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外科护理学.doc

外科护理学

pangolin1988
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《外科护理学doc》,可适用于医药卫生领域

外科护理学第二章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节 水、电解质平衡表正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计mlmlmlml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便mlmlmlmlmlml第二节 水、电解质失衡一、高渗性脱水病因和病理生理主要病因是水分摄入不足(如食管癌吞咽障碍)和水分丢失过多(如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等)。因失水多于失钠细胞外液渗透压增高细胞内液呈相对低渗状态水分子由细胞内向细胞外转移出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。临床表现和分度归纳为表。表高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量(占体重)轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降甚至休克~~以上二、低渗性脱水病因和病理生理主要病因是体液大量长期丢失(如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等)和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水细胞外液渗透压降低细胞内液呈相对高渗状态水分子由细胞外向细胞内转移出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。临床表现和分度归纳为表。表低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值(mmolL)缺NaCl(gkg)轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多尿比重低、尿中Na+、Cl减少除上述症状外有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱血压开始下降、尿量减少尿中几乎不含Na+、Cl主要为严重周围循环衰竭低血容量性休克意识障碍神经肌肉应激性改变以下以下以下~~三、等渗性脱水病因和病理生理主要病因是急性大量体液丢失如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少因水和钠等比例丢失细胞内、外液的渗透压没有变化水分子在细胞内、外液间相互流动因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。临床表现轻中度常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现重度出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则治疗原发病去除失衡的原因。补液能口服者可给液体口服。不能口服者给予静脉补液:①高渗性脱水给葡萄糖溶液或氯化钠溶液。②低渗性脱水轻、中度者给等渗电解质溶液重度者还应补充适止日后可改其他卧位。预防颅内感染①每日次清洁、消毒鼻前庭、外耳道。②在鼻前庭、外耳道放置干棉球吸附漏出之脑脊液棉球浸湿后随时更换并由此估计漏出量的变化。③禁止鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药。④脑脊液鼻漏者禁止经鼻腔置胃管、吸痰和鼻导管给氧。⑤告知病人勿挖耳、抠鼻避免连续咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、屏气等可引起颅内压突然升降的动作。⑥遵医嘱给予抗生素和TAT。第三节 脑损伤一、脑震荡的临床特点头部受到暴力作用后立即出现短暂的大脑功能障碍而无器质性的脑组织损害者称为脑震荡是脑损伤中最轻的一种。其临床特点是:①伤后立即出现意识障碍不超过分钟同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、肌张力减低等但随意识的恢复很快趋于正常。②清醒后对受伤经过及伤前近期事物不能记忆称逆行性遗忘常述头痛、头晕、呕吐等短期内可好转。③神经系统检查、脑脊液检查均无异常。④无需特殊治疗和护理一般卧床休息~周给予镇静剂多数顺利康复预后良好。二、脑挫裂伤的临床表现临床表现与脑损伤的部位、范围、程度及有无继发性脑损伤有关。意识障碍伤后多立即出现一般在分钟以上可数小时到数月不等。生命体征改变多数比较明显一般早期都有血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快常于伤后不久逐渐恢复如继发脑水肿或颅内血肿则生命体征短期内自行恢复且出现急性颅内压增高的生命体征改变。神经系统体征伤后立即出现局灶症状和体征(“哑区”例外)如脑皮质功能区受损出现偏瘫、抽搐、失语等。脑干损伤是特殊部位的脑损伤是严重的甚至是致命的损伤其临床特点是:①昏迷程度深持续时间长。②早期出现严重生命体征紊乱。③瞳孔变化和眼征多样。④四肢肌张力增高、去大脑强直。⑤并发中枢性高热、消化道出血。三、急性颅内血肿的临床表现不论哪一种外伤性急性颅内血肿都有着大致相同的病理过程和临床表现即先有头部受伤和原发性脑损伤症状继而颅内出血和血肿形成出现脑受压和局部激惹症状最后发生脑疝但各个部位血肿又有各自特点。急性硬脑膜外血肿急性幕上血肿最常见表现特点:①意识障碍有中间清醒期:因脑实质损伤较轻故多数原发性昏迷时间很短在血肿形成以前意识恢复清醒或好转一段时间后血肿形成并逐渐扩大引起颅内压增高并导致脑疝病人再度出现昏迷两次昏迷之间有较明显的“中间清醒期”这是硬脑膜外血肿典型的意识变化。②生命体征改变:如血压升高、脉搏宏大呼吸深慢等急性颅内压增高的生命体征改变。③小脑幕切迹疝:患侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。急性硬脑膜下血肿脑实质损伤较重原发性昏迷时间长中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。急性脑内血肿脑实质损伤重昏迷呈进行性加重。病情变化快容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区神经系统体征明显。第四节 护理一、护理诊断护理问题有窒息的危险与意识不清吞咽反射消失口鼻分泌物、呕吐物、外伤性出血等逆流入呼吸道有关。潜在并发症颅内压增高、脑疝、癫痫、肺部感染、中枢性高热、消化道出血。营养失调低于机体需要量与颅脑损伤后摄入不足分解代谢增强有关。有皮肤完整性受损的危险与卧床皮肤受压、大小便控制不良有关。有受伤的危险与意识不清、躁动不安、癫痫发作、肢体瘫痪等有关。二、现场急救措施防治窒息尽快掏出口腔和咽部的血块及呕吐物置病人于侧卧位头后仰托起下颌有舌后坠者放口咽通气道必要时行气管切开。妥善处理伤口头皮裂伤和撕脱伤者立即加压包扎止血开放性颅脑损伤者在外露的脑组织周围置纱布卷再覆盖干纱布适当包扎遵医嘱尽早使用抗生素和TAT预防感染。抗休克一般闭合性颅脑损伤(除小儿外)不致有严重休克。一旦出现休克征象应考虑合并其他部位损伤如多发性骨折、内脏破裂等。立即置病人于平卧位保暖、补充血容量并协助查找原因。做好护理记录记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程供进一步处理时参考。三、病情观察意识状态是最重要的指标。可通过对语言刺激反应、对痛刺激反应、生理反射、大小便控制和配合检查等个方面的观察或者通过睁眼、语言和运动个方面的反应来判断病人的意识状况。意识障碍的程度可视力为脑损伤的轻重意识障碍出现的早晚和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。生命体征伤后可出现持续的生命体征紊乱。①体温:伤后初期可有中度发热为吸收热体温过低或中枢性高热为间脑或脑干损伤。②呼吸:注意呼吸节律、深浅有无呼吸缓慢、叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。③脉搏:注意速率、节律有无缓慢、宏大有力或增快、细弱不整。④血压:注意血压波动和脉压变化。单项指标的变化应查找原因几项指标同时变化应警惕继发血肿导致的颅内压增高。神经系统体征具有定位意义。如出现下列情况之一应怀疑继发颅内血肿。①在伤后一段时间才出现神经系统体征。②除原有体征外又出现新的体征。③原有体征逐步加重。神经系统的体征多样应点掌握瞳孔和锥体束征的观察。()瞳孔变化:有重要临床意义。常见以下变化:①双侧瞳孔缩小、光反应迟钝伴有中枢性高热、深昏迷为脑桥损伤表现。②双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直多为原发性脑干损伤或临终前征象。③双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位多为中脑损伤表现。④伤后立即出现一侧瞳孔散大见于视神经、虹膜及动眼神经损伤。⑤伤后一侧瞳孔先有缩小继之散大伴意识障碍加重为小脑幕切迹疝征象。()锥体束征:对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射。常见以下情况:①单肢瘫痪在排除骨折、脱位和软组织损伤后应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。②伤后立即出现一侧上下肢瘫痪且相对稳定多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。③交叉性瘫痪即一侧脑神经周围性瘫痪对侧肢体中枢性瘫痪为脑干损伤的表现。④在伤后一段时间才出现一侧肢体瘫痪且进行性加重应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。其他头痛、呕吐、消化道出血等。第三十章 胸部损伤伤员的护理第一节 概述临床表现及诊断要点归如下:胸痛是主要症状。常位于伤处呼吸时加重。呼吸困难是第二症状。其原因有损伤后疼痛血液或分泌物阻塞气管、支气管肺挫伤导致肺水肿、出血或淤血气胸、血胸引起肺萎陷多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。咯血因支气管损伤引起肺疱破裂、肺水肿及毛细血管出血可咳疱沫样血痰。休克:可因胸腔内大出血循环血量减少张力性气胸影响静脉回流开放性气胸引起纵隔扑动心包出血引起心脏压塞疼痛和继发感染等引起。局部体征可见胸壁挫伤、伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿等可出现骨擦感、气管心脏移位征象胸腔积气呈鼓音积血呈浊音呼吸音减弱或消失。穿刺对疑有气胸、血胸、心包积血者行胸膜腔或心包穿刺抽出气体或血液即可明确诊断。X线片可查明骨折情况并可了解有无气胸、血胸及肺萎陷等。第二节 肋骨骨折病理生理多根多处肋骨折因胸壁失去完整肋骨的支持而软化吸气时胸腔内负压增高软化的胸壁向内凹陷呼气时胸腔内负压减低软化的胸壁向外凸出称反常呼吸运动(又称连枷胸)。若软化区域较大呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡可引起纵隔扑动影响静脉回流和气体交换导致缺氧和二氧化碳潴留严重者可出现呼吸和循环衰竭。处理原则①闭合性:单处肋骨骨折减轻疼痛固定胸壁预防并发症多根多处肋骨骨折处理合并症(如休克、气胸、血胸)固定胸壁消灭反常呼吸必要时呼吸机辅助呼吸预防呼吸道感染。②开放性:彻底清创胸腔闭式引流内固定防治感染。第三节 气胸闭合性气胸伤后伤口迅速闭合胸膜腔与外界不相通。小量气胸肺萎陷在以下~周内可自行吸收不需治疗大量气胸有较明显的症状和体征应行胸膜腔穿刺抽气使用抗生素预防感染必要时行胸膜腔闭式引流。开放性气胸①病理生理:患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔因而胸膜腔内负压消失。吸气时健侧胸膜腔负压升高与伤侧压力差增大纵隔向健侧进一步移位呼气时两侧胸膜腔压力差减少纵隔移回伤侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动称为纵隔扑动引起呼吸和循环功能严重障碍。②表现:可有严重呼吸困难、发绀和休克胸壁可见吮吸性伤口并随呼吸发出“嘶嘶”声。③处理:立即以凡士林纱布等紧急封闭伤口及早行胸膜腔抽气、清创、胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染等。张力性气胸①病理生理:较大肺疱、支气管破裂或较大较深的肺裂伤其裂口与胸膜腔相通形成活瓣吸气时空气从裂口进入胸膜腔内而呼气时活瓣关闭空气只能进入不能排出使胸膜腔内压力不断增高压迫伤侧肺使之逐渐萎缩并将纵隔推向健侧挤压健侧肺产生呼吸和循环功能严重障碍。②表现:出现极度呼吸困难大汗、发绀、烦躁不安、昏迷、休克胸膜腔穿刺有高压气体冲出。③处理:立即排气(在锁骨中线第肋间插入粗针头)及早行胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染。一般~日裂口闭合如长期漏气行手术治疗。第四节 血胸临床表现小量血胸(积血<ml)无明显症状而中量血胸(积血~ml)和大量血胸(积血>ml)可产生失血性休克积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重严重缺氧血胸继发感染可有脓胸表现。处理原则①非进行性血胸行胸膜腔穿刺抽血或胸腔闭式引流并给予抗生素预防感染②进行性血胸需在抗休克的同时行剖胸探查止血③凝固性血胸应在出血停止数日内清除血块预防感染和机化④已感染的血胸按脓胸处理。第五节 心脏损伤心脏裂伤的临床表现①心包裂口保持开放畅通者病人很快陷入休克甚至死亡。②心包无裂口或裂口较小不甚通畅者急性少量血液积聚即可使心包腔内压力升高形成心脏压塞症。表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿或无尿、面色苍白、脉搏快弱、奇脉、颈静脉怒张血压下降或测不出。、心脏裂伤的早期诊断凡闭合性胸部损伤的病人出现Beck三联症:①静脉压升高②心搏微弱、心音遥远③动脉压降低。此时应疑为心脏压塞症立即行心包穿刺抽出血液即可确诊。心脏裂伤的处理原则心脏破裂应立即手术抢救。心包压塞症病情危急可先作心包穿刺减压同时输液、输血争取时间剖胸抢救。第六节 护理一、护理诊断护理问题低效性呼吸型态与疼痛、胸廓活动受限、两侧胸腔压力不平衡有关。气体交换受损与肺不张、肺水肿、呼吸衰竭有关。清理呼吸道无效与胸痛不敢深呼吸和咳嗽、包扎限制有关。疼痛与创伤有关。潜在并发症肺不张和肺部感染、呼吸衰竭、胸腔感染。二、护理措施紧急救护①多根多处肋骨骨折:行胸壁加压包扎以消灭反常呼吸运动。②开放性气胸:迅速封闭伤口以消灭纵隔扑动并行胸膜腔闭引流。③张力性气胸:立即行胸腔插入粗针头排气并行胸膜腔闭式引流。④血胸:立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流。⑤心脏压塞症:立即心包穿刺抽血。⑥休克:只要病人出现休克不管什么原因均应迅速开放静脉通路尽快输液、输血、给氧、安置病人平卧、保暖等并积极查找原因。⑦在紧急救护的同时做好手术前准备。病情观察严密切观察生命体征尤其是呼吸频率、幅度及缺氧症状如出现呼吸困难、发绀应高流量给氧或应用呼吸机辅助呼吸。卧位血压平稳后可取半卧位有利于呼吸、排痰、胸腔引流促进肺扩张。保持呼吸道通畅鼓励咳嗽和深呼吸保持室内空气湿润定时雾化吸入疼痛严重影响咳嗽者遵医嘱给予止痛剂。胸腔闭式引流的护理参见第七节。防治感染胸部开放性损伤、血胸易导致胸内感染。应密切观察有无胸腔感染的征象、胸腔引流液的性状和量给予抗生素和TAT一旦发现胸腔感染按急性脓胸护理。第七节 胸腔闭式引流病人的护理一、胸腔闭式引流的意义胸腔闭式引流能排出胸腔内的气体、渗液、血液及脓液恢复和保持胸膜腔负压维持纵隔的正常位置促使肺复张预防和治疗胸膜腔感染。故用于气胸、血胸、脓胸和胸腔手术后。二、胸腔闭式引流的护理保持引流系统密闭使用前应仔细检查引流装置的密闭性水封瓶长玻璃管没入水中~㎝并始终保持直立胸壁引流管口周围用油纱布包盖严密更换引流瓶时应双重夹闭引流管以防空气进入胸膜腔。保持引流通畅观察水柱波动情况(正常上下波动~cm)定时挤压引流管防止其受压、折曲、阻塞若有阻塞应报告医生并协助处理。妥善固定将胸腔引流管用别针固定在床单上保持足够的长度以免翻身时牵拉导管引起疼痛或使导管脱出。观察引流液的量及性状若引流量多且色鲜红提示有活动性出血应报告医生。保持无菌每日更换引流瓶一次引流瓶内需放置一定量的无菌生理盐水。拔管①指征:满足以下条件病人无呼吸困难胸部X线检查证实肺扩张良好即可拔管:开胸术后~小时引流量<mlh颜色变淡脓胸引流量<mlh气胸停止漏气>小时血胸停止出血>小时。②方法:先用血管钳夹紧胸腔导管再将胸腔导管与引流装置解脱常规消毒后拆除固定缝线嘱病人先深吸一口气屏住呼吸将胸腔导管拔出迅速用凡士林厚纱布覆盖宽胶布密封胸带包扎。拔管后还应注意是否重新出现胸腔积气或积液征象。第三十六章 泌尿系损伤伤员的护理第一节 肾损伤一、临床表现休克其严重程度与肾损伤的程度及是否合并其他脏器损伤有关。血尿与损伤程度不一定成比例。当肾挫伤时血尿轻微肾部分裂伤或全层裂伤时呈肉眼血尿当肾蒂血管断裂、输尿管断裂或被血块阻塞时血尿可不明显甚至无血尿。疼痛当肾包膜下损伤、肾周围组织损伤时可有患侧腰、腹部疼痛输尿管内有血块通过时可出现肾绞痛尿液、血液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时可有全腹痛和腹膜刺激征。腰腹部肿块出血、尿外渗积聚于肾周围而形成肿块可有触压痛和肌强直。发热可有吸收热。当尿液、血液外渗继发感染形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎时出现高热及全身中毒症状。二、处理原则肾损伤多数采用保守疗法。包括:①绝对卧床休息镇静止痛②严重者给氧输液输血抗休克。③使用止血药物。④应用抗生素防治感染。对于非手术治疗无效和开放性肾损伤的病人宜采用手术治疗。三、护理诊断护理问题体液不足与肾损伤出血有关。潜在并发症感染。自理缺陷与限制活动、身体中留有引流管有关。焦虑、恐惧与血尿、疼痛及存在合并伤有关。四、护理措施病情观察包括①定时测量生命体征观察精神、面色、肢体温度以及早发现和处理休克。②观察血尿情况定时留取尿标本若血尿颜色加深说明出血加重反之表示病情好转。③观察腰腹部肿胀程度了解渗血、渗尿情况间接估计病情轻重和治疗效果。④观察腹膜刺激症状若伤后即有为血、尿外渗刺激所致以后出现的或原有腹膜刺激征加重应警惕腹腔内感染。⑤定时检查血常规了解失血程度及有无感染发生。卧床休息绝对卧床~周防止再出血提供必要的生活护理。配合治疗遵医嘱输液、输血应用止血药物和抗生素非手术治疗无效时做好手术前准备及手术后护理。第二节 膀胱损伤临床表现及诊断要点()临床表现:①休克:尿外渗、腹膜炎及骨盆骨折大出血等可导致休克。②排尿困难和血尿:膀胱破裂后尿液流入腹腔或膀胱周围病人有尿意但不能排尿或仅排少量血尿。③腹膜刺激征和腹痛:腹膜内型膀胱破裂由于尿液流入腹腔可引起腹膜刺激征尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛。④尿瘘:贯穿性损伤或尿外渗感染后破溃均可造成尿瘘。()辅助检查:导尿及测漏试验、X线摄片及膀胱造影、B超检查均可帮助诊断。处理原则膀胱挫伤者留置导尿管持续导尿膀胱破裂者行膀胱造口及膀胱周围引流术其他与肾损伤相同。护理措施①病情观察:与肾损伤内容基本相同。②做好留置导尿管及膀胱造口的护理:参见第四节。③遵医嘱输液、输血应用止血药物和抗生素并鼓励病人多饮水摄取营养丰富易消化的食物。④合并骨盆骨折者卧硬板床勿轻易搬动。第三节 尿道损伤一、临床表现及诊断要点休克尿道损伤合并骨盆骨折时可有休克。尿道口滴血或血尿前尿道损伤即使不排尿也有尿道口滴血后尿道损伤可无尿道口滴血或排尿终末滴血尿道完全断裂时因尿潴留、尿道断端收缩血尿不明显。疼痛尿道球部损伤会阴部肿胀、疼痛排尿时加重后尿道损伤伴盆骨骨折活动时疼痛以下腹部为重。排尿困难与尿潴留尿道损伤后由于局部水肿尿道括约肌痉挛以及尿道的完整性破坏均可引起排尿困难与尿潴留。血肿与瘀斑尿道球部损伤会阴部肿胀皮下血肿、瘀斑严重者尿道周围血肿阴囊、阴茎肿大青紫。尿道膜部损伤直肠指诊时发现直肠前壁膨满前列腺可推移有时可触及骨折端。如指套有血迹说明直也有损伤。尿外渗当尿道完全断裂用力排尿时可引起尿外渗如不及时处理可继发感染。骨盆平片及尿道造影检查有助于判断有无骨盆骨折和尿道损伤的程度。二、处理原则有尿外渗者行切开引流轻度损伤者不需特殊治疗排尿困难者若能插入导尿管留置导尿~日否则行膀胱穿刺造瘘~周后作排尿期尿道检查若无尿外渗且排尿通畅可拔除造瘘管尿道完全断裂者行手术治疗排尿不畅者定期扩张尿道。其他与肾损伤相同。三、护理措施基本与膀胱损伤相同还应注意尿外渗切开引流处及时更换敷料拔除尿管后观察排尿情况若有尿道狭窄征象协助尿道扩张。第四节 各种导尿管的护理一、留置导尿管的护理要点妥善固定导尿管插入后应妥善固定防止病人活动或进行某些操作时拔出储尿袋应在尿管引出平面以下固定。保持通畅经常检查引流通畅情况必要时用无菌等渗盐水冲洗。观察并记录尿液的性质和量。防止感染插导尿管、更换储尿袋等均应严格无菌操作每日次以苯扎溴铵消毒尿道口。更换尿管长期导尿者应每周更换次尿管(拔管后间隔小时再安置)做次尿培养。二、耻骨上膀胱造瘘管的护理要点妥善固定、保持通畅、观察并记录尿液的性质和量等与留置导尿管的护理相同。防止感染除更换导造瘘管、更换储尿袋无菌操作外还应保持引流管口周围皮肤清洁及时更换敷料。拔管造瘘管一般在置管日以后拔除拔管前应试夹管证实经尿道排尿通畅后方可拔管。长期造瘘的护理还需:①做膀胱冲洗遵守无菌、微温、低压少量、多次的原则。②每周更换次造瘘管每周更换次连接管。③造瘘管行间断关闭和开放训练膀胱的储尿和排尿功能。三、肾及肾盂造瘘的护理要点防止出血术后取仰卧位卧床周以防继发出血。妥善固定尤其在周内要严防脱管防止尿外漏导致肾周围和腹膜后感染以至手术失败。保持通畅如有不通及时报告医生并协助处理。防止感染保持造瘘口周围皮肤清洁及时更换敷料鼓励多饮水每日~ml以利尿路冲洗。拔管造瘘管一般在置管日以后拔除拔管前试夹管~日证明肾盂至膀胱引流通畅后方可拔管。拔管后取健侧卧位嘱病人在~日内每~小时排尿一次以免膀胱过度膨胀影响肾盂、输尿管引流。长期造瘘的护理还应:①做肾盂冲洗用等渗盐水~ml次~次d冲洗原则与耻骨上膀胱造瘘管相同。②每~周更换次造瘘管。第三十九章 尿路梗阻病人的护理第二节 肾积水一、临床表现及诊断要点临床表现原发性肾积水不合并感染时无明显症状以腹部囊性包块为主继发性肾积水以原发病的表现为主输尿管梗阻引起的肾积水可出现间歇性绞痛常伴恶心、呕吐尿量减少但疼痛过后排尿量明显增加。辅助检查B超为基本检查项目。另外排泄性尿路造影、逆行性肾盂造影、CT、MRI等检查均可用于肾积水的诊断。二、处理原则及护理要点病因治疗是最理想的治疗方法。如先天性肾输尿管连接部狭窄行肾盂成形术肾、输尿管结石行碎石或取石术。肾造瘘术若病情危急可先行肾造瘘术引流尿液待症状缓解后再作病因治疗若肾积水原因不能解除肾造瘘可作为永久性的治疗措施。肾切除术肾功能完全丧失或严重感染积脓对侧肾功能良好者可行病肾切除术。护理要点肾切除、肾造瘘术后护理在有关章节已述及肾盂成形术后应重点观察:①有无吻合口漏若尿少吻合口附近引流管有较多淡黄色液体引出或切口敷料有较多淡黄色液体渗出应考虑吻合口漏的可能。②吻合口是否通畅:术后周可暂时夹闭肾造漏管如无腰部胀痛、发热表示吻合口通畅否则为不通畅须重新开放造瘘管引流。第三节 良性前列腺增生症一、临床表现及诊断要点尿频是最初症状。早期是因前列腺充血刺激引起夜尿频较明显以后是由于膀胱残余尿增加有效容量减少所致。进行性排尿困难是主要症状。排尿时延迟、费力、尿流射程短、尿线细、排尿断续或呈滴沥状。尿潴留梗阻达到一定程度膀胱内出现残余尿逐渐发生尿潴留并可出现充溢性尿失禁。前列腺增生症的任何阶段都可能因饮酒、寒冷、劳累、憋尿等而诱发急性尿潴留。血尿伴有结石或膀胱颈粘膜充血破裂时可有血尿。膀胱刺激症状合并感染时可出现膀胱刺激征。其他检查直肠指检、残余尿测定、B超检查、膀胱镜检查及膀胱造影均可协助诊断。二、处理原则药物治疗对临床症状较轻或不能耐受手术者可给予α受体阻滞剂、雌激素、降胆固醇类药物及中草药等治疗。手术治疗对临床症状明显、膀胱残余尿量超过ml或出现过急性尿潴留者可行经尿道前列腺切除术、耻骨上经膀胱前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。其他疗法①激光治疗。②经尿道高压起囊扩张术。③经尿道高温治疗。④前列腺尿道支架网。三、手术治疗病人的护理手术前护理()全面检查:前列腺增生症均为高龄病人可能同时患有糖尿病、高血压、动脉硬化、慢性支气管炎、肺气肿等疾病术前应做全面检查进行必要的治疗以保证术后如期康复。()指导饮食:告知病人进食粗纤维食物保持大便通畅勿饮酒忌辛辣多饮水勤排尿以防发生急性尿潴留。()尿管护理:对残余尿量多或因尿潴留导致肾功能不良的病人需留置导尿管或行膀胱造瘘引流尿液改善膀胱逼尿肌和肾功能。应保证引流通畅遵医嘱给予冲洗膀胱并观察尿液的性状及体温变化如有感染征象及时应用抗生素。()协助尿道扩张:对准备行经尿道前列腺电切手术的病人应协助医生扩张尿道以求通过F探子。()做好心理护理。手术后护理()观察病情:严密观察意识和生命体征以及早发现心、脑并发症。()体位:平卧日后改半卧位固定或牵拉气囊导尿管防止病人坐起床或肢体活动时气囊移位失去对膀胱颈口的压迫作用而引起出血。()饮食:术后小时无恶心、呕吐可进流质饮食~日后恢复正常饮食。()膀胱冲洗:用生理盐水持续冲洗~日。根据尿液的颜色决定冲洗的速度发现活动性出血应通知医生保证冲洗管道通畅必要时行高压冲洗记录冲洗液量和排除液量。()预防膀胱痉挛:遵医嘱定时在留置的硬脊膜外导管中注射小剂量的吗啡或给予硝苯地平、地西泮等口服也可用异搏定加入生理盐水中膀胱冲洗。()不同手术方式病人的护理)经尿道前列腺电切术:观察有无TUR综合征表现如烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏睡等一旦发生应及时报告医生并协助处理以防发生急性肺水肿、脑水肿或心力衰竭。)开放手术:耻骨后引流管一般术后~日拔除膀胱造瘘管一般术后~日拔除尿道导尿管的拔管时间依手术入路而不同一般在术后~日拔除。()预防感染:遵医嘱使用抗生素每日用消毒棉球擦拭尿道外口次以防止感染。()预防并发症:术后周离床活动消除腹内压增高因素禁止灌肠或肛管排气以免引起前列腺窝出血。采取其他关护理措施防止压疮及心肺并发症。第四节 急性尿潴留病因①机械性梗阻:如前列腺增生尿道损伤或狭窄膀胱或尿道内的结石、肿瘤、异物及妊娠子宫压迫等。②动力性梗阻:如麻醉或盆腔手术后中枢或周围神经损伤松弛平滑肌药物(如阿托品)的应用等。护理要点①动力性尿潴留尽量采用诱导排尿法无效时可采用导尿术。②导尿时应严格无菌操作缓慢放尿如果一次导尿量超过ml或者尿潴留是由前列腺增生、神经性膀胱功能障碍等原因引起需留置导尿管持续导尿。③导尿失败可行耻骨上膀胱穿刺抽尿、穿刺放置导尿管或膀胱造瘘术。④协助医生处理原发病并做好相应的护理。第四十四章 骨与关节损伤病人的护理第一节 骨折概述一、影响骨折愈合的因素全身因素与第九章影响创伤愈合的因素相同。局部因素①骨折部位的血液供应:是决定性因素。血运好愈合快反之愈合慢或不愈合甚至缺血性骨坏死。②损伤程度:骨缺损过多、骨膜剥离过多或软组织损伤严重均影响骨折的愈合。③骨折断端情况:两断端有成角、错位或分离等影响骨折愈合两断端间如有肌肉、肌腱或骨膜等嵌入骨折将不愈合。④感染:骨折合并感染形成化脓性骨髓炎直接影响骨折愈合。治疗方法如反复多次手法复位、牵引过度、固定不确切或不恰当的功能锻炼等都可影响骨折的愈合。二、临床表现及诊断要点全身表现①休克:因大量出血、剧痛或合并其他损伤而引起。多见于多发性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨干骨折及严重的开放性骨折。②体温升高:多为吸收热一般不超过℃若并发感染可出现高热。局部症状①专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。②一般症状:局部疼痛和压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍。③合并损伤的症状:如脊柱骨折合并脊髓损伤肱骨干骨折合并桡神经损伤腓骨颈骨折合并腓总神经损伤肋骨骨折合并气胸、血胸或肝脾破裂骨盆骨折合并直肠、尿道或膀胱损伤肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤引起缺血性肌挛缩。X线检查可明确四肢、脊柱骨折的部位、类型和移位情况。三、骨折的处理原则复位有手法复位、牵引复位及手术切开复位三种方法应根据骨折的部位和类型选用。复位标准:①解剖复位:即对位对线良好恢复正常解剖学位置。②功能复位:即对位对线稍差未达到解剖关系对合但愈合后对功能无明显的影响。固定骨折复位后应持续固定在良好的位置直到骨折愈合。固定方法:①外固定:有夹板、石膏绷带、持续牵引、骨折外固定器及外展支架等②内固定:有接骨钢板、螺丝钉、不锈钢丝及髓内钉等。内固定后常需加用有效的外固定。功能锻炼①骨折早期:指伤后~周内以固定肢体肌肉的主动等长舒缩运动为主每日数次每次~分钟。骨折部位上、下关节暂不活动身体其他部位关节均应锻炼。②骨折中期:指伤后周至~周继续患肢肌肉的主动等长舒缩运动开始骨折部位上、下关节活动其强度和范围逐渐缓慢增加。③骨折后期:此期已拆除外固定功能锻炼的目的是增强肌力克服肌肉和软组织挛缩恢复关节活动度。主要是在抗阻力下进行锻炼如从最简单的上肢提重物、下肢踢沙袋开始逐渐增加难度直至划船、蹬车运动。四、骨折的常见并发症骨折合并损伤的症状已如前述以下是骨折本身引起的并发症。早期并发症①感染:开放性骨折可发生化脓性感染也可发生破伤风。②脂肪栓塞:见于长管状骨骨折由于骨髓破坏脂肪滴进入破裂的静脉窦内引起肺、脑栓塞症状。③骨筋膜室综合征:即由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。表现为疼痛进行性加剧、严重肿胀、指呈屈曲、皮肤苍白发凉、毛细血管充盈时间延长及肢体远端动脉搏动消失如未及时处理可发生缺血性肌挛缩或肢体坏疽。最多见于前臂和小腿骨折。晚期并发症①关节僵硬。②损伤性骨化。③创伤性关节炎。④缺血性骨坏死。五、骨折的急救一般处理意外伤害造成的骨折有可能合并其他损伤应迅速了解病人的呼吸、循环和意识状态给予相应的急救措施并应快速剪开衣裤进行检查。伤口包扎开放性骨折用无菌敷料包扎压迫止血或在伤口近端扎止血带如有骨端外露不可徒手回纳若包扎中骨端滑入伤口应告知医生。妥善固定四肢骨折可用夹板、木板或自身肢体等固定明显畸形者可牵拉肢体恢复轴线后再固定脊柱骨折应将病人置于硬板上如系颈椎骨折还需用双手扶持头部或在颈两侧加垫以保持骨折部位的稳定。安全、迅速、平稳地运输。第二节 常见的四肢骨折肱骨髁上骨折常发生于~岁小儿。伸直型多见多由跌倒时手掌着地暴力向上传导引起。表现特点:肘部畸形肘后三角关系正常可合并正中、桡或尺神经损伤肱动脉损伤或受压可引起前臂肌缺血出现剧痛、苍白、发凉、麻木、被动伸指疼痛及桡动脉搏动消失如不及时处理以后出现缺血性肌挛缩。治疗:①手法复位小夹板或石膏外固定较常用。②持续鹰嘴牵引用于肿胀严重者可牵引~日后再手法复位。③手术治疗用于手法复位失败或有血管受压者可行切开复位克氏针交叉内固定。尺桡骨干双骨折较多见青少年占多数。因致伤暴力不同使两骨骨折线平面和畸形程度有所差异。表现特点:以旋转活动障碍明显有畸形、骨擦音及反常活动可合并前臂骨筋膜室综合征。治疗:①手法复位小夹板或石膏外固定。②手术治疗用于难以手法复位或不稳定的双骨折可行切开复位钢板螺丝钉或髓内针内固定。Colles骨折是指发生在桡骨下端cm以内的伸直型骨折见于中老年有骨质疏松者。由跌倒时前臂旋前腕关节背伸手掌着地暴力向上传导引起。表现特点:典型的Colles骨折骨折远端向背侧、桡侧移位侧面观呈“餐叉”样畸形正面观呈“枪刺刀”畸形。治疗:手法复位小夹板或石膏外固定。股骨颈骨折常发生于老年人以女性为多。由跌倒时下肢遭受扭转暴力引起。头下型和经颈型由于股骨头的血液循环大多中断易出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死基底型因骨折端血运良好骨折较易愈合。表现特点:患肢有短缩、外旋大转子明显突出患髋压痛轴位叩击时有震痛但嵌插骨折病人仍能行走。病人年龄较大卧床时间较长容易出现压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染等并发症。治疗:①持续皮牵引:用于无明显移位的外展嵌插骨折。②手法复位内固定:用于内收骨折或有移位骨折及青少年骨折即在X线透视下手法复位用~根螺纹钉作低角插入固定。③人工股骨头置换:用于年龄在岁以上头下型骨折有明显移位或旋转者。股骨干骨折多见于青壮年。多由强大的直接或间接暴力引起。表现特点:①畸形:上骨折近折段屈曲、外旋、外展远折段向上、向后、向内移位中骨折骨折端移位视暴力方向而异下骨折远折段向后移位近折段内收向前移位可合并腘动脉或坐骨神经损伤。②出血量可达~ml容易发生休克。治疗:①牵引治疗:岁以内小儿用垂直悬吊皮牵引成人使用骨牵引②手术治疗:用于非手术治疗失败、伴有多发性损伤或血管神经损伤、不宜长期卧床的老年病人或病理性骨折者可采用切开复位钢板或髓内针内固定。胫腓骨干骨折常见以青壮年和儿童居多。多由直接暴力引起因胫骨前内侧紧贴皮肤易形成开放性骨折。表现特点:有反常活动和畸形并发症:①胫骨上骨折下骨折段向上移位可压迫腘动脉可造成小腿缺血或坏疽中骨折可致骨筋膜室综合征下骨折血运差可发生骨折延迟愈合甚至不愈合。②腓骨颈骨折可合并腓总神经损伤。治疗:①手法复位小夹板或石膏外固定:用于稳定性横骨折或短斜骨折②跟骨牵引:用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折牵引周后再改外固定③切开复位内固定:用于手法复位失败者。第三节 四肢骨折病人的护理一、护理诊断护理问题疼痛与骨折、软组织损伤有关。躯体移动障碍与固定肢体活动受限有关。有周围神经血管功能障碍的危险与骨折损伤、外固定、牵引等有关。有皮肤完整性受损的危险与卧床、活动限制、固定压迫等有关。潜在并发症休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。有坠积性肺炎和泌尿系感染的危险与年老体弱、长期卧床、饮水减少等有关。二、护理措施防治休克病情严重者应严密监测生命体征遵医嘱给予输液、输血等防治休克。心理护理稳定病人情绪减轻其焦虑、恐惧心理。安置合适的体位和肢位如下肢骨折常取卧位但需经常更换卧姿防止压疮和坠积性肺炎变换体位时应以不影响骨折的固定为原则。使用布朗架、托马斯架或双下肢悬吊牵引架的病人都应满足相应的肢位要求。保持骨折确切固定经常检查牵引和外固定的情况保持其有效性以使骨折得到确切固定。减轻疼痛遵医嘱给予止痛剂护理操作时动作应轻柔移动病人时必须对患肢妥善保护病人诉说疼痛时应仔细检查找出原因(如感染、缺血、压迫)给予正确处理。观察患肢血运包括肢端的颜色、肿胀、温度、感觉、运动、动脉搏动、毛细血管充盈等发现异常及时报告医生并协助处理。指导功能锻炼(参见第四十四章第一节)。一、脊椎骨折临床表现及诊断要点①有严重外伤史受伤部位疼痛和活动受限。②损伤部位的棘突明显压痛胸、腰段损伤局部有肿胀和后突畸形。③相应节段脊髓损伤的症状和体征(参见脊髓损伤的临床表现)。④X线摄片可确定损伤的部位、类型及移位情况。处理原则()抢救生命:若合并颅脑、胸腹脏器等损伤应先处理危及生命的损伤。()复位和固定:①胸、腰椎骨折和脱位:单纯压缩性骨折椎体压缩不超过可仰卧硬板床在骨折部位垫厚枕使脊柱过伸嘱病人日后开始腰背肌锻炼一般个月后骨折基本愈合个月内可以轻微下床活动但仍以卧床为主个月以后逐渐增加活动时间。严重胸腰椎骨折和脱位可通过腰背肌锻炼使骨折达到一定复位也可用两桌法或双踝悬吊法复位复位后用腰围或支具固定复位后不稳定或关节交锁者行手术治疗。②颈椎骨折和脱位:较轻者采用枕颌吊带卧位牵引有明显压缩移位者可用持续颅骨牵引复位后用头颈胸石膏固定个月。二、脊髓损伤临床表现在脊髓休克期表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪运动、反射及括约肌功能丧失有感觉丧失平面及大小便不能控制。~周以后可逐渐演变成痉挛性瘫痪出现肌张力增高腱反射亢进及锥体束征。①胸段脊髓损伤:表现为截瘫。②颈段脊髓损伤:表现为四肢瘫(上颈髓损伤均为痉挛性瘫痪下颈髓损伤上肢为弛缓性瘫痪下肢为痉挛性瘫痪)因肋间肌瘫痪使胸式呼吸减弱易并发肺部感染自主神经功能紊乱受伤平面以下皮肤不能出汗易产生高热。③脊髓半横切损伤:损伤平面以下同侧的运动和深感觉消失对侧肢体的痛觉和温觉消失。处理原则重点在于尽早解除压迫稳定并有效固定脊柱加强功能锻炼防治并发症。三、创伤性高位截瘫病人的护理护理诊断护理问题()有肺部感染的危险与肋间肌瘫痪不能有效呼吸、咳嗽及长期卧床有关。()有泌尿系感染的危险与留置导尿管、饮水过少及长期卧床等有关。()有皮肤完整性受损的危险有长期卧床皮肤受压有关。()体温过高与颈髓损伤自主神经功能紊乱受伤平面以下皮肤不能出汗有关。()自理缺陷与颈髓损伤引起全身瘫痪有关。护理措施()预防肺部感染呼吸衰竭与呼吸道感染是颈髓损伤的严重并发症。颈髓损伤后肋间肌瘫痪伤者能否生存取决于腹式呼吸是否幸存对尚存腹式呼吸者应经常变换体位指导深呼吸和咳嗽给雾化吸入和吸痰但对上颈髓损伤、出现呼吸衰竭、呼吸道感染或已有窒息者应及早气管切开。()预防泌尿系感染早期常规留置导尿管持续导尿伤后~周改为每~小时放尿一次使膀胱有规律的膨胀和收缩鼓励多饮水mld膀胱冲洗~次d以冲出膀胱内的沉渣数周后拔除导尿管训练排尿功能可用手掌轻轻按压下腹部协助病人排尿。()预防压疮每~小时翻身一次骨突部位垫气垫或海绵圈每次翻身对骨突处进行按摩一旦出现皮肤暗红、弹性降低或水疱应按压疮处理。()处理高热应以环境降温和物理降温为主如降低室温、冰水擦浴、冰敷、乙醇擦浴等。()其他如心理护理、生活护理等都是不容忽视的内容。第五节 手外伤一、处理原则现场急救止血、减轻创口污染、防止再损伤和迅速转送。早期彻底清创开放伤一般应争取在~小时内清创对骨折、脱位、神经、肌腱、皮肤一期修复。若受伤超过小时或一期修复有困难可待创口愈合后再行二期修复。早期闭合创口如皮肤修复有困难可采用转移皮瓣或植皮等方法来覆盖创口如受伤时间长伤口污染重可清创后引流~日再作延期缝合。手术后处理①抬高患肢一般将手保持于功能位即腕关节背伸o掌指关节屈曲o指间关节稍屈和拇指对掌位如行肌腱、神经缝合应将手固定在缝合处张力最小的位置。②包扎时相邻的手指用纱布隔开露出指尖以便观察血液循环情况。③手部创口~日拆线带蒂皮瓣~周断蒂。④拆除外固定后早期进行功能锻炼。⑤深部组织二期修复需在创口愈合后~个月进行。二、手外伤的护理急诊处置包括肌注TAT、做药物过敏试验、必要时输液、备血等。观察病情观察指端皮肤的颜色、温度及弹性桡动脉搏动情况观察有无体温升高、伤口红肿、渗出等感染征象。如有异常及时报告医生。保持有效固定防止石膏松动及折断。保护皮肤感觉丧失区观察术后感觉恢复情况嘱病人避免擦伤、烫伤或冻伤。若有神经损伤处烧灼性疼痛可行封闭疗法。指导病人进行功能锻炼。第六节 关节脱位一、关节脱位的临床表现、诊断要点及治疗原则临床表现及诊断要点①专有体征:畸形、弹性固定和关节盂空虚。②一般症状:疼痛、肿胀和功能障碍等。③X线片:可明确脱位的方向、程度及有无合并骨折。治疗原则①复位:手法复位为主。越早越好陈旧性脱位手法复位难以成功。切开复位适用于合并有关节内骨折、手法复位失败、有软组织嵌入及陈旧性脱位者。②固定:复位后一般需要固定~周。③功能锻炼。二、常见关节脱位肩关节脱位肩关节结构不稳定肩盂浅小肱骨头圆大关节囊松弛活动范围大容易发生脱位。多由侧身跌倒时上肢呈外展、外旋位手部着地暴力向上传导使肱骨头冲破关节囊所致。表现:方肩畸形Dugas征阳性即将手掌搭到健侧肩部时肘部不能贴近胸壁或将患侧肘部贴近胸壁时手掌搭不到健侧肩部。治疗:手法复位三角巾悬吊周功能锻炼。极少需要手术。肘关节脱位发病率仅次于肩关节脱位。多由跌倒时上臂伸直手掌着地暴力传导至尺、桡骨上端使尺桡骨近端脱向肱骨远端后方所致。表现:肘部变粗上臂变短肘后可摸到凹陷鹰嘴后突明显肘关节弹性固定于半伸直位肘后三角失去正常关系。治疗:手法复位长臂石膏托固定肘关节于屈曲o位三角巾悬吊胸前~周。髋关节脱位髋关节为杵臼关节臼深而大周围有坚强韧带与强壮的肌群必须遭受强大暴力才能发生脱位。根据脱位后股骨头的位置分为前脱位、后脱位和中心脱位。以后脱位最多见其表现为:髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形伤肢缩短弹性固定臀部可能触及脱位的股骨头大转子上移。治疗:手法复位持续皮牵引固定患肢于伸直外展位周周后开始活动关节周后扶双拐下地活动。个月内不负重。三、关节脱位的护理包括以下措施:①给病人以心理安慰消除紧张情绪配合麻醉和复位前的准备协助复位。②脱位早期可冷敷小时以后可热敷。③适当应用镇静剂搬动病人时注意托扶患肢以减轻疼痛。④观察固定的有效性保持肢体固定在规定的位置观察肢体血运发现缺血征象立即报告医生。⑤指导病人进行有效的功能锻炼。第七节 膝关节半月板损伤一、临床表现及处理原则临床表现①症状:急性期患侧关节剧痛、肿胀、积血不能自动伸直及负重行走。休息~周后症状逐渐消失但常复发。慢性期患侧关节隐痛走路时关节不稳可出现关节弹响、关节交锁及膝无力等。②体征:膝过伸试验、膝过屈试验及研磨试验等可引起患膝剧痛McMurray征阳性。处理原则①急性期:以非手术治疗为主包括卧床休息局部使用消肿止痛药穿刺抽血加压包扎用长腿石膏托制动。②慢性期:非手术治疗无效者及时作半月板切除术。二、护理手术前护理重点在于指导病人进行股四头肌的锻炼。手术后护理①观察有无因包扎过紧导致的肢端血运障碍一般不会有渗血如有渗血应报告医生。②患肢抬高超过心脏~cm保持膝关节在屈曲o左右的功能位。③指导功能锻炼:术后第日即可进行股四头肌等长收缩第日开始练习直腿抬高逐渐到抗阻力抬高关节内积液消退后可在仰卧位、坐位、立位逐渐强化膝关节的伸屈活动锻炼周后可离床活动但避免过早负重。第一节 腰腿痛一、腰椎间盘突出症的临床表现与诊断症状①腰痛为最常见的首发症状。②坐骨神经痛典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足背或足外侧的放射痛腹压增加时可使疼痛加剧。③髓核向中央突出可压迫马尾神经出现鞍区感觉迟钝及大小便功能障碍。体征①腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。②腰部活动受限以前屈受限最明显。③病变间隙的棘突间有压痛其旁侧cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。④直腿抬高试验及加强试验(+)。⑤受累神经所支配区域的感觉减退、肌力减弱及腱反射减低。辅助检查X线摄片、CT及MRI检查对诊断均有较大帮助。二、腰椎间盘突出症的处理原则非手术治疗①绝对卧硬板床休息~周或至症状缓解再戴腰围下床活动个月内不可作弯腰持物动作。②持续骨盆牵引周重量~kg。③糖皮质激素硬脊膜外封闭。④推拿疗法(中央型椎间盘突出除外)。手术治疗用于非手术治疗无效或马尾神经受压者可行髓核摘除术或经皮髓核摘除术。三、腰椎间盘突出症病人的护理诊断护理问题自理缺陷与神经根受压、医源性限制、绝对卧床等有关。疼痛与神经根受压有关。焦虑与疾病的反复发作、疼痛折磨及对预后的无知有关。四、腰椎间盘突出症病人的护理安置病人卧硬板床遵医嘱给止痛剂协助翻身及日常生活护理防止并发症。指导病人起床的方法及从地上拾起物品的姿势避免弯腰动作。手术前需训练病人卧床大小便。手术后护理要点①髓核摘除术后应做好引流管的护理如无异常一般术后小时拔除。②观察患肢疼痛、感觉、运动情况如有异常及时报告医生。③一般继续卧床~周如手术简单、创伤小卧床时间可缩短。卧床期间坚持呼吸肌、脊背肌、四肢肌功能锻炼预防肌肉萎缩增强脊柱稳定性逐步练习直腿抬高预防神经根粘连。第二节 颈肩痛一、颈椎病的临床表现神经根型颈椎病发病率最高。开始颈痛及颈部僵硬继而向肩部及上肢放射颈部活动时疼痛加剧上肢感觉异常肌力和手握力减退。体征:患侧颈部肌肉挛缩头喜偏向患侧、肩部上耸颈肩部压痛颈部和肩关节活动受限上肢牵拉试验及压头试验阳性。CT和MRI检查可帮助诊断。脊髓型颈椎病早期颈痛不明显而以四肢乏力行走或持物不稳等侧束、锥体束损害表现为最早症状随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。CT和MRI检查可帮助诊断。椎动脉型颈椎病主要症状有:①眩晕:为主要症状。②头痛:多为发作性胀痛多位于枕部或顶枕部常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍:为突发性弱视或失明、复视短期内自动恢复。④猝倒:突发多在头部突然转动或屈伸时发生倒地后再站起即可继续正常活动。交感神经型颈椎病可出现交感神经兴奋或抑制症状。二、颈椎病的治疗原则非手术治疗①枕颌带牵引:适用于脊髓型颈椎病以外的各型颈椎病。每日数次每次小时如无不适可行持续牵引每日~小时周为一疗程。②颈托或围领制动。③推拿按摩、理疗。④药物对症治疗但不宜长期使用。手术治疗用于诊断明确非手术治疗无效或反复发作或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。手术途径有:前路手术、前外侧路手术及后路手术。三、颈椎前路手术后护理常规准备气管切开包和无菌手套。观察引流条有无脱出、引流是否通常、引流液的性状及引流量病人有无呼吸困难及颈部肿胀等。如发现异常及时处理。观察并发症呼吸困难是前路手术后最危急的并发症多发生在术后~日一旦发现及时报告医生并协助处理。常见原因:①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③术中脊髓损伤。④植骨块松动或脱落压迫气管。颈部确切制动搬送回病房过程中应用围领固定颈部。回病房后取平卧位维持颈部稍前屈位置颈部两侧放置沙袋教给病人咳嗽、打喷嚏时用手轻按颈前部术后周用头颈胸石膏或支具固定。其他如解释疾病恢复的长期性鼓励病人战胜疾病的信心颈椎病以中老年人居多注意其他伴发疾病的护理。四、肩关节周围炎的临床表现及治疗原则主要表现为肩部隐痛与动作、姿势有明显关系随病程延长疼痛可牵涉到颈部和上臂中部同时伴肩关节活动受限夜间疼痛加剧影响睡眠。体征:可见肩部肌肉萎缩结节间沟、喙突、冈上窝处及三角肌前、后缘可有压痛。肩关节主动和被动活动均受限以外展、外旋及后伸受限最明显。治疗:一般年左右能自然痊愈在此期间应配合理疗和功能锻炼以防遗留功能障碍。可采用理疗、针灸、推拿、痛点封闭、服用消炎镇痛药和功能锻炼等方法减轻症状促进肩关节功能恢复。第四十六章 骨与关节感染病人的护理急性血源性骨髓炎临床表现与诊断要点①起病急中毒症状明显早期患肢剧痛、皮温升高、深压痛及活动疼痛~日后肿胀和压痛明显待脓肿穿破骨膜时红、肿、热和压痛更重。②辅助检查:白细胞及中性粒细胞明显升高局部分层穿刺抽出脓液或穿刺液涂片发现脓细胞或细菌可明确诊断X线片在起病周后才出现虫蚀样骨破坏表现对早期诊断意义不大CT检查可较早发现骨膜下脓肿放射性核素m锝骨扫描一般发病后小时即可出现阳性结果能间接帮助诊断。处理原则①全身治疗:包括支持疗法和早期联合应用有效抗生素。②局部治疗:患肢制动固定于功能位以减轻疼痛防止畸形和病理性骨折对药物治疗~日无效或局部分层穿刺抽出脓液者及早行钻孔引流或开窗减压术术中可在骨洞内放置两根引流管用作连续冲洗与吸引。第二节 化脓性关节炎临床表现与诊断要点①起病急畏寒高热甚至谵妄或昏迷小儿可出现惊厥关节剧烈疼痛、功能障碍浅表关节如膝关节局部红、肿、热、痛浮髌试验阳性深部关节如髋关节局部红、肿、热不明显表现为屈曲、外展、外旋畸形。②辅助检查:白细胞及中性粒细胞明显升高血沉增加关节穿刺抽出脓液或穿刺液涂片发现脓细胞或细菌即可明确诊断X线片早期显示关节周围软组织肿胀关节囊阴影增大关节间隙增宽晚期关节间隙变窄或消失骨质破坏。处理原则①全身治疗:与急性血源性骨髓炎相同。②局部治疗:可采用关节腔内注射抗生素、关节穿刺置管灌洗或关节切开引流+置管灌洗。第三节 化脓性骨与关节感染病人的护理一、护理诊断护理问题体温过高与骨、关节感染毒素吸收有关。疼痛与局部肿胀、炎性介质刺激有关。潜在并发症病理性骨折、关节僵硬。躯体移动障碍与骨、关节疼痛、医源性限制有关。二、护理措施全身治疗的护理①监测生命体征、意识做好症状护理如高热者给予降温。②给予营养支持纠正水、电解质及酸碱失衡。③遵医嘱使用抗生素并观察用药反应及时抽血送细菌培养。局部治疗的护理①患肢抬高、制动遵医嘱给镇静止痛剂按时换药。②引流管的护理:观察引流液的量和性状保持通畅引流袋应固定在低于引流口cm的位置防止逆流切口如有渗液及时更换敷料保持负压引流袋的负压状态置管冲洗者遵医嘱配制冲洗液安排冲洗速度一般每日连续滴入含抗生素的生理盐水~ml(关节冲洗可达ml)冲洗~周症状体征消失引流液清亮连续次细菌培养阴性即可拔管。③指导病人进行功能锻炼。第四节 骨与关节结核一、常见骨与关节结核脊柱结核在全身结核中发病率最高其中椎体结核占。①临床表现:全身可有结核中毒症状局部疼痛、后突畸形、局部压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道拾物试验(+)可并发截瘫。②治疗:全身治疗包括支持疗法和抗结核治疗对有明显死骨、较大寒性脓肿、窦道流脓经久不愈或合并截瘫者做病灶清除术。术前抗结核治疗至少周术后卧床~个月继续全身支持和抗结核治疗。髋关节结核占全身骨关节结核的第三位。①临床表现:全身可有结核中毒症状早期有髋部疼痛(可为髋病膝痛)小儿可表现为夜啼以后出现跛行后期可在腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿和窦道托马斯征(+)及“”字试验(+)可并发病理性髋关节脱位、髋关节畸形或僵硬、两下肢不等长等。②治疗:单纯滑膜结合以全身支持、局部制动和抗结核药物治疗为主必要时可行滑膜切除术术后皮牵引制动周单纯骨结核应尽早施行病灶清除术术后皮牵引或石膏固定周全关节结核早期行病灶清除术术后皮牵引周晚期在病灶清除术同时做髋关节融合术术后髋人字石膏固定~个月。膝关节结核发病率在全身骨关节结核中占第二位。①临床表现:全身症状轻微关节明显肿胀、疼痛小儿可表现为夜啼活动障碍较重浮髌试验阳性晚期骨四头肌萎缩关节呈梭形肿胀腘窝或膝关节两侧出现脓肿、窦道可并发病理性脱位、关节僵硬、两下肢不等长等。②治疗:单纯滑膜结核、骨结核的治疗与髋关节结核相同。全关节结核年龄<岁者行病灶清除术年龄>岁关节破坏严重者行病灶清除术+膝关节加压融合术。术后保持膝关节外翻~o屈曲~o周后拔除加压钢针改用石膏管型固定个月。二、骨与关节结核围手术期病人的护理要点手术前①保持病房环境舒适温、湿度适宜。②除脊柱结核和病情严重者绝对卧床外其他病人可适当活动。③给予营养支持纠正贫血及营养不良提高机体抵抗力。④遵医嘱给抗结核药物~周并观察治疗效果和药物毒副作用有窦道者术前给敏感抗生素周。⑤加强基础护理和心理护理。手术后①严密监测生命征如有异常协助处理。②胸椎结核病灶清除术后应观察呼吸状况如出现呼吸短促、胸闷、发绀、呼吸音减低等气胸征象及时报告医生并协助处理。③有截瘫者应预防压疮、泌尿道感染和肺部并发症。④继续术前营养支持和抗结核药物治疗对混合感染者继续使用抗生素~周直至切口愈合。⑤保持局部制动确切有效指导非制动部位功能锻炼

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