廖二元内分泌学第3篇第8章 周期性瘫痪症

第八章 周期性瘫痪症 病因 诊断与鉴别诊断 病理 治疗 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 周期性瘫痪 XE "周期性瘫痪" （periodic paralysis）又称周期性麻痹，是一组以周期性发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特点的临床综合征，多伴有血清钾离子代谢异常。临床上根据肌肉瘫痪发作时的血清钾浓度水平，可将周期性瘫痪分为低血钾、高血钾和钾敏感性三种类型，其中以低钾性周期性瘫痪最为常见。 【病因】 目前认为，周期性瘫痪是一种与遗传有关的离子通道性疾病，主要是由于Ca2+通道或Na+通道发生突变所致，呈常染色体显性遗传。 低钾型周期性瘫痪是由于L型Ca2+通道的活化性与灭活性突变或功能障碍所致[1~4]。控制Ca2+通道α1亚基（calcium channel alpha 1-subunit, CACNA1S XE "CACNA1S" ）的基因定位于第1号染色体的q31-32。在CACNA1S基因的突变中以Arg528His最为常见[5,6]。该突变可导致通道蛋白质穿膜段D2/S4区对电压的敏感性发生改变，从而使兴奋收缩偶联过程受到影响，导致肌无力的发生[6]。此外，Arg1239His和Arg1239Gly突变也与低钾型周期性瘫痪发病有关[5]。近来Bulman等发现，钠通道α亚基（sodium channel alpha-subunit, SCN4A XE "SCN4A" ）基因的Arg669His突变亦可引起低钾型周期性瘫痪[7]。胰岛素可诱发低钾型周期性瘫痪发作，这是因为胰岛素可减少内向性K+的传导，使肌膜处于去极化状态[8]。 此外，尚有部分低钾性周期性瘫痪是继发于某些系统性疾病，如：甲状腺功能亢进症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎等。甲状腺功能亢进时由于肌细胞膜Na+-K+ 泵兴奋性增加，大量的K+ 离子从细胞外移至细胞内，引起细胞膜去极化和对电刺激的不应性，而导致肌无力或瘫痪发作。 高钾性周期性瘫痪的发病主要是由于编码Na+通道α亚基的基因SCN4A发生突变所致[9~11]。该基因位于染色体17q35，呈显性遗传。常见的突变包括：Thr698Met、Thr704Met、Ala1156Thr、Thr1306Met、Thr1313Met、Met1360Val、Ile1495Phe、Met1585Val、Met1592Val等[12~15]。其中60%为Thr704Met突变，Met1592Val突变约占30%左右。SCN4A突变导致Na+通道的部分失活及Na+流改变，造成肌纤维膜处于持续的去极化状态而引起肌无力的发生[16,17]。钾敏感性周期性瘫痪亦为常染色体显性遗传病，其致病基因尚未明确，但与前两种周期性瘫痪没有联系。 周期性瘫痪的分类与病因见表3-3-1。 表3-3-1 周期性瘫痪的分类与病因 病因及诱因 低血钾性 离子通道突变（L-型Ca2+通道突变，Na+通道突变），甲状 腺功能亢进症，肾小管性酸中毒，失钾性肾炎,原发性醛 固酮增多症，Bartter综合征，17α-羟化酶缺乏症,棉酚中 毒，钡中毒，成人乳糜泻，严重呕吐、腹泻或胃肠道引 流，食用甘草过多，过量饮茶 高血钾性 Na+通道突变,尿毒症,肾上腺皮质功能减退症,钾摄入过多 钾敏感性 常染色体显性遗传 【病理】 主要的病理改变为肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形的空泡分隔，空泡内含有透明的液体和少量的糖原颗粒。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张而形成。低血钾持续时间过长可引起肌纤维溶解，肾远曲小管细胞空泡变性，严重者可发生细胞萎缩，肾间质纤维化。心肌受累时轻者出现肌纤维横纹消失，严重者可发生心肌坏死及纤维化。 【临床表现】 一、低血钾性周期性瘫痪 XE "低血钾性周期性瘫痪" 临床上以低钾性周期性瘫痪最为常见。可发生于任何年龄，但以青壮年发病多见，40～50岁以后发病者较少。男性患病明显多于女性，一般为女性的2～3倍。 典型的表现为饱餐后睡眠时或清晨突然发生对称性的肌肉瘫痪。病情较轻者仅表现为肌肉软弱无力，严重者可以全身完全瘫痪。肌无力症状多由下肢开始，逐渐向上发展，近端重于远端。发作时肢体呈弛缓性瘫痪（又称软瘫），患者行走不便，不能持物、起床，甚至连翻身都感到困难。低钾型瘫痪一般不伴有肌强直[18]。严重者可累及躯干肌肉，甚至可因膈肌和呼吸肌瘫痪而出现呼吸困难。部分患者可伴有肢体酸胀、麻木感以及精神不振、反应迟钝、嗜睡，并可出现心悸、口渴、多饮、夜尿增多、恶心、呕吐、厌食、腹胀等症状。通常无神志障碍，吞咽、发音、眼球活动等均不受影响，膀胱及肛门括约肌功能正常。患者的临床表现主要取决于血清钾浓度下降的速度。血钾下降缓慢者，即使体内钾缺乏严重，但症状较轻微。如果在短时间内血钾显著下降，则临床症状明显而严重。饱餐、食盐过多、饮酒、剧烈运动、受寒、情绪激动、感染等均可诱发瘫痪发作，某些药物如大量使用胰岛素和葡萄糖、肾上腺素、泼尼松等亦可引起症状发作。 症状发作常在数小时之内达到高峰，持续数小时至数天，通常在一周内完全恢复。发作间歇期自数天至1年不等，发作间期患者各方面情况完全正常。少数发作频繁者可出现持续性肌无力，甚至发生肌肉萎缩。多数病人中年以后发作逐步减少甚至停止。 体格检查可有肠鸣音减弱或消失，肌张力减低，腱反射减弱甚至消失，一般无颅神经、感觉及括约肌功能障碍，无病理反射。电刺激动作电位及肌肉收缩减弱或消失。发作期血清钾浓度常＜3.0mmol/L，严重者可低至1.0～2 .0mmol/L。低血钾的程度与瘫痪程度可不呈比例。24小时尿钾排出正常或减少。此外，发作时血清肌酸激酶水平升高。心电图呈低钾性改变，包括心动过速、P-R间期及Q-T间期延长、T波低平或倒置、S-T段降低、U波明显、心律失常等。 甲状腺功能亢进症可引起低钾性瘫痪。这种情况在亚洲地区较为常见，患病率约为2%左右。而北美地区相对少见，一般为0.1%左右。患者多于20～40岁发病，男性较女性多见，约占83%～95%。主要表现为间歇性的近端肌无力，一般以下肢较为常见，可选择性地累及活动较多的肌肉，严重者可影响到呼吸肌，但括约肌通常不会受累。发作持续时间为数小时至数天。夏季发病较为多见。饱餐、受凉、运动后的休息以及使用胰岛素等可诱发肌无力发作，适当的运动可终止症状发作。通常，瘫痪的严重程度与甲状腺功能之间并无相关性，但甲状腺功能得到控制后肌无力的发作次数随之逐渐减少。 二、高钾性周期性瘫痪 XE "高钾性周期性瘫痪" 临床上较为少见，主要见于北欧国家。一般发病年龄较早，常在10岁左右开始起病。男女的发病情况大致相同。发作时钾离子从肌细胞内逸出，引起内膜去极化而导致瘫痪发作，同时伴有血清钾浓度升高。肌无力发作以近端肌肉为主，呈对称性，偶可表现为非对称性的远端运动肌肉瘫痪。肌无力常从下肢开始，逐渐累及躯干和上肢，严重者可影响颈部肌肉和眼外肌。症状多在清晨至早餐前或运动后休息时出现，瘫痪程度常较轻，可伴有肌肉酸痛。持续时间较短，约为10～60min，个别患者可长达数小时至数天。适当运动可促进症状的缓解，但休息后瘫痪又可复发。发作次数较多，且发作频率随年龄的增长而逐渐增多。剧烈运动、饥饿、受凉、情绪激动、酒精、大量补钾、妊娠、服用糖皮质激素等均可诱发症状。进食高糖类食物及轻微运动可使症状缓解。部分患者可出现肌强直，以眼肌较为多见，表现为眼睑后缩，闭眼困难，闭眼后眼睑张开缓慢；亦可累及手、面部肌肉及舌肌。肢体置于冷水中容易引起肌肉僵硬，因此又称肌强直性周期性瘫痪。个别患者可因血钾升高所致的心律失常而发生突然死亡。SCN4A基因的Thr704Met突变者可发展为持续性肌无力，并导致肌萎缩。 发作期间血清钾浓度升高，多超过5.5mmol/L以上。可伴有血清钙水平降低。血清肌酸激酶可正常，最多不超过300U/L。24h尿钾排出亦增高。心电图呈高钾性改变，T波高尖，严重者可发生心律失常。 三、钾敏感性周期性瘫痪 XE "钾敏感性周期性瘫痪" 又称Andersen 综合征或反应性正常血钾型周期性瘫痪，此症非常罕见。患者大多在10岁之前开始出现症状。常于夜间或清晨发生肢体瘫痪，近端和远端肌肉均可受累，甚至可引起发音不清、呼吸困难等。症状持续时间多为1～36h，有的可长达10d左右，偶有患者呈持续性发作。运动和补钾可诱发瘫痪，部分患者可因食盐量减少而导致症状发作。发作时可伴有轻度的感觉障碍，一般无肌强直。患者常有体格及容貌方面的缺陷，如：身材矮小、曲指（趾）畸形、脊柱侧凸、眼距增宽、低位耳、前额增宽、下颌骨发育不良等。心律失常是本型周期性瘫痪的一个重要临床特征，心悸症状很常见，体格检查可发现二联律等心律失常。心电图检查除了心律失常以外，还有一个较为突出的特征，即Q-T间期延长，故又称为Q-T间期延长综合征。且常规抗心律失常治疗的效果不佳。症状发作时血清钾水平不定，可为正常、升高或降低。 【诊断与鉴别诊断】 根据患者间歇性肌无力发作的特点，结合发作时腱反射、血清钾浓度及心电图改变，一般不难作出诊断（表3-3-2）。 疑为低钾性周期性瘫痪者，可予以氯化钠2～4g或葡萄糖50～100g口服，并剧烈运动15～20min；或在口服葡萄糖的同时，皮下注射10～20U普通胰岛素，以诱发症状发作，协助诊断。 表3-3-2 三种原发性周期性瘫痪的鉴别 低钾性 高钾性 钾敏感性 患病情况 最常见 少见 少见 性 别 男性患病较多 男女患病相似 男女患病相似 发病年龄 青壮年 10岁左右 ＜10岁 诱 因 受凉,劳累,暴饮暴食,高 碳水化合物饮食,使 用葡萄糖和胰岛素、 肾上腺素、氯化钠、 ACTH、甲状腺素、 麻黄素等 补钾、螺内酯，剧烈运 动，饥饿等 低盐饮食，补钾 发作时间 夜间睡眠后或清晨 清晨及运动后休息时 夜间或清晨 瘫痪情况 四肢和躯干肌均可瘫 痪，由下向上发展 肌无力症状相对较轻， 伴有肌肉酸痛 近端与远端肌肉均可受累 持续时间 数小时～数天 10～60min 1～36h 肌 强 直 罕见，仅限于眼睑 可有眼、面、舌肌强直 无 体格容貌 正常 正常 身材矮小、曲指(趾)畸形、脊柱侧凸、眼距宽、低位耳、宽额、下颌发育不良 钾 代 谢 血清钾降低，尿钾排泄 正常或减少 血清钾增高，尿钾排泄 增多 血清钾可升高、降低或正常 心 电 图 低钾性表现 高钾性表现 心律失常、Q-T间期延长 诱发试验 葡萄糖 + 胰岛素 氯化钾负荷 氯化钾负荷 治 疗 补充钾 葡萄糖酸钙 氯化钠 预 防 多吃富含钾的食物，服 用氯化钾、螺内酯、 乙酰唑胺、二氯磺胺 少运动，多吃糖，口服 噻嗪类利尿剂、乙酰 唑胺、二氯磺胺 少运动，多吃钠盐，口服乙酰唑胺 对诊断不明者，若患者的肾脏和心功能以及血清钾浓度均正常，可行钾负荷实验，将氯化钾0.05g/kg溶于无糖的液体中，于3min内一次性口服，每20min观察血钾浓度、心电图及肌张力情况。如果患者于服钾后90～180min内出现血钾上升和肌无力，即可诊断为高钾性周期性瘫痪。如不能诱发症状出现，可将氯化钾剂量增至0.10～0.15g/kg。试验期间一旦患者出现严重肌无力、血钾显著升高、心律失常等情况，应立即终止试验，并予以对症治疗。亦可行运动试验，嘱患者进行踏车运动30min，要求脉搏达到120～160次/min，然后绝对卧床休息。正常人运动时血钾浓度升高，运动后逐渐降至接近于运动前的水平。高钾性周期性瘫痪患者则于运动后10～20min出现第二次血钾升高和肌无力症状。 由于钾敏感性周期性瘫痪患者在体格和容貌方面具有明显的特征，一般不容易误诊。对诊断确有困难者，可通过钾负荷试验诱发症状出现，或通过补充氯化钠使症状得以改善。 周期性瘫痪应与急性感染性多发性神经炎，急性脊髓炎等所致的肌无力相鉴别。急性感染性多发性神经炎发病前多有非特异性感染史，表现为四肢对称性软瘫，症状持续时间可达数月，常伴有“手套-袜套”型感觉异常及植物神经功能障碍，颅神经受累较常见，脑脊液检查常有蛋白质-细胞分离现象。急性脊髓炎患者常有感染和低热史，肢体肌无力自下向上发展，伴有感觉减退或消失、尿潴留、大便秘结等，腱反射亢进，病变部位较高者可有吞咽困难、发音不清、呼吸肌瘫痪等，脊髓腔部分梗阻时脑脊液中的蛋白质可高达2g/L，脊髓造影可见病变部位脊髓增粗。此外，周期性瘫痪还应与以下疾病进行鉴别（表3-3-3）。 表3-3-3 周期性瘫痪的鉴别诊断 临床特征 辅助检查 多发性肌炎 持续性肌无力，四肢近端较重，伴 肌痛、肌萎缩 血清肌酶（CPK等）、血 沉、肌电图、肌活检 重症肌无力 颜面(尤其是眼肌)、四肢和躯干肌无 力，反复运动加重，易疲劳 抗胆碱酯酶测定、诱发 试验、诱发肌电图 癫 痫 短暂性的活动中止，发作时间短（半 min左右），伴意识丧失 脑电图 【治疗】 一、发作期 （一）低钾性周期性瘫痪 发作时给予10%氯化钾20～40ml口服，每2～4h一次，症状缓解后逐渐减量。病情严重者可将10%氯化钾30ml加入生理盐水1 000ml中缓慢静脉滴注（滴速为5ml/min），需要时可重复，病情好转后改为口服补钾。有呼吸肌瘫痪者，应及时予以吸痰、吸氧，必要时行辅助呼吸。有心律失常者可用10%氯化钾30ml、胰岛素10U加入5%葡萄糖液1 000ml中静脉滴注。 平时应注意少食多餐，避免过劳、进餐过饱、受寒、过量饮酒等诱因，如发作频繁者，可于晚上睡前常规性服用氯化钾1～2g。 平时应尽可能地注意避免各种诱因，以减少发作的次数。在有诱因存在的情况下，服用乙酰唑胺0.25g，每日3次，可预防症状发作。乙酰唑胺是一种来源于噻嗪类的碳酸酐酶抑制剂，其治疗周期性瘫痪的作用机理尚不清楚，推测其可能是通过激活Ca2+敏感性K+通道而发挥作用[19]。但少数患者长期使用乙酰唑胺可诱发肾石病[20]。此外，也可应用螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶或地塞米松等药物进行预防。近来有资料显示，碳酸酐酶抑制剂二氯磺胺亦可有效地预防患者肌无力的发作[21]。 对系统性疾病所致的周期性瘫痪，治疗上除应及时纠正血清钾紊乱以外，尚需对原发疾病进行积极的治疗，以减少症状的发作。此外，一般不宜使用乙酰唑胺。 （二）高钾性周期性瘫痪 轻微的肌无力可通过进食和适当的肢体活动使症状缓解，无需进行药物治疗。病情严重者可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，或用5～10%葡萄糖溶液500ml加入胰岛素6～12U静脉滴注，使过多的钾进入到细胞内。也可使用速尿，通过利尿而增加钾的排泄。舒喘灵喷雾吸入可增加钾向细胞内转移，需要时亦可选用。乙酰唑胺和氢氯噻嗪（双氢克尿塞）都有排钾的作用，可用于预防症状的发作。常用剂量分别为乙酰唑胺0.25～1g，每日一次；氢氯噻嗪25mg，每日3次。 （三）钾敏感性周期性瘫痪 治疗和预防基本上与高钾性周期瘫痪相同。除此之外，症状发作时可口服含10～15g食盐的溶液，或静脉滴注氯化钠溶液。 二、发作间期 平时应尽可能避免各种已知的诱因，以减少症状发作的次数。低血钾性周期性瘫痪者应食用富含钾的饮食（如榨菜、桔子水等），亦可口服氯化钾3～6g/日。高血钾性周期性瘫痪应限制钾盐的摄入，平时宜进高碳水化合物食物。钾敏感性周期性瘫痪平时宜减少运动。 【参考文献】 1. 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