第六单元 癫痫

第六单元 癫痫 一、概念 癫痫是一种由于神经元突然异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾 病。由于所涉及的异常放电神经元的部位不同，临床上可有不同 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。每次发作或每种发作称为痫性发作。 二、按照病因将癫痫分为两大类 (一)特发性癫痫：脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常，而是和遗传 因素有关系。 (二)症状性癫痫脑部病损或代谢障碍所致。（可解释症状的病灶或代谢异常存在） 三、痫性发作临床表现 按癫痫发作的表现形式分为三类型．部分性发作、全面性发作、不能分类的痫样发作 (表8—6一1)。 其中部分性发作和全面性发作是主要的和最常见的类型。部分性发作起于一侧脑部局灶性或局限性，也可扩展至两侧；全面性发作则同时起于两侧脑结构。 例题： 癫痫发作的两大主要类型是 （2002）【ZL】 A.全面性发作和复杂部分发作 B.全面性发作和失神发作 C.全面性发作和单纯部分发作 D.部分发作和强直-阵挛发作 E.部分运动性发作和失神发作 答案：C 表8—6—1 癫病发作的临床表现形式分类 1．部分性发作(开始即局限发作) (1)单纯部分(通常无意识障碍)性发作 运动发作(包括Jacksonian发作) 特殊感觉或躯体感觉发作(视觉、听觉、嗅觉、味觉、前庭平衡觉) 自主神经症状发作 精神发作 (2)复杂部分(通常有意识变化，开始可为单纯部分发作)性发作 包括识别、记忆、精神运动、精神感觉(错觉、结构性幻觉、情 感)等障碍性发作 (3)部分性发作转为全身性发作 2．全面性发作(通常两侧对称．无局限表现) (1)强直或阵挛或强直阵挛(大发作)发作 (2)小发作 单纯失神发作 复杂小发作——有短暂强直、阵挛，或自主神经症状等一种或数种成分 3．不能分类的癫痫发作 中华医学会癫痫年会癫痫分类中(1985)将癫痫持续状态作为又一种类型。 癫痫持续状态是指持续30分钟以上的癫痫的一系列间隙极短的密集发作或连续发作。 在全身性强直阵挛的多次发作间隙意识一直不清的状态。由于服药不当或停药、脑部器质性 病损等因素造成。 例题：症状性癫痫的定义是指(2004) A．临床上不能分类的癲痫 B．从婴儿起始的癫痫 C．抗癫痫药物无法控制的癫痫 D．脑部无病损或代谢异常的癫痫 E．脑部有病损或代谢异常的癫痫 答案：E 解析：症状性癫痫是明确或可能的中枢神经系统病变所致，如脑结构异常或影响脑功能的各种因素。 (一)部分性发作 1．单纯部分性发作 (1)部分运动性发作：部分运动性发作指局部肢体的抽动，多见于一侧口角、眼睑、 指和趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端，有时表现为言语中断。如果发作自一侧 开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动，例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、 肩部扩展、称为杰克逊(Jackson)癫痫，病灶在对侧中央前回运动区。 例题： 单纯部分运动性癫痫的病理机制是 （2005）【ZL】 A中央后回破坏 B中央后回刺激 C中央前回破坏 D中央前回刺激 E中央前回、中央后回均破坏 答案： D (2)特殊感觉或躯体感觉发作：闪光等单位视幻觉，病灶在枕叶。焦臭味等嗅幻觉， 病灶在钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部。发作性口角、指或趾等区麻或刺感、病灶在对 侧中央后回感觉区。 (3)精神性发作：主要表现包括各种类型的遗忘症(如似曾相识、似不相识、强迫思 维等)；情感异常(如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快等)；错觉(如视物变大或变小，感觉 本人肢体变化等)；复杂幻觉等。 2．复杂部分性发作特点为发作起始出现各种精神症状或特殊感觉症状，随后出现意 识障碍或自动症和遗忘症，有时发作一开始即为意识障碍。复杂部分性发作是在先兆之后， 病人呈部分性或完全性对环境接触不良，做出一些表面上似有目的的动作，即自动症。 病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。 例题：以下哪项是精神运动性癫痫发作的特征（又称:复杂部分发作） 【ZL】 A.持续存在的精神异常  B.持续存在的昏睡 C.抑郁、幻觉、自制力低下 D.发作性抽搐伴意识障碍  E.发作性精神异常和自动症 答案：E (二)全面性发作 1．强直一阵挛发作 强直一阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分三期：① 强直期：所有的骨骼肌呈持续性收缩。强直期持续10～20秒；②阵挛期：本期持续约1／2—1分钟。③惊厥后期：自发作开始至意识恢复约历5一lO分钟。 2．失神发作 失神发作者在EEG上呈规律和对称的3周／秒棘慢波组合；意识短暂中 断，约3—15秒；无先兆和局部症状；发作和休止均突然；每日可发作数次至数百次。发作 时病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，但可伴有眼睑、眉或上肢的3次／秒颤 抖或有简单的自动性活动，如用手按面、吞咽，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后立 即清醒，继续原先之活动，对发作无记忆。 例题1： 9岁男孩。午餐时突发神志丧失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。脑电图示3周／秒棘慢波规律性和对称性发放。最可能的诊断是(2002) A．复杂部分发作 B．部分性发作 C．杰克逊(Jackson)癲痫 D．失神发作 E．不能分类的癲痫发作 答案：D(2002) 解析：失神发作多发于儿童，意识短暂中断，无先兆和局部症状，发作和终止均突然，是典型的失神发作。 例题2： (7~8题共用备选答案)(2003) A．中央前回 B．黑质-纹状体 C．颞叶 D．枕叶 E．小脑 7题： 复杂部分性发作的病损在 答案：C 8题： 帕金森病病损在 答案：B 解析：复杂部分性发作也称颞叶发作，其病损部位为颞叶。脑内多巴胺递质通路主要为黑质-纹状体系，黑质致密部多巴胺神经元变性丢失出现帕金森病的临床症状。 例题3： （2～3题共用选项） （2002） 成年男性从高楼跌下后出现抽搐。每次抽搐先从左侧面部，然后双眼球向左凝视、左侧上肢抽，最后左侧下肢抽。整个过程约30秒钟。每小时发作20次。查体时浅昏迷。 2题： 本病的诊断是 【ZL】 A.癫痫复杂部分发作  B.癫痫强直阵挛发作  C.癔病性抽搐 D.癫痫失神发作  E.杰克逊癫痫 答案： E 3题： 病灶可能在 【ZL】 A.左侧中央后回  B.右侧中央后回  C.左侧中央前回 D.右侧中央前回  E.颞叶  答案： D 四、诊断原则和鉴别诊断 (一)首先要确定是否为癫痫 1．病史：详细而又准确的病史是诊断的主要依据。 2．脑电图检查对癫痫诊断有很大帮助，尤其结合多种诱发方法以及特殊电极如蝶骨电极等，约在80％的患者中发现异常。脑电图的变化除非发现特异性或局灶性变化，一般诊断仍需结合临床现象考虑。 3．与类似癫痫发作的假性癫痫发作(癔病性发作)鉴别(表8-6-2)尤其是全面性 发作中的强直一阵挛性发作。 例题1： 检查继发性癫痫病因的最有效方法之一是 （2004）【ZL】 A. 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 癫痫临床发作类型  B.脑MRI检查  C.24小时脑电图监测 D.各种诱发脑电图  E.经颅超声多普勒 答案： B 例题2：男性，32岁，打球后突发头痛、呕吐，伴右上肢Jackson癫痫半分钟，先后二次。神经系统检查，颈有阻力，右上肢肌力Ⅲ级，右上肢肱二头、三头肌腱反射亢进，余无异常。脑脊液均匀血性。镜检红细胞满视野，糖和氯化物正常。为明确病因最佳的检查是 （2005）【ZL】 ACT BMRI C脑电图 D经颅超声多普勒 E脑动脉血管造影 答案：E 表8-6-2癫痫发作与假癫痫发作的区别 临床特点 癫痫发作 假性癫痫发作 发作场合和形式 任何情况下，突然及刻板式发作 有精神诱因及有人在场时，发作形式多样 眼部表现 上睑抬起，眼球上串或转向一侧 眼睑紧闭．眼球乱动 面色 发绀 苍白或发红 瞳孔 散大，对光反射消失 正常．对光反射存在 摔伤、舌咬伤、尿失禁 可有 无 Babinski征 常为阳性 阴性 持续时间及终止方式 约1—2分钟、自行停止 可长达数小时 暗示治疗 无效 有效 发作时脑电图 痫样放电 无痫样放电 失神发作应与晕厥相鉴别。 儿童癫痫和热性惊厥鉴别。 例题： 临床上癫痫发作与假性癫痫发作的主要鉴别为发作时有 (2003) A．全身抽搐 B．突然跌倒 C．呼吸急促，喉中发出叫声 D．双手紧握，下肢僵直 E．伴瞳孔散大，对光反应消失 答案：E(2003) 解析：癫痫发作时可有瞳孔散大、光反射消失等植物神经改变，假性癫痫发作时则无。 (二)判断癫痫发作表现的类型 旨在指导药物治疗。 (三)判断癫痫的病因 1．区别特发性症状性癫痫主要在于综合考虑特发性癫痫依据，例如家族史，发病年 蛉，发作现象，脑电图记录，以及体征等。 对于发病年龄在中年以上的患者，即使体检和脑电图均未发现异常，也不能完全排除症 状性癫痫，必要时做其他辅助检查。 2．鉴别脑部和全身性疾病对于症状性癫痫，先需排除代谢性疾病，如低血糖症、低 血钙症、氨基酸尿症。 3．探讨脑部疾病的性质和病损部位体检中若发现局限性神经系统定位体征和视乳头 水肿等，应进一步做头部CT／MRI、脑血管造影、脑脊液等检查，明确病因。 例题： 诊断癫痫通常主要依靠 (2002) A．脑电图检查 B．神经系统体检 C．脑CT D．临床表现 E．脑脊液检查 答案：D 解析：大多数癫痫发作发生在医院外，必需回顾性地确立诊断，通常根据患者的发作史，特别是可靠目击者提供的发作过程和表现的详细描述，结合发作间期脑电图出现痫性放电即可确诊。 五、防治 (一)预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 预防各种已知的致病因素。 (二)病因治疗。 (三)对症治疗一旦癫痫诊断成立而又无对因治疗的指征，即需进行药物治疗加以 控制。 1. 药物的选择主要依据痫性发作的类型，对于单纯或复杂局限(部分)性发作可选 用丙戊酸钠(抗癫灵，广谱抗癫痫药物，可以用于用于全面性发作和部分性发作，全面性强直-阵挛发作合并失神发作的首选药物。)、氯硝西泮(氯硝安定)、卡马西平。苯巴比妥、扑米酮(扑痫酮)、苯妥英钠有时也可选用。 全身性发作首选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥。丙戊酸钠、氯硝西泮也可选用。 失神发作最佳：乙琥胺 2.药物剂量 自小剂量开始，逐渐增加剂量到控制发作，又无毒副反应出现。 3.单药治疗开始用单一药物治疗。 4.合并用药：单药治疗有效但不能完全控制发作，或确诊为难治性癫痫的病例，或混 合发作者可考虑合并用药。需避免使用两种化学结构类似，毒副作用相似的药物。 5.药物的更换：更换新药可在原用药基础上加用新药，新药也应逐渐增加剂量到控制 发作，又无不良反应为止。然后逐渐减少原用药物，直到减完。若减药过程又发作，说明此药不能减少，它与新药有协同作用。 6.服用方法每日总量一般均分数次服用。 7.副作用在整个治疗期间，应经常注意药物副反应，给药前需作血、尿常规及肝、 子功能检查， 8.治疗终止全面性强直一阵挛发作和单纯部分性发作，在完全控制3～5年后，失神 发作在完全控制1年后，可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长，剂量越大，用 专越多，停药越需减慢。复杂部分性发作很少能完全控制，即使有之，也需长期维持一定 剂量。 例题： 有全身强直、阵挛发作的癫痫青年患者，一年来服抗癫痫药物已完全控制发作。他欲申请领取汽车驾驶证，咨询医生的正确回答是 （2004）【ZL】 A.一直不应申领 B.五年后可申领 C.四年后可申领 D.三年后可申领 E.二年后可申领 答案：A (四)癫痫持续状态的治疗 l.惊厥性全身性癫痫持续状态最常见，出现于强直阵挛发作中表现为全身性抽搐一 欠接一次发生，意识始终不清。 (1)治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。 例题： 惊厥性全身性癫痫持续状态必须从速控制发作，并保持不再复发的时间至少为 (2003) A. 6小时 B．12小时 C．24小时 D．48小时 E．72小时 答案：C 1)地西泮(安定)：成人剂量10—20mg，1mg／min速度缓慢静脉注射，有效而复发者 可在半小时后重复注射或用lOOmg溶解于5％葡萄糖水500ml中，于12小时内静脉滴注。 主意呼吸抑制。 2)异戊巴比妥钠：成人剂量0．5g溶于注射用水lOml内．以每分钟不超讨0.lg的速度 静脉注射。 3)苯妥英钠：成人剂量0．5g静脉注射，总量为13～20mg／kg，速度为每l～2分钟注 射50mg。 也可用10％水合氯醛保留灌肠。发作基本控制后苯巴比妥0．1每8小时一次，肌肉注射。24小时后口服或鼻饲给药。 持续反复发作会引起脑水肿，故可静脉注射甘露醇。还应注意维持病人的呼吸道通畅： 防止缺氧，必要时作气管切开；注意保持水电解质平衡；若有肺部感染应给予抗生素，并针 对病因采取相应措施。 例题： 惊厥性全身性癫痫持续状态静脉注射苯妥英钠时，每1～2分钟注射速度最多不应大于(2002) A．10 mg B．20 mg C．50 mg D．70 mg E．100mg  答案：C 解析：惊厥性全身性癫痫持续状态应用苯妥英钠为0.3—0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。 2．非惊厥性全身性癫痫持续状态 主要为失神发作持续状态，发作可持续数小时，表 现意识障碍、失语、精神错乱等。首先安定静注，继之口服丙戊酸钠。 例题1： 对各型癫痫都有一定疗效的药物是 (2003) A．乙琥胺 B．苯妥英钠 C．卡马西平 D．丙戊酸钠 E．苯巴比妥 答案：D 解析：丙戊酸钠是广谱的抗癫痫药，用于全面性发作和部分性发作。 例题2： 全身强直-阵挛性发作和失神发作合并发生时，药物治疗首选（2001） A.地西泮(安定) B.乙琥胺 C.苯妥英钠 D.苯巴比妥 E.丙戊酸钠 答案：E 解析：丙戊酸钠是广谱的抗癫痫药，用于全面性发作，尤其是全面性强直-阵挛发作合并失神发作的首选药物。 例题3： (11~13题共用题干) （2001） 男，24岁，突然意识不清，跌倒，全身强直数秒钟后抽搐，咬破舌。2分钟后抽搐停止。醒后活动正常。 11题： 首先应考虑的疾病是 A.脑出血 B.脑血栓 C.蛛网膜下腔出血 D.癫痫 E.脑栓塞 答案:D 12题： 应进一步做的检查是 A.头颅X线片 B.脑电图 C.脑脊液检查 D.脑血管造影 E.经颅超声多普勒(TCD) 答案:B 13题： 治疗的首选药物是 A.降颅压药 B.溶栓治疗 C.止血药 D.扩血管药 E.抗癫痫药 答案:E 解析：患者强直-阵挛发作，首先考虑癫痫，应进一步查脑电图明确诊断，治疗首选抗癫痫药。 例题4：（5～6题共用选项） （2000） 男，34岁，反复发作性四肢抽搐伴意识丧失2年余。入院前8小时四肢抽搐频繁发作，每次15～25分钟，伴尿失禁及舌咬伤；发作间歇期意识不清。既往粪便中曾有白色节片。头颅CT可见多发性钙化灶  5题：诊断应首先考虑 【ZL】 A.原发性癫痫  B.多发性脑肿瘤继发癫痫 C.脑囊虫继发癫痫 D.手足搐搦症 E.癔病性抽搐 6题：采用的急诊治疗措施是 【ZL】 A.静注地西泮(安定)  B.肌注地西泮  C.肌注氯丙嗪 D.肌注苯巴比妥钠 E.静注山梗菜碱(洛贝林) 答案: A 例题5：(11～12题共用题干) 男性，18岁，在车上突然发生：口似咀嚼某物，双手不断搓捏衣角，10秒钟即过。过后不能回忆此事。类似发作10次。脑电图呈双侧额颞叶区阵发性慢波-棘慢波。（2005） 11题：可能的癫痫发作类型是 【ZL】 A单纯性部分发作 B失神发作 C全面发作 D复杂部分性发作 E全身性阵挛发作 12题：最佳选用的治疗药物为 【ZL】 A乙琥胺 B扑米酮 C氯硝西泮 D卡马西平 E水合氯醛