国家级继续医学教育项目
《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二十七――呼吸衰竭病人的护理
呼吸衰竭病人的护理
颜美琼
呼吸衰竭病人急性发作期病情常常危重，生活不能自理。需要医务人员密切观察病情，专人精心护理，才能达到治疗、护理的目的，促进病人早日康复。病人与呼吸机不同连接方式，如面罩、气管插管或气管切开以及机械通气的护理是决定呼吸衰竭抢救成功极为重要的因素。
1． 病情观察
呼吸衰竭（呼衰）病人的观察以缺O2和CO2潴留出现的症状和体征为重点。
（1） 神经、精神症状 急性呼衰可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性呼衰早期可出现定向功能障碍、注意力不集中、
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情淡漠、头痛、多汗、烦躁不安、昼夜颠倒，即白天嗜睡、夜间兴奋、失眠，病情严重者有谵妄、昏睡、昏迷、朴翼样震颤、抽搐、瞳孔缩小、视乳头水肿，甚至脑疝。
（2） 呼吸的观察 ①观察呼吸频率、幅度、胸廓的活动度、辅助呼吸肌参与呼吸的情况。②区分呼吸困难属于吸气性还是呼气性呼吸困难。③仔细听诊胸部的情况，是否有呼吸音的改变、痰鸣音、罗音或哮鸣音。
（3） 皮肤、粘膜及循环功能的变化 ①皮肤：面部皮肤潮红，多提示CO2潴留；发绀提示缺O2，应注意口唇、舌色和甲床色泽和温度。②脉搏、心率和血压：脉搏洪大、心率失常，血压异常。③球结膜：充血、水肿提示CO2潴留。
（4） 其他 观察出入量、是否有水肿、蛋白尿，ALT增高，观察消化道出血的征象：大便、呕吐物或胃液的颜色、潜血试验，观察体温、痰夜的色、质、量以判断感染的情况等。
2． 一般护理
按重危病人的要求做好其身心护理。
1． 保持病室、床单位清洁，防止交叉感染 可用碘伏等消毒液擦洗、消毒地面，用紫外线或臭氧灭菌灯定期消毒病室空气，还可在病室内设置空气净化器；保持房间空气流通，控制探望和陪护家属人数；保持床单位干净、平整、无硬物；医务人员做各项操作前后均应先洗手；人工气道病人的用物做到专人专用，定期消毒，以预防交叉感染。
2． 协助病人翻身、拍背、体位引流 呼衰病人往往呼吸肌无力，痰液粘稠，痰液不易排出，应鼓励神志清楚的病人经常改变体位，指导并教会病人进行有效的咳嗽、咳痰，同时给予正确的胸背部叩击。病情较重者，定时给予翻身、拍背，必要时人工吸痰。人工气道病人在翻身拍背时严防各种气管内导管的滑脱。
3． 防治压疮 呼衰病人常常由于营养不足，末梢循环较差，机械通气时活动不便，易发生压疮，应注意防治。①定时翻身，改变体位；②尽量减少局部受压，可在局部受压处垫用气圈或气垫床；③保持受压部位皮肤清洁、干燥，可用50%酒精按摩或温水擦浴；④改善全身营养状态，增强抵抗力；⑤发生压疮者，按其创面严重程度给予相应的护理。
4． 口腔护理 神志清楚能合作的病人鼓励病人刷牙、漱口，气管切开能合作的病人也可协助病人用漱口液漱口、刷牙，防止口腔炎的发生。气管插管或病情危重的病人，则需要每天2~3次进行口腔护理，经口腔插管的口腔护理不易进行，可取下牙垫，使用张口器，确保固定好气管内导管的同时行口腔护理。口腔护理时，气管内导管的气囊要封闭，避免口腔清洁液直接进入气管引起呛咳。
5． 胃肠营养与胃管的放置 呼衰病人应鼓励其多进食高蛋白，高维生素，低碳水化合物，易消化食物。由于气管插管病人经口进食不方便，留置胃管给予鼻饲流质；面罩机械通气者，有时气体进入胃肠道，引起胃肠胀气，放置胃管给予减压、引流；呼衰低氧血症造成的上消化道出血，放置胃管进行有效的引流。留置胃管病人每天做好胃管的护理。
6． 其他的一般护理 包括静脉炎的防治，预防尿路感染，药物作用与副作用的观察和护理，鼓励病人进行主动的机体活动以及协助其被动活动。
3． 人机不同连接方式的护理
1． 鼻、面罩护理
（1） 做好心理护理 向病人解释鼻罩或面罩使用的目的和意义，消除病人的恐惧感，取得病人的积极配合。
（2） 选择合适的鼻、面罩，增强病人的舒适感和依从性 可根据病人的脸型大小、胖瘦情况，选择组织相容性较好，大小适中，病人易接受的鼻、面罩。鼻罩的
材料
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有高分子聚酯塑料和硅胶；面罩则有橡胶、一般的塑料、高分子聚酯塑料和硅胶，鼻、面罩的大小均有大、中、小之分。
（3） 鼻罩或面罩的妥善固定 根据鼻罩或面罩的结构不同，其与病人的连接方式有四根头带法和三根头带法，采用三根头带法固定更牢靠。头带将鼻罩或面罩固定时，应避免压住病人的眼睛和耳廓。
（4） 在病人床旁具体指导其配合使用面罩的
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和注意事项，尽量使用鼻腔吸气，不张口呼吸，对张口呼吸者可使用下颌托带或用手托起下颌，使其口腔闭合，保持鼻罩或面罩与病人的脸部紧贴密闭，减少漏气。
（5） 保持呼吸道通畅 鼓励神志清楚的病人自行有效咳痰，必要时按医嘱雾化治疗，稀释痰液。经面罩通气，神志欠清，病情较重者密切做好床旁监护和观察，及时协助病人清除痰液，防止发生窒息。
（6） 预防和处理并发症 鼻罩或面罩对局部的压迫而产生皮肤的压伤或破损，可在面罩与脸面部之间涂擦金霉素眼药膏或疤痕膏敷贴。气体咽入胃肠道引起胃肠胀气者，进行胃肠减压引流。
2．气管插管护理
（1） 气管插管用物准备 气管导管二根、插管内芯、吸痰管、喉镜、牙垫、开口器、简易呼吸器、套囊充气用的注射器、湿化吸痰用具一套、石蜡油、吸引器、抢救车、吸氧设备、药物等，有时尚需准备好纤维支气管镜和冷光源或导引胃管一根。
（2） 气管插管护理要点
1） 妥善固定气管导管 可将小纱带经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓上方打结，不能压住耳廓，固定牢靠。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管粘膜，口腔插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免病人咬扁导管。
2） 在气管导管上作好标志，经常检查气管导管插入的深度，一般鼻插管留在鼻腔外的导管约3~4cm，口腔插管则有约5~6cm长的导管留在口腔外。
3） 及时发现并预防气管导管滑出或滑入一侧支气管，神志清醒的病人，做好心理护理，防止病人自行拔管，躁动病人可用约束带固定手、脚，密切观察，加强保护措施。
4） 加强适时湿化吸痰，保持呼吸道通畅（详见“湿化吸痰的护理”）。
5） 定时放气囊，减轻气管粘膜损伤， 一般每间隔3~4小时将导管上气囊内气体放掉，持续约3~5min，以减少气管导管气囊对气管粘膜的压迫，放气囊前应先行导管内，口腔和咽喉部分泌物清除。放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用最小漏气技术，即充气后不产生导管四周漏气，又使气管所承受的压力最小（气囊压力≤15mmHg），充气量应做好记录。
6） 气管导管拔除后应密切观察病情，拔管后一般禁食12~24小时，或将胃管留置12~24小时，防止过早进食而误吸。拔管后应指导病人发音和进食，教会病人发音“E”，进食时取坐位。
7） 注意有无会厌、喉痉挛等并发症，为预防喉头水肿，可短期滴注或喉头喷雾激素。
8） 密切观察病情，认真准确做好监护记录单或特护单。
2． 气管切开护理
（1） 气管切开用物准备 金属或塑料气管套管二套、气管切口包一付、手套二付、2%利多卡因、吸痰管、、简易呼吸器、套囊充气用的注射器、湿化吸痰用具一套、抢救车、吸氧设备、吸引器、插灯、床旁小桌等。
（2） 气管切开后的护理
1） 妥善固定气管套管，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜。
2） 预防气切套管脱出以及套管与呼吸机管道连接处松开，手术当日不宜过多变换体位，以防套管滑出，术后24小时后，可鼓励和协助病人改变体位，防止肺部并发症。气切套管与呼吸机管道相连后适当支撑管道。
3） 气切伤口的护理 保持伤口清洁，尤其是套管与周围皮肤的皱折处应仔细清洁、消毒，切口周围气切垫的更换频率视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每24小时更换2~3次气切垫，密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况。
4） 若使用金属套管，则内套管每日应取出消毒3~4次，外套管的消毒应在手术一周以后才能取出消毒，以防止气管窦道尚未形成而导致切口收缩狭窄，一般外套管每月消毒一次，进口塑料套管可2~3月更换一次。
5） 套管气囊的放气、充气、吸痰方法基本同气管插管，吸痰时应注意吸痰管插入的深度，不宜过深，防止气管粘膜损伤。
6） 密切观察、预防气切并发症的发生：伤口出血是气切术后24小时内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。
4． 呼吸道湿化和分泌物的引流
建立人工气道使用机械通气的病人不能有效的咳嗽、咳痰，为保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止肺不张等并发症，最为重要的护理措施是湿化吸痰。
（1） 呼吸道的湿化 人工气道建立后呼吸道纤毛运动减弱，分泌物排出不畅，呼吸道失水增多，易导致气道阻塞，肺不张，肺部继发感染等，因而须加强呼吸道的湿化。可采用的方法为①蒸气加温湿化，一般使吸入气（气道口气体）的温度维持在32~35℃，湿化器的水温常常保持在50℃左右。湿化器中的液体只能是无菌蒸馏水，不能用生理盐水。②气管内直接滴注，可用间断注入生理盐水，每次3～5ml，每日湿化液总量约400ml，以病人痰液易吸出为目标。
（2） 湿化吸痰的护理
1． 选用合适的吸痰管
（1） 吸痰管的材料 选择硬度适中的吸痰管，一般可用一次性吸痰管（塑料或防静电塑料吸痰管），也可用改制后的橡胶导尿管。
（2） 吸痰管的粗细合适 吸痰管的外径不得超过气管内导管内径的1/2。
（3） 吸痰管的长度 吸痰管长约40～50cm，以保证能吸出支气管内的分泌物。
2． 湿化吸痰的注意点：
（1） 吸痰时严格无菌操作 吸痰前洗手，或带一次性手套；
（2） 吸痰前适当提高O2浓度，持续1~2min；
（3） 吸痰动作要迅速，吸痰时间不宜超过10~15秒；
（4） 吸痰负压不得超过50mmHg；
（5） 吸痰管插入的深度应掌握在吸痰管刚超过气管内导管顶端为好，吸痰时鼓励病人咳嗽，使气道分泌物咳至气管内导管，吸痰的手法为左右旋转，向上提拉，动作要轻柔；
（6） 吸痰时严密观察病情，尤其缺氧的情况；
（7） 吸痰后高浓度（100%）吸氧至少5次深呼吸。
（8） 当痰液稠厚不易吸出时，可注入5ml生理盐水于导管内，然后用简易呼吸器加压通气数次，使注入液体深入小支气管中，促进痰液稀释，再充分吸痰。
（9） 正确判断吸痰时机，掌握适时吸痰技术 根据听诊判断病人痰液的位置、性状适时吸痰，根据体位改变，血氧饱和度监测情况，气道压力的变化及咳嗽症状适时吸痰。一般吸痰间隔时间为1/2~2小时吸引一次。
（10） 预防吸痰不当可能的并发症：缺氧、心率失常、低血压、气管粘膜受损、出血、肺不张、吸痰管污染下呼吸道导致继发感染等。
（11） 口腔、鼻咽部或气囊上分泌物的吸引，应在气管导管内分泌物吸引后方可进行。
（12） 若气管导管气囊要放气，应先吸引口腔、鼻咽部或气囊上分泌物，另外换一根吸痰管，在放气的同时吸引气管内痰液。
（13） 每个病人的吸痰装置及用物应个人专用，橡胶吸痰管做好定时煮沸消毒。
5． 呼吸机的使用与护理
（一）呼吸机的调节
1． 呼吸机通气方式 应根据病情、（尤其是自主呼吸的情况）、病因、体型及肺的顺应性等设置。常用的通气方式如A/C、PSV、SIMV、PRESS CONTR、CPAP等
2． 呼吸机通气参数的调节 通气参数的设置取决于病人的基础疾病、病情、体重等因素。如ＶＴ、ＲR、MV、Ｉ/Ｅ等取决于病情与动脉血气；触发敏感度决定于病人的吸气力量；FiO2则应根据病人发绀情况和血气结果设置。
总之，临床上必须根据病情变化及时做好机通气方式与参数的调节，以达到最佳的治疗效果。
（二）机械通气效果的监测和评估
①观察神志以判断是否缺氧和／或CO2潴留；②观察生命体征，听呼吸音；③观察人机协调的情况；④判断插管或气切管的位置；⑤观察皮肤颜色的变化；⑥观察末梢的颜色和充盈状态；⑦观察血气
分析
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结果、电解质、出入量；⑦心理状态：尽量满足病人的心理需要，选择合适有效的语言或非语言交流手段减轻病人的焦虑、恐惧感，尽早鼓励病人参与自理活动。
（三）安全有效地使用机械通气系统
1. 保证呼吸机各管道密闭通畅，不漏气、不扭曲、不脱落或阻塞。
2. 检查湿化器中水的量以及温度，及时给予调整。
3. 及时倒弃各连接处贮水器的积水，避免污染的水倒流至湿化器。
4. 湿化器中的过滤纸及时更换，机器上的滤过网经常清洗，呼吸机上的管道、接头应每隔48小时消毒一次。
5. 正确分析各种报警的原因并及时处理，若报警不能及时解除，则应及时用手捏皮球过渡以确保安全。
6. 防止和处理并发症 通气过度和通气不足，低血压，气压伤（气胸、纵隔气肿），感染，消化道并发症，胀气、营养不良，呼吸机依赖等。
（四）做好停机前后的护理
1． 帮助病人树立信心，解除其不安心理 接受机械通气治疗的病人，尤其是长期使用呼吸机者，对呼吸机有依赖心理，往往担心、恐惧停用呼吸机后会发生呼吸困难、甚至窒息，为此，停机前应与病人或家属分析病人的病情状态，有无撤机的条件，并向他们解释撤机的必要性，安全性，讲明撤机具体的逐步过程，使病人消除恐惧心理，树立信心。
2． 选择恰当的撤机技术，采用有步骤的撤机 根据病人的病情不同，选用合适的撤机方法。常用的撤机方式有：经T型管自主呼吸法；同步间歇指令性通气（SIMV）；压力支持通气（PSV）。SIMV与PSV的组合方式为临床上最常用的撤机手段。
3． 呼吸机的终末消毒与保养 呼吸机停用后，按呼吸机说明
书
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要求，拆卸其管道包括主机内的传感器，进行彻底清洁与消毒，然后重新安装好以备用，并设专人负责保养。
六．保健指导
呼吸衰竭病人病情好转后，应根据病人的不同情况做好有针对性的保健指导。教会病人做缩唇、腹式呼吸；鼓励病人改进膳食，加强营养；教会病人预防上呼吸道感染的方法；鼓励病人参加适当的体育锻炼；鼓励病人进行耐寒锻炼；避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟；指导病人和家属学会合理的家庭氧疗方法，以达到自我保健的目的；若发现感染，应尽早就医，控制呼吸道感染。
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