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首页 20110430第八版药典 定稿急救流程通则

20110430第八版药典 定稿急救流程通则.doc

20110430第八版药典 定稿急救流程通则

liuyiliang1983
2018-09-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《20110430第八版药典 定稿急救流程通则doc》,可适用于医药卫生领域

急救通则一个需要进行抢救或者可能需要抢救的患者↓第一步紧急评估,判断是否有危及生命的情况A:有无气道阻塞B:有无呼吸,呼吸的频率和程度C:有无脉搏,循环是否充分S:神志是否清楚↓第二步立即解除危及生命的情况气道阻塞→●清楚气道血块和异物呼吸异常→●开放并保护气道通畅大管径管吸痰●气管切开或者插管↓呼之无反应无脉搏→心肺复苏重要大出血→立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎等)↓第三步次紧急评估:判断是否有严重或者其他紧急的情况●简要、快速、系统的病史了解和体格检查●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查↓第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A固定重要部位的骨折闭合胸腹部伤口B建立静脉通道或者骨通道,对危重或者如果秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C吸氧:通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度以上D抗休克E纠正呼吸循环代谢内分泌紊乱↓第五步主要的一般性处理●体位:通常需要卧床休息,侧卧位面向一侧可以防止误吸和窒息●监护:进一步监测心电血压脉搏和呼吸,必要时监测出入量●生命征:力争保持在理想状态:血压~~mmHg,心率~次分,呼吸~次分●体温:恢复和保持正常体温●如为感染性疾病,治疗严重的感染●处理广泛的软组织损伤●治疗其他的特殊急诊问题↓第六步完善性和补充处理●寻求完整、全面的资料(包括病史等)●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断●正确确定去向(例如是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家)●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况●尽可能满足患者愿望和要求急性气道梗阻抢救流程怀疑有气道梗阻的患者↓气道异物的识别和紧急评估●气道异物可引起轻微或严重的气道梗阻●患者突发性吸气性呼吸困难、咳嗽无声、发绀、不能说话或呼吸、吸气性喉喘鸣可能会手抓住颈部显示出窒息。严重者出现意识丧失↓有评估气道梗阻严重程度患者其他紧急情况●严重气道梗阻征象主要是气体交换不良和逐渐加重的呼吸困难表现为:■咳嗽无声■发绀■不能说话或呼吸■呼吸困难加重以及吸气时伴有高调喘鸣■患者可能会手抓住颈部显示出窒息的常见症状■严重者出现意识丧失(意识改变者必须考虑到有无同时服其它药合并头外伤、电解质失衡)↓●如梗阻轻可以进行自我解除■用力咳嗽■尽力呼吸↓●出现了严重气道梗阻征象时才尝试进行气道异物的解除●一旦气道异物造成了严重的气道梗阻急救人员必须尽快解除梗阻↓反复腹部冲击法●对有意识的成人和大于岁的儿童患者采用腹部冲击法、胸部冲击法、拍背是解除气道异物可行和有效的方法●推荐先反复快速进行腹部冲击直至梗阻解除但不适于岁以下的婴儿↓胸部冲击法●如果反复腹部冲击法无效可以考虑胸部冲击法●对肥胖而不能环绕腹部的患者和妊娠末期的孕妇应当采取胸部冲击法↓人工气道●冲击法无效或者严重者仍然存在气道梗阻者立即建立人工气道:气管切开或者插管有●一旦气道异物梗阻的成年患者丧失了意识→●应当将其安放在地面上立即气道EMS系统开始心肺复苏无、●大流量吸氧力争保持血氧饱和度以上●对于严重梗阻患者或者上述治疗无效可以进行呼吸机辅助呼吸支持、●解除梗阻、病情稳定后留院观察~小时■平卧或者半卧位休息并保持呼吸道通畅监护心电、血压、脉搏和呼吸■吸氧保持血氧饱和度以上■对于烦躁者可给地西泮~mg或劳拉西泮~mg静脉注射镇静■寻找导致急性气道梗阻的病因(例如急性过敏性会厌炎、支气管哮喘)和各种诱因并相应治疗●体格检查因为腹部冲击法有可能会造成损伤所以应当鼓励接受过腹部冲击法的患者进行内科检查成人心跳呼吸骤停抢救流程、无脉性心跳骤停↓、紧急评估→、无神志、气道阻塞→、DR:判断患者反应危险、呼救A:有无气道梗阻A:消除气道异物开放气道气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度↓B:有无体表可见大量出血→、呼吸异常→、B:人工呼吸次避免过度通气C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→、无脉搏→、C:胸外心脏按压快速有力次分次↓在继续进行按压人工呼吸的同时、置患者于坚硬平面上建立静脉通道或者骨通道控制液体入量获取电击除颤器尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸大流量吸氧可以使用球囊面罩甚至气管插管、使用人工呼吸机↓、可除颤心律室颤无脉性室速←、检查是否有心搏判断是否可除颤的心律→、不可除颤心律心脏停搏↓无脉电活动、电击除颤↓单相波除颤器(传统除颤器):J手动双相波除颤器~J也可直接选择J、立即重新开始次:按压人工呼吸循环自动体外除颤器(AED):无需选择能量仪器自动设置每次除颤仅给予一次电击充电时按压人工呼吸不停、血管活性药↓a肾上腺素mg静脉或骨通道每~分钟可重复一次、立即重新开始次:按压人工呼吸循环b血管加压素U静推骨通道可替代第一或第二次肾、检查是否可除颤的心律上腺素、除颤:电击一次能力与首次相同或更高c阿托品mg静推骨通道~分钟可重复一次、血管活性药(除颤前后均可用给药时按压和人工呼吸不停止)最多次肾上腺素mg静脉或骨通道每~分钟可重复一次血管加压素U静脉或骨通道可代替第一次和第二次肾上腺素、立即重新开始次:按压人工呼吸循环、立即重新开始次:按压人工呼吸循环、检查是否有心搏判断是否可除颤的心律、检查是否可除颤的心律↓否↓是、除颤:电击一次能力与首次相同或更高和否→、检查是否有脉搏、转框、抗心律失常药(在除颤前后给药、不中断按压人工呼吸过程)是↓否↓胺碘酮mg静推或者骨通道追加mg静推骨通道开始复苏后处理转框没有胺碘酮时使用利多卡因~mgkg继续~mgkg静推骨通道最多次或总剂量不超过mgkg、重新开始按压人工呼吸→除颤→药物、开始复苏后处理■寻找并治疗可以逆转病因:低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、血栓(冠脉或肺)、张力性气胸■骨通道:所有年龄患者均适用(新生儿不常使用内骨通道)在心搏停止患者如果预计建立其他液体通道耗时大于秒则应该选择骨内通道患者情况稳定可适当放宽要求■通常穿刺部位是胫骨前也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘成人致快速性心律失常抢救流程无脉性心跳骤停↓紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况●卧床保持呼吸道通畅●大流量吸氧保持血氧饱和度以上●导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸●建立静脉通畅↓血流动力学情况评估有不稳定立即行同步电复律●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象――――→保持静脉通道通畅清醒者给予镇静药但不能因此延迟电复律↓无稳定↓窄QRS波心动过速(QRS<S)宽QRS波心动过速(QRS>S)整齐↓不整齐↓整齐↓不整齐↓折返性室上心动过速心房颤动室性心动过速或类型不确定心房颤动伴差异传导心房扑动折返性室上速伴差异传导预激综合症伴心房颤动多源性房性心动过速复发性多形性室性心动过速尖端扭转形室性心动过速↓↓↓↓●刺激迷走神经法(如屏气、控制心率:●室性心动过速或类型不定●心房颤动伴差异传导按压眼球、刺激咽部)●地尔硫卓■胺碘酮mg缓慢静推(超■地尔硫卓●腺苷:mg快速静推若●β受体阻滞剂:过分钟)后mgh静滴h■β受体阻滞剂未转复mg快速静推阿替洛尔、美mgh静滴h。复发性或难●预激综合症伴心房颤动若无效可以重复一次mg托洛尔、普奈治性室速可每分钟重复■胺碘酮(室速)快速静推洛尔、艾斯洛尔mg。最大剂量gd■避免使用腺苷、地高辛、●折返性室上速伴差异传导(同)地尔硫卓、维拉帕米等↓↑■刺激迷走神经●复发性多形性室速观察有无转复:对转未转复心房扑动■腺苷■按室颤治疗(电除颤)复者观察有无复发→异位房速■寻找并治疗病因↓交界性心动过速●尖端扭转形室速若复发●腺苷(剂量方法同上)钙通道阻滞剂●钙通道阻滞剂维拉帕米:mg静推(超过min)若未转复每min重复mg静脉注■维拉帕米射至总量mg。也可mg静脉注射每min重复一次至总量mg。■地尔硫卓地尔硫卓:mg或mgkg静脉注射(超过min)然后mgh静滴●β受体阻滞剂β受体阻滞剂:阿替洛尔:mg静注(超过min)若min后未转复重复mg静脉给药(超过min)美托洛尔:mg静脉注射每min重复一次至总量mg普奈洛尔:mgh静脉注射分次给药每min一次艾斯洛尔:mgkg静脉注射(超过min)然后mgh静滴(min)若未转复mgkg静脉注射(超过min)然后mgkg静滴急性心肌梗死抢救流程无脉性心跳骤停↓紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况●停止活动绝对卧床休息拒探视快速评估(<min)●大流量吸氧保持血氧饱和度以上●迅速完成导联心电图●阿司匹林mg嚼服●简洁而有目的的询问病史和体格检查●硝酸甘油mg(舌下含服)无效ugmin静滴●审核完整的溶栓清单、检查禁忌证●腹痛不能缓解则予吗啡mg静注必要重复●检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能●建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸●必要时床边X线检查以上min以内处理↓评价初次的导联心电图↓↓↓ST段抬高或新出现(可能新)的LBBBST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义↓↓↓ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)中低危性不稳定型心绞痛(UA)或高危性不稳定型心绞痛(UA)以上min内处理↓↓↓辅助治疗(根据禁忌症调整):辅助治疗(根据禁忌症调整):辅助治疗(根据禁忌症调整):●β受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子●硝酸甘油●硝酸甘油●拮抗剂如地尔硫卓mg缓慢静推)●β受体阻滞剂●β受体阻滞剂●氯吡格雷●氯吡格雷●氯吡格雷●普通肝素低分子肝素●普通肝素低分子肝素●普通肝素低分子肝素●ACEI●GPⅡbⅢa拮抗剂●低危者无须使用GPⅡbⅢa拮抗剂●他丁类●ACEI↓不能延迟心肌再灌注治疗●他丁类是否进展为高中危心绞痛或者↓↓肌钙蛋白转为阳性胸痛发作时间<小时●收住监护室进行危险分层高危←是↓否↓■顽固性缺血胸痛●收住急诊或监护病房:●溶栓治疗■反复持续ST改变■连续心肌标志物检测■入院至溶栓剂注射入血管时间<min■室性心动过速■反复查心电图持续ST段监护■血流动力学不稳定■精神应激评估■左心衰征象(气紧、咯血、啰音)■诊断性冠脉造影以上min以内完成↓↓↓●介入治疗(有无溶栓禁忌症)●早期介入适应症和时机存在争议●如无心梗或缺血证据允许出院■早期PCI:入院球囊介入时间<min给予最理想药物治疗后仍有明显■CABG(冠脉搭桥手术)进行的或反复发生缺血才介入治疗以上min以内完成LBBB:左房室术支传导阻滞辅助治疗药物:●β受体阻滞剂:普奈洛尔mg次次日或mg缓慢静注美托洛尔mg次日●氯吡格雷:首次剂量mg此后mgd连续天●普通肝素UKg静注后续U(kg。h)低分子肝素:U皮下注射次日●GPⅡbⅢa拮抗剂:阿昔单抗mgkg静推续以ug(kg。h)静滴小时t替罗非班ugkg静推续以ug(kg。h)维持小时。●ACEIARB:卡托普利mg次日氯沙坦mg次日厄贝沙坦mg次日●他丁类:洛伐他丁mgqn普伐他丁mgqn也可选择氟伐他丁、西立伐他丁休克抢救流程、血压:收缩压<mmhg和(或)脉压差<mmhg及伴随急性微循环功能不全↓、紧急评估→气道阻塞→消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常→气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓次紧急评估:休克情况评估→轻度血压降低:a适当调整补充血容量、观察b病因治疗c适当考虑缩血管药(血压、心率、意识、脱水程度和尿量等)↓●卧床休息头低位血压稳定前禁止搬运患者●开放并保持气道通畅、必要时气管插管●建立大静脉通道、紧急配血备血●大流量吸氧保持血氧饱和度以上●监护心电、血压、脉搏和呼吸●留置尿管、计每小时出入量(特别时尿量)必要时中心静脉置管测中心静脉压(CVP)●镇静:地西泮mg或涝拉西泮mg肌注或者静注●如果有明显体表出血尽早外科手术止血以直接压迫、结扎为主↓休克类型评估↓↓容量异常心输出量异常(泵异常)↓↓●初步容量复苏(双通路输液):快速输注mlkg等渗品●稳定血流动力学状态静脉输入晶体液维持平均体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(如低分子右旋糖酐或动脉压>mmHg羟基淀粉)min●镇静、纠正心律失常、电解质紊乱●输血病因治疗●如血压允许予硝酸甘油mgh如血压低予正性肌力药物↓↓●经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药:收缩压<mmHg伴休克征象去甲肾上腺素ugminIV收缩压mmHg伴休克征象多巴胺ug(kg。Min)IV收缩压mmHg不伴休克征象多巴酚丁胺ug(kg。Min)IV↓●加强气道管理和保持内环境稳定●努力稳定血流动力学状态:每min快速输注晶体液ml(儿童mlkg)共L(儿童mlkg)如血红蛋白<gL考虑输血。●血管加压和正性肌力药:多巴胺ug(kg。Min)血压仍低则用去甲肾上腺素ug静脉注射续以ug(kg。Min)静滴。维持平均动脉压mmHg以上和正常心功能。●清除感染源:感染导管、脓肿清除引流●对感染性休克尽早经验性使用强效抗生素●纠正酸中毒●DIC(弥漫性血管内凝血):新鲜冰冻血浆mlkg维持凝血时间在正常倍输血小板维持其在*L●糖皮质激素:可疑肾上腺皮质功能不全琥珀酸钠氢化可的松mg静滴急性左心功能衰竭抢救流程、患者出现周围灌注不足和或肺水肿征象考虑急性左心衰:·呼吸困难●咳粉红色泡沫痰●强迫体位●发绀、苍白●大汗烦躁●少尿·皮肤湿冷●双肺干湿罗音●脉搏细速●血压变化●意识障碍↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况取座位双腿下垂大流量吸氧酒精除泡保持血氧饱和度以上建立大静脉通道控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导↓镇静:吗啡mg静脉注射或肌肉注射必要时min后重复↓●利尿剂■呋塞米液体潴留少者mg静推重度液体潴留者mg静推或mgh静滴维持滴注呋塞米或拖拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效■可加用双氢克尿噻(mgBid)或螺内酯(mgQd)也加用扩张肾血管药(多巴胺或多巴酚丁胺)。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效并副作用少。●扩血管药物(平均血压>mmHg)■硝酸甘油以ugmin可逐渐加量至ugmin■硝普钠ug(Kg。Min)■酚妥拉明mgmin静滴每隔min调整最大可增至mg↓●正性肌力药物■多巴酚丁胺ug(Kg。Min)静滴■多巴胺ug(kg。min)静滴具有正性肌力作用过大过小均无效反而有害■米力农ugkg缓慢静脉注射续以ug(kg。min)静脉滴注■氨力农mgkg缓慢静脉注射续以ug(kg。min)静脉注射■左西猛坦ugKg缓慢静脉注射续以ug(kg。min)静脉注射■去甲肾上腺素ug(kg。min)静脉滴注■肾上腺素mg静脉注射分钟后可重复一次ug(kg。min)静脉注射●洋地黄(最适于伴有快速心室率的房颤患者发生的左室收缩性心衰)西地兰mg静脉缓推或静脉滴注小时后可复发重复一次↓■寻找病因并进行病因治疗■侵入性人工机械通气只在上述治疗和或应用无创正压机械通气无反应时应用■有条件下对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏■可能会使用除颤和透析■其他可选择的治疗●美托洛尔(mg静注)、ACEI(如依那普利mg静脉注射)●氨茶碱β受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂)●纠正代谢性酸中毒(如NaHCOml静脉注射)急性肺栓塞抢救流程、突发性呼吸困难、严重胸痛、咯血、晕厥或者休克↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况、诊断性评估:心电图、X线胸片、动脉血气分析有条件者进行确认性检测:D二聚体检测、床旁超声波↓、次紧急评估:评估栓塞面积●呼吸困难●休克、低血压●心电图●右心衰●晕厥紫绀●胸骨左侧抬举样冲动●三尖瓣杂音↓↓、大面积栓塞小面积栓塞●绝对卧床休息侧卧位患侧向下避免误吸和窒息严格限制探视●卧床休息、观察●大流量吸氧力争保持吸氧饱和度以上●抗凝治疗●建立静脉通道肝素●进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸低分子肝素●必要时进行机械通气●可考虑溶栓治疗●一般不镇咳:剧咳咯血时可待因或美沙芬mg↓、血流动力学支持·多巴酚丁胺ug(kg。min)静滴·多巴胺ug(kg。min)静滴具有正性肌力作用过大过小均无用反而有害·肾上腺素、去甲肾上腺素镇静、镇静·地西泮mg或者吗啡mg肌肉或者静脉注射必要时重复·吗啡mg静脉注射或者肌肉注射必要时分钟后重复·非甾体类解热止痛药补液·是否有益有争议。总量不宜>mld纠正右心衰·利尿剂:呋塞米mg静推或mgh静滴·扩血管剂·硝酸甘油以ugmin开始可逐渐加量至ugmin·硝普钠ug(kg。Min)·酚妥拉明mgmin静滴每隔min调整最大可增至mgmin↓↓↓有溶栓禁忌症溶栓治疗●首选tPA。备选:链激酶、尿激酶必要时进行辅助检查介入手术治疗●胸部CT、MRI肺动脉造影急性上消化道出血抢救流程、突发呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性确认急性上消化道出血↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况、次急性评估:有无高危因素低危(小量出血)●年龄>岁●休克、体位性低血压无●普通病房观察●血压、心率、血红蛋白●出血量→●口服雷尼替丁gbid或●伴随疾病●意识障碍加重●奥美拉唑mgqd●择期性内窥镜检查有:中高危↓●快速输注晶体液(NS和林格液)和ml胶体液(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量·紧急配血备血。出血过度、血色素<gl时应考虑紧急输血:可选用红细胞或新鲜全血、血浆·补足液体后血压仍不稳可选血管活性药(如多巴胺)·纠正凝血障碍:新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀↓●绝对卧床休息头偏向一侧口于最低位避免误吸拒探视·建立大静脉通道可能需要建立多个静脉通道·禁食至病情稳定计每小时出入量(特别时尿量)·大流量吸氧保持血压饱和度以上·监护心电、血压、脉搏和呼吸·大出血者主张留置胃管抽吸负压勿超过mmHg且不宜放置过久·镇静:地西泮mg或劳拉西泮mg肌肉或静脉注射快速的临床分层评估与鉴别·病史:既往消化性溃疡、上消化道出血史肝炎肝硬化史用非甾体抗炎药或抗凝剂史饮酒后剧烈呕吐呕血·实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质·有条件者可紧急内镜检查↓↓非静脉曲张出血静脉曲张出血↓↓●内镜下止血:应作为首选。可用药物喷洒和注射●药物止血治疗高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、■血管加压素及其同类物:垂体后叶素Umin激光热凝和止血夹静注可渐加至Umin或特利加压素mg静注●药物止血治疗小时一次■抑酸药物:■生长抑素或类似物H受体拮抗剂:西咪替丁(g)、雷尼替丁肽生长抑素首剂ug静注后ugh静滴(g)、法莫替丁(mg口服或者静滴)肽生长抑素ug静注后以ugh静滴质子泵抑制剂:奥美拉唑mg静注续以●置双腔三囊管压迫止血mgh静滴小时后以口服mgd。或泮托拉唑●内镜下止血mg静滴每天次●使用抗生素■生长抑素或类似物:肽或肽生长抑素●其他:避免过度补液其他止血药物等■抗纤溶药物:氨甲环酸:或止血环酸g抑酸药物(参见左侧相应部分)静滴次日一般止血药物(如止血敏、氨甲环酸)效果不肯定■其他:云南白药:g次日其他:维生素K(mg肌肉注射)及维生素C或许有粘膜保护剂:硫糖铝g次日帮助。可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止冰去甲肾水:去甲肾上腺素mg冰生理盐水ml血等。灌胃或口服凝血酶类:立止血U静注、肌注或皮下注射↓↓●重复内镜治疗:激光、热治疗、注射治疗及止血夹等●内镜治疗:硬化疗法、曲张静脉索带结扎●介入治疗:选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞●手术治疗:门体静脉分流术、经皮肝胃冠状静脉栓●手术治疗:急诊手术指征是保守治疗无效小时内输血塞术、外科分流和断流。量超过ml血流动力学仍不稳定者:或合并穿孔、幽门梗阻者急性全身性过敏反应抢救流程、突发呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性确认急性上消化道出血↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况、二次评估→仅有皮疹或荨麻疹表现休克表现、气道梗阻、胃肠道症状具有以上征象之一者↓↓●去除可疑过敏原●留院观察小时●建立静脉通道积极进行液体复苏:快速输入升等渗液体(如NS)●口服抗过敏治疗(参见框)●大流量高浓度吸氧保持血氧饱和度以上←组胺H阻滞剂组胺H阻滞剂↓糖皮质激素等●药物治疗■肾上腺素:首次mg肌注或者皮下注射可每min重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予mg静推或肌注无效min后mg仍无效ugmin静滴。■糖皮质激素:早期应用氢化可的松mgkg静注或甲泼尼龙mg或氢化可的松琥珀酸钠mg或地塞米松mg静推然后静滴维持。■组胺H阻滞剂:苯海拉明mg或者异丙嗪mg静脉或肌肉注射有效↓评估通气是否充足·进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管·出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:加强气道保护吸入沙丁胺醇必要时建立人工气道有效↓评估血压是否稳定●低血压者需快速输入升等渗晶体液(如NS)●血管活性药物(如多巴胺)●纠正酸中毒(如碳酸氢钠ml静脉滴注)有效↓继续给予药物治疗·糖皮质激素:醋酸泼尼松(mg次日或次日)、氢化可的松、甲泼尼龙、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等·组胺H阻滞剂:苯海拉明、异丙嗪、赛庚定(mg次日)、特非那定(mg次日)、西替利嗪(mg次日)、氯雷他定(mg次日)、咪唑斯丁(mg次日)·组胺H阻滞剂:西咪替丁(g次日)、雷尼替丁(g次日)、法莫替丁(mg次日)·β受体阻滞剂:支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂·其他:葡萄糖酸钙ml静注:维生素C、氨茶碱、色甘酸钠(mg次日)等↓留观小时或出院高钾血症抢救流程、初步怀疑高钾血症高钾的原因及原发病抑制心肌收缩、心律缓慢、室颤、停搏四肢麻木无力等神经肌肉症状↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度B:有无体表可见大量出血→呼吸异常b气管切开或者插管C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况●卧床保持呼吸道通畅。吸氧保持血氧饱和度以上●建立静脉通道●进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸●镇静:烦躁、抽搐者可给地西泮mg或劳拉西泮mg静脉注射↓检测血电解质(KNaCl)和心电图●快速检测血钾确认血钾高于mmolL●心电图改变早期为T波高而尖、QT间期延长进一步发展则可产生交界性和室性心律不齐、QRS波群增宽、PR间期延长和P波消失。严重者出现室性停搏或心室纤颤↓紧急治疗●首先去除引起高钾血症的原因及治疗原发病。一旦发现高钾血症时应立即停止补钾●积极采取保护心脏的急救措施对抗钾的毒性作用促使钾向细胞内转移排除过多的钾以降低血钾浓度。()静注钙剂:葡萄糖酸钙ml静脉缓慢推注或ml加入液体滴注可重复使用。如心电图恶化或心脏停搏葡萄糖酸钙可以快速静脉推注(ml推注min)()葡萄糖加胰岛素:一是葡萄糖ml加胰岛素静脉滴注(糖:胰岛素=:)或者普通胰岛素U静脉快速推注继而立即葡萄糖ml快速灌注再以葡萄糖水mlh防止低血糖()静脉注射高渗碱性钠盐:碳酸氢钠溶液ml或乳酸钠溶液ml静脉缓慢注射或静脉滴注无效可再重复一次。需要注意的是该方法效果新近已被质疑↓上述治疗无效●吸入β受体激动剂:如舒喘灵气雾剂大剂量吸入min内开始作用持续小时。注射阿托品对心脏传导阻滞有一定作用●透析疗法:肾功能不全、经上述治疗后血清钾仍不下降时可选血液透析和腹膜透析●阳离子交换树脂:硫酸聚苯乙烯钠g置于山梨醇ml口服每小时次。因肠梗阻或其他原因不能服药的病人可给予类似剂量作保留灌肠↓进一步原发病治疗·寻找导致高钾的病因和各种诱因并相应治疗去除诱发因素急性致命性创伤抢救流程、各种机制的突发严重机体损伤↓、紧急评估→气道阻塞→a消除气道异物保持气道通道A:有无气道梗阻大管径吸痰气管插管B:有无呼吸呼吸的频率和程度b气管切开或者插管B:有无体表可见大量出血→呼吸异常C:有无脉搏循环是否充分↓S:神志是否清楚→呼之不应、无脉搏→心肺复苏↓无上述情况或者经过上述处理解除危及生命的情况、二次评估:发现主要损伤和重要潜在损伤●快速全面体格检查(CRASHPLAN)●同时重点病史询问●X光片、超声、CT及必要实验室检查必要时诊断性穿刺操作其他特殊检查初次判断出血情况及出血量须重复评估发现新问题并发现原问题是否恶化↓、V(Ventilation)保持通气●指保持呼吸到通畅、通气和给氧保持血氧饱和度以上↓、I(Infusion)补液扩容以及防治休克●快速输注晶体液(NS和林格液)和ml胶体液(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量●紧急配血备血。出血过度、血红蛋白<gL时应考虑紧急输血:可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆●补足液体后血压仍不稳定可选血管活性药物(如多巴胺)●纠正凝血障碍:新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀↓P(Pulsation)监护并保证循环稳定●监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定↓C(Control)立即控制明显的外出血●包括局部加压包扎止血、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克裤↓O(Operation)手术治疗●损伤控制性手术(包括手术控制出血、控制污染简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理)●确定性修复手术↓●其他的止血措施(药物、血液制品)●绝对卧床休息头偏向一侧口干最低位避免误吸拒探视●处理严重酸中毒凝血功能障碍●建立大静脉通道可能需要建立多个静脉通道必要时建立骨通道●保温和纠正低体温●安置尿管和胃管计每小时出入量(特别时尿量)●止痛●监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理想状态●镇静:地西泮mg或劳拉西泮mg●预防破伤风肌肉或静脉注射↓●致命性创伤可按部位或系统分为类钟不同部位的致命创伤的针对性处理●进一步处理其他情况如为感染性疾病治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问题

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