抗菌药物的临床应用

抗菌药物的临床应用 宁大附院金海英   抗菌药物临床应用现况 应用广：大约占所有临床用药的30-50%。 我院4月份情况： 就诊使用抗菌药物处方的百分率是35%， 抗菌药物的总金额占处方总金额19.12% 耐药率高：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月 人体 抗菌药物 致病菌 抗菌药物、致病菌与机体的相互关系 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对抗菌药物的了解(抗菌谱、注意事项等） （二)对病原微生物的了解 (三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解 常用抗菌药物 （其他类） 近几年新的抗菌药物 链阳菌素类 奎奴普丁 /达福普汀 噁唑烷酮类 利奈唑胺 脂肽类抗生素 达托霉素 酮内酯类 泰利霉素 青霉烯类 一.β–内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌广谱 抗革兰阴性杆菌青霉素： 美西林、替莫西林 头孢菌素 非典型β–内酰胺类 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物 青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素） 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染 急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、螺旋体等感染 耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林,氯唑西林 广谱青霉素类 革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林 、阿洛西林 （ 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强），美洛西林 （对肠杆菌科作用强） 二、头孢菌素类 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 第一代头孢菌素特点 对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效 对β－内酰胺酶的稳定性较差 具有不同程度肾毒性 对血脑屏障穿透性差 5. 临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防 第二代头孢菌素特点 对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 对β内酰胺酶稳定性增高 肾毒性低 部分品种可穿透进入炎症CSF中 第三代头孢菌素特点 对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代 对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定 无肾毒性 可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素比较： 头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。 头孢地嗪 第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌 对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素 对革兰阳性菌作用增强 对细菌外膜通透性增加 重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者 单环β内酰胺类 氨曲南Aztreonam： 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用 对广谱β内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 抗菌谱广，抗菌活性高，对β内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定，不可用于CNS感 2. 美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂，CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染，胃肠道反应少于亚胺培南。 帕尼培南/倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾积聚，胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培，可用于CNS感染 比阿培南 几乎零中枢毒性 厄他培南 头霉素类 1. 抗菌谱似第2、3代头孢菌素 2.对产ESBL菌有效 3.对一些厌氧菌有效 头孢美唑： 头孢西丁： 头孢米诺 β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂 目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用 三、氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素 阿贝卡星 异帕米星 氨基糖苷类抗生素 适应证    中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。    中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。 对鼠疫、布鲁菌病及结核有效（与其他药联合） 对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 氨基糖苷类抗生素 注意事项 耳肾毒性、神经肌肉阻值 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 口服不吸收 四、大环内酯类抗生素 沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。 新大环内酯类与红霉素比较 新大环内酯类临床适应证 1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者 2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等 5. 其他：空肠弯曲菌肠炎 大环内酯类抗生素 注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 P450 3A4抑制剂。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 克拉霉素 C类 林可霉素类 林可霉素(洁霉素) 克林霉素(氯洁霉素) 金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌 骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上 用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药) 克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全 不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过敏性休克、肝损 氯霉素 广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效 适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等 不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 再障、灰婴综合症，检查血象 四环素类 四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、替加环素 常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服) 不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等) 适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热 8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用 多肽类抗菌素 多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应用。 万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。 替考拉宁(壁霉素) 抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。 利奈唑胺 磷霉素 全化学合成，结构简单，分子小 广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率>90%，绿脓79％，奇异变形77％，其他变形52％ 体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹) 磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日 喹诺酮类抗菌药物 临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。 喹诺酮类抗菌药物 注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征 加替沙星影响血糖，司帕沙星光敏反应 呋喃类抗菌药 呋喃妥因：适用于大肠埃希菌等所致急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。 呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。 呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。 哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳 服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料 新生儿不宜应用。成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶也不宜应用 请给出最佳选择 细菌性肝脓肿 青霉素 细菌性心内膜炎 伊米培能 大肠杆菌（产ESBLs） 头孢他定 铜绿假单胞菌 舒普深 隐球菌性脑膜炎 万古霉素 MRSA感染 复方新诺明 卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑 阴道滴虫感染 两性霉素 念珠菌性阴道炎 克霉唑 金葡菌性骨髓炎 克林霉素