤、 手术、烧伤等并发的感染 特异性感染 一种感染性疾病由特定的病菌引起， 特定的细菌只引起特定的感染 非特异性感染 一种感染性疾病可由多种病菌引起， 一种病菌可引起多种感染性疾病 条件性感染 指平常为非致病菌的病原菌趁机体 抵抗力下降时所引起的感染 二重感染 是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染 急性感染 病程在3周内的急性炎症 亚急性感染 病程3周～2月的感染 慢性感染 病程达2月或更长的感染 ㈡.几种常见外科感染的比较　 概念 常见菌 特点 疖 单个毛囊及其周围组织 的急性化脓性感染 金葡 危险三角的疖可导致颅内感染 疖病 不同部位同时发生或反 复出现疖 金葡 可合并糖尿病 痈 相邻的多个毛囊及其周 围组织出现的急性化脓 性感染 金葡 可合并糖尿病，好发于颈背部 行脓肿切排时，可十字切开 溶链、金葡、大肠杆菌 不易局限，迅速扩巴管网的急性感染。 乙型溶链 不坏死、不化脓，橡皮腿 急性淋巴管炎 感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织的急性炎症 溶链、金葡 分浅、深两种 2、疖、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 脓肿 部位 多个毛囊和皮脂腺 各层软组织内 淋巴管 软组织或器官 致病菌 金葡菌 溶链、金葡、大肠杆菌 乙型溶链 金葡菌 特点 紫红色，边界不清,有多个脓栓。 不易局限，迅速扩散，无明显分界。 好发于下肢，局部烧灼痛，颜色鲜艳。 病变局限，分界清楚， 波动感，穿刺有脓。 治疗 十字切开引流，清除坏死组织。 抗生素应用，广泛切开引流。 抗生素应用，局部热敷硫酸镁湿敷。 抗生素应用，脓肿切排。 ㈢.脓毒症的鉴别　 革兰阳性菌脓毒症 革兰阴性菌脓毒症 真菌脓毒症 致病菌 金葡 大肠杆菌、绿脓杆菌 白色念珠菌 毒素 外毒素 内毒素 — 血培养 阳性率高 阳性率高 阳性率低 原发病 痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染 肠道、胆道感染 大面积烧伤 原有感染经抗生素治疗后 寒颤 少见 多见 多见 发热 稽留热或弛张热 间歇热 稽留热或弛张热 皮疹 多见 少见 少见 昏迷澹妄 多见 少见 淡漠、嗜睡 肢冷紫绀 少见 多见 多见 少尿无尿 不明显 明显 明显 感染休克 发生晚、时间短 发生早、持续时间长 发生较晚、持续长 转移脓肿 常见 少见 少见 并发心肌炎 多见 少见 少见 ㈣、破伤风 1．病因及病理 破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素。主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。 2．临床表现 破伤风潜伏期6～12天，自然病程3～4周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。 破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热，高热往往提示有肺炎的可能。 3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系 抽搐肌肉及顺序 临床症状 ①咀嚼肌 牙关紧闭、张口困难 ②面部表情肌 苦笑面容 ③颈项肌 颈项强直 ④背腹肌 角弓反张 ⑤四肢肌 屈膝半握拳 ⑥膈肌 呼吸停止 4、预防 (1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。 (2)自动免疫。　 (3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT 1500～3000U肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。 5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。 伤口处理 改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能 生长繁殖 大剂量TAT 中和游离毒素，对已与神经组织结合的 毒素无效 破伤风人体 免疫球蛋白 中和游离毒素，对已与神经组织结合的 毒素无效 避免刺激 减少抽搐次数 镇静解痉药物 10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴 注等 防治并发症 防止窒息—这是破伤风的主要死因 营养支持 保持能量供应，纠正水电解质失衡 抗生素 青霉素和甲硝唑可抑制厌氧菌生长 ㈤、抗生素的临床应用 l．适应证 (1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素，一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素。 （2）无局限化的感染 （3) 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。 2.抗菌药物的选择原则 （1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。 （2）一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。 （3）选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。 （4）使用杀菌抗生素治疗感染。 第七章．损伤 ㈠机械性损伤 1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡有皮肤破损者为开放性损伤，有伤口或创面，受到不同程度污染 2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障碍、局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身因素　如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下等。 3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。 4、早期冷敷以减轻出血，后期热敷促进血肿吸收。 5、开放性伤口分为三类：清洁伤口，污染伤口，感染伤口。 6、开放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环 境等多方面因素考虑。一般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合，超过12小时，应按感染伤口处理，不予一期缝合；若伤口感染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富，神经血管不易长期暴露，故受伤时间稍长，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，需按感染伤口处理。 7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使 肉芽组织，上皮生长。 8、常用引流物为：橡皮条引流；纱布条引流；烟卷引流条； 橡皮管。 9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、 深部感染伤口各自处理方法。 ㈡.烧伤 1、烧伤面积的估算 （l）．中国新九分法　 部位 占成人体表％ 占儿童体表％ 备注 头　颈： 发部 面部 颈部 9+（12－年龄） 儿童头大，故头 颈部面积在成人 基础上＋ （12一年龄） 双上肢： 双上臂 双前臂 双手 9×2 － 躯　干： 躯干前 躯干后 会阴 9×3 － 双下肢： 双臀 双大腿 双小腿 双足 9×5+1一（12一年龄） 儿童下肢小，故 双下肢面积在成 人基础上一 （12一年龄）； 成年女性双足及 臀部各为6% （2）.手掌法 无论性别、年龄，病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%，该方法可用于小面积烧伤的测算。 2、烧伤深度的判断　 I°烧伤 浅II°烧伤 深II°烧伤 Ⅲ°烧伤 损伤深度 表皮浅层 生发层健在 生发层 甚至真皮乳头层 真皮层但残 留皮肤附件 全层 水疱 无 多、大水疱 可有、小水疱 无 创面 红斑状、干燥 轻度红肿、无感染 红润、潮湿 水肿明显 微湿、红白相 间水肿明显 焦黄、炭化焦痴 树枝样粗大静脉 感觉 烧灼感 剧痛，感觉过敏 疼痛迟钝 痛觉消失 拔毛试验 剧痛 痛 微痛 不痛，且易拔除 局部温度 微增 增高 略低 发凉 愈合时间 3～7天 1～2周 3～4周 >4周 愈合方式 脱屑愈合，无瘢痕 无瘢痕，有色素沉着 瘢痕愈合 无上皮再生，需植皮 注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。 3、烧伤严重性的分度 （1）．轻度烧伤　Ⅱ°烧伤面积9%以下。 （2）．中度烧伤　Ⅱ°烧伤面积10%～29%；或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 （3）．重度烧伤　烧伤面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。 （4）.特重烧伤烧伤面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。 4、烧伤的病理生理　大致分三期。 急性体液渗出期（休克期） ①最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2～3h最急剧，8h达高峰，持续36～48h。 ②最大的危险是休克，因此早期应行抗休克 治疗。输液速度先快后慢 感染期 伤后2～3周，烧伤水肿回吸收，应早期切痴或削痂、植皮消灭创面。 修复期 Ⅰ°、浅II°多能自行愈合，深II°靠残存上皮岛融合修复，III°靠植皮修复。 5、速记歌诀： 3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、 全身皮肤比面积。 解释：全身由上到下头、面、颈各占3%，双手占5%，双 前臂占6%，双上臂占7%，躯干前面占13%，躯干后面占13%，会阴占1%，双臀占5%，双大腿占21%，双小腿占13%，双脚占7%。 第八章、休克 ㈠、基本概念 1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。 3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。 4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。 注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛 ㈡、病理生理变化 1、休克时微循环的变化 （1）微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。 （2）微循环扩张期： 休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。 （3）DIC期：　休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期，最终发生MODS。 ㈢、休克的临床表现及分期 休克程度 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚、表情痛苦 神志尚清楚、表情淡漠 意识模糊、甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴、可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫 皮肤温度 正常、发凉 发冷 厥冷，肢端更明显 脉搏 <100次/分，尚有力 100～120次/分 速而细弱、摸不清 血压 收缩压正常或稍升高 舒张压增高，脉压 差降低 收缩压90～70mmHg 脉压差降低 收缩压＜70mmHg 或测不到 体表血管 正常 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计失血量 <20%（<800ml） 20%～40%（800～1600m1） >40%（>1600ml ㈣、休克的监测 精神状态 反映脑组织灌注情况 皮肤温度色泽 反映体表灌注情况 血压 收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克 存在的表现 脉率 休克指数＝脉率／收缩压 尿量 反应肾灌注情况。休克早期尿量<30ml/h. <20ml/h提示急性肾功衰 中心静脉压CVP 代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O） 肺毛细血管楔 压PCWP 反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系 正常值0.8～2.0kPa (6～15mmHg)，增 高表示肺循环阻力增加 心排出量和心 脏指数 心排出量CO＝心率×每搏输出量：心脏指 数CI=心排出量÷体表面积 动脉血气分析 反映病人肺通气情况 动脉血乳酸盐测定 反映组织灌注情况，正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良 DIC检测 ①血小板<80 × 109/L；　　　　　 ②纤维蛋白原<1.5g/L; ③凝血酶原时间较正常延长3秒以上 ④3P试验阳性； 1 血涂片中破碎红细胞>2%.　　　　　 2 临床5项中3项阳性者可确诊 胃肠内pH值测定 反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可 发现早期的隐匿性休克 ㈤、中心静脉压的临床意义 CVP 血压 原因 处理 ↓ ↓ 血容量严重不足 充分补液 ↓ 正常 血容量不足 适当补液 ↑ ↓ 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸、扩管 ↑ 正常 容量血管过度收缩 扩管 正常 ↓ 心功能不全或血容量不足 补液试验 ㈥、几个常考的数据 人体的微循环血量占总循环量的20%。 休克代偿期估计失血量<20%。 尿量>30m1/h表明休克已纠正。 休克在血容量基本补足后，尿量<20ml/h提示有急性肾功能。 收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg是休克存在的依据 ㈦、各型休克的治疗原则 低血容量性休克 感染性休克 损伤性休克 补充血容量 止血 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 心血管药物的应用 大剂量皮质激素的应用 补充血容量 手术疗法 纠正酸碱失衡 药物治疗 预防感染 ㈧、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克，感染性休克。 ㈨、助记歌诀 休克病理分三期，心源性者最紧急。 　　患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。 　　除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。 　　血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。 　　纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。 　　激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。 　　各型休克辨仔细，重在病因要除去。 九、多器官功能不全综合征 急性肾功能衰竭 病 因 一、肾中毒：对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞剂、铋剂、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。     二、肾缺血：严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。        三、血管内溶血（如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。 临床表现 少尿期 ①大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。⑤水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。⑥易继发呼吸系统及尿路感染。 多尿期 少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。 恢复期 治疗 一、积极治疗原发病、去除病因。     二、少尿期的治疗：①早期可试用血管扩张药物如，如无效，可用速尿。②保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。③饮食与营养。④注意钾平衡。⑤纠正酸中毒。⑥积极控制感染。⑦血液净化疗法。     三、多尿期的治疗：头1－2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/3－2/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。     四、恢复期的治疗：除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。 第十章、 肿瘤 1．肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤包膜完整，膨胀性生长，分化程度较高，生长较慢，除重要部位外对人体健康无大影响，但应警惕良性肿瘤恶变。恶性肿瘤包括癌和肉瘤，以及胚胎性的母细胞瘤。恶性肿瘤无包膜，浸润性生长，边界不清楚，细胞分化低，可转移。此外，还有介于两者之间的临界性肿瘤。确定肿瘤良恶性最直接可靠的方法是病理学检查。 2． 恶性肿瘤扩散传播方式：直接浸润，淋巴转移，血运转移，种植转移。 3．早发现，早诊断，早治疗能减低恶性肿瘤死亡率。 4．特殊的血清学、免疫学标志物所代表的意义 检验名称: 相关疾病: 结肠癌细胞相关抗原 CCA 结肠癌；胃癌 癌胚抗原 CEA 肝癌；胰腺癌；肾癌；乳腺癌；食管癌；卵巢癌；结肠癌；胃癌；肺癌；结肠息肉；溃疡性结肠炎；胰腺炎；酒精性肝硬变；活动性肝病 甲胎蛋白 AFP 原发性肝癌；胃癌；胰腺癌；结肠癌；胆管细胞癌；急性肝炎；肝硬化；畸胎瘤；睾丸和卵巢肿瘤 组织多肽特异抗原 TPS 肿瘤；肺癌 肿瘤基因P53自身抗体 HYPERLINK "http://www.37c.com.cn/medicine/medicine03/medicine0337.asp?filename=13018" \t "blank" P53-Ab 肿瘤 糖抗原-15-3 CA-15-3 乳腺癌 糖抗原19-9 CA19-9 肝癌；食道癌；胰腺癌；胆管癌；胆囊癌 糖抗原125 CA-125 宫颈癌；子宫内膜癌；输卵管癌；卵巢癌；肝硬化；胰腺炎；胆囊炎 糖抗原50 CA-50 胰腺癌；胆囊癌；胆道癌；原发性肝癌；卵巢癌；大肠癌；乳腺癌；子宫癌；肝癌 前列腺特异抗原 PSA 前列腺癌；前列腺肥大 结肠癌细胞相关抗原 CCA 结肠癌；胃癌 胰腺特异性抗原 PaA 胰腺癌 5．病理诊断是最高级诊断，是对肿瘤诊断最可靠的依据。 6．掌握肿瘤对放疗的敏感性有助于临床上对肿瘤综合治疗方案的制定。 7． 放疗药物的选择，化疗方案的制定需根据肿瘤大小，有无转移，肿瘤生物学特性，患者具体情况等多方面因素综合考虑制定。 第十一章、颈部疾病 1、甲状腺功能亢进的外科治疗 （1）分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 （2）术前准备： 目的 使甲亢症状得到控制，防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。 心理准 备 适当给予镇静剂和安眠药。 术前检 查 颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率。 药物准 备 降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。 1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者，待甲亢症状得到基本控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏＜100次/分，体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物，单独服用碘剂1～2周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者，可合用或单用β-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前1～2小时，术后继用4～7天。 （3）手术要点: ①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；②充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经；③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%～90%；④严格止血。 （4）术后并发症及其处理 呼吸困难和窒息 为最严重的并发症，多在术后48小时内发生。原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包 喉返神经损伤 切断，缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致，理疗后能逐渐恢复，双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。 喉上神经损伤 喉上神经的内支司咽部感觉，喉上神经的外支司运动，损伤时易引起误咽，理疗能好转。 甲状旁腺机能低下 术中损伤甲状旁腺所致，出现低钙引起手足抽搐 甲状腺危象 多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用，降温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物。 术后并发症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶→喉返神经（损伤），误咽→喉上神经内支（损伤），声低→喉上神经外支（损伤），抽搐→甲状旁腺（损伤），危象→最严重。 2. 甲状腺癌 ①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。 ②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。 ③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。 ④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。 第十二章、乳房疾病 1.急性乳腺炎 病因 内因 产妇抵抗力低下，乳汁淤积，乳腺导管发育差； 外因 细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主 临床表 现 局部表现 红肿热痛，有硬结，数天后，脓肿溃破出脓，向深部形成乳房后脓肿。 全身表现 发热寒战，血白细胞及分类升高。 预防 保持清洁、避免淤乳 治疗 患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁；局部热敷，促进排乳，脓肿形成前，全身应用抗菌素，局部理疗；脓肿形成后，必须切开引流。脓肿切开时注意：轮射状，乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口 2.乳腺癌 （1）临床表现 常见部 位 外上象限，其次是乳头、乳晕 最早表现 患乳出现无痛性，单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。 特殊的临床表现 “酒窝征” 累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷； “桔皮样外观” 乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷； （2）、特殊类型的乳癌及其病理 ①炎性乳癌：发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女，表现为急性炎症样，发展迅速，预后差。 ②乳头湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，进展慢。原发灶在乳头区的大乳管内，初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变，淋巴转移出现晚。 （3）、乳腺癌转移 方 式 直接浸润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 淋巴转移 可循乳房淋巴液的四种途径 血运转移 多发生在晚期，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。 （4）全国临床分期标准（TNM法） 分期 标 准 第一期 肿块直径＜3cm，无粘连，无淋巴结转移 第二期 肿块直径＞3cm，＜5cm，与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移。 第三期 肿块>5cm，与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移。 第四期 肿瘤广泛转移 （5）治疗原则 Ⅰ、手术：对于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之后进行。 ①乳腺癌根治术：手术包括整个乳房，胸大肌胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除 ②乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结 ③乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。 ④全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 ⑤保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。 Ⅱ、放疗；有淋巴结转移者，对二、三期配合术后治疗。 Ⅲ、化疗：为全身辅助疗法，有淋巴转移或考虑有血行转移时采用。 Ⅳ、内分泌治疗：内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势，结合手术或放疗。 第十三章、腹外疝 1.概述 基本概念：疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位，通过人体正常或是薄弱的缺损进入另一部位。腹部疝以腹外疝为多见。 内 容 病因 腹壁强度降低；腹内压上升（咳嗽，便秘、排尿困难三大因素及腹水、妊娠等） 腹外疝的基本病理解剖 （这个比喻很形象）： 好象一双手抱一个气球：（1） 吹气孔（疝环）（2） 球内气体（疝内容物）（3） 气球（疝囊）（4） 手（疝外被盖） 临床类型 易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型 2.腹外疝的特点 腹股沟疝：斜疝最多见，男性占大多数，右侧比左侧多。 （1） 腹股沟管解剖： “四壁两环”的结构 四壁 前壁 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹内斜肌覆盖 后壁 腹横筋膜和腹膜，内1/3尚有腹膜。 上壁 腹内斜肌、腹横筋膜的弓状下缘。 下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带 两环 深环即内口 浅环即外口 （2）直疝三角(Hesselbach三角)解剖关系 外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。 （3）腹股沟疝的鉴别诊断：主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别（尤其后者的透光实验阳性） （4）斜疝和直疝的区别（可出多选题的）及直疝三角的构成（腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角） （5）腹股沟斜疝、直疝和股疝的比较： 比较因素 腹股沟斜疝 腹股沟直疝 股疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 中年妇女 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 经股管突出 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基地较宽 半球形 回纳疝块后压住疝环 疝块不再突出 疝块仍可突出 疝块不再突出 精索与疝囊关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 最多 3.治疗：腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。非手术治疗适用于＜1岁幼儿、年老体弱者及禁忌手术者。 手术方法有疝囊高位结扎和疝修补术等。 传统的疝修补术包括 方法 方 式 适应症 加强前壁ferguson法 将腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索前方缝至腹股沟韧带上， 适用于腹横筋膜无明显缺陷，腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。 加强后壁Bassini法 把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至腹股沟韧带上。 适用于斜疝 Mcvay法 把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至耻骨梳韧带上。 适用于大的直疝、斜疝、复发性疝的病人。 Halsted法 与Bassini法同，且同时将腹外斜肌腱在精索后方缝至腹股沟韧带。 疝成形术用于缺损较大的疝. 4.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 嵌顿性疝应紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。绞窄性疝内容物已坏死更应手术。手术的关键是判断疝内容物的生命力。 绞窄疝处理原则：切除坏死肠管，一期缝合，但一般不作疝修补，因为感染很容易使修补失败。 第十四章、急性腹膜炎 1、继发性腹膜炎的病因、病理、临床表现 病因 急性阑尾炎穿孔和胃、十二指肠溃疡急性穿孔 病理 继发于腹腔内脏器的穿孔，损伤破裂，炎症和手术污染引起，化学性刺激和细菌性感染腹腔，导致腹膜炎。 临床表现 症状 腹部疼痛，恶心呕吐，腹胀 体征 压痛、反跳痛、腹式呼吸减弱、肠鸣音变化、移动性浊音、包块。义 辅助检查 如出现膈下游离气和气液平面时具有诊断意 腹腔穿刺 根据液体判断病因:结核性为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔则为黄色、混浊、含胆汁、无臭气；急性阑尾炎穿孔为稀脓性液体略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。 2、治疗 非手术治疗 适应证 ①原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者。②急性腹膜炎初期，病情轻、有好转趋势。③急性腹膜炎病因不明，病情不重，可行短期非手术观察。 手术治疗 适应证 腹膜炎较重、局部或全身症状较重以及继发性腹膜炎 方法 原发病处理 去除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的 冲洗 双侧膈下，盆腔，左右结肠旁沟，原发灶周围，彻底清理腹腔 充分引流 使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以使残存的炎症得到控制、局限和消失。 2.腹腔脓肿 （1）盆腔脓肿 病因 盆腔化脓性疾病的后果，盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此。 治疗 脓肿未形成 应用药物治疗，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热治疗。 形成小脓肿 经过治疗可自行吸收。 脓肿较大者 手术治疗，在直肠前壁或已婚妇女后穹窿切开引流。 （2）膈下脓肿 治疗原则：脓肿较小时首选手术治疗，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收较大的脓肿会造成衰竭而出现严重的并发症（穿破至胸腔、腹腔或引起大出血），同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。手术途径有三种：①经前腹壁肋缘下切口；②经后腰部切口；③经胸壁切口。 第十五章、腹部创伤 1、腹部闭合伤的临床表现与诊断 腹内脏器损伤指征 ①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现转移性浊音者；⑥有便血，呕血或血尿者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。 急救与治疗原则 内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。 ①怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗。②有多处损伤应先治疗对生命威胁大的损伤。③怀疑有出血，应输血补液。④内脏损伤应及早应用抗生素。 手术治疗基本原则 ①探查次序：肝、脾、胃、十二指肠部，空、回、结肠，直肠及系膜盆腔器官、胃后壁、胰十二指肠二、三、四段。 ②处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。先处理污染重的，后处理污染轻的。 2.常见的腹内器官损伤比较： 肝损伤 脾损伤 小肠损伤 结肠直肠损伤 胃、十二指肠损伤 病史 右侧打击伤 左肋打击伤 腹部外伤或手术史 腹部、会阴部外伤或手术史 上腹部外伤史或内窥镜检查史 腹痛性质 先右上腹痛继而延及全腹，可出现右肩胛下疼痛 左上腹持续性钝痛。也可漫及全腹痛，及左肩部疼痛 剧烈腹痛，伴恶心、呕吐 剧烈腹痛和便血 上腹剧痛，后波及全腹，伴恶心呕吐 体征 中度腹膜炎体征 腹膜炎体征较肝破裂轻，以左上腹较多显著 腹膜炎体征，尤以穿孔处最明显 弥漫性腹膜炎 腹膜炎体征，肝浊音界减少或消失 休克 尤其见于严重损伤者 表现为典型的失血性休克征象 可有感染性休克 可有感染性休克 可有感染性休克 实验室检查 腹腔穿刺可抽得不凝固血和胆汁 腹腔穿刺抽出不凝血可确诊 腹腔穿刺抽出黄绿色小肠内容物可确诊 穿刺可得到粪臭液或粪便 若胃破裂可抽到胃液食物残渣和无臭气体；十二指肠破裂，可抽得胆汁 X线B超 X线腹部透析和B超可提供定性定位依据 B超发现腹腔积血和脾脏形态学改变 X线显示有普通肠胀气 X线显示可见游离气体或腹膜后气肿 X线检查可见游离气体也可有腹膜后积气，肾脏轮廓清晰 第十六章、胃十二指肠外科疾病 1.溃疡病的外科治疗 胃十二指肠溃疡的手术适应证 ①内科治疗无效的十二指肠溃疡；②胃溃疡及恶变；③急性穿孔；④大出血；⑤并发瘢痕性幽门梗阻；⑥应激性溃疡；⑦胰源性溃疡。 胃大部切除术 理论基础 ①切除胃窦部消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃体，减少分泌胃酸和胃酸分泌的靶器官；③切除溃疡的好发部分；④切除溃疡本身。除胃远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。 手术方式 a.毕I式胃大部切除术 原则胃大部切除后，残胃与十二指肠吻合。 优点：①手术操作简单；②并发症较少。 毕Ⅱ式胃大部切除术 原则胃大部切除后残胃与上端空肠吻合，将十二指肠残端自行缝合。 优点：①能切除足够胃不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率低；②十二指肠溃疡不加切除也能愈合。 缺点：①手术操作较复杂；②术后胃肠道功能紊乱可能性较毕I式多。 高选择性胃迷走神经切断术 理论基础 ①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌。 优点 ①消除了神经性胃酸分泌；②不会引起胃滞留，不需要附加引流手术；③保留幽门括约肌功能减少了碱性胆汁返流及倾倒综合征的发生机会；④保留了胃正常容积，不影响进食量。 缺点 ①由于解剖变异，切断不易保证完全；②神经再生，有复发可能 2、术后的并发症及防治 （1）胃切除术后的并发症及防治 ①术后胃出血 发生在术后24小时以内，一般不超过300mL。若术后不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，可诊断为术后出血。引起的原因有：a.吻合口出血；b.遗漏病变术后出血；c.旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。 一般多采用非手术治疗止血。若不能止血，则行血管造影，注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。 ②十二指肠残端破裂 一般发生在术后24～28小时，应立即再手术。 ③胃肠吻合口破裂或瘘 一般因张力过大或吻合口缝合不当造成。诊断确定后，手术治疗。 ④术后呕吐 引起呕吐的原因有：残胃蠕动无力或称胃排空延迟 ；术后梗阻，可根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。 ⑤倾倒综合征 分早期和晚期。早期是指再进食后30分钟以内发生者，是由于胃容积减小，导致胃快速排空，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱：表现出全身无力、头昏、昏厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速；胃肠症状有，上腹饱胀不适、腹泻。晚期是指胃排空过快，糖过快进入空肠而被大量吸收，血糖急速增高而引起大量胰岛素分泌之后又引发血糖降低而发生这一综合征。 ⑥碱性反流性胃炎 三联征：剑突下持续烧灼痛，进食无效，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。 ⑦吻合口溃疡。 ⑧营养性并发症 如体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 ⑨残胃癌 （2）迷走神经切断术后并发症 a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致；b.胃小弯缺血坏死 血管结扎不当或剥离不当所致；c.腹泻。 2.胃癌 （1）胃癌的病理分型 大体类型 早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。癌灶直径0.6～1.0cm和小于0.5cm分别称小胃癌和微小胃癌它们和原位癌均为早期胃癌。 进展期胃癌 又称中、晚期胃癌，病变超过粘膜下层。 组织类型 ①普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。 ②特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。 (2).胃癌的浸润和转移： ①胃癌的直接浸润 ②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。 ③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。 ④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。 (3)临床表现： 早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。随病情发展后出现：①胃部疼痛；②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血；③恶心呕吐；④呕血和黑便。晚期出现上腹肿块或其他转移症状。 (4)诊断： 早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查；②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查；③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。 (5)治疗原则 早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。 第十七章、肠疾病 1.肠梗阻分类及病因 分类 病 因 机械性肠梗阻 最为常见，各种原因引起的肠腔变狭小所致。 动力性肠梗阻 包括痉挛性肠梗阻（铅中毒）和麻痹性肠梗阻（腹腔创伤、腹膜炎、后腹膜血肿）。 血运性肠梗阻 是由于肠动脉栓塞,肠系膜静脉血栓形成所致。 2.肠梗阻诊断 ①临床表现判断是否梗阻，根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便四大症状和腹部肠型蠕动波，X线等可确定是否肠梗阻。体征a.望诊：腹部膨隆、肠型、蠕动波；b.触诊：绞窄性肠梗阻有压痛；c.叩诊：移动性浊音；d.听诊：机械性：肠鸣音亢进，金属音，气过水声；麻痹性：肠鸣音消失。依据以上特征判断有无梗阻。 ②梗阻类型是机械性、动力性、麻痹性等：机械性梗阻早期腹胀不明显，充气扩张限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱和消失，腹胀明显，X线为大、小肠全部充气扩张。 ③单纯性、还是绞窄性，绞窄性肠梗阻表现为：a腹痛发作急剧，阵发性或持续性疼痛，呕吐较剧烈；b发展迅速，早期即可出现休克，抗休克疗效不显著；c明显腹膜刺激征；腹胀不对称，有局部隆起和压痛肿块；d腹腔穿刺抽出血性液体，呕吐物和胃肠减压液为血性；e经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 ④低位或高位梗阻，高位肠梗阻的特点是呕吐频繁，腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显而呕吐晚而少，并可吐粪样物。X线可鉴别。 ⑤原因、病因：临床上粘连性肠梗阻最为常见，病人多有手术、外伤和炎症史。嵌顿性和绞窄性外疝是常见的梗阻原因，新生儿以先天畸形为多见，2岁以内小儿以肠套叠多见，蛔虫多见于儿童，而老年人以肿瘤和粪块堵塞为多见。 ⑥梗阻是否完全，不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻，X线示结肠内仍有气体存在。 3.急性阑尾炎 （1）临床病理分型：①急性单纯性阑尾炎 ②急性化脓性阑尾炎 ③坏疽性及穿孔性阑尾炎 ④阑尾周围脓肿。 （2）临床表现 症状 全身症状 乏力、发热、头疼、脉速、出汗等全身中毒症状。 腹痛 出现早，具有时间性的转移，逐渐加重，阵发→持续，但腹痛严重性与病情不成正比，而与阑尾炎类型有关，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。 胃肠道症状 恶心、呕吐 体征 压痛 出现早，在未感到右下腹痛时，已有阑尾区压痛，部位固定 腹膜刺激症状 肌紧张，反跳痛 （3）诊断阑尾炎简略概括 腹痛+压痛+实验室检查(白细胞升高、分类中性粒细胞升高)。起于脐周和上腹部的阵发性腹痛转移并固定在右下腹痛呈持续性加重，右下腹麦氏点压痛，是重要的体征；出现腹膜刺激症状时常提示已发展至化脓，甚至穿孔的阶段。 （4）鉴别诊断 ①妇科疾病：宫外孕有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。其他与卵巢囊肿蒂扭转、妇科炎症相鉴别。 ②外科其他疾病：上消化道穿孔：溢液可流至右下腹症状似阑尾炎，但有溃疡史，腹膜刺激症状明显，诊断性穿刺可明确诊断；右侧输尿管结石：疼痛在右下腹，多为绞痛，向会阴部外生殖器放射，X线可呈现输尿管结石阴影。 ③其他与肠系膜淋巴结炎、肺炎、胸膜炎、胃肠炎相鉴别。 （6）治疗：诊断明确均建议手术治疗 1、手术方式的选择 急性单纯性阑尾炎 行阑尾切除术，切口一期愈合，也可行腹腔镜阑尾切除。 化脓性和坏死性阑尾炎 行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片引流。 阑尾周围脓肿 行切开引流，视情况决定是否切除阑尾，如脓肿已局限在右下腹病情稳定，可无须作阑尾切除术，给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。 穿孔性阑尾炎 宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。 2、切口： 探查切口，右下腹直肌旁切口；麦氏切口，右下腹斜形切口。 3、并发症 疾病本身引起 ①腹腔脓肿；②内外瘘；③门静脉炎。 手术引起 切口感染 最常见的术后并发症，因手术时污染切口，存留血肿和异物、引流不畅所致。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。 出血 阑尾系膜的结扎线脱落可引起腹腔内大出血。处理应立即输血补液，紧急再次手术止血。 阑尾残端炎 粪瘘 一般非手术治疗后瘘管可自行闭合，经久不愈可再次手术切除瘘管。 粘连性肠梗阻 轻者非手术治疗可见效，严重者须手术治疗 4. 结肠癌 （1）临床特点主要有以下几组症状： ①排便习惯与粪便性状的改变，为最早出现的症状，大便次数增加，腹泻和便秘交替出现血、脓、粘液便。②腹痛：不确切定位的持续性隐痛，也是早期症状之一。③肠梗阻症状：属晚期症状，肿瘤引起的梗阻。④腹部肿块。⑤全身症状。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。⑥病情晚期可以出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大及恶病质。 （2）诊断： 早期症状多不明显，在出现下列症状应注意有无结肠癌。 ①近期出现持续腹部不适，排便习惯改变。②脓血、粘液便。③进行性体重下降、贫血乏力。 ④腹部肿块。 乙状结肠癌可用乙状结肠镜检查，其他部位可用X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。血清癌胚抗原（CEA）有60%的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。 （3）治疗原则以手术切除为主的综合疗法 结肠癌的根治术手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠，升结肠，结肠肝曲的癌肿，对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、包括长约15～20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端或端侧吻合。②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠。③左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌。④乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠。 结肠手术的术前准备十分重要，包括口服肠道抗菌药物，泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施，术前两日进流食。⑤化疗较常用的化疗药物为5-FU等，5-FU为基础用药。 第十八章、 直肠肛管疾病 1.直肠肛管检查方法 检查体位 ①左侧卧位；②膝胸位，是直肠肛管手术的常用体位；③截石位；④蹲位；⑤弯腰前俯位 特殊检查 肛门视诊 直肠指检 简单而重要的临床检查方法。对及早发现肛管、直肠癌意义重大。直肠指检可发现以下一些常见病变：痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等 肛门镜检查 检查之前应先作肛门视诊和直肠指检，如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指检时病人已感到剧烈疼痛，应暂缓肛门镜检查。 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查。 2.痔 痔是齿状线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块，是最常见的肛肠疾病。 分类和病理： 内痔 最为多见，由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖 外痔 由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖 混合痔 由于直肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上下静脉丛切发生曲张，所以称混合痔 临床表现 ①排便时出血：无痛，血色鲜红，便时出现，便后自行停止。②痔块脱出。③疼痛，单纯性痔无疼痛症状，局部疼痛是血栓性外痔的特点。④瘙痒 诊断 由于痔的症状典型，结合临床检查，诊断一般无困难，但需行直肠指检与肛镜检查，鉴别于直肠癌，肛裂、直肠息肉。 2.肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。表现：疼痛、便秘、出血。诊断：病史和肛门检查发现肛裂三联征(乳头肥大+肛裂+前哨痔)。 3.肛瘘: 指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。诊断：直肠指检，肯定肛瘘及内口部位。 4.肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最多见，表现为局部持续性跳动性疼痛，排便时加重，局部有红肿、发硬、压痛 坐骨肛管间隙脓肿 坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)脓肿较大，症状重，初始有全身感染症状，有时合并排尿困难，里急后重，便时疼痛加重 骨盆直肠间隙脓肿 (骨盆直肠窝脓肿)位置深，比以上二者少见，以全身感染症状显著，而局部体征不明显； 其他有肛管括约肌间隙脓肿 直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿直肠壁内脓肿。 诊断 主要依靠穿刺抽脓 治疗 非手术治疗 临床怀疑而不能肯定，理疗、坐浴、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛，同时应用抗生素。一旦确诊，即须切开引流，切口应保证引流通畅。 手术治疗 一旦确诊，即须切开引流，切口应保证引流通畅。手术种类：a.肛门周围脓肿：局麻下以波动最明显处为中点作肛周放射形切口。b.坐骨肛管间隙脓肿：鞍麻骶麻下作距肛缘3～5cm弧形切口。c.骨盆直肠间隙脓肿：腰麻或全麻下进行手术 5. 直肠癌 概念 指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿，常见于腹膜反折线以下的直肠壶腹部，多见于男性 临床表现 早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状，包括：①排便不适：便意频繁，便次增加，便不尽感；②便血；③慢性肠梗阻。 诊断 大便潜血检查是初筛手段，直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。确诊依靠直肠镜或乙状结肠镜下取3～5块病理组织，钡剂灌肠检查可辅助诊断。 治 疗 手术根治性切除是治疗的主要方法手术前可行化疗和放射治疗。凡无禁忌症者应尽早施行直肠癌根治术，手术分为 ①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端。全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。 ②经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上，可保留正常肛门。 ③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)：适于直肠癌下缘距肛门在7～10cm之间，效果不佳。 ④晚期直肠癌：姑息切除，乙状结肠造口术。 第十九章、 肝疾病及门脉高压症 1.肝脓肿 （1）解剖生理概要 肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央时中央静脉。在几个肝小叶之间是截缔组织组成的汇管区。肝脏血液供应25％～30％来自肝动脉，70％～75％来自门静脉。肝动脉压力大，其血液的含氧量高。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的生理功能包括：分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用等。肝的再生能力和潜力很大。肝对缺氧非常敏感，常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过15～20分钟。 （2）细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 病史 继发于胆道感染及其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症明显，高热 起病较缓慢，病程长，可有高热和不规则发热 血液检查 白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养可阳性 血清学阿米巴抗体检测阳性 粪便 无特殊发现 可发现阿米巴滋养体 脓液特点 脓液呈黄绿色 多为棕褐色脓液，无臭味 治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 脓肿特点 脓肿一般较小，常为多发 脓肿较大，常为单发，多见于肝右叶 2. 原发性肝癌 临床表现 肝区疼痛、全身和消化道症状、肝肿大以及肺、骨、脑等转移症状。 诊断 ①甲胎蛋白测定对诊断肝癌具有相对专一性；②血液酶学及肿瘤标记物检查；③影像学检查。 治疗 手术切除 主要适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，且癌肿未侵犯肝门、膈肌腹膜和邻近器官者 液氮冷冻，激光气化，肝动脉结扎或栓塞 不能切除的肝癌 肝动脉结扎或填塞止血 肝癌破裂出血的病人 化学药物治疗 a.全身化疗；b.肝动脉插管化疗 放射治疗 对一般情况良好，肝功能好，不伴有肝硬变，黄疸和腹水的病人，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，可采用放射为主的综合治疗。 其他 局部注射无水酒精疗法、免疫治疗、中医中药治疗 3.门脉高压症 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支。其中，最主要的是胃底、食管下段交通支。 食管胃底曲张静脉破裂所致大出血的治疗原则：①对于有黄疸，有大量腹水，肝功能极差病人：尽量非手术，重点为输血，注射垂体加压素，应用三腔管压迫止血。②对无黄疸和无明显腹水病人：争取即时手术。 分流手术：降低门脉压力(脾肾静脉分流，脾腔静脉分流，门腔静脉分流，肠系膜上、下静脉分流) 第二十章、 胆道疾病 1.胆石症 分类 胆囊结石，肝内胆管结石，肝外胆管结石(肝总管，胆囊管，胆总管)。 临床表现 部分人终身无症状。胆道炎症的急性发作与间歇期反复交替。 急性发作胆囊结石——急性胆囊炎，胆绞痛，夜间或脂肪餐后发病。 胆(肝)总管结石——急性化脓性胆管炎 治疗 手术治疗胆囊切除，对于以下情况，应行胆总管探查(7条)：①既往或现在有梗阻性黄疸病史。②典型胆绞痛史，特别是伴有畏寒高热者。③B超，静脉胆道造影，DTC检查发现胆总管结石或胆总管扩张。④手术中扪到胆管内有结石，蛔虫或肿瘤。⑤手术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁炎症增厚。⑥术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。⑦胰腺呈慢性炎症，而无法排除胆管内有病变者。 2.急性胆囊炎 病因 梗阻(结石)，感染(大肠杆菌，厌氧菌)，化学刺激。 病理学 单纯性胆囊炎(炎症只波及粘膜及粘膜下层)→化脓性胆囊炎(炎症波及全层，浆膜面有纤维素渗出)→坏疽性胆囊炎，穿孔性胆囊炎(胆囊管被堵死)→急性弥漫性腹膜炎。 临床表现 全身发热：白细胞升高，脉速。 局部疼痛：持续性阵发性加重，多由进食油腻食物引起，伴恶心，呕吐。放射痛：渗出纤维素→刺激横膈→右肩痛。转移痛：剑突下→右肋缘。 体征右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，黄疸(出现少)多在胆总管梗阻时出现。 治疗 非手术疗法：抗生素，解痉，止痛，禁食，维持水电解质平衡。 手术疗法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石，蛔虫，肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致。在我国，胆管结石和胆道蛔虫是最常见的梗阻因素。 临床表现 突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），剑突下压痛及肌紧张，胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。 诊断 根据典型的临床表现，包括疼痛、寒热、黄疸三特征的Charcot三联征，加上休克和神经症状，尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断 治疗 非手术治疗基本同急性胆囊炎，同时经静脉或肌肉途径补充维生素K，当出现血压下降等休克征象，要及时抗休克治疗。 手术关键是引流，引流梗阻以上的胆管，在出现肝脓肿前把脓性胆汁引出。 第二十一章、胰腺疾病 胰腺癌 （1）临床表现：①上腹部的饱胀不适，腹痛、消瘦，无痛性进行性黄疸，黄疸为胰头癌和弥漫性癌的主要症状。消化道症状：如消化不良，腹泻等，恶心呕吐或呕血黑便的出现，提示癌瘤侵及十二指肠、胃等。②肿瘤引起的并发症：胆道梗阻，发热，门静脉炎。③转移性肿瘤引起的症状。 （2）鉴别诊断 ①黄疸：病毒性肝炎，胆管结石，慢性胰腺炎。②腹痛：胃炎，胆结石，消化性溃疡，慢性胰腺炎，心绞痛，慢性肝炎。 第二十二章、 周围血管疾病 1.单纯性下肢静脉曲张 定义 曲张静脉仅限于下肢浅静脉的疾病 临床表现 ①症状：久站后乏力酸胀，浅静脉并发感染，疼痛；②体征：直立位时曲张明显，时间加长出现皮肤营养性改变（皮炎，湿疹，色素沉着，溃疡） 检查 ①深静脉通畅试验：Perthes试验：以检查深静脉是否通畅。②交通静脉瓣膜功能试验：Pratt试验：检查交通静脉瓣膜功能。③大隐静脉瓣膜功能试验。②③两者试验合称为Trendelenburg试验。 诊断 单纯性下肢静脉曲张的诊断，必须排除以下疾病才能确立：①原发性下肢深静脉瓣膜；②下肢深静脉血栓形成后遗综合征；③动静脉瘘。 治疗 ①非手术：对于症状轻，妊娠期或不能接受手术者。②硬化剂注射法：适用于单纯型病变。③手术适应证：单纯性静脉曲张，深静脉通畅者或交通支功能不全者。手术疗法是处理下肢静脉曲张的根本方法。 2.深静脉血栓形成 临床表现：①周围型：小腿肿胀，挤压腓肠肌有疼痛Homans阳性。②中央型：全下肢肿，静脉曲张可有可无。③下肢缺血致：股青肿(动脉搏动消失，发凉，发青)。④股白肿(动脉闭塞缺血)。 第二十三章、颅脑疾病 1.颅内压增高 定义 颅内压持续在2.0KPa（200mmH2O）以上 病因 “两小一大” 颅腔内容物体积增大； 颅内占位性病变使颅内空间相对变小； 先天性畸形使颅腔体积变小。 临床表现 “三主征”即：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 诊断 病史、临床表现及辅助检查（头颅CT、MRI、X线片或腰椎穿刺） 治疗 一般处理 平卧、吸氧、禁食、避免用力等 病因治疗 病变切除、急诊减压手术等 药物治疗 主要是20%甘露醇的应用 其他 激素、冬眠亚低温、脑脊液外引流等 2.头皮损伤 （1）头皮裂伤：注意掌握头皮裂伤特点：出血多、不易感染、缝合时间可延长至24小时。 （2）头皮血肿 分类 特点 皮下血肿 体积小，疼痛感明显 帽状腱膜下血肿 体积大，可出现贫血或休克 骨膜下血肿 局限于骨缝之内 （3）头皮撕脱伤：治疗应注意压迫止血、防治休克、清创、抗感染，可行植皮或血管吻合手术。 3.颅骨骨折 （1）颅顶骨骨折：线性骨折无特殊处理，注意有无合并 出血；凹陷性骨折深度大于1.0cm考虑手术。 （2）颅底骨折：治疗重点预防颅内感染。 分 类 特 点 颅前窝骨折 鼻出血、脑脊液鼻漏、熊猫眼征 颅中窝骨折 鼻出血、脑脊液耳漏、面瘫、听力下降 颅后窝骨折 耳后乳突部淤斑，后祖颅神经损伤 4.脑损伤 （1）脑震荡：特点是伤后昏迷(清醒(逆行性遗忘(辅助检查无异常 （2）脑挫裂伤：特点是对冲伤、不同程度的意识障碍、颅内压增高症状体征、CT检查可确诊。 （3）颅内血肿 分 类 出血来源 临床特点 硬脑膜外血肿 脑膜中动脉最常见 外伤史、意识障碍（中间清醒期）、瞳孔改变、锥体束征、生命体征变化、CT可见“梭形高密度”占位 硬脑膜下血肿 急性 桥静脉或皮层动、静脉 病情重、意识障碍进行性加深、与脑挫裂伤同时存在、 CT可见“新月形高密度”占位 慢性 桥静脉 老年人多见、外伤轻微、病情进展慢、 CT可见“新月形等或低密度”占位 脑内血肿 皮层或皮层下动、静脉 进行性意识障碍加重、 CT可见“皮层或皮层下不规则高密度血肿影” 治疗：手术指征：幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml或/和中线移位>1.0cm 分类 临床表现 诊断鉴别诊断 早期 症状不明显，可有吞咽食物梗噎感 诊断： X线双重对比造影、食管拉网脱落细胞检查来确诊；鉴别诊断：食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失驰症 中晚期 进行性咽下困难，病人消瘦、持续性胸背痛、声音嘶哑、Horner综合征及远处脏器转移症状 第二十四章、胸部疾病 1.胸部损伤 （1）肋骨骨折 ①记忆要点：第4-7肋最易骨折；多根多处肋骨骨折称为连枷胸； ②临床表现：胸痛、呼吸变浅、肺不张或肺部感染；局部压痛、骨擦感、血气胸、皮下气肿。 ③治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、 防治并发症、胸腔穿刺等。 （2）损伤性气胸 分 类 临床特点 治疗原则 闭合性气胸 气胸稳定，呼吸困难症状轻，患侧胸廓饱满，呼吸动度低，叩鼓音，呼吸音 低。 保守治疗或胸腔闭式引流。 开放性气胸 空气自由进出胸膜腔，出现明显呼吸困难，紫绀，伤侧胸部叩鼓音，呼吸音 消失。 急救处理将开放变为闭合；行胸腔闭式引流及对症 处理。 张力性气胸 胸腔形成活瓣，气体只进不出。严重呼吸困难、意识障碍、纵隔或皮下气肿，患侧胸廓饱满，呼吸音消 失。 胸腔紧急排气减 压，闭式引流或开胸探查。 （3）损伤性血胸 出血来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管 临床表现：成人血胸量≤0.5L为少量血胸；0.5-1.0L为中量血胸；>1.0L为大量血胸。 2、脓胸 3.肺癌 （1）病理分类：分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌四类 分 类 临床特点 诊 断 治疗原则 急性脓胸 高热、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸急促、发绀、休克 临床表现、胸片、超声波、胸腔穿刺 抗菌素、反复胸腔穿刺或闭式引流、全身支持治疗 慢性脓胸 长期低热、消瘦、贫血、咳嗽、咳脓痰 病史、体检、X线胸片 改善全身情况、消灭致病原因和脓腔、恢复肺功能 4.食管癌 分 类 临床表现 诊断及鉴别诊断 早期 早期可无任何表现，随病情进展，可出现刺激性咳嗽、 咳痰、痰中带血、胸痛、低热等。 诊断：可依据X线平片、胸部CT、痰细胞学检查、支气管镜、转移灶活检、胸水或剖胸检查来确诊；鉴别诊断：肺结核、肺炎、纵隔淋巴肉瘤等肺部疾病 晚期 晚期肺癌侵犯不同器官可出现相应表现，如膈肌麻痹、声音嘶哑、胸腔积液、 胸痛及Horner综合征等。 第二十五章、泌尿系损伤 1．肾损伤病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。 2．肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹肿块、发热。 3．肾损伤治疗：抗炎、止血、绝对卧床2——4周。 4．各类肾损伤的病理、临床表现及治疗 病理 临床表现 治疗原则 肾挫伤 损伤局限于部分实质，形成瘀斑或血肿，包膜完整 镜下血尿或少量血尿、腰痛 抗炎、止血、绝对卧床2——4周 肾部分 裂伤 实质部分裂伤伴包膜破裂，肾周血肿可有尿外渗 休克、肉眼血尿、疼痛，腰腹肿块，发热 抗炎、止血、绝对卧床2——4周，严重者手术 肾全层 裂伤 实质深度裂伤，引起广泛肾周血肿，血尿，尿外渗 休克、肉眼血尿、疼痛，腰腹肿块，发热 常需手术治疗 肾蒂损 伤 肾蒂血管或肾段血管部分或全部撕裂引起大出血 休克、常来不及诊治死亡 手术 5、前尿道损伤和后尿道损伤 前尿道损伤 后尿道损伤 病因 病理 骑跨伤引起尿道球部损伤，有挫伤、裂伤、完全断裂 骨盆骨折使尿道膜部撕裂甚至在前列腺尖处撕断，可尿外渗至耻 骨厚 临床 表现 尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿、尿外渗 休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿 治疗 症状轻，尿道连续性存在，无须特殊治疗。出血严重立即压迫会阴止血。尿道断裂行手术治疗。 抗休克，尿道会师术 第二十六章．泌尿男生殖系感染 1、肾结核 病理 结核杆菌血行感染入肾，存在于肾小球毛细血管丛，形成多发微小结核病灶。称病理肾结核。如肾皮质病灶不愈合而扩大结核杆菌至髓质，肾盂肾盏为临床肾结核。 临床表现 1．常发生于20——40岁青壮年，90%为单侧。2.尿频、尿急、尿痛是典型症状。尿频是主要症状，最早出现。3.血尿、脓尿。4.腰痛和肿块。肾积脓或积水时可及肿块。5.男生殖系结核。6.盗汗、潮热消瘦等全身症状。， 诊断 尿中找到抗酸杆菌有决定意义。影象学诊断包括B超X线，CT和核磁对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案有重要意义。 治疗 1．药物治疗 适合于早期肾结核2。手术治疗 凡药物治疗6——9个月无效，肾结核破坏严重者应在药物治疗配合下手术治疗。 2、 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf （1）．肾结核最早临床表现为尿频，病情加重后逐渐出现膀胱刺激症和血尿。 （2）．肾结核病变在肾，症状在膀胱。 （3）．肾结核对侧肾积水处理原则：梗阻严重，肾功能代偿不良者应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能，然后再切除病肾 第二十七章、尿石症 1、上尿路结石 临床表现 1．疼痛，腰腹钝痛或活动后绞痛。2.血尿，肉眼或镜下血尿。3.恶心呕吐。4.膀胱刺激征。 诊断 1．症状和体征。2.实验室检查 尿常规可见到血尿，伴感染时有脓尿。3.影象学检查 B超 尿路平片 静脉肾盂造影等。4.内镜检查。 治疗 1.病因治疗。2.药物治疗 结石直径<0.6cm基本能排出。3.体外冲击波碎石 结石直径<2.5 cm。4.手术 第二十八章、泌尿系肿瘤 1、肾肿瘤 病理 多单发,类圆形实体肿瘤,外有假包膜,切面黄色.肾癌组织病理类型多样,透明细胞癌,颗粒细胞癌,梭形细胞癌等. 临床表现 1.血尿,疼痛,肿块.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状 如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼痛等. 诊断 1.症状和体征 2.B超和CT 3.核磁。 治疗 手术治疗。术前可行肾动脉栓塞。 2、膀胱肿瘤 病理 移行细胞癌，鳞癌，腺癌 临床表现 无痛性肉眼血尿，可有尿频、尿急、尿痛 诊断 1．临床症状2.影象学检查3.膀胱镜检查 治疗 1.经尿道膀胱肿瘤电切术2.开放手术。术后定期灌药。 3、总结 ①肾肿瘤典型三大症状：血尿、疼痛和肿块。 ②肾癌切除范围：肾周筋膜和脂肪，肾门淋巴结。 ③浸润深度是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据。肿瘤分布以侧壁、后壁最多，其次为三角区和顶部。 ④膀胱肿瘤主要表现为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实。 第二十九章、泌尿系梗阻 1、前列腺增生 临床表现 多在50岁以后出现症状。尿频、排尿困难、尿潴留，前列腺增生合并感染或结石时可有膀胱刺激症和血尿。 诊断 临床表现+肛查+尿流率检查+PSA 治疗 梗阻较轻或不能耐受手术者采用药物治疗或姑息性手术。残余尿>50ml或既往出现过急性尿潴留或继发结石者手术。 2、急性尿潴留 病因 机械性梗阻：前列腺增生、肿瘤膀胱颈挛缩结石等 动力性梗阻：中枢或周围神经系统病变，药物及腰椎操作术后。 诊断 症状加体征 治疗 解除病因，恢复排尿。导尿是最常用方法。 3、总结 ①尿频是前列腺增生早期症状，由前列腺充血引起。进行性排尿困难是主要症状。 ②治疗前列腺增生的药物有α受体阻滞剂、5-α还原酶抑制剂、花粉类制剂。 ③前列腺增生手术入路有：经尿道前列腺电切术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除、经会阴前列腺切除。 ④各种原因引起的低血钾可使膀胱逼尿肌无力，发生排尿困难或尿潴留。也常见于高热、昏迷的病人，在小儿与老人多见。个别病人不习惯卧床排尿发生尿潴留。 ⑤急性尿潴留治疗原则：解除病因、恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用方法。 第三十章．泌尿男生殖系其他疾病 1、包茎和包皮过长 包茎 包皮外口过小，紧箍阴茎头部，不能向上外翻。 治疗：尽早作包皮环切手术。 包皮过长 不能使阴茎头部外露，但可以翻转者 治疗：保持清洁，可以作作包皮环切手术。 2、鞘膜积液 睾丸鞘膜积液 鞘状突闭合正常，睾丸鞘膜囊内较多积液，呈球形或椭圆形，睾丸附睾被液体包裹体检时睾丸不能触及 精索鞘膜积液 鞘状突两端闭合，中间的精索鞘膜囊未闭合且有较多积液，积液与睾丸和腹腔均不相通，又称精索囊肿。其下方可及正常睾丸附睾。牵拉睾丸可见囊肿随之上下移动。 婴儿型鞘膜积液 鞘状突在内环口处闭合，精索处未必合，并与睾丸鞘膜囊相通，外观呈梨形，外环口受积液压迫而扩大，但不与腹腔相通。 交通型鞘膜积液 鞘状突完全未闭合，鞘膜囊的积液可经小管与腹腔相通，查体时发现张力较低，平卧消失或缩小。 第三十一章、骨折 （1）临床表现 分类 临床表现 X线表现 全身表现 ①休克：多见于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折引起的失血 性休克。②发热：体温<38℃，出现高热，考虑感染。 怀疑骨折时应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片 局部表现 ①一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。②特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。 （2）骨折的并发症 分 类 表 现 早期并发症 ①休克②脂肪栓塞综合征③重要内脏器官损伤（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠）④重要周围组织损伤（血管、神经、脊髓损伤）⑤骨筋膜室综合征 晚期并发症 ①坠积性肺炎②褥疮③下肢深静脉血栓形成④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧急性骨萎缩⑨缺血性骨坏死⑩缺血性肌痉挛。 （3）骨折的愈合过程 血肿炎症机化期 骨折→血肿→血凝固→局部化学性类症反应→肉芽组织形成→纤维组织（需要3月），骨内外膜深层，成骨细胞增生活跃第二周以后形成骨样组织。 原始骨痂形成期 膜内化骨、骨样组织成骨细胞增生→钙化、骨化，即骨折愈合过程 外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜→外骨痂、内骨膜→内骨痂 膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合，新骨形成 骨板形成塑形期 成人2~4年，儿童2年，应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂清除，原始骨痂渐形成永久骨痂，骨髓腔再通。 （3）骨折临床愈合标准 ①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊；④上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折不变形。 （4）骨折的急救： 抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。 （5）骨折治疗原则： a 复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）；b固定；内固定和外固定；c功能锻炼：早、中、晚期。 开放性骨折 概念 骨折端和外周环境相通（骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于）。 治疗原则 a开放性骨折转化为闭合性骨折；b开放性骨折可分三度：I度：皮肤粘膜刺破 II度：功能受影响 Ⅲ度：软组织损伤重，有神经，血管损伤。 处理 抗休克，清创（创伤后6－8h内进行，超过也要），修复。 注意：（1）II度以上损伤，6h以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定。（2）I期缝合：6－8h内缝合，延期缝合：不适合立即缝合，观察不超过5天。 2.常见骨折的诊断 （1）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；根据物理检查、症状以及上胸部X线片即可诊断。 （2）桡骨下端骨折：桡骨远端3cm以内者，多为间接暴力包括：Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折，根据骨折的专有体征和X线检查可确诊。 （3）股骨颈骨折： 病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。 分类：①头下型，经颈型和基底型 ②内收型Paunel角＞50度，不易愈合，外展型paunel角＜30度 ③Garden：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量：Bryant 氏三角底边 Nelaton线 choemaker线 Kaplan交点（应在腹中线上两边对称）若一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。 治疗：外展：“嵌插”型；牵引6－8周，三个月后持拐负重。 3、助记口诀 肱骨髁上骨折 　　肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。 　　后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。 　　侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。 　　牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。 　　屈肘固定三四周，末端血运防不通。 　　屈型移位侧观反，手法复位亦不同。 第三十二章、关节脱位 临床表现与诊断 治疗 肩关节脱位 前脱位最常见，外伤史，患处疼痛与肿胀，方肩畸形，Dugas征（十），根据以上特点及X线检查即可诊断。 ①手法复位，大多用Hippocrates法；②三角巾固定；③功能锻炼。 髋关节脱位 后脱位常见，明显外伤史，关节疼痛、活动受限，患肢缩短、髋关节屈曲、内收、内旋畸形，大粗隆明显上移，部分有坐骨神经损伤表现，结合以上特点及X线检查可以诊断。 ①复位，24~48小时是复位的黄金时期；②固定；③功能锻炼。 第三十三章、骨与关节感染性疾病 1.急性化脓性骨髓炎与慢性骨髓炎 分 类 诊 断 治疗原则 急性化脓性骨髓炎 ①急骤高热与毒血症②长骨干骺端疼痛剧烈③明显压痛区④白细胞计数和中性粒细胞增高⑤MRI检查⑥血培养与分层穿刺液培养 ①保守治疗：应用抗菌素。②手术治疗：引流脓液，阻止急性炎症转为慢性炎症。 ③全身辅助治疗。 ④局部辅助治疗。 慢性骨髓炎 ①有急性化脓性骨髓炎病史。 ②临床表现：皮肤有瘢痕或窦道，关节挛缩，发热，窦道排脓等。 ③X线拍片 手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 2.骨关节结核 （1）脊柱结核 分 类 临床表现 治疗原则 脊柱结 核 ①儿童或青少年发病率高，胸椎多见，疼痛最先出现，逐渐加重，有结核毒血的全身症状。 ②X线表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 ①保守治疗：全身治疗以抗结核药物支持治疗为主；局部治疗以石膏固定为主，固定期为3个月。 ②手术治疗：包括切开排脓、病灶清除和矫形手术 （2）、髋关节结核 髋关节结核 ①临床表现：儿童多见，单侧居多；起病缓慢，早期疼痛，肌痉挛，髋关节畸形和压痛，晚期有窦道形成。 ②X线早期可见局限性骨质疏松，进行性关节间隙变窄于边缘性骨破坏病灶。 ①全身治疗：抗结核药物应用。 ②牵引：纠正畸形。 ③手术治疗。 第三十四章、骨肿瘤 1、骨软骨瘤：在干骺端，包括正常骨及软骨帽，X线片示比正常小，骨软骨不能成像。 2、骨巨细胞瘤：骨骺膨胀性生长，骨质增长，呈肥皂泡样，骨皮质变薄。 3.、骨肉瘤：常见的恶性肿瘤，见于年轻人骨骺生长最活跃的部位，即长管状骨的干骺端，起源于分化不良的成骨细胞，早期转移，几乎都在肺。X线：Codmam三角，“日光放射”现象。治疗：化疗－手术－化疗，常HD－MTX－CF方案，辅加顺铂，长春新碱，阿霉素等，有效率35－82％。 第三十五章、劳损性疾病 疾病 概念 临床表现 治疗 肩关节周围炎 （肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩）。肩关节周围肌肉，肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症。 表现为肩痛，活动受限，肩关节周围肌肉萎缩。压痛点：肱骨大结节，肱骨结节间沟，肩峰下方，喙突，肩胛骨内上角。 避免活动导致的慢性损伤，理疗，封闭，镇痛药物及原发病治疗。 狭窄性腱鞘炎 弹响指，弹响拇，发生在屈指（拇）肌腱的腱鞘。 疼痛，弹响、闭锁、压痛，（痛性结节）。桡骨茎突狭窄性腱炎 Finkelstein征 腰椎间盘突出症 （1）腰痛：占91％，窦椎神经感应痛；（2）坐骨神经痛：占97％，放射至臀部，大腿后侧，小腿外侧，足部；（3）马尾神经障碍：占0.8－24.4％，二便障碍，鞍区感觉障碍，性功能障碍。 体症：laseque 症（＋）加强实验（＋）证明，确有神经根的受压，加强实验（＋）区别放射性痛和反射 性痛，感觉障碍。 先保守治疗，非手术：髓核化学溶解法（有争议），3个月后效果不好，手术治疗，取髓核。 35 骨折概论 1、骨折：骨的完整性破坏和连续性中断。 稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折 不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折 压缩性骨折：多见于脊椎骨、跟骨 骨折段移位 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位：最容易引起骨折不连接的移位 旋转移位 2、骨折的临床表现 全身表现 休克：低血容量性休克 发热：一般体温正常，出血量大的骨折可出现低热，但一般不超过38度。开放性骨折出现高热时，考虑感染的可能。 局部表现 骨折的专有体征 ①畸形 ②异常活动 ③骨擦音或骨擦感。 （以上三条满足一条即可诊断为骨折） 3、骨折的并发症 早期并发症 休克 多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、 严重的开放性骨折、多发性骨折 脂肪栓塞综合征 重要内脏气管破裂：肝脾，肺，膀胱尿道，直肠 重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤 周围神经损伤 肱骨中、下1/3交界处骨折——桡N损伤 腓骨颈骨折——腓总N 脊髓损伤 骨筋膜室综合征：由于包扎过紧，腔室容积↓，腔内 压力↑所致。 晚期并发症 坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见 褥疮 长期卧床 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等体征。 关节僵硬 患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节纤维蛋白渗出，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围急性骨萎缩 缺血性骨坏死：股骨头多见。 缺血性肌痉挛：前臂缺血性肌痉挛——见于肱骨髁上骨折 4、骨折愈合过程 血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期 5、骨折愈合标准 ①局部无压痛及纵向叩击痛 ②局部无异常活动 ③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 ④拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟 下肢不扶拐能平地连续步行3分钟，并不少于30步。 ⑤连续观察2周骨折处不变形。 6、影响骨折愈合的因素——骨折部位血液供应情况最重要。 补充：垂腕、垂指畸形——桡神经损伤 7、骨折的治疗原则——复位、固定、功能锻炼。 8、开放性骨折的处理 时机：黄金时机6－8小时 可清创时机8－24小时 大于24小时，不必闭合。 上肢损伤 1、 锁骨骨折 临床表现：患肢下沉，活动障碍，头向患侧移位，以减少疼痛。 常合并臂丛神经损伤 常见治疗方法：手法复位，横8字绷带固定。 2、 肱骨外科颈骨折 手掌着地，肩部疼痛，肿胀，活动障碍。局部压痛。 3、 肱骨干骨折 肱骨中下1/3处骨折——易损伤桡神经（桡神经沟） 肱骨中段粉碎性骨折——手法复位，夹板固定。 4、 肱骨髁上骨折 易发生并发症 血管神经损伤：*肱A—前臂缺血性肌挛缩 (正中N、尺N、桡N) 肘内翻 远侧端向尺侧移位 （里尺） 或肘外翻 桡侧 （外桡） 伸直型肱骨髁上骨折：近折端向前下移位 远折端向后移位 复位要点：应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角 伸直型——手掌着地 屈曲型——跌倒时肘关节处于屈曲位 5、 伸直型桡骨下段骨折（Colles骨折） 典型表现——正面看呈枪刺样畸形，侧面看呈银叉畸形 典型移位 ：远侧端向背部移位 屈曲型桡骨下段骨折（Smith骨折） 典型移位 ： 远侧端向掌侧移位 37 下肢骨折 1、股骨头、颈的血液供应——旋股内、外侧动脉的分支 股骨颈骨折易发生在老年人。 2、股骨颈骨折 分型 按骨折部位 股骨头下骨折 易发生股骨头坏死（中断血供） 经股骨颈骨折 易发生骨折不愈合 股骨颈基底骨折 容易愈合 按X线表现 内收骨折 Pauwells角大于50度 外展骨折 小于30度 属稳定型骨折 临床表现：摔伤史，伤后髋部疼痛，下肢缩短，活动受限，不能站立和行走，外旋畸形。 治疗：股骨头下骨折，有移位——人工股骨头置换术 3、股骨转子间骨折 特点——骨断骨折段处于极度外旋位 4、股骨干骨折 典型移位：上1/3骨折——近折端 屈曲外展外旋位 中1/3骨折——向外成角 下1/3骨折——缩短畸形（向后移位—腓肠肌牵拉） 关于治疗：成人新鲜股骨干闭合性横行骨折—切开复位内固定 2岁小儿股骨干骨折——垂直悬吊皮牵引 5、胫腓骨骨折 多出现开放性或粉碎性骨折——因为暴力多是直接的，且局部软组织少 胫骨下1/3骨折，血液供应少，不易愈合。 腓骨骨折易发生腓总神经损伤－足不能背伸。 38 脊柱骨盆骨折 1、脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失， 对侧肢体痛、温觉消失。 治疗 ：颈椎压缩骨折合并脱位——颅骨牵引 2、骨盆骨折 重要体征——局部压痛和间接挤压痛 最危险并发症——盆腔内出血 治疗：骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序 休克－尿道－骨盆骨折 骨盆骨折合并腹膜后失血性休克——结扎髂内A 骨盆环包括：髋骨、骶骨、尾骨 39 关节脱位 指关节面失去正常的对合关系 关节脱位的特有体征——畸形，弹性固定，关节空虚 1、肩关节脱位 跌到时手掌着地。肩部外展外旋。 疼痛，肿胀，不敢活动肩关节，健侧手托肘，头部倾斜。 方肩畸形 用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。 （杜加征）Dugas征＋ 治疗：新鲜肩关节脱位——手法复位外固定 2、桡骨小头半脱位 常见于5岁以下 有上肢被牵拉史 肘部疼痛，不肯取物和活动肘部，拒绝别人触摸 治疗：手法复位（不必固定），三角巾悬吊 3、髋关节脱位 后脱位——患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 前脱位——屈曲、外展、外旋畸形 髋关节脱位：以后脱位最常见。可能损伤坐骨神经。 治疗：Bigelow法（作外展、外旋、伸直动作） 肩关节脱位：以前脱位最常见 髋关节后脱位如果下地劳动过早易发生股骨头缺血性坏死。 40 手外伤和断指再植 手的肌腱断裂后——休息位发生改变 单纯指深屈肌腱断裂——手指远端指节关节屈曲功能丧失 Allen试验——检查手的供血情况 鼻烟部的深部组织——桡侧伸腕肌止点 屈指肌腱损伤——修复后固定2周，开始功能训练 尺神经损伤——爪形手、骨间肌萎缩 41 骨病 1、腰椎间盘突出症 以腰4－5，腰5－骶1最常见 症状 腰痛，咳嗽时加重 坐骨神经痛：下腰部－臀部－大腿后方－小腿外侧－足部 马尾神经受压——大、小便失禁，鞍区麻木 直腿抬高试验和加强试验＋ 神经系统检查 L3~4 腱反射消失 压迫L4神经根 L4~5 母趾背伸减弱 L5 L5~S1 踝关节背伸偏斜 S1 鉴别诊断 腰椎管狭窄：间歇性坡行 椎管内肿瘤：MRI 2、颈椎病 神经根型颈椎病 发病率最高 脊髓型颈椎病 皮肤感觉减退，肌张力增高 交感神经型颈椎病 头晕，视力模糊等交感神经的症状 椎动脉型颈椎病 突出症状——猝倒 42 骨与关节感染 1、急性血源性骨髓炎 致病菌：金黄色葡萄球菌最常见 好发部位：儿童长骨干骺端，以胫骨上段、股骨下段最常见。 儿童期急性骨髓炎脓肿可进入关节的部位是：股骨上端。 途径——脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节。 局部引流原则——明确抗生素治疗无效时即行引流手术。 局部穿刺方法——逐层穿刺 临床表现：有外伤史， 急性起病，高热至39度以上， 毒血症症状，局部有压痛，皮温高，红，肿，热，痛 2、慢性骨髓炎 死骨摘除指征：骨包壳充分形成，有死骨、死腔 3、化脓性关节炎 多见于儿童，好发于髋、膝关节 诊断——关节穿刺及关节液检查 化脓性关节炎与关节结核的关节液区别：白细胞总数和中性粒细胞比例 4、脊柱结核 占全身关节结核的首位 临床表现 发病缓慢，低热，消瘦，盗汗，食欲不振，乏力等 疼痛，劳累后加重，休息后缓解，夜间痛不明显， 有叩击痛和压痛 活动受限和畸形：拾物试验阳性，生理前凸消失， 畸形——脊柱后凸最常见 寒性脓肿、血沉加快 诊断——X线最有价值（椎间隙变窄，相邻锥体边缘模糊） 单纯滑膜结核：X线示骨质疏松 全关节结核：病变累及骨、软骨及滑膜 X线示骨质疏松＋关节间隙变窄 43 骨肿瘤 1、软骨瘤 外科分期：属G0 TO MO。 内生性软骨瘤 治疗——刮除植入松质骨 X线——膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块 2、骨软骨瘤 长期无症状，偶然发现骨性包块就诊 属G0 TO MO。一般不需要治疗 3、骨巨细胞瘤 性质——潜在恶性 临床表现：边缘膨胀，肥皂泡样改变， X线——偏心性，位于骨端，溶骨性破坏 外科分期：G0－1 TO－2 MO－1 治疗：取决于GTM分级。早期——病灶刮除＋植骨 晚期——截肢 重要检查项目：胸片 4、骨肉瘤 恶性肿瘤，多见于青少年， 好发部位为股骨远端，胫骨近端和肱骨近端的干骺端 局部疼痛，夜间加重，全身恶病质， 附近关节功能受限、病理性骨折 肿瘤表面皮温增高，静脉怒张， X线——骨膜反应可见“日光照射”现象或Codman 三角 溶骨性破坏，成骨性骨硬化灶 治疗：截肢术＋化疗 重要检查项目：胸片 6、 化脓性骨髓炎——骨膜葱皮样改变 治疗：截肢＋放疗 44 尿结石 1、上尿路结石（肾＋输尿管） 草酸钙结石——中性或弱酸性 磷酸盐结石——碱性，变形杆菌尿路感染时易形成 尿酸、胱氨酸结石——酸性 腹部平片不易显影——尿酸结石 典型表现：活动后镜下血尿和腰腹痛 肾绞痛 结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口——膀胱刺激症状、尿道及阴茎头部放射痛 治疗 双侧肾结石——先处理易于取出结石的一侧 一侧肾结石，一侧输尿管结石——先取输尿管结石 双侧输尿管结石——先处理梗阻严重的一侧 结石﹤0.6 cm ——非手术治疗（多饮水—每天尿量2000ml上） 结石﹤2.5 cm ——体外冲击波碎石 预防 草酸盐结石：口服维生素B6或氧化镁——减少尿中草酸含量 不易吃菠菜、西红柿，因为草酸含量高 尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液 别嘌呤醇可使尿酸形成减少。 磷酸盐结石：控制感染，服氢氧化铝凝胶 2、膀胱结石 典型表现：排尿中断、改变体位后可好转 尿频－尿急－尿痛等膀胱刺激症状、 体位性排尿困难， 可诱发憩室 诊断：膀胱镜、B超、X线 治疗 膀胱镜碎石——结石较小、数目较少的患者 手术——结石较大或合并憩室、前列腺增生等 45 泌尿男生殖系统肿瘤 1、肾癌 三大症状 血尿、肿块和疼痛 ——间歇性无痛性肉眼血尿 治疗 根治性肾切除 （包括肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巴结） 2、肾盂癌 早期血尿伴条状血块，可出现肾绞痛 治疗 肾－全输尿管－膀胱部分切除 3、膀胱肿瘤 泌尿系最常见的肿瘤，大多为恶性。好发部位：两侧壁、后壁。 血尿特点——间歇性无痛性肉眼血尿，终末加重 分期 Tis—原位癌 T1 —粘膜固有层以内 T2 —浸润浅肌层 T3 —浸润深肌层 T4 —浸润前列腺或膀胱邻近组织 治疗 体积小、表浅的非浸润性肿瘤——电切术 体积大、多发、浸润性肿瘤——膀胱全切术 4、睾丸肿瘤 精原细胞瘤 非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤 早期发生淋巴转移，首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结 治疗：手术切除肿瘤 精原细胞瘤配合放疗和化疗 非精原细胞瘤切除肿瘤同时行腹膜后淋巴结清扫术，术后化疗。 肾胚胎瘤最早症状：腹部包块 5、前列腺癌 分期 Ⅰ期：偶然发现，分化良好 Ⅱ期：局限在前列腺包膜内 Ⅲ期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道 Ⅳ期：有转移，局部淋巴结或远处转移 临床表现 排尿困难。多无症状，常在直肠指诊时发现。 治疗 Ⅰ期：不予处理 Ⅱ期：根治性前列腺切除术 Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗为主 双睾丸切除＋抗雄性激素药物＋放疗 70岁以上不主张行根治性前列腺切除术。 46 泌尿系统梗阻 前列腺增生 多见于50岁以上男性 尿频（夜尿增多）——最早症状 进行性排尿困难——最重要症状 重要检查：直肠指诊—前列腺增大，变硬，中间沟变浅或消失 治疗 要考虑有无心肺疾病及全身状态，不好——非手术治疗 残余尿超过50ml，发生过尿潴留——手术 反复尿路感染合并膀胱结石——手术 中叶肿大——经膀胱（耻骨上）前列腺切除术 注意：前列腺切除只切除增生部分 鉴别诊断：不需与前列腺炎鉴别 充盈性尿失禁——前列腺增生，残余尿增多，使膀胱失去收缩能力，膀胱过度膨胀，尿不自主从尿道口流出。 47 泌尿系统损伤 以尿道损伤最常见 1、 肾损伤 临床表现 肾实质损伤可出现血尿 严重肾裂伤可出现大量肉眼血尿 特殊检查项目：大剂量静脉尿路造影、肾A造影、CT、B超 治疗 纠正休克 绝对卧床休息2~4周，恢复后2~3月内不能体力劳动 密切观察 应用光谱抗生素，以预防感染 使用止痛、镇静和止血药物 手术指征 开放性肾损伤 严重休克不能纠正 血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降 腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显 合并其他脏器损伤 （腹部包块形成——肾周血肿及尿外渗使局部肿胀） 手术方式 肾修补术 肾裂伤范围局限 肾部分切除 肾一极严重损伤 肾血管修补术 肾蒂血管损伤或损伤性肾A阻塞 肾切除术 肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血 管无法缝合，而对侧肾功能良好 清创引流术 严重尿外渗或并发感染者 2、 球部尿道损伤（前尿道损伤最常见） 治疗 抗休克治疗 排尿通畅——抗炎、对症 尿道部分裂伤，有排尿困难——留置导尿2周，拔管后作尿道扩张 尿道插管困难——耻骨上膀胱造瘘 球部裂伤严重，会阴及阴囊有血肿——尿道修补＋引流血肿及尿外渗，留置导尿2周，后作尿道扩张 小结 病因 骑跨伤——球部尿道损伤（前尿道） 骨盆骨折——膜部损伤 （后尿道） 尿外渗部位 球部尿道损伤——会阴浅袋 膜部尿道损伤——前列腺、膀胱周围 膜部＋尿生殖膈损伤——会阴、阴囊 3、 膜部损伤（后尿道损伤） 治疗 耻骨上膀胱造瘘术 48 泌尿、男生殖系统结核 1、肾结核 多继发于肺结核 病理 病理改变在肾脏，但临床改变在膀胱 临床表现 尿频、尿急、尿痛——最常见、最具有特征性 血尿特点——终末血尿 尿液混浊，洗米水样，镜下可见大量脓细胞 检查 **逆行肾盂造影——肾盏虫蚀样破坏 膀胱镜检查 ：粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成。输尿管管口呈洞穴状。 晚期并发症 膀胱挛缩、对侧肾积水 治疗 手术治疗原则 无泌尿、男生殖系统以外活动性结核存在 术前、术后足够抗结核治疗 术中尽量保存肾脏正常组织 肾结核病灶清除术：适于与肾盏不相通，抗结核3~6月无效者。 肾部分切除术：适于与肾盂相通，但局限在肾脏一极的结核病灶，经抗结核3~6月后，可部分肾切除 肾切除术：肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常。 肾造瘘术：适于晚期肾结核、膀胱挛缩，对侧肾严重积水，不能耐受肾切除者，先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再切除结核肾。 膀胱扩大术：适于膀胱挛缩、小 膀胱挛缩＋尿道狭窄——输尿管皮肤造口术 延误肾结核诊断原因 满足于一般膀胱炎的诊断，未追究其原因 满足膀胱结核诊断，不追究继发于肾结核 满足附睾结核诊断，不追究继发于肾结核 满足前列腺结核诊断，不追究继发于肾结核 肾自截——输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔 狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转，症状消失，但患侧肾功能丧失，甚至全肾钙化。 49 泌尿系统畸形 1、隐睾 睾丸下降不全，单侧多见，约80％在腹股沟处 治疗 内分泌治疗——1岁内有自行下降可能 睾丸下降固定术——2岁内 疑有癌变——切除 合并斜疝同时行疝修补术 2、精索静脉曲张 左侧多见，原因：左侧精索静脉垂直进入肾静脉，回流不畅 左侧精索静脉位于乙状结肠后，回流受压 肠系膜上A和主A，在搏动时压迫左侧静脉 左侧精索静脉瓣膜发育不全 临床表现 阴囊下垂，变小，精索内可触及蚯蚓状团块。 后果——影响睾丸生精能力 左侧继发性精索静脉曲张——考虑左肾肿瘤 3、 鞘膜积液 睾丸鞘膜积液 扪不到睾丸 精索鞘膜积液 位于睾丸上方，睾丸可扪及 交通性鞘膜积液 站立时阴囊肿大，平卧后因积液流入腹腔，肿块缩小或消失。 50 颅内压增高 三主征——头痛、呕吐、视乳头水肿 急性颅内压升高的典型表现——Cushing反应 颅内压升高最易导致外展神经麻痹 X线 颅缝裂开 脑回压迹加深 蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收 蛛网膜颗粒加深 最重要检查——CT 外科休克 　　①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良，核心是微循环障碍，常常是代酸合并呼碱②休克监测最常用也是最简便的是CVP③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足④扩容以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血⑤扩容基础上使用扩血管药物，一般不使用缩血管药物⑥必要时使用激素，短期而大量⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要 水、电解质代谢和酸碱平衡失调的表现 　　1、等渗性缺水临床表现 　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。 　　当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）； 　　当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒； 　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。 　　2、低渗性缺水临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。 　　（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L.每公斤体重缺氯化钠0.5g. 　　（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L.每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g. 　　（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g. 　　3、高渗性缺水临床表现 　　（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2-4% 　　（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6% 　　（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6% 　　4、水过多临床表现 　　（1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。 　　（2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。 　　5、低钾血症临床表现大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。 　　（1）肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失； 　　（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等； 　　（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常； 　　（4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波； 　　（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 　　6、高钾血症临床表现：一般无特殊症状。 　　（1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等； 　　（2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等； 　　（3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停； 　　（4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。 　　7、代谢性酸中毒临床表现 　　（1）轻度者常被原发病症状所掩盖； 　　（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； 　　（3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强医学教育 网原创。 　　（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷； 　　（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； 　　（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； 　　（7）尿液一般呈酸性。 　　8、代谢性碱中毒临床表现 　　（1）一般无症状 　　（2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等 　　（3）严重时可发生昏迷 外科感染治疗 　　一 总的治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。 　　局部治疗 　　1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。 　　2.外敷药物：消肿、止痛。 　　3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。 　　4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。 　　二 分类叙述 　　㈠疖：以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。 　　疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。 　　㈡痈： 　　1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。 　　2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。 　　3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。 　　切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。 　　㈢急性蜂窝织炎治疗 　　1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。 　　2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。 　　3.一旦形成脓肿，应行切开引流。 　　㈣新生儿皮下坏疽治疗 　　1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。 　　2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm.经过此种处理，病变常可得到控制。 　　3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。 　　4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。 　　5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。 　　㈤丹毒治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。 　　㈥甲沟炎治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。医学教育 网原创必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。 　　㈦脓性指头炎治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。 　　㈧急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。 　　㈨全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。 　　1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。 　　2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。 　　3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。 　　4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。 　　㈩破伤风综合治疗措施 　　1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。 　　2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 　　3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。 　　4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。 　　（十一）气性坏疽 　　1.紧急手术处理：在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。 　　2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。 　　3.抗生素：大剂量使用青霉素或四环素族等。 　　4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。 颅脑损伤处理 　　一 骨膜下血肿处理原则 　　1、早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 　　2、小的头皮（下）血肿无需处理。 　　3、巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 　　二 头皮裂伤处理原则：妥善止血，防止休克；尽早清创，防止感染。注射TAT； 　　三 头皮撕脱伤处理原则： 　　1、尽早清创，妥善止血，防治休克，抗感染治疗。 　　2、三层撕脱者行中厚皮片植皮医学教育 网原创 　　3、五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮； 　　4、对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。 　　四 颅底骨折处理原则 　　1、头高位卧床休息。 　　2、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。 　　3、预防颅内感染，全身应用抗生素。 　　4、保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。 　　5、脑脊液漏停止前不作腰穿。 　　6、经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。 　　7、合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术 　　五 脑震荡治疗 　　1、留诊24小时。 　　2、解除病人思想顾虑。卧床休息1周。 　　3、对症治疗。 　　4、颅骨X线摄片、头颅CT检查。 　　5、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。 　　6、告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。 骨折 　　1、肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。 　　2、骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感； 　　3、肱骨干骨折合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 　　4、肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。 　　5、肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，医学 教育网原创 骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。 　　6、胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。 　　7、胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。 　　8、髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形；髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形；髋关节中心脱位的典型表现： 患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。 　　9、断指（肢）再植原则上是越早越好，应分秒必争。一般常温以6～8小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。 PAGE 1 _1263747397.unknown _1263747398.unknown _1263747399.unknown _1263747391.unknown