培训皮肤附属器疾病的外科治疗进展张德武

皮肤附属器疾病的外科治疗进展 张德武 酒渣鼻 一、病因及发病机理 本病病因尚未完全明了，可能是在皮脂溢出的基础上，多种因素的作用使患部血管舒缩神经失调，毛细血管长期扩张所致。毛囊虫感染也是重要因素之一。另外，嗜酒、辛辣食物、高温及寒冷刺激、情绪激动及精神紧张、内分泌障碍等均可作为促使发病的因素。 目前认为酒渣鼻的发生可能与中枢神经系统中的血管活动中心的温度调节异常有关。真皮浅层血流增加导致细胞间液体增加，后者超过了淋巴管回流的速率时，形成红斑。当淋巴管急性损伤时，产生炎症性水肿。淋巴管周围弹性蛋白网的退化与淋巴管的慢性进行性损伤有关，造成局部肥大。血管新生不仅在毛细血管扩张上起作用，而且也参与造成局部肥大或鼻赘形成。 二、临床表现 好发于中年人。可分为四期，经过缓慢，各期之间无明显的界限。 （1）酒渣鼻前期 有酒渣鼻家族史者面部的充血潮红，呈阵发性、一过性，较难辨认。 （2）血管性酒渣鼻期 过去称红斑期与毛细血管扩张期。面中部特别是鼻部、两颊、前额、下颏等部位出现红斑，在刺激性饮食后、外界温度突然改变及精神兴奋时更为明显。红斑初期为暂时性、可恢复性的，继而持久不退，并伴有毛细血管扩张，血管呈细丝状，分布如树枝，常以鼻尖部及两侧鼻翼处最为明显。 （3）炎症性酒渣鼻期 过去称丘疹脓疱期。病情继续发展时，在红斑的基础上成批出现痤疮样丘疹、脓疱，但无粉刺形成。毛细血管扩张更为明显，纵横交错。 （4）酒渣鼻晚期 过去称鼻赘期。病期长久者，鼻部结缔组织增殖，皮脂腺异常增大，致使鼻尖部肥大，形成大小不等的结节状隆起，称为鼻赘。其表面不平，皮脂腺口明显扩大，压挤有白色粘稠皮脂分泌物溢出，毛细血管显著扩张。 本病大多数为中年人，女性较多。但是病情严重的常是男性患者。本病常并发痤疮及脂溢性皮炎。无明显的自觉症状。 此外，尚有眼酒渣鼻，表现为睑缘炎、结膜炎、角膜炎，严重者可有角膜溃疡。肉芽肿性酒渣鼻是一种特殊形式的丘疹性酒渣鼻，不仅发生在蝶形部位，而且在面部两侧及口周围，用玻片压视时，呈黄褐色的小结节。组织学上表现为非干酪性上皮样细胞肉芽肿，与结节病、狼疮样酒渣鼻、颜面粟粒性狼疮或其它肉芽肿相似。 三、诊断及鉴别诊断 根据本病仅发生于颜面中部，各期典型症状，好发于中年人，无明显自觉症状，经过缓慢等，诊断较容易。应与以下疾病进行鉴别： （1）痤疮：好发于青春期，面部、胸背部常受累，有典型的黑头粉刺，鼻部常不受累。 （2）脂溢性皮炎：分布广泛，有油腻状鳞屑，无毛细血管扩张，常有不同程度的瘙痒。 四、治疗 去除病灶，纠正胃肠功能，调整内分泌，避免过冷过热的刺激及精神紧张，忌饮酒及辛辣食物。 （1）内服药 1．维生素B族药物 如维生素B2、B6及复合维生素B； 2．甲硝唑0 .2g，3次/d，2周后减为2次/d，或替硝唑0.5g，2次/d，共服1个月，； 3．四环素0.25g，4次/d，2周后减为2次/d，共服1个月。 （2）外用药 适用于各期及外科治疗术后患者。如1％甲硝唑霜、5％过氧化苯酰乳剂及各种硫磺制剂。 （3）外科治疗 1．冷冻疗法：对毛细血管扩张明显者，可用液氮冷冻治疗； 2．多功能电离子手术治疗机以及“Q-开关”激光可以去除毛细血管扩张； 3．手术疗法 ①毛细血管扩张期可用多锋刀在血管扩张处行交叉切割术，以切断扩张的血管为度。②鼻赘期患者，在多锋刀切割的基础上施行磨削术，以去除增生的使赘生组织，使鼻外形大致恢复正常。手术时，应对照患者发病前的面部照片，以免去除过多或不足。另外，鼻部血液供应丰富，鼻赘组织脆，应注意手术时出血可能较多。 多汗症 多汗症系皮肤出汗异常过多的现象。 一、病因及发病机理 正常人在剧烈运动、天气炎热及高温下工作，可以大量出汗。多汗症大多是由于精神紧张、情绪激动、恐怖、焦虑、愤怒所引起。其机理有两种：①由于神经损伤或由于感情冲动使神经冲动增加，乙酰胆碱分泌量增多而产生多汗；②由于汗腺神经紧张性增加，使它对于正常强度的神经性和非神经件刺激的出汗反应增强。 多汗症也可以发生在一些遗传综合征，如Spanlang-Tappeiner综合征。 二、临床表现 可分为两型： （1）局限型多汗症 常初发于儿童或青春期，男女均可发生，可有家族史，一般持续数年，25岁以后有一个自然减轻的倾向。本症好发部位为掌跖、腋下、腹股沟、会阴部，其次为前额、鼻尖和胸部，其中以掌跖多汗最为常见，汗珠可呈滴状不停地滴流，尤其患者手足湿冷，皮肤青紫，掌部多汗时往往影响工作；由于汁液蒸发不畅致使表皮呈白色浸渍状，尤以趾间最为明显，严重者可引起水疱、糜烂或角化过度，行走困难。由于汗液分解可产生特殊的臭味，长期汗液浸渍也很容易继发真菌感染，引起足癣。其它如腋部、阴部也有时多汗，同时伴有臭汗症。 此外，交感神经任何部位的损害均可引起局限性多汗症，此种多汗症多为一侧或局限于某一小片部位。发生在遗传性综合征的多汗症，常合并有其它的先天性异常。 （2）泛发多汗症 主要由于其它疾病引起的全身广泛性多汗，如感染性高热，由于神经系统的调节或口服退热剂，通过出汗进行散热。其它如中枢神经系统包括皮质及基底神经节，脊髓或周围神经的损害可以造成全身多汗。 三、药物治疗 （1）内服药 1. 镇静药 如溴剂、苯巴比妥、氯丙嗪、谷维素等对情绪性多汗症常有效。 2. 抗胆碱能药物 如阿托品、东莨菪碱等，有暂时性效果，但应注意其副作用。 （2）外用药 局部止汗剂如0.5%醋酸铝溶液、5%明矾溶液、5％鞣酸溶液；掌跖部多汗可外用3%5~%福尔马林溶液，或20％~25％氯化铝溶液。 四、物理疗法 对严重的掌跖多汗症可考虑用浅层X线照射，以抑制汗腺分泌。 五、手术疗法 腋部多汗症可手术治疗，方法同臭汗症。 臭汗症 汗液有特殊的臭味或汗液被分解而放出臭味称为臭汗症。 一、病因及发病机理 小汗腺引起的臭汗症多由细菌分解皮肤表面的污物所引起，臭汗症常与多汗症伴发。 大汗腺仅分布于腋窝、乳晕、脐窝、肛周、外阴及外耳道。其所发生的臭味由于该部位的各种细菌与大汗腺分泌物中所含的有机物质起作用后产生不饱和脂防酸所致。由于大汗腺在青春期受内分泌腺影响才开始活动，故臭汗症多在青春期开始发生，到老年可减轻或消失。如果用药物杀死细菌，使之不能产生足量的不饱和脂防酸，就可不发生臭味。但临床上发现的臭汗症确和遗传有关，不少患者有家族史，是否这些大汗腺的分泌物具有易为细菌分解的特殊成分，值得进一步研究。发生在腋窝的臭汗症又称腋臭，俗称“狐臭”， 国人的发病率约6%，白色、黑色人种发病率较高。 二、临床表现 臭汗症多见于多汗、汗液不易蒸发的大汗腺所在部位，如腋窝、腹股沟、足部、肛周、外阴部、脐部及女性乳房下等处，而以足部及腋部臭汗症最为多见。 足部臭汗症常与足部多汗症伴发，有刺鼻的臭味，尤以夏季不勤洗脚时更甚。腋部臭汗症为—种特殊的刺鼻臭味，常见于青壮年。女性多见，轻重不等，至老年时可减轻，常有遗传性，同时伴有色汗，以黄色多见。多数患者外耳道内有柔软耵聍，少数患者的外阴、肛门和乳晕等部位也可散发此种特殊臭味。 三、治疗 （1）一般治疗 若是多汗症所引起，首先治疗多汗症，经常洗澡，勤换衣袜，保持皮肤干燥与清洁。足部臭汗症治疗同掌跖多汗症。 （2）腋臭轻者 可用夏露、20％~25％氯化铝溶液等外搽。 （3）外科治疗 适用于腋臭患者： 1. 药物注射 将95%酒精10~15ml、0.5%普鲁卡因10~15ml、阿托品0.5~1mg均匀混合，均匀地浸润于腋毛分布区皮下，范围超过腋毛分布区外缘0.5cm、深度在真皮深层及真皮下浅层，过深影响疗效，过浅可致皮肤坏死。一般注射一次即可，必要时可在一周后重复一次。机理是利用乙醇破坏大汗腺及其导管等组织，使皮下组织脱水，蛋白变性，机化粘连，闭塞汗腺以达到治疗目的。也可以用2.5~3.0%酚或消痔灵替代。注射治疗目前较少采用。 2. 激光 以毛囊口为标志，将激光束对准毛囊口，利用激光的热能使组织蛋白凝固，破坏毛囊、大汗腺及其导管等组织。优点是操作简单、副作用小，缺点是治疗不彻底，毛囊口常留有点状瘢痕。 3. 高頻电针 在局部麻醉下，以毛囊口为标志，将细的针状电极沿毛干方向由毛囊口插入约3.0mm，通电1-3秒（视电流大小而定），利用高频电在组织中产生的热能使组织蛋白凝固，破坏毛囊、大汗腺及其导管等组织。优、缺点同激光治疗。 激光、高頻电针方法可作为手术后残留部分的补充治疗较妥。 4. 手术治疗 ①局部皮肤切除术： 在局部麻醉下，将腋毛分布区皮肤切除，切缘直接缝合。此方法疗效确切，但缝合时皮肤张力大，瘢痕明显，部分病人瘢痕有挛缩现象，影响美观及功能。此方法是最初的手术方式，不符合美容要求，目前不常用。 ②局部皮肤切除、修剪、“Ｚ”形皮瓣缝合术： 局部麻醉下，将腋毛分布区中央皮肤部分切除，同时修剪去周边未切除腋毛分布区的皮下组织及毛囊，作1~２对辅助切口，“Ｚ”形缝合。此方法疗效确切，缝合时皮肤张力较小，但瘢痕仍较明显。少部分腋毛分布区面积较大的病人瘢痕有挛缩现象，影响美观及功能。 ③小切口修剪术： 在腋毛分布区后缘作约3.0cm长的“W”形切口，或于腋中线做顺皮纹切口，在皮下浅层柳叶刀分离皮肤，范围为腋毛分布区外缘0.5cm，手指翻开皮瓣，修剪去附着于皮瓣的脂肪、汗腺及毛囊等组织，不易修剪处可用刮匙刮除。术后缝合切口，置橡皮条引流，加压包扎，24~48h拔除皮片，继续加压包扎，7~9d拆线。此法技术要求高，操作复杂，但由于是在直视条件下手术，效果肯定，术后瘢痕也较小，目前较常用。 ④抽吸术： 将肿胀液注入腋毛分布区至皮肤呈白色，待疼痛消失后在边缘用穿刺针穿刺１~３个皮肤小孔，将细的吸管插入皮下脂肪浅层，通过负压均匀地将腋毛分布区及外缘0.5cm内脆化的脂肪、汗腺等组织吸出体外，术后加压包扎。方法简单并易于操作，瘢痕小，但应注意抽吸过浅易伤及皮肤，过深伤及深部组织。另外，抽吸应均匀、彻底，以免残留。缺点是常不易彻底。