* * * * 制 药 厂
记录----质量管理
文件名称
产品不良反应处理单
编 码
REC-QA-014-00
页 数
1-1
实施日期
制 订 人
审 核 人
批准人
制订日期
审核日期
批准日期
制订部门
质管部
分发部门
质管部
产品不良反应处理单
编码: 编号:REC-QA-014-00
反应人
姓名
性别
年龄
体重
kg
家庭住址
电话
反应药物名称
厂 牌
批 号
来 源
用药日期
年 月 日
反应日期
年 月 日
用药剂量
日用剂量
用药程序
用药途径
不良反应的症状
调查处理情况
备注
经办人: 年 月 日
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