动力髋螺钉结合股骨捆绑带治疗股骨粗隆下粉碎性骨折
摘 要 目的：观察动力髋螺钉（DHS）结合股骨捆绑带治疗股骨粗隆下粉碎性骨折疗效。
方法
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：对13例股骨粗隆下粉碎性骨折，按Seinshimer分型：IIIA型2例，IIIB型3例，IV型6例，V型2例。采用持续牵引下切开复位、DHS结合股骨捆绑带内固定。结果：13例患者均得随访，时间6~26个月，平均12.6个月。所有病例骨折全部愈合，优良率为100%。结论：应用DHS结合股骨捆绑带治疗股骨粗隆下粉碎性骨折是一种较好的治疗方法，可提供良好的复位及稳定的固定，能促进骨折愈合和功能恢复，同时简化了手术难度，缩短了手术时间。
关键词 粗隆下 骨折 内固定器
股骨粗隆下粉碎性骨折是髋周骨折中较难处理的一种骨折，其骨折端可因髋部肌群的作用严重移位，骨折极不稳定，治疗比较困难。我院自2000年10月~2002年11月采用动力髋螺钉（DHS）结合股骨捆绑带治疗股骨粗隆下粉碎性骨折13例，效果满意，
报告
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如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄22~64岁，平均37、6岁；致伤原因：车祸8例，高处坠落3例，行走跌伤2例。骨折类型：按Seinshimer分型法 [1]：IIIA型2例，IIIB型3例，IV型6例，V型2例。
1.2内固定
材料
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动力髋螺钉系统及股骨捆绑带均由通用（国际）医疗器材公司提供。钢板长度为100~260mm,为6~16孔；动力加压螺钉为60~100mm；螺钉为松质骨和皮质骨2种；钢板角度为135°。捆绑带长度为100~200mm，宽为10mm。其材料均为钛合金。
1.3手术方法 患者麻醉后平卧于骨科牵引床上，牵引下先行复位，采用C臂机透视骨折端正侧位，基本复位后使患肢保持内旋、外展位，消毒铺巾。取大粗隆外侧切口，从股外侧肌后侧进入（必要时可部分切断股外侧肌起点），显露粗隆下骨折。在直视下将骨折块进一步复位，纠正分离及旋转，选股骨捆绑带捆扎骨折端使复位满意，捆绑带接头朝向股骨外上方，以不妨碍钢板放置为准。再按常规方法放置动力髋螺钉板系统。
1.4术后处理 13例患者于术后6小时开始作患肢股四头肌的等长舒缩锻炼。24小时后患肢在CPM机辅助下行被动功能活动。3周后患肢不负重扶拐下地，根据摄片显示骨痂生长情况拟定下地负重时机。完全负重为9~16周，平均11.4周。
2 结果
13例病例均得随访，时间6~26个月，平均12.6个月。摄X线片示骨折全部骨性愈合，无髋内翻发生，无钢板螺钉及捆绑带折断致骨折移位。按黄公怡等提出的关节功能评定标准，优：9例；良：4例；差：本组无。
3 讨论
3.1 股骨粗隆下粉碎性骨折治疗现状 股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆和股骨狭部之间的骨折，是髋周骨折的一种特殊类型，占所有髋周骨折的10%~34%。根据年龄差别有着不同的损伤机制，老年患者多为低能量损伤，如本组2例大于60岁男性患者系平地跌倒所致，而年轻患者系高能量损伤，如本组11例车祸、高处坠落患者年龄均小于50岁。其损伤部位为皮质骨，多为粉碎性骨折，骨愈合较粗隆间骨折迟，且骨折近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向前向外牵拉，骨折远端由于内收肌的作用，加上内侧骨缺损，骨折易向外成角移位。非手术治疗因难以维持复位，护理工作量大，并发症发生高等诸多问题已逐渐减少应用。手术治疗以往采用鹅头钉钢板、角钢板、Jewett钢板等固定，很难提供坚强稳定的内固定[2~4]。Gamma钉虽增加了固定强度，但对粗隆下粉碎性骨折复位稳定性较差，Butt等报道Gamma钉治疗股骨粗隆骨折可引起17%的股骨骨折，分析原因为，髓内钉在髓内产生三点负重造成皮质骨应力过多，及扩髓减弱了股骨强度[5]。现DHS被广泛用于治疗股骨粗隆下骨折，其具有较高的机械稳定性和足够的强度，但对于股骨粗隆下粉碎骨折单纯使用DHS存在骨折块复位及固定困难，我们采用先对粗隆下骨块作解剖复位，股骨捆绑带捆绑固定，使粉碎不稳定骨折变为相对稳定骨折而有利于DHS的固定。本组13例股骨粗隆下粉碎性骨折应用此法治疗获得良好效果。
3.2 DHS结合股骨捆绑带治疗股骨粗隆下粉碎性骨折的优点 良好的复位是手术内固定的成功关键,股骨粗隆下骨折多为粉碎骨折,治疗中应分析骨块分离的力学原理,制定相应的复位计划。粗隆下骨折复位强调持续牵引，但对粉碎不稳定骨折不宜过牵，这不仅增加术中复位难度，还可造成医源性骨缺损影响骨折愈合。临床中虽对骨折作了正确牵引，但粉碎的骨块仍未基本复位，使DHS的固定增加困难，同时DHS内置并不能顾及各个骨块之间的固定，特别是前后位分离的骨块。股骨捆绑带可以对移位的骨块进行捆绑复位达到初步稳定，使股骨粗隆下区变为基本稳定的骨折，为DHS的放置固定准备好置入床。两者有效结合，使股骨粗隆下粉碎性骨折既有良好的复位，又能获得坚强稳定的固定，并且简化了手术难度，缩短了手术时间。其骨块间的良好接触也减少骨折不愈合机会。
3.3 股骨捆绑带与钢丝等其它辅助固定物的比较 以往在股骨粗隆下粉碎性骨折中作为DHS的辅助固定物有钢丝、螺钉等。股骨捆绑带与DHS均为钛合金所制，金属表面经过纯化处理，在人体内与组织的生物相容性较钢丝好。有资料说明钢丝可在体内发生电解，产生化学碎屑使内固定物松动，并影响骨折愈合。而捆绑带材料性质决定它能避免钢丝的不良反应，且固定强度明显高于钢丝。螺钉虽具有同捆绑带一样良好的生物相容性，在两个骨块间也能有一定的加压作用。但对于IV~V型骨折的众多分离骨块，螺钉就显得无能为力，再则螺钉固定中其凸起的尾端防碍DHS放置固定。捆绑带没有了螺钉的固定缺陷，还能使小粗隆骨块复位，重建内侧皮质，加上DHS的坚强固定能在最大范围内避免髋内翻发生[6]。
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