局部解剖学重点

局部解剖学 教 案 绪论，下肢前面浅层结构 【学习内容】 一、股前内侧区浅层结构 （一）大隐静脉great saphenous vein 内踝前方→股骨内侧髁的后方→隐静脉裂孔 旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 5属支 阴部外静脉 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 · 大隐静脉曲张 · 大隐静脉穿刺或切开常选部位 （二）腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph nodes 10～13个，呈“T”型排列，分纵横两群。横群：腹股沟韧带下方，收集腹前壁下部、臀部、会阴部、肛门、外生殖器和子宫底等结构的淋巴。纵群：大隐静脉近端的两侧，为腹股沟下外、内侧浅淋巴结，收集足、小腿内侧及大腿浅部的淋巴 （三）皮神经概况 股外侧皮神经 股神经前皮支 隐神经 闭孔神经皮支 足背外侧皮神经 腓浅神经→足背内侧、中间皮神经 （四）阔筋膜broad fascia 阔筋膜增厚→髂胫束，临床上常用以缝合或修补体壁薄弱和缺损 阔筋膜缺口→隐静脉裂孔（卵圆窝），筛筋膜 阔筋膜发出3个肌间隔： 外侧肌间隔（较强） 内侧肌间隔（较薄） 股后肌间隔（薄弱） 二、小腿前区浅层结构 （一）皮神经概况 隐神经（L2、3）：小腿内侧 腓浅神经（L4，S1、2） 足背皮神经（内侧到外侧）：隐神经、趾背神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经及足背外侧皮神经 （二）深筋膜的有关结构 小腿深筋膜在踝关节附近增厚，形成支持带以约束有关的肌腱。 伸肌支持带：小腿横韧带、小腿十字韧带 腓骨肌支持带 屈肌支持带：分裂韧带 【小结】一、阴股沟皮瓣 下肢皮肤内侧（特别为股内侧）较薄，皮脂腺较多；外侧和后部较厚。大腿前、内侧皮肤面积较大，位置隐蔽，因此股前部和内侧区为皮瓣理想的供区之一。以阴股沟皮瓣为例： 1．皮瓣范围 会阴部与股部之间的沟称阴股沟。该皮瓣前达耻骨结节平面；后达肛门中点平面；内侧男性达阴囊根部，女性达大阴唇外侧，可供范围约15×8 cm。 2．皮瓣的特点 （1）供区皮肤薄而柔软，绝大部分无毛，具有一定弹性，皮脂腺丰富，皮肤湿润，尤以阴囊（阴唇）外区更佳。 （2）供区血管神经丰富。 （3）部位隐蔽，切取后供区可直接缝合。 3．皮瓣的动脉 （1）阴部外动脉：起于股动脉； （2）阴唇（阴囊）后动脉：平肛门起于会阴动脉； （3）闭孔动脉皮支。 二、大隐静脉的临床应用解剖 1．大隐静脉位于下肢内侧皮下，是人体最长的静脉，因缺乏肌肉的保护，是人体易曲张的静脉之一。因曲张的静脉压迫皮肤的血供，常引起皮肤溃烂，而需将静脉结扎抽出。在结扎或抽出大隐静脉时要将其根部5个属支一并结扎，以防复发。 2．大隐静脉与深静脉间有丰富的交通支，切取其一段作为桥接物（如桥接冠状动脉）不会影响下肢浅层的静脉回流。 3．大隐静脉穿刺、切开术常选的部位 （1）股三角内、腹股沟韧带中、内1/3交界处或耻骨结下外方3～4 cm处股隐点。 （2）内踝前方。 股前内侧区、小腿前外侧区和足背 【学习内容】一、股前内侧区 （一）股前内侧区肌群 1. 缝匠肌sartorius 起→髂前上棘，止→胫骨体内侧面的上部 作用：屈并外旋大腿，协助屈小腿且使小腿稍微内旋 神经支配：股神经 2．股四头肌quadriceps femoris 股直肌：起→髂前下棘和髋臼上缘 股中间肌：起→股骨体前面 股内侧肌：起→股骨粗线的内侧唇 髌韧带→止于胫骨粗隆 股外侧肌：起→股骨粗线的外侧唇 作用：伸小腿，股直肌尚能协助屈髋关节 神经支配：股神经 3．股内侧肌群（内收肌群） 浅层：股薄肌、长收肌、耻骨肌 深层：短收肌、大收肌 起→闭孔周围骨面 各肌止点如下： 耻骨肌pectineus：止→小转子，股骨粗线处 长收肌adductor longus：止→股骨粗线中分 股薄肌gracilis：止→胫骨内侧面上部 短收肌adductor brevis：止→股骨粗线上分 大收肌adductor magnus：腱膜止→股骨粗线全长，圆腱止→内收肌结节 收肌腱裂孔→腱膜与圆腱之间 作用：内收和外旋大腿 神经支配：闭孔神经 （二）股三角femoral triangle 腹股沟韧带 — 上界 境界 长收肌的内侧缘 — 内侧界 缝匠肌的内侧缘 — 外侧界 前壁：阔筋膜 后壁：髂腰肌、耻骨肌、长收肌（外侧→内侧） 内容（navel）：股神经、股动脉、股静脉、股管等（外→内） 1．股鞘femoral sheath 长约3～4cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。 外侧格：容纳股动脉 中间格：容纳股静脉 内侧格：形成股管 2．股管femoral canal 为一漏斗形间隙，下端为盲端，上端借股环femoral ring开口于腹腔。内含有疏松结缔组织、淋巴管和1个淋巴结。 前界：腹股沟韧带 后界：耻骨肌及其筋膜 内侧界：陷窝韧带 外侧界：股静脉 腹部脏器通过股管突出至股部形成股疝。股疝从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部。由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。 示股鞘与股疝 · 还纳股疝需扩大环口时，只能向前或向内切开扩大。 · 行股疝手术时，要注意闭孔动脉的变异。正常时，该动脉起于髂内动脉，异常时可起于腹壁下动脉（中国人出现率达17.95%），经过陷窝韧带的内面，故向内切开陷窝韧带扩大股环时，有可能引起动脉损伤而造成大出血。 · 股疝与腹股沟疝的主要区别：前者在腹股沟韧带下方突至皮下，而后者在腹股沟韧带的上方突出。 3．股动脉femoral artery 髂外动脉（腹股沟中点腹股沟韧带的深面）→股动脉→股三角→收肌管→收肌腱裂孔→腘动脉 · 股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，也是临床上急救压迫止血和穿刺的部位。 主要分支有：（1）腹壁浅动脉superficial epigastric a.：穿筛筋膜向上行，越过腹股沟韧带浅面，分布于腹前部的皮肤。 （2）旋髂浅动脉superficial iliac circumflex a.：穿筛筋膜或阔筋膜，行向髂前上棘，供养邻近的皮肤。 （3）阴部外动脉external pudendal a.：分浅支和深支，行向外阴部，供养外生殖器皮肤和有关结构。 （4）股深动脉deep femoral a.：在腹股沟韧带下方约3～5cm处发出，在股动脉的后面于股内侧肌与内收肌之间下行。 ①旋股外侧动脉：经股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供养阔筋膜张肌、臀上部及髋关节。降支分布于股前外侧，向下可达膝关节附近。 ②旋股内侧动脉：向内侧行走，又分深浅两支，分布于股内侧部，最后转向股后部。 ③穿动脉：约3～4支，分别称为第1、2、3、4穿动脉，穿过内收肌群的附着处进入股后部。 （5）膝降动脉：在股动脉下端发出，穿内收肌管的前壁下降，供养股内侧肌及膝关节。 4．股静脉femoral vein 在股三角位于动脉的内侧，往下渐渐移于动脉的后方。 · 至股三角尖端，股动脉在前，股静脉居后，其深面还有股深动脉和股深静脉。若股三角尖端受到枪伤或刀戳，可损伤此四条血管，造成大出血。 5．股神经femoral nerve（L1~4） 肌支：支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌 皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经（伴大隐静脉） · 本室研究发现在股部，隐神经常先行于动脉外侧，再下行于动脉前方，最后下行于动脉的内侧。以后穿出收肌管，在小腿内侧与大隐静脉伴行。大多数位于静脉后方，也可位于静脉的前方或深面。 （三）收肌管adductor canal（缝匠肌下管） 长约15～17cm，为位于股部中1/3段内侧的三角形肌间隙。 前壁：缝匠肌及其深面的腱膜 外侧壁：股内侧肌 后壁：长收肌及大收肌 上口：接股三角尖 下口：内收肌腱裂孔 内容：股A.、股V.、隐神经、股N.股内侧肌肌支、膝降动脉，股A.位于股V.的前内侧，隐神经位于股A.的内侧。 （四）闭孔血管神经束 1．闭孔动脉obturator a.：从髂内动脉发出后，经闭膜管分布于股内侧部。分支比较细小且分散。 2．闭孔神经obturator n.（L2~4）：经闭膜管出骨盆后，分为前、后两支 前支：短收肌前面，支配长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及膝关节 后支：短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌 皮支：分布于股内侧部皮肤。 二、小腿前外侧区和足背 （一）小腿前外侧区肌群 1．小腿前肌群 起于胫骨外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜。 胫骨前肌tibialis anterior：止→第1楔骨及第1跖骨底，背屈足、内翻足 mu长伸肌：止→mu趾远侧骨底，伸mu趾、背屈足、足内翻 趾长伸肌：4束肌腱分别以趾背腱膜止→2~5趾的中间和远侧趾骨，伸2～5趾，助足背屈及外翻 第三腓骨肌：止→第5跖骨底背面，背屈足及外翻。 神经支配：腓深神经 2．小腿外侧肌群 起于腓骨外侧面，外翻足，协助足跖屈。 腓骨长肌：止→第1跖骨底及第1楔骨外侧 腓骨短肌：止→第5跖骨粗隆 神经支配：腓浅神经 （二）足背肌 有mu短伸肌和趾短伸肌，由腓深神经支配，可伸1、2、3、4趾。 · 在活体上，有的人足背肌的肌腹显得特别隆起而柔软，切勿误以为是腱鞘囊肿。 （三）胫前动脉和足背动脉 1. 胫前动脉anterior tibial artery：自小腿骨间膜上部穿入小腿前部，立即发出胫前返动脉向上参加膝关节动脉网的组成。 走行：本干与腓深神经伴行，胫骨前肌与趾长伸肌之间→位于胫骨前肌与mu长伸肌之间（在小腿中部）→mu长伸肌与趾长伸肌之间（在踝关节上方）→向下续于足背动脉 2. 足背动脉 （四）腓总神经common peroneal nerve 经腘窝外侧缘→腓骨小头下外方→穿过腓骨长肌深面→分为腓浅神经和腓深神经两个终末支 1．腓浅神经superficial peroneal n.：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配这两个肌；本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。 2．腓深神经deep peroneal n.：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。 · 腓总神经在腓骨小头下外方绕过腓骨颈处，位置较浅，贴骨而行，故易损伤，如此处受到外伤或使用固定器材易造成压迫该神经而使受伤。腓总神经损伤后，小腿前肌群和外侧肌群的运动障碍，表现为足下垂和足内翻（由于拮抗肌占优势）。因此，患者步行时，必须用力提高下肢，髋、膝关节屈曲过大，临床上称这种特别的步态为“跨阈步态”。感觉障碍见于小腿前外侧和足背。 【小结】一、股动脉穿刺的解剖学基础 股动脉在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角进入收肌管，出收肌腱裂孔移行为动脉。在股三角内，股动脉位置表浅，仅有皮肤、浅筋膜和阔筋膜覆盖。股动脉起始段约3～4 cm外径较粗，可达0.9 cm。它走行于股鞘的外侧部，其内侧为股静脉，外侧为股神经。操作要点： 1．穿刺部位选择在腹股沟韧带中点稍下方，动脉搏动最明显处。 2．股动脉穿刺经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘至股动脉壁，其深度约2 cm。 3．穿刺时，针头垂直或与股动脉长轴呈40°角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示已触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉，此时可见鲜血涌入注射器。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。 二、股疝的解剖学基础 股环是腹前壁下部一个潜在的薄弱点，在腹内压增高时，腹腔内容物可通过股环，股管突出到股部（股三角的皮下）而发生股疝。股疝多见于女性，主要因女性骨盆较宽，股管较大和生育后腹肌紧张度降低等因素。 因股环较小，周围结构（除外侧壁）缺乏弹性，故股疝发生后常不易复位而出现绞窄疝。在作股环扩大时，一定要注意在内侧的陷窝韧带有无异常的闭孔动脉，该动脉的出现率为17.95%。应在手术中加以注意，防止伤及。 三、股薄肌（肌）皮瓣 股薄肌位于股内侧，是大腿内收肌群中最内侧最浅层的一块长而薄的肌，起自耻骨下支，止于胫骨粗隆内侧面。该肌皮瓣的特点： 1．位置浅表，易于切取。 2．肌腹（34.5 cm）；肌腱（14.3 cm）均较长，转移方便，活动范围较大。 3．血供丰富，肌的主要血管口径大（股深动脉发出的肌支外径2.6 mm）、蒂长64.9 mm。 4．切取后有对供应功能影响不大、切口可直接缝合、疤痕隐蔽等优点。 臀区、股后区 【学习内容】一、浅层结构 （一）皮肤和浅筋膜 皮肤厚而结实，具有丰富的皮脂腺和汗腺。 浅筋膜较发达，形成致密的脂肪垫和结缔组织隔，有弹性、耐摩擦。皮下脂肪女性明显多于男性。 （二）皮神经 臀上皮神经superior clunial n.（L1～3）：3支，分布于臀上部的皮肤 臀内侧皮神经medial clunial n.（S1～3）：3支，分布于臀内侧部皮肤 臀下皮神经inferior clunial n.：2～3支，分布于臀下部的皮肤 二、深筋膜（臀筋膜）遮盖于臀大肌和臀中肌的表面，发出许多纤维隔伸入臀大肌的肌束内，因此臀大肌的纤维显得很粗，臀筋膜不易从肌肉表面剥离下来。 三、臀大肌gluteus maximus 起→髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面 止→臀肌粗隆和髂胫束 神经支配：臀下神经 作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，防止骨盆前倾，对维持直立姿势有重要意义。 四、臀大肌深面的结构 （一）骶结节韧带和骶棘韧带。与坐骨大切迹，坐骨棘和坐骨结节围成坐骨大、小孔。 （二）梨状肌piriformis 起→骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。 止→股骨大转子的后上缘 作用：使大腿外旋。梨状肌上、下孔内有许多重要的神经血管经过。 表面投影：由髂后上棘至尾骨尖连线中点与大转子间作一连线，梨状肌在此线上下2 cm范围内。 （三）出入梨状肌上孔的结构 臀上神经：行于臀中肌与臀小肌之间，与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 臀上动、静脉：臀上动脉发自髂内动脉，分浅、深两支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供应邻近的结构。 臀上静脉：臀上动脉伴行，注入髂内静脉。 （四）出入梨状肌下孔的结构 坐骨神经sciatic nerve：臀大肌深面→经坐骨结节与大转子之间稍内侧→股后区 股后皮神经：于臀大肌的掩盖下降至股后区 臀下动脉：发自髂内动脉，供应臀下部及股后上部的结构及坐骨神经干 臀下静脉：与臀下动脉伴行，汇入髂内静脉 臀下神经：支配臀大肌 闭孔内肌神经：支配闭孔内肌 阴部内动脉：发自髂内动脉，绕过骶棘韧带，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，分支供应会阴部及外生殖器。 阴部内静脉：与同名动脉伴行，入盆后汇入髂内静脉。 阴部神经：与阴部内动、静脉伴行，分支分布于会阴部肌肉和皮肤。 （五）臀中肌、臀小肌 臀中肌：起→髂骨背面，止→股骨大转子尖端，受臀上神经支配。外展髋关节；前部纤维收缩内旋大腿，后部纤维收缩外旋大腿。 臀小肌：起止、神经支配及作用同臀中肌 （六）外旋髋关节的小肌肉 闭孔内肌：起→闭孔膜内面，穿经坐骨小孔，跨髋关节后方，止→股骨大转子窝，受闭孔内肌神经支配。该肌腱上、下各附有一小肌，分别称上、下孖肌。 股方肌：起→坐骨结节，止→股骨大转子，受骶丛分支支配。 闭孔外肌：起→闭孔膜外面，向后上方经髋关节囊的下方，止→股骨大转子窝，受闭孔神经支配。 （七）髋关节周围的血管吻合 髋关节周围有闭孔动脉、旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉、穿动脉等组成吻合。 臀部十字吻合：位于臀大肌深面，大转子和股方肌附近 两侧→旋股内、外侧动脉 上部→臀下动脉 下部→第1穿动脉 （八）股骨头的血液供应 闭孔动脉髋臼支 旋股内侧动脉、旋股外侧动脉的关节支 滋养动脉 · 当股骨颈在关节囊内骨折时，可损伤上述血管，以致股骨头血供不足，引起股骨头坏死或骨折不愈合。 （九）股后肌群（腘绳肌） 均起于坐骨结节，受坐骨神经支配，可屈膝、伸髋；当屈膝关节时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半膜肌和半腱肌能使小腿轻度内旋。 股二头肌：长头起→坐骨结节，短头起→股骨粗线，止→腓骨头 半腱肌：止→胫骨上端内侧面 半膜肌：止→胫骨内侧髁的后面 【小结】 一、股骨干骨折移位的解剖学基础 股骨为人体最长的管状骨，骨干后方有粗线，此线为手术整复骨折端对位的标志，围绕骨干周围有3群纵行强大的肌肉，故股骨干骨折后，由于肌肉的牵引，都有缩短的趋势。所以股骨干骨折后，常用牵引方法进行治疗。 1．股骨干上1/3处骨折 上段由髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外展外旋髋关节的小肌群的牵拉，产生屈曲、外展和外旋移位；下段受内收肌群，股前肌群和股后肌群的牵拉，向上，向内移位。所以治疗时，须将下肢牵引，且置于外展40°和屈髋位，以便使上下两段对好。 2．股骨干中1/3骨折 骨折上段移位与上1/3骨折基本相同。下段受内收肌群及股前、后肌群牵拉，常有骨折端重叠，上段在前，下段在后。因股骨粗线有较多肌肉止于其上，骨片不易完全分离，也可以不出现骨折重叠，受内收肌群的牵拉呈现凸向外的成角畸形。牵引治疗时，屈髋和外展程度可减少到25°。 3．股骨干下1/3骨折 下段因受腓肠肌的牵拉向后倾，有时可刺伤腘血管。治疗处理时，应使膝关节屈曲，借以松驰腓肠肌，减少对腘血管的压迫。 二、梨状肌综合征的解剖学基础 坐骨大孔由骨和韧带围成，伸展性很小，梨状肌通过其中，将该孔分隔为梨状肌上孔和梨状肌下孔，梨状肌下孔通过的血管神经较多且较集中，通过的神经以坐骨神经为主，因坐骨神经与梨状肌的解剖关系密切，故因该肌病变，如肿胀、出血、肥厚或瘢痕化等可压迫坐骨神经而引起病人的腰腿痛，称梨状肌综合征。可用坐骨神经通道扩张术治疗梨状肌综合征，行扩张术时坐骨神经外侧无重要结构，内侧有臀下动、静脉应特别注意。 腘窝、小腿后区和足底 【学习内容】 一、小隐静脉 足背静脉弓的外侧份→经外踝后方→小腿后面→腘静脉 二、皮神经 股后皮神经：臀大肌下缘（股骨大转子与坐骨结节之间）→沿股后正中线垂直下降→终支于腘窝处浅出 腓肠内侧皮神经：由胫神经发出→腓肠肌内、外侧头之间→与腓神经交通支合成腓肠神经（在小腿中部） 腓肠外侧皮神经：由腓总神经发出→在腘窝外侧角穿出→发出腓神经交通支 腓肠神经：腓肠内侧皮神经+腓神经交通支→腓肠神经（在小腿中、下1/3处），伴随小隐静脉下行，经外踝与跟腱之间，行向足背外侧缘，改名为足背外侧皮神经。 · 据本室研究：腓肠神经合成部位81.3%在小腿下1/3处，14.3%在小腿中1/3处。 三、腘窝的深筋膜（腘筋膜） 为阔筋膜的一部分，厚而致密，腘窝内感染脓肿不易向浅层扩散，往往给诊断带来困难。腘窝脓肿向上可以沿着血管、神经束蔓延至收肌管或股后区、臀区，向下可通向小腿后区。 五、腘窝popliteal fossa （一）位置和境界 上外侧界：股二头肌 上内侧界：半腱肌和半膜肌 下内侧界：腓肠肌的内侧头 下外侧界：腓肠肌的外侧头 底：股骨的腘平面、膝关节囊后部（腘斜韧带）、腘肌及其筋膜（由上向下） 顶：腘筋膜。 （二）内容 胫神经：沿正中线下行→自腘窝上角到下角→腓肠肌深面 ①皮支：腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行。 ②肌支：到邻近的腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌，腘肌； ③关节支：到达膝关节 腓总神经：沿股二头肌腱的内侧下行→腓骨颈的外侧 ①腓浅神经 ②腓深神经 ③皮支：腓肠外侧皮神经 ④关节支：支配膝关节 腘动脉：位置最深，收肌腱裂孔→腘窝→降至腘肌下缘→胫前动脉、胫后动脉。 ①表面投影：由腘窝上角内侧一横指处到腘窝下角的连线 ②膝关节支：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉 ③腘静脉：与腘动脉伴行，共同包于一个血管鞘中。位于动脉的浅面，收纳小隐静脉和与腘动脉各分支伴行的静脉。 · 腘动脉上段紧贴股骨腘平面；当股骨下部骨折向后移位时，易伤及腘动脉。 淋巴结：沿腘血管两侧腓列（约4～5个） 六、膝关节周围的血管吻合 膝降动脉 旋股外侧动脉降支 膝上内侧动脉 膝上外侧动脉 膝中动脉 膝下内侧动脉 膝下外侧动脉 胫后返动脉 胫前返动脉 · 腘动脉所发的关节支与小腿动脉的关节支之间侧支吻合不丰富，代偿功能不良，故临床施行腘动脉结扎时，下肢血供不足的情况较常发生。 七、小腿后区 （一）小腿后肌群 分浅、深两层，共7块肌肉，均受胫神经支配。 腓肠肌：内、外侧两头，起于股骨内、外侧髁后面，使足跖屈和屈膝 浅层 比目鱼肌：起于腓骨上端后面和胫骨比目鱼肌线，使足跖屈 跖肌：起自股骨外侧髁及膝关节囊后方 腘肌：起→股骨外侧髁，止→胫骨比目鱼肌线上方的骨面，屈膝并内旋小腿 趾长屈肌：起→胫骨后面，止→第2～5趾的末节趾骨，屈第2~5深层 趾，跖屈足，协助足内翻 胫骨后肌：起→胫腓骨后面及小腿骨间膜，止→舟骨粗隆及邻近骨面，跖屈足，足内翻 mu长屈肌：起腓骨后面，止→mu趾末节趾骨，屈mu趾，跖屈足，协助足内翻 （二）小腿后区的血管神经 胫后动脉→足底内侧动脉、足底外侧动脉两终支 腓动脉：是胫后动脉最粗大的分支 ①肌支：营养邻近肌 ②腓骨滋养 ③穿支：于外踝上方穿小腿骨间膜至小腿前面 · 腓骨滋养动脉于腓骨中点稍上方进入腓骨，临床上借助显微外科小血管吻合术，可将带腓动脉及其腓骨滋养动脉的游离腓骨移植到别处。但也有不同意用游离腓骨移植的，认为腓骨在支持小腿的功能方面有一定作用。 胫神经：为坐骨神经较粗大的终末支 ①腓肠内侧皮神经 ②肌支：支配腘肌、腓肠肌、跖肌及比目鱼肌 ③足底内、外侧神经：支配足底肌群及皮肤 八、踝管malleolar canal及内容物 由屈肌支持带、内踝、跟骨内侧面共同构成。 内容物（由前向后）： ①胫骨后肌腱； ②趾长屈肌腱 ③胫后动、静脉及胫神经 ④mu长屈肌腱 · 踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝管的内容物，引起踝管综合征。 九、足底 （一）浅层结构 1．皮肤：坚厚致密，汗腺多，负重较大的部位，角化层形成胼胝。 2．浅筋膜：较厚，含有大量的脂肪组织，并有致密的结缔组织（纤维束）将皮肤与跖腱膜紧密相连。 （二）深筋膜 足底深筋膜可分浅、深两层。浅层又分内、中、外3部分，两侧部稍薄，中间部最厚形成跖腱膜。深层为覆盖在骨间肌表面的骨间跖侧筋膜。 足底腱膜plantar aponeurosis 呈三角形，其尖向后，附着于跟骨结节，向前分裂成五束，终于1～5趾。该腱膜具有保护足底血管、神经和加强足底纵弓的作用。跖腱膜向深部发出两个筋膜隔，分别附着于第1、5跖骨，将足底分为3个间隙，即内、外侧间隙和中间隙。 （三）足底肌群 足底肌与手肌在配布与层次上大同小异，分为外侧、中间、内侧3群，也可分为4层： 1．足底第1层肌： ①mu展肌：足底内侧神经支配，mu趾外展。 ②趾短屈肌：足底内侧神经支配，使2~5趾跖屈。 ③小趾展肌：足底外侧神经支配，使小趾外展。 2．足底第2层肌： ①趾长屈肌 ②mu长屈肌 ③足底方肌：足底外侧神经支配，协助趾长屈肌屈趾。 ④蚓状肌：4条小肌，足底内、外侧神经支配，伸2~5趾。 3．足底第3层肌： ①mu短屈肌：足底内侧神经支配，屈mu趾。 ②mu收肌：有斜、横两头,足底外侧神经支配，内收mu趾，斜头还能屈mu趾。 ③小趾短屈肌：足底外侧神经支配，屈小趾。 4．足底第4层肌： 骨间跖侧肌3条，足底外侧神经支配，内收第3～5趾。 （四）足底的血管神经 1．足底内侧神经：走在mu展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。 ①皮支：分布于mu侧三个半趾跖侧的皮肤 ②肌支：支配外展mu肌、mu短屈肌、趾短屈肌和第1蚓状肌 2．足底外侧神经：由踝管通向足底，先走在第1、第2层足底肌肉之间，后经趾短屈肌与小趾展肌之间的足底外侧沟内。 ①皮支：分布于小趾侧一个半足趾跖侧的皮肤 ②肌支：支配除足底内侧神经支配的以外的足底肌肉 3．足底内侧动脉：分布于足底内侧的肌肉、关节及皮肤。 4．足底外侧动脉：至第5跖骨底处发支至小趾，主干转向内侧，经mu收肌斜头与骨间肌之间，至第1跖骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。自弓的凸侧发出4条趾底总动脉行于跖骨间隙。趾底总动脉前行至跖趾关节附近，各分为2支趾底固有动脉，供应1～5趾的相对缘。 【小结】一、腓肠神经 重要的周围神经损伤超过20 mm以上时，因其张力过大而不能直接作端—端吻合，此时需用神经移植体来桥接，腓肠神经和隐神经等皮神经常被用作神经移植体。 1．腓肠神经的形态 腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经）与腓神经交通支（腓肠外侧皮神经）吻合而成的为89%，其吻合部位常在小腿下1/3，由腓肠内侧皮神经直接延续为腓肠神经者占9%。腓肠神经位于跟腱外侧者为94%，在小隐静脉外侧者为64%。 2．腓肠神经作为神经移植体的优点 ①位置浅表，解剖位置较恒定，易寻找； ②神经移植体有恒定的血供； ③切取后对供区的感觉丧失较小。 二、腓骨的临床解剖 1．腓骨颈外侧有腓总神经经过，腓骨颈处骨折或手术，下肢石膏固定或小腿外侧较长时间受压等均可引起腓总神经损伤，表现马蹄内翻足。 2．腓骨移植体 腓骨为细长管状骨（成人腓骨均长为 34 cm），较为坚固，有恒定的血供（约90%的腓骨有一个滋养孔而大多数都位于腓骨中1/3部），位置浅表，易于切取，既可作四肢骨缺损的修复，又可作其它部支撑固定之用。腓骨切取长度应在1/2以下，切取部位宜在踝关节上方10cm以上。 面部浅层结构 【学习内容】 一、皮肤 面部皮肤有一定的天然皮纹，作手术切口时应考虑皮纹的方向和皮下血管、神经及面肌纤维的走向，一般不宜作垂直切口。 二、浅筋膜 睑部皮下组织少而疏松，水肿在此部显现最早。 浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。 三、面肌 面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。眼周围肌：眼轮匝肌 口周围肌：口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、颊肌、降口角肌和降下唇肌 四、腮腺 （一）腮腺咬肌筋膜 腮腺鞘 咬肌筋膜 · 腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔深入到腺实质，将腮腺分隔成许多小叶。当腺体炎症时常引起剧痛，化脓时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶。所以在诊断时，不能单纯依靠波动感作为化脓的指征，在切开排脓时，须注意引流每一脓腔。 · 腮腺鞘的浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺脓肿易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。 （二）腮腺parotid gland 腮腺的毗邻： 上缘：邻颧弓、外耳道和颞下颌关节 下缘：达下颌角； 前缘：邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面； 后缘：邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份 · 由于腮腺紧邻外耳道，所以腮腺脓肿常可蔓延至外耳道和中耳，反之外耳道感染亦可扩散至腮腺。 · 腮腺肿胀可压迫耳垂使其移向外上方，此为腮腺肿胀特有的体征。腮腺深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。 · 腮腺床：由腮腺深面的茎突诸肌及颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。 · 腮腺乳头：腮腺管开口于与上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的粘膜隆起，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。 （三）穿经腮腺的血管、神经 纵行者：颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经 横行者：上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支 · 当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。 五、咬肌masseter 六、血管、神经及淋巴 （一）血管 面动脉：起自颈外动脉→穿经下颌下三角→在咬肌止点前缘处进入面部→经口角和鼻翼外侧至内眦→内眦动脉 面静脉：起自内眦静脉→伴行于面动脉的后方→与下颌后静脉的前支汇合（下颌角下方）→注入颈内静脉 眶下动脉：与眶下神经伴行→经眶下孔到面部 下颌后静脉：在腮腺内，颞浅静脉+上颌静脉，前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。 颈外动脉：至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉两终支 · 在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可触及面动脉的搏动，面动脉供血区出血时，可压迫此点止血。 （二）神经 1. 三叉神经在面部的分支 眶上神经 眶下神经 颏神经：下颌部手术时，颏孔为麻醉的部位之一 2.面神经 第1段：1.0～1.5cm，茎乳孔→入腮腺以前 第2段：腮腺内段。上、下两干→颞、颧、颊、下颌缘、颈5组分支 第3段：穿出腮腺以后的部分，呈扇形分为五组分支，支配面肌 · 正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时两者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。 （三）淋巴 下颌下淋巴结、颏下淋巴结、颧淋巴结、下颌淋巴结 【小结】 一、腮腺手术与面神经损伤的应用解剖 1．腮腺手术中要注意其邻近的结构、穿行于其中的血管和神经，以及深面的颈内动、静脉，舌咽神经，迷走神经和舌下神经共同形成的“腮腺床”。其中最重要的是注意保护面神经。 2．保留面神经的方法 面神经分支在腮腺内形成丛，当腮腺切除时，一般采用两种方法保留面神经，以免损伤之。 ①先寻找面神经主干。由于面神经第一段从茎乳孔穿出位于腮腺深面，尚未进入腮腺，故从外耳道下方剥离腮腺鞘达乳突前方，可显露面神经主干。再由此向远端分离其分支比较完全彻底。 ②沿其终支向近端分离，寻其主干。先在咬肌前缘与下颌体下缘相交处找到面血管，在血管的浅面，沿下颌体下缘找出面神经的下颌缘支，然后沿此支向后上深入腮腺追踪面神经主干，再分离其他分支而切除腮腺。不管采取何种方法，都不应使面神经离开基床。 3．面神经损伤后的临床表现 为面肌瘫痪的临床表现。若主干损伤，则 ①伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦； ②发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出； ③因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。若面神经某一支损伤，则表现为部分面肌瘫痪。 二、三叉神经的临床应用解剖 面部的感觉由三叉神经分布，三叉神经痛是面部疼痛的原因之一。三叉神经阻滞既能用于三叉神经痛的诊断和治疗，又能用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。 1．面部麻醉的进针点 眶上神经、滑车神经阻滞，在眶上缘中间偏内侧摸出切迹，此处多数有压痛，距正中线约2.5 cm,垂直进针。眶下神经阻滞时用手摸到眶下孔，有压痛，刺入点在鼻翼旁0.5 cm。穿刺时用左手示指触扪眶下孔以指引针尖方向，约刺至1.5～2.0　cm 即到达眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放射痛。然后再向外、上、后方40～50°角进针0.3～0.5　cm，注入麻药。 2．三叉神经痛的压痛点 三叉神经痛的病人，发病支在神经穿孔处有压痛点，即眼神经在眶上孔、上颌神经在眶下孔和下颌神经在颏孔处。 颅顶部 【学习内容】 一、额顶枕区 前：眶上缘 后：枕外隆凸、上项线 两侧：借上颞线与颞区分界 层次：皮肤→浅筋膜(皮下组织) →帽状腱膜及枕额肌→腱膜下疏松结缔组织→颅骨外膜 1．皮肤 ①含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位； ②具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。 2．浅筋膜 前组：滑车上动、静脉、滑车上N和眶上动、静脉和眶上N 外侧组：颞浅动、静脉、耳颞N以及耳后动、静脉和耳大、枕小N 后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区 3．帽状腱膜epicranial aponeurosis 前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。 4．腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙），移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多沿此层分离。 5．颅骨外膜：严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。 二、颞区 层次：皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜 1．皮肤 颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。 2．浅筋膜 血管和神经可分为耳前和耳后两组 耳前组：颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行。 耳后组：耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。 3．颞筋膜 4．颞肌：起→颞窝和颞筋膜深层→经颧弓深面→止于下颌骨的冠突 · 颞肌附着牢固，手术时不易剥离，所以行下颌骨切除时，可将喙突剪断保留。 · 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用颞区入路。 5．骨膜：与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。 · 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿；而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。 【小结】 一、颅顶部软组织的临床应用解剖 1．软组织感染或外伤后的表现及处理 感染和外伤涉及不同层次，临床表现不同，处理要求也不一样。皮肤和皮下组织结构致密，感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。腱膜下组织结构疏松，因此腱膜下的感染则很易扩散，出血易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上眼睑皮下。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。当头皮裂伤伴有帽状腱膜横向断裂时，因枕额肌的收缩，创口裂开较大。缝合头皮时，应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于创口愈合。 2．头皮血管神经走行特点 供应头皮的动脉主要来自颈外动脉的分支，它们都是由下而上呈放射状走向颅顶，一方面，当颅顶软组织创伤出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，颅顶手术时，切口应与血管、神经平行。如需做皮蒂切开时，蒂部应位于下方。颅顶皮肤的神经分布、来源不同，且互有重叠，因此应同时进行相邻的神经干阻滞麻醉，才有良好效果。由于神经末梢在皮下组织层分布丰富，浸润麻醉应注入皮下组织层内。 二、颞浅动脉的临床应用解剖 1．由于颞浅动脉的位置恒定而浅表，是临床常用的摸脉点和压迫止血点。2．在颌面部恶性肿瘤患者，还可经该动脉逆行插管化疗。熟悉颞浅动脉、上颌动脉和颈外动脉三者之间的位置关系，有助于顺利进行逆行插管术。颞浅动脉与颈外动脉一般呈一直线，但少数可呈一定角度(120°～170°)，尤其在老年人因颞浅动脉多迂曲，常与颈外动脉之间呈一定角度。也有的颞浅动脉发自上颌动脉。颞骨颧突根部上缘与颈总动脉分叉点(在体表约平甲状软骨上缘)之间的距离，平均为8.7cm，是决定插管长度的重要标志。 3．颞浅动脉顶支的管径和长度，都适合在颅内、外搭桥术中使用。 三、颅内、外静脉的交通及其临床意义 1．面静脉途径 一方面面静脉经眼静脉直接与海绵窦交通，另一方面借面深静脉经翼丛，进而与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流。因此，在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内，若发生化脓性感染，易循上述途径逆行至海绵窦，造成颅内感染，故此区有面部“危险三角”之称。 2．导静脉和板障静脉途径 在头皮内直穿颅骨行走的导静脉将头皮静脉与颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通连，使颅内外静脉直接交通。导静脉无瓣膜，正常时可以平衡颅内、外静脉的压力。若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区” 。 颈部层次结构、颈前区（舌骨上区） 【学习内容】 一、颈部层次结构 （一）皮肤和浅筋膜 颈阔肌、浅静脉、颈横神经和面神经颈支等 1．浅静脉 颈前静脉：颈静脉弓、颈前正中静脉 颈外静脉：下颌后静脉后支+耳后静脉（下颌角附近） · 颈外静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回流受阻时，可致颈外静脉怒张。 · 颈外静脉穿深筋膜处，静脉与深筋膜彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。 2．神经 颈丛皮支 枕小神经：勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上 耳大神经：沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行 颈横神经：从胸锁乳突肌后缘中点横行向前 锁骨上神经：3支，在锁骨上缘处浅出 面神经颈支：支配颈阔肌 （二）颈筋膜及筋膜间隙 1．颈筋膜：分为浅、中、深3层 浅层（封套筋膜）：围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌形成鞘；在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘 中层（气管前层）：又称气管前筋膜或内脏筋膜，于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，并在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。 深层（椎前层）：又名椎前筋膜，位于椎前肌及斜角肌前面，颈交感神经干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等行经其后方。向下外方包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。 颈动脉鞘：颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。 2．颈筋膜间隙 胸骨上间隙：颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3～4 cm处分为两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙。内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。 锁骨上间隙：颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙，内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。 气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉；小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。 咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结及疏松结缔组织。 椎前间隙：位于脊柱颈部与椎前筋膜之间 二、舌骨上区 下颌下三角（2） 颏下三角（1） (一)舌骨上肌群：上提舌骨，并可使舌升高，如舌骨固定，可拉下颌骨向下，协助张口。 二腹肌：起→乳突切迹，止→下颌骨二腹肌窝。前腹为三叉神经支配，后腹由面神经支配。 下颌舌骨肌：位于二腹肌前腹的深面，由下颌舌骨肌神经支配。 茎突舌骨肌： 在二腹肌后腹的上方，由面神经支配。 颏舌骨肌：位于下颌舌骨肌的上方，由舌下神经支配。 · 二腹肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。 · 所有位于颈动脉三角内与面部及颅内相通的结构皆经过二腹肌后腹：其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉，迷走神经、副神经和舌下神经，以及颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经及舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。 (二)下颌下三角submandibular triangle（二腹肌三角） 下颌骨下缘 境界 二腹肌前腹 二腹肌后腹 下颌下腺 面动脉（二腹肌后腹深面） 舌下神经 舌神经 下颌下神经节 下颌下淋巴结 深面→面动脉 内下方→舌下神经 上内侧→舌神经 上方→下颌下神经节 周围→下颌下淋巴结（4～6个） (三)颏下三角submental triangle 位于左、右二腹肌前腹与舌骨体之间。颏下三角浅面有皮肤、浅筋膜及颈筋膜浅层；深面为两侧下颌舌骨肌及其筋膜，亦称为口膈oral diaphragm。口膈的深面为舌下间隙。 【小结】 颈丛阻滞麻醉术的应用解剖 1．颈浅丛的阻滞麻醉 颈浅丛主要是4条皮神经，从胸锁乳突肌后缘中点附近穿出深筋膜，向上、下和横行分布于颈部的皮肤。所以颈浅丛阻滞麻醉进针点在胸锁乳突肌后缘中点，沿胸锁乳突肌深面分别向颅侧和尾侧注射麻药。 2．颈深丛的阻滞麻醉 颈深丛主要由肌支和膈神经组成。 (1)穿刺部位和方向 取仰卧位，头转向对侧，摸及乳突和第6颈椎横突，自乳突尖至第6颈椎横突前结节（颈动脉结节）连一直线，沿此线点出颈2、3、4横突，乳突尖下方1.5 cm为颈2，胸锁乳突肌中点为颈4，两点之间为颈3。在各点的稍后方约1.0 cm处进针，进针方向与皮肤垂直并稍向尾侧倾斜，触及横突或引出针感时即可注药。也可以在第6颈椎横突处颈深处注射10 ml的麻药，用手轻压使麻药向四周浸润即可起麻醉作用。 (2)穿刺层次 皮肤、浅筋膜、颈阔肌、深筋膜、椎前肌及其筋膜、颈椎横突。 (3)注意事项 由于颈丛的毗邻关系复杂，特别是颈椎椎孔大，横突短，颈深丛阻滞麻醉易误入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉。此外，颈深丛麻醉常可累及膈神经引起呼吸困难，可累及喉返神经引起声音嘶哑；或波及颈交感干出现Horner综合症。如将麻药注入血管（椎动脉等）可引起毒性反应，刺穿椎动脉后可引起血肿。一般颈深丛慎用双侧麻醉，特别是截瘫病人。 颈前区（舌骨下区） 【学习内容】舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。 一、舌骨下肌群 胸骨舌骨肌：位于颈部正中线的两侧，由颈襻支配 肩胛舌骨肌：位于胸骨舌骨肌的外侧，由两个肌腹组成，由颈襻支配 胸骨甲状肌：位于胸骨舌骨肌的深面，与甲状腺紧密相贴，由颈襻支配 甲状舌骨肌：位于胸骨舌骨肌深面，胸骨甲状肌的上方，由舌下N支配 二、颈动脉三角carotid triangle（肩胛舌骨肌舌骨三角） （一）境界和层次 位置：胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。 毗邻： 浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜 内侧：咽侧壁及其筋膜 （二）内容 颈内静脉及其属支 颈总动脉及其分支 末3对脑神经及其分支：舌下N、副N、迷走N 三、肌三角muscular triangle（肩胛舌骨肌气管三角） （一） 境界和层次 境界：颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。层次： 浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、颈横神经以及颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜 （二）内容 1．甲状腺thyroid gland 气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上；因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，据此可触诊甲状腺。 位置： 两侧叶→喉下部和气管上部的前外侧 上极→平甲状软骨中点 下极→至第6气管软骨 峡→第2～4气管软骨环的前方 毗邻： 前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜 侧叶的后外侧：颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干 侧叶的后内侧：邻接喉与气管、咽与食管以及喉返神经等 · 当甲状腺肿大时，如向后内方压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑；如向后外方压迫交感干时，可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。 动脉与喉的神经： 甲状腺上动脉（→喉上动脉）与喉上神经（→内、外支） 甲状腺下动脉与喉返神经（→喉下神经） 甲状腺最下动脉（10%） · 左、右喉返神经入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。 甲状腺的静脉：甲状腺上静脉、甲状腺中静脉、甲状腺下静脉 · 两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下做低位气管切开术时应注意止血 2．气管颈部 3．食管颈部 【小结】 一、气管切开术的临床应用解剖 1．体位和部位 气管切开术在气管颈段施行，其安全三角为：上界平环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹。由于颈部活动范围大，能向前后左右运动，运动时颈的长度和颈部各器官的位置都会有所改变。头转向一侧时，气管亦转向同侧，而食管却移向对侧。所以，常规施行气管切开术时，头应严格保持正中位置，并尽量后仰，使气管接近体表，以利手术的进行。否则，颈部器官移位，容易误切其它器官（特别是食管）。切开部位以第3、4软骨环较好，此处位置比较表浅，距皮肤表面约1.0～2.0cm。 如果切口偏高，切开第1、2软骨环，插管时有可能压伤气管上方的环状软骨，造成喉狭窄。如果切口太低，当颈前屈时，切口可能缩入胸部，也可能误伤由胸部进入颈根部的大血管。 2．术中注意点 气管切开时应把气管前筋膜与气管一并切开，不宜分层切，这是由于胸腔内是负压，如果先切开气管前筋膜，打开了气管前间隙，空气可由气管前筋膜的切口进入前纵隔，引起纵隔气肿。甲状腺峡一般遮盖第2～4气管软骨环，如果妨碍暴露气管，可与气管分离后将峡部推开，必要时可沿中线切开，但因甲状腺血液供应十分丰富，切开时要注意彻底止血。气管后邻食管，因而切口不宜过深，以免刺透气管伤及食管。气管颈部下端的两侧靠近胸膜顶，当用手指检查切口下端的气管旁组织时要留意不要撕破胸膜顶，以免造成气胸。胸骨上切迹的筋膜间隙内，常有静脉跨过，有时可能有甲状腺最下动脉存在，它经气管前方由下往上行向甲状腺，这些血管如存在时，常位于气管下份的前方，因此低位气管切开时，要加以注意。 二、甲状腺次全切除术的应用解剖 1．切口部位及层次 在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切开皮肤、浅筋膜及颈阔肌，沿颈正中线分离颈深筋膜浅层。由于舌下神经由舌骨下肌群的下部入肌，故应在上部横断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，再进一步分离甲状腺假被膜（囊），显露甲状腺。 2．甲状腺的止血部位 甲状腺的血液供应十分丰富。有左、右侧甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，有时还有一支甲状腺最下动脉。由于甲状腺上动脉与喉上神经喉外支在距腺的上极1.0 cm处相分离，所以结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，但在少数(15%)情况下，神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支之间，此时应在囊内甲状腺上极以下结扎甲状腺上动、静脉，以免伤及喉上神经外支而致声音低钝，呛咳等。而甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后方有复杂的交叉关系，因此应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。 甲状腺中静脉是一支比较粗而短的血管，常因在甲状腺手术中剥离甲状腺假被膜(囊)时被撕裂。撕裂后由于血管回缩，造成止血困难，故必须在剥离甲状腺之前，予以双重结扎并切断。 3．保留甲状旁腺 甲状腺手术的主要并发症之一是误伤和误切甲状旁腺，造成甲状旁腺功能低下。避免的方法是熟悉甲状旁腺的位置，减少损伤和切除的可能。在手术中，尽管可以以甲状腺下动脉进入甲状腺处为依据，即在动脉的上及下方2.5～3.0cm处，寻找上、下甲状旁腺，但寻找和辨认仍然比较困难。因此，临床常在己切除的组织中仔细寻找甲状旁腺，将其重新植入体内，或对甲状腺采取楔形切除方法，以减少切除甲状旁腺的可能。 胸锁乳突肌区、颈外侧区 【学习内容】 一、胸锁乳突肌区 （一）胸锁乳突肌sternocleidomastoid 起点：胸骨头→胸骨柄前面，锁骨头→锁骨内1/3上缘； 止点：乳突外面及上项线外侧1/3 神经支配：副神经及第2、3颈神经前支 （二）颈丛cervical plexus（C1～4） 位置：胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面 分支：皮支、肌支和膈神经 神经点：胸锁乳突肌后缘中点，有4条皮神经浅出，此点是颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处 （三）颈襻ansa cervicalis（C1～3） 由上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处、颈动脉鞘浅面合成。 颈襻上根：舌下神经降支（C1），沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行 颈襻下根：C2～3，沿颈内静脉浅面(或深面)下行 （四）颈动脉鞘及其内容 颈内静脉、迷走神经贯穿全长 鞘的下部：颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经行于二者之间的后外方 鞘的上部：颈内动脉位于前内侧，颈内静脉经其后外方，迷走神经行于二者之间的后内方 浅面：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹，颈襻及甲状腺上、中静脉 后方：甲状腺下动脉横过 左侧：胸导管弓，隔着椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等 内侧：咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等 （五）颈交感干cervical part of sympathetic trunk 位置：脊柱两侧，椎前筋膜后方 内容：颈上、中、下交感神经节及其节间支 颈上神经节→梭形，最大，位于第2、3颈椎横突前方 颈中神经节→较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定 颈下神经节→多与第1胸神经节融合成颈胸神经节，位于第1肋颈的前方 二、颈外侧区 境界：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区 分区：被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝） （一）枕三角occipital triangle（肩胛舌骨肌斜方肌三角） 1．境界和层次 位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间。 浅面：皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层 深面：椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及中、后斜角肌等。 2．内容及毗邻 副神经：自颈静脉孔出颅→经二腹肌后腹深面→颈内静脉前外侧→在胸锁乳突肌上部的前缘穿入 副神经本干在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处进入枕三角，有枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。 副神经在枕三角内位置表浅，周围有淋巴结排列，颈部淋巴结清除术时应避免损伤该神经。 颈、臂丛分支： 颈丛皮支→在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈筋膜浅层，分布于头、颈、胸前上部及肩上部的皮肤 颈丛肌支→支配肩胛提肌、斜方肌及椎前肌 臂丛分支→支配菱形肌的肩胛背神经，支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等。 （二）肩胛舌骨肌锁骨三角omoclavicular triangle（锁骨上三角） 1．境界和层次 位于锁骨上缘中1/3上方，在体表呈明显凹陷，故又名锁骨上大窝。 境界：由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。 浅面：皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段，颈阔肌及颈筋膜浅层； 深面：斜角肌下份及椎前筋膜 颈根部root of neck：胸锁乳突肌下部和肩胛舌骨肌锁骨三角的深部结构 前界：胸骨柄 后界：第1胸椎体 两侧：第1肋 中心标志：前斜角肌 2．内容及毗邻 膈神经：C3～5，位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，胸膜顶的前内侧，迷走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔 前方：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉 内侧：颈升动脉 锁骨下静脉和静脉角： · 锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后易致气栓。 锁骨下动脉：左侧起→主动脉弓，右侧起→头臂干 前斜角肌将其分为3段： 第1段：经胸膜顶前上方 第2段：在前斜角肌后方 第3段：前斜角肌外侧缘至第l肋外侧缘 主要分支： 椎动脉：起→锁骨下动脉第1段，穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，分布于脑和内耳。 胸廊内动脉：正对椎动脉起始部起自锁骨下动脉第1段，经锁骨下静脉后方入胸腔。 甲状颈干：起→锁骨下动脉第1段，分支→甲状腺下动脉、肩胛上动脉、颈横动脉 肋颈干：起→锁骨下动脉第1或第2段，分支→颈深动脉、最上肋间动脉。 肩胛背动脉：起→锁骨下动脉第3段 锁骨上淋巴结：沿颈横动脉排列，又名颈横淋巴结。左侧者名Virchow结，是胃癌、食管下端癌常累及的淋巴结。 臂丛：C5～8 + T1 上干→ C5~6 中干→ C7 下干→ C8+T1，位于锁骨下动脉的后方 分支：肩胛背神经、锁骨下肌神经、胸长神经等 胸导管与右淋巴导管： 胸导管：沿食管颈部左缘上升→平第7颈椎高度形成胸导管弓→经颈动脉鞘后方，椎血管和交感干前方→弯向下内经锁骨下动脉的前方→注入左静脉角 右淋巴导管：右颈干+右锁骨下干+右支气管纵隔干，注入右静脉角。 迷走神经： 右迷走神经：右颈总动脉和右颈内静脉之间→经锁骨下动脉第l段前面→右喉返神经→绕经右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部 左迷走神经：左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。 胸膜顶：位于锁骨内侧端上方，第1肋的内侧，高出锁骨内侧1/3上缘2～3cm。从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜称为胸膜上膜，又称Sibson筋膜，起悬吊作用。当行肺萎陷手术时，须切断上述筋膜，才能使肺尖塌陷。 毗邻： 前方：锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉，在左颈根部还有胸导管颈部 后方：颈交感干和第1胸神经前支 外侧：中斜角肌及臂丛 内侧：左、右不同，左侧与左锁骨下动脉及左头臂静脉相邻，右侧与头臂干、右头臂静脉和气管相邻。 椎动脉三角： 外侧界：前斜角肌 内侧界：颈长肌 底：下界，即锁骨下动脉第1段 尖：第6颈椎横突前结节 内容：椎动、静脉，甲状腺下动脉，交感干及颈胸神经节等 【小结】 一、锁骨下静脉穿刺术的应用解剖 1．进针部位 锁骨下静脉位于颈根部、肩胛舌骨肌锁骨三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方。在锁骨下静脉的前方，除锁骨下肌和锁骨之外，并无重要结构。临床上，可经锁骨内侧端下方和第1肋之间，行锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静脉压测定等。 2．进针方向和距离 锁骨下静脉与锁骨下面的交点至前斜角肌内侧缘的距离的平均值为2.4cm（锁骨下静脉的长度平均为3.8cm），由此可见锁骨下静脉全长的2/3位于锁骨—肋—前斜角肌前面的间隙内。锁骨下静脉的外径平均为1.2cm。根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置（即锁骨下静脉的外端位于锁骨下缘的内、中1/3交点处，而静脉角则位于距锁骨内端向外约3.0cm处的锁骨后方。以上两点静脉深度均为2.0cm），可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志;按照静脉的深度及其与周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。进针深度约3.0～4.0cm。针头与胸部纵轴角度应为45度；与胸壁平面角度应为15度。针尖不可过度向后，以免伤及胸膜而导致气胸。 二、臂丛阻滞麻醉的应用解剖 根据臂丛的组成及其根、干、股、束的配布位置，采取不同的阻滞点，可取得不同的麻醉效果。 1．颈路(斜角肌间隙)臂丛的阻滞 以第6颈椎横突为标志，将麻醉药注入斜角肌间隙内。由于臂丛的上、中、下干在此比较分散，下干位置较深，故药物常常仅阻滞上、中干，其阻滞效果适用于肩部及其稍下方的手术。对臂远端以下的手术，如涉及到尺神经分布范围，则常出现阻滞不全现象。 2．锁骨上路臂丛的阻滞 进针点在锁骨中点上方一横指处，因此处臂丛的上、中、下干均集中于锁骨下动脉后上方，故阻滞效果比较完全，适用于上肢所有手术，但应注意勿伤及血管，更不可进针过深，以免损伤胸膜顶及肺尖。 胸前区、腋窝 【学习内容】 1、 胸前区 内侧界：前正中线 外侧界：三角肌前缘上份和腋前线 上界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘 下界：剑胸结合、肋弓前部 （一）浅层结构 1．皮肤 胸前区的皮肤薄而柔软，除胸骨表面部分以外，均有较大的活动性。 2．浅筋膜 （1）皮神经 颈丛锁骨上神经 肋间神经的分支 · 第1肋间神经无外侧皮支和前皮支；第2肋间神经的外侧皮支，行向外侧经腋窝到达上臂，分布于上臂的后内侧面，成为肋间臂神经。 · 肋间神经皮支的分布呈明显的阶段性，如胸2分布于胸骨角平面；胸4分布于男性乳头平面；胸6分布于剑突平面等。了解肋间神经皮支的分布平面，对于神经损伤的诊断和麻醉平面的掌握具有重要的意义。 （2）浅血管 胸廓内动脉的穿支：女性第2～4穿支较为粗大，发支供应乳房 肋间后动脉的分支 腋动脉的分支 胸腹壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉。此静脉是沟通肝门静脉与上腔静脉之间的重要途径之一，当门脉高压时，此静脉可因血流量增加而变得粗大曲张。 3．女性乳房 （1）位置：成年女性乳房位于第2～6肋高度，浅筋膜浅、深两层之间，胸肌的表面，其范围内侧至胸骨侧缘，外侧几乎接近腋中线。 （2）构造：15～20个腺叶 · 乳房脓肿切开引流时，常以乳头为中心作放射状切口，以免损伤输乳管。 · 乳腺癌时，由于Cooper韧带韧带两端固定，无伸展性，牵拉皮肤，使其表面出现小凹陷。 （3）血管：腋动脉、肋间后动脉、胸廓内动脉的分支 （4）淋巴引流： ①乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入腋淋巴结的胸肌淋巴结； ②乳房上部的淋巴管汇入尖淋巴结和锁骨上淋巴结； ③乳房内侧部的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房的淋巴管相吻合； ④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁和膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系； ⑤乳房深部的淋巴管经乳房后隙，再穿胸大肌注入胸肌间淋巴结。当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿使局部皮肤出现“桔皮样”改变。 （二）深层结构 1．深筋膜 2．肌层 （1）胸大肌：由胸内侧、外侧神经支配 锁骨部：起→锁骨内侧半 胸肋部：起→胸骨前面和第1～6肋软骨 腹部：起→腹直肌鞘 （2）胸小肌：由胸内侧神经支配 起→第3～5肋骨，纤维行向上外，止于肩胛骨喙突。 （3）锁骨下肌：由锁骨下神经支配 二、腋窝axillary fossa 由四壁、一顶和一底组成，内有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛锁骨下部及其分支以及腋淋巴结和脂肪组织等。腋动、静脉和臂丛神经被包裹在由颈部椎前筋膜延续而来的筋膜管里，名腋鞘axillary sheath或颈腋管。因此，感染或臂丛阻滞的麻醉药物，可沿腋鞘扩散。 （一）位置和境界 四壁： 腋前壁：胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜 内侧壁：前锯肌的上数个肌齿和它覆盖的上4个肋间隙 外侧壁：肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肱肌 后壁：肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、肩胛骨 三边间隙（三边孔）：内有旋肩胛血管通过 四边间隙（四边孔）：内有旋肱后血管和腋神经通过 顶（腋尖）：由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。 底：由皮肤、浅筋膜和深（腋）筋膜组成。腋筋膜与胸壁的深筋膜相续连，其中央部比较薄弱，且有皮神经、浅血管和淋巴管穿过而呈筛状，称为筛状筋膜。 （二）内容 1．腋动脉及其分支 第1段：胸小肌上缘以上的部分 第2段：位于胸小肌后方，发出胸肩峰动脉、胸外侧动脉 第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间，分支主要有肩胛下动脉（→胸背动脉、旋肩胛动脉）、旋肱前、后动脉 2．腋静脉及其属支 贵要静脉+肱静脉→腋静脉（大圆肌下缘）→锁骨下静脉 · 腋静脉壁薄无瓣膜，腔内压力较低，若破损可导致空气进入血管形成气栓。 3．臂丛brachial plexus 经斜角肌间隙→腋窝→围绕腋动脉第2段周围形成内侧束、外侧束和后束 外侧束：胸外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧根 内侧束：胸内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经内侧根 后束：肩胛下神经、胸背神经、桡神经、腋神经 · 乳房癌根治术清除肩胛下淋巴结时，慎勿伤肩胛背神经 · 臂丛的损伤常见于两个部位： ① 如果肩承受过份压力，可能伤及臂丛上干，结果是，将涉及属于第5、6颈神经根的分支所分布的肌和皮肤。臂因肩关节运动障碍而呈内收和内旋位，肘关节呈伸位，前臂呈旋前位； ②如果有颈肋出现或第1肋上移，第1胸神经根将被牵扯，结果是手的小鱼际肌瘫痪，手呈爪形。 4．腋淋巴结 胸肌淋巴结：在胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列 外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列 肩胛下淋巴结：位于腋后壁，沿肩胛下血管和神经排列 中央淋巴结：居腋底的脂肪组织中 尖淋巴结：位于胸小肌和锁骨之间，锁胸筋膜的深面，沿腋静脉近段排列直达腋尖，与颈深部最下分的淋巴结相邻接。 【小结】 一、乳房的淋巴回流及其在乳腺癌转移中的意义 乳房的淋巴大部分沿着胸肌淋巴结流至腋淋巴结和锁骨下淋巴结；乳房上部及深面的淋巴，可直接沿着穿过胸大肌的淋巴管，流向锁骨下淋巴结；乳房内侧部的淋巴，沿着通过肋间隙的淋巴管，流至胸骨淋巴结；乳房下内侧部的淋巴管，穿过腹前壁上份与膈下间隙和腹部淋巴管相通，与上腹部的肝淋巴管有吻合；左、右两侧乳房皮下淋巴网相互之间有广泛的通连。乳房癌时，癌细胞在乳房内沿着淋巴管网向深部蔓延至筋膜、胸肌，也可向皮肤扩散。主要侵入同侧的腋淋巴结和锁骨下淋巴结；向内侧癌细胞侵入胸骨淋巴结和锁骨上淋巴结。侵入淋巴结的癌细胞可经胸导管或右淋巴导管侵入静脉。癌细胞亦可直接沿肋间血管侵入静脉内，借血液途径而转移。临床资料表明，乳房癌一般腋窝转移率约50%～60%，胸骨淋巴结转移率约30%，直接进入血循环的约l0%。乳房癌根治术时，除切除癌变的乳房组织外，还应切除胸大、小肌，清除腋淋巴结，以达到根治目的。 二、乳癌根治术应注意的腋窝结构 施行乳癌根治术时，要切断、结扎腋静脉的许多属支，但要保护好腋静脉主干和头静脉末段。因为腋静脉外伤后易发生空气栓塞；当腋静脉或肱静脉血流受阻时，头静脉是上肢静脉血回流的唯一侧支循环通路。乳癌根治术中清除腋淋巴结时，还容易损伤胸长神经。该神经损伤后前锯肌出现瘫痪，此时患侧上肢不仅不能高举过头，肩胛骨还不能紧帖胸廓，其下角和内侧缘反而翘起，出现“翼状肩”。胸背神经在乳癌根治术中也易受损，伤后可出现上肢后伸无力症状。 三、乳腺癌的临床表现 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面凹陷，即所谓“酒窝征”。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗。 四、腋窝血管神经的临床应用解剖 1．臂丛阻滞麻醉 臂丛经腋窝下行，它的3个束与腋动脉紧密相依，周围有疏松结缔组织填充，因此，经腋窝注射麻醉剂可阻滞臂丛。腋窝臂丛阻滞时，应以腋动脉博动的最高点为标志，针头刺入腋窝的血管神经鞘内，在腋动脉的两侧注入麻醉药物。由于腋动、静脉在腋鞘内贴得很近，所以腋动、静脉受到创伤时容易发生动静脉瘘。 2．腋部血管神经的显露 上肢外伤常常伤及腋窝的大血管和臂丛神经，因此，熟悉腋动、静脉和臂丛各束及其分支的解剖位置关系及其行程，对于准确而迅速地显露腋窝各血管神经，进行创伤修复是十分重要的。手术显露腋动脉和臂丛主要分支时，可将上肢外展外旋，自胸大肌止点下缘至腋窝顶点，沿喙肱肌内侧缘切口，向外侧牵开喙肱肌和肱二头肌，即可显露腋窝的血管和神经。腋动脉外侧有肌皮神经，前有正中神经，内侧有尺神经，后方有桡神经，而腋静脉居于浅面。 五、腋神经损伤 腋神经从臂丛后束发起后穿四边孔，绕肱骨外科颈后面分布于三角肌和臂外侧上部皮肤。当肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或使用腋杖不当时，均可导致腋神经损伤，结果发生三角肌瘫痪，臂不能外展，臂外侧上部皮肤感觉丧失。如时间过久，三角肌萎缩，可形成“方形肩”。 六、臂丛损伤 臂丛的上位各神经根受到牵拉而致损伤时会出现臂型麻痹，称为Erb-Duchenne麻痹，主要是颈5、6神经根或由颈5、6神经根组成的上干损伤。损伤后典型体征是患肢悬垂于躯干侧方（三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌麻痹），肩关节不能外展、旋外（三角肌、冈上肌等麻痹）而呈内收、旋内位（基于背阔肌、肩胛下肌、部分胸大肌的作用），肘关节伸直（肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹），前臂旋前，手掌朝后（肱二头肌、旋后肌麻痹）。臂丛下位神经根损伤时，出现前臂型麻痹，亦称Klumpke麻痹，即颈8、胸1神经根或由颈8、胸1神经根组成的臂丛下干损伤，这类损伤主要累及尺神经和正中神经内侧根，其临床主要体征是某些手内在肌、屈指和屈腕肌麻痹，最常见的是环、小指掌指关节过伸，指骨间关节屈曲，呈“爪形手”，这主要是由于止于指背腱膜的尺侧两个蚓状肌和骨间肌瘫痪，致使尺侧两指的掌指关节不能屈，而止于中、远节指骨的指浅、深屈肌未受累，故仍可屈指骨间关节。 臂前区、肘窝和前臂前区 【学习内容】 一、浅层结构 （一）浅静脉 头静脉：手背静脉网的外侧端→前臂外侧缘→沿肱二头肌外侧沟上行→三角肌胸大肌三角→腋静脉或锁骨下静脉 贵要静脉：手背静脉弓的内侧端→经前臂尺侧上行→在肱二头肌的内侧沟上升→到臂中部穿深筋膜→至腋窝成为腋静脉 肘正中静脉：变化较多 前臂正中静脉：手掌静脉丛→在前臂前面上行 （二）皮神经 臂内侧皮神经：在臂内侧上1/3处穿出深筋膜，分布于臂内侧皮肤。 前臂内侧皮神经：与贵要静脉伴行 前臂外侧皮神经：在肘以上约2.5cm处自肱二头肌外侧缘出现 尺神经手背支：在尺骨茎突上方浅出于皮下，跨过腕内侧到达手背。 桡神经浅支：在肱桡肌腱的后缘穿出深筋膜，分布于手背和手指皮肤。 二、臂前区深层结构 （一）深筋膜（臂筋膜） （二）前群肌 肱二头肌：长头起→肩胛骨盂上粗隆，短头起→喙突，止→桡骨粗隆 屈肩、肘关节，并协助前臂旋后。由肌皮神经支配。 喙肱肌：起→肩胛骨喙突，止→肱骨内侧缘中份。屈、内收肩关节。由肌皮神经支配。 肱肌：起→肱骨下半前面的骨面，止→尺骨粗隆。屈肘关节。由肌皮神经支配 （三）血管和神经 肱动脉：腋动脉→大圆肌腱下缘→肱动脉→沿肱二头肌内侧沟下行（伴正中神经）→桡动脉、尺动脉（桡骨颈平面） 分支： ①肱深动脉：在大圆肌下缘发出，与桡神经伴行 ②尺侧上副动脉：在肱深动脉下方发出，与尺神经伴行 ③尺侧下副动脉：在肱骨内上髁上方5cm处发出 臂前区的神经： ①肌皮神经穿入喙肱肌 ②正中神经沿肱二头肌内侧沟下行 ③尺神经在臂上部位于肱动脉内侧 ④桡神经 三、肘窝cubital fossa （1） 境界 上界：肱骨内、外上髁连线 下外侧界：肱桡肌 下内侧界：旋前圆肌 窝底：肱肌和旋后肌 （二）内容 肱二头肌腱 肱动脉及其终支 正中神经 桡神经（浅、深支） 肘深淋巴结 四、前臂前区的深层结构 （一）深筋膜 （前臂筋膜） （二）前群肌 主要为屈腕、屈指和前臂旋前肌，可分为浅、深两层： 浅层肌（从桡侧向尺侧）： 深层肌： 肱桡肌 拇长屈肌 旋前圆肌 指深屈肌 桡侧腕屈肌 旋前方肌 掌长肌 指浅屈肌 尺侧腕屈肌 （三）血管和神经 1．桡神经血管束。桡动脉：肱动脉（桡骨颈前方）→桡动脉→近侧1/3位于旋前圆肌、肱桡肌之间，远侧2/3行于肱桡肌、桡侧腕屈肌之间 主要分支：桡侧返动脉、掌浅支（穿鱼际肌入掌，参加掌浅弓的组成）。桡神经浅支 2．尺神经血管束 尺动脉：肱动脉（桡骨颈前方）→尺动脉→前臂近侧1/3部位于指浅屈肌深面，远侧2/3部位于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间 主要分支：尺侧返动脉、骨间总动脉 尺神经：尺神经分布于尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；手背尺侧半的皮肤。 · 在肘部进行尺神经麻醉时，可在肘后尺神经沟的近侧进行；在腕部进行尺神经麻醉时，可在尺侧腕屈肌腱的桡侧进行。 · 肱骨内上髁附近骨折时常常伤及尺神经，引起尺神经麻痹。患者各指不能内收；第2、4、5指不能外展；第4、5指的掌指关节过伸，指关节过屈；第2、3指的掌指关节伸直，指关节微屈；拇指不能内收，形成爪形手；小鱼际和骨间肌萎缩。若尺神经在腕部损伤，症状将局限于手部。主要是小鱼际萎缩，指的外展、内收功能丧失，此时夹纸试验阳性。无论尺神经在肘上或腕部损伤，该神经分布的皮肤区均有感觉障碍。 3．正中神经血管束： 正中神经：肱二头肌腱内侧→穿过旋前圆肌肱、尺头之间→在前臂中1/3部行于指浅、深屈肌之间→远侧1/3部行于桡侧腕屈肌与掌长肌之间→经腕管进入手掌。 · 在肘部进行正中神经麻醉时，可在肱动脉的内侧进行。在腕部阻滞正中神经时，可在掌长肌腱的桡侧进行。 · 若正中神经在臂部损伤时，患者前臂不能旋前，拇指、食指和中指不能屈，鱼际萎缩，称为猿手。若正中神经在腕部受损，症状局限于手部，其皮肤分布区感觉障碍，鱼际萎缩，拇指丧失对掌功能。 （四）屈肌后间隙 【小结】 一、臂和前臂浅层结构的临床意义 1．浅静脉作为输液或穿刺途径 上肢浅静脉位于皮下，解剖位置表浅、恒定，是输液或穿刺抽血的良好部位。 2．皮瓣用于缺损的修复 臂和前臂前面的皮肤细而光洁、薄而柔软，色泽、质量与头颈和颌面部接近。常用于局部转移或修复颌面部等功能更为重要的局部。常用的上肢皮瓣有臂内侧皮瓣、前臂皮瓣和示指桡侧皮瓣等，以臂内侧皮瓣为佳。该皮瓣位于臂隐蔽部，其上界为腋毛边缘（也是胸大肌下缘处）；下界可到肱骨内、外上髁的连线（即肘横纹平面）；前、后界达臂前、后正中线。实际应用时多取臂内侧中、下部。皮瓣的动脉来源很多，其中最重要的动脉蒂是来自肱动脉的尺侧上副动脉，皮瓣的静脉主要是贵要静脉，皮瓣的神经为臂内侧皮神经。 3．皮神经是良好的神经供体 上肢的皮神经极少用作移植体，但前臂内侧皮神经和桡神经浅支是较为理想的神经移植体。这两条皮神经走行恒定、位置表浅，具有一定的长度和外径，又有血管伴行，用于修复重要神经，如正中神经和尺神经。桡神经浅支与桡动脉伴行，后者恒定地发支至桡神经浅支，可以一起形成吻合血管的神经移植体。 二、肱骨骨折及移位的解剖学基础 枪伤、重物直接打击，某种动作时不协调地猛力收缩(如投掷手榴弹)；跌倒时上肢的特殊姿势(如外展和手掌先着地)等，均可引起肱骨骨折。骨折后，由于暴力的方向，原来各群肌之间的平衡作用被破坏，遂使骨折两断端向不同方向移位。移位的方向可以从解剖学上加以解释，从而作为临床诊断及治疗的依据。常见肱骨骨折且具有典型移位者有3处。 1．肱骨外科颈骨折 骨折线位于肱骨大、小结节和大、小结节嵴交界处。骨折后，近侧（上）断段因冈上肌、冈下肌和小圆肌的作用而呈外展和外旋错位；远侧（下）断段因胸大肌、背阔肌和大圆肌的作用而呈内收和内旋错位。腋神经的行径与外科颈紧邻，骨折断端可能伤及腋神经。 2．肱骨中段骨折 若在三角肌止点以上骨折，近侧断段因胸大肌、背阔肌和大圆肌作用而呈内收错位；远侧断段因三角肌作用而呈外上错位。若在三角肌止点以下骨折，近侧断段因三角肌、喙肱肌和冈上肌作用，向外前方错位；远侧断段因肱二头肌和肱三头肌作用而向上错位。因桡神经紧贴桡神经沟行走，肱骨中段骨折可能伤及桡神经。 3．肱骨下段骨折 肱骨下段逐渐由柱状变为扁平状，骨密质亦变薄，这一部分受外力影响时，可能发生肱骨髁上骨折。由于肘部在屈或伸的不同状态下受外力打击，将产生不同类型的髁上骨折。屈型，近侧断段因肱二头肌的作用而向前向上错位。伸型，远侧断段因肱三头肌的作用向后向上错位。骨折错位可能将肘关节前方的肱动脉、正中神经和桡神经挤压于断端之间，造成血管神经损伤。 背浅部、肩胛区 【学习内容】 一、背浅部 （一）浅层结构 皮肤、浅筋膜 皮神经：枕大神经、第3枕神经、臀上皮神经 （二）深层结构 1．深筋膜 2．背浅部的肌肉 斜方肌：起→上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎棘突、全部胸椎的棘上韧带，止→锁骨外侧、肩胛冈；可提肩胛骨（上部纤维收缩）、降肩胛骨（下部纤维收缩），当肩胛骨固定时可使头后仰（两侧肌同时收缩时），亦可拉头后仰并使头面部转向对侧（一侧单独收缩）。由副神经和第3、4颈神经支配。 背阔肌：起→下6个胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴及其棘上韧带、髂嵴后部，止→肱骨小结节嵴；可使肩关节后伸、内收和内旋，也可引体向上（上肢上举被固定）。由胸背神经支配。 肩胛提肌：起→第1～4颈椎横突，止→肩胛骨上角；可提肩胛骨向上，也可使颈部屈向同侧（当肩胛骨固定时）。由肩胛背神经支配。 菱形肌：起→第6～7颈椎和第1～4胸椎的棘突，止→肩胛骨的脊柱缘。作用：使肩胛骨向中线靠拢和提肩胛骨向上。由肩胛背神经支配。 3．背浅部的血管 肩胛背动脉：发自锁骨下动脉或甲状颈干→沿肩胛骨内侧缘→肩胛提肌和菱形肌深面 颈浅动脉：来自甲状颈干→经肩胛提肌前缘→斜方肌深面 4．背浅部的神经 副神经 肩胛背神经 二、肩胛区 （一）浅层结构 （二）深层结构 1．深筋膜 1． 肩肌 三角肌：起→肩胛冈、肩峰和锁骨外侧1/3，止→肱骨的三角肌粗隆；使肱骨外展，前部纤维可屈肩关节，后部纤维可伸肩关节，由腋神经支配。 冈上肌：起→冈上窝和冈上筋膜，止→肱骨大结节上部；使肱骨外展，由肩胛上神经支配。 冈下肌：起→冈下窝及冈下筋膜，止→肱骨大结节中部；外旋肱骨，由肩胛上神经支配。 小圆肌：起→冈下窝，止→肱骨大结节的下部；使肱骨内收及旋外，由腋神经支配。 大圆肌：起→肩胛骨下角的背侧面，止→肱骨小结节嵴；使肱骨内收及内旋，由肩胛下神经支配。 肩胛下肌：起→肩胛下窝的骨面，止→肱骨小结节；使肱骨内收及内旋，由肩胛下神经支配。 3．肌腱袖（肩袖或旋转袖） 由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的腱性部在肩关节囊周围连成腱板，对肩关节起稳定作用。当肩关节扭伤或脱位时，可导致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。 4．肩胛区的血管 肩胛上动脉：发自甲状颈干，经肩胛上横韧带的上方进入冈上、下窝，营养冈上、下肌和肩胛骨。 旋肩胛动脉：发自肩胛下动脉，经三边间隙进入冈下窝。 旋肱后动脉：发自腋动脉，经四边间隙至三角肌深面。 肩胛动脉网：由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉彼此吻合而成 5．肩胛区的神经 肩胛上神经：发自臂丛上干，分支支配冈上、下肌 肩胛下神经：发自后束（2～3支），支配肩胛下肌 腋神经：发自后束，与旋肱后动脉伴行，穿四边间隙至背侧，分布于三角肌、小圆肌 · 当肱骨外科颈骨折或肩关节脱臼或腋下拐杖时，有可能损伤腋神经。其主要症状为：臂不能外展，三角肌区皮肤感觉障碍，因三角肌萎缩，肩头下陷，失去圆隆的外观呈“方肩”。 【小结】 一、肩胛上神经卡压病的解剖学基础 肩胛上神经经肩胛切迹在肩胛上横韧带的深面走行时，位置比较固定，由于上臂运动时肩胛骨经常旋转，因此，此处肩胛上神经容易受到磨擦，可引起炎性肿胀及神经通道狭窄。肩胛骨移位时，此神经可受到牵拉，因而传达或直接暴力、牵引损伤均可引起肩胛上神经卡压病。患者常表现为肩部疼痛，冈上、下肌软弱及萎缩，肩不能外旋。手术切断肩胛上横韧带可达到减压目的，从而使患者神经受压症状得到缓解。 二、背阔肌肌皮瓣的解剖学基础 背阔肌作用是使臂内收、内旋和后伸，作为肌瓣或肌皮瓣切取后，其功能可由胸大肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌和三角肌等代偿，不致造成明显的功能影响。背阔肌起端为腱膜，止端为肌腱，便于缝合固定。该肌瓣的主要营养血管是胸背动脉、静脉，神经是胸背神经，一起形成血管神经蒂，具有一定的长度和外径，非常适合于显微外科血管吻合。血管神经走行恒定，除分布于背阔肌外，还穿出肌肉分布于肌表面的筋膜和皮肤。因此，临床上常将背阔肌及其表面的筋膜和皮肤一起作为肌皮瓣进行游离移植。在实际应用时，可根据需要 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 各种纵行、横行或斜行的肌皮瓣，用于修复头颈、胸、腹和上肢等处的软组织缺损。 三、背浅部与肩胛部的肌及其作用和神经支配 四、肩胛动脉网的组成及其临床意义 五、三边孔、四边孔的组成及其穿经血管和神经 臂后区、前臂后区和手背 【学习内容】 一、臂后区 （1） 浅层结构 臂外侧上皮神经：来源于腋神经 臂外侧下皮神经：发自桡神经 臂后皮神经：在腋窝内起自桡神经 前臂后皮神经：来自桡神经 （二）深层结构 1. 肱三头肌：长头起→肩胛骨的盂下结节，外侧头起→肱骨背侧面桡神经沟以上的骨面，内侧头起→桡神经沟以下的骨面，止→尺骨鹰嘴；伸肘关节，受桡神经支配 2. 肱骨肌管（桡神经管）：有桡神经及肱深血管经过 3．血管和神经 深动脉：前支→桡侧副动脉（伴桡神经下降），后支→中副动脉（下降于肱三头肌内侧头） 肘关节动脉网：由肱动脉的分支和桡、尺动脉的分支互相吻合而成 ①尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉的前支吻合； ②尺侧上副动脉、尺侧下副动脉的后支与尺侧返动脉的后支吻合； ③桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合； ④中副动脉与骨间返动脉吻合。 桡神经：发自臂丛后束→腋动脉的后方（腋窝）→入肱骨肌管（随肱深动脉）→伴桡侧副动脉穿外侧肌间隔（臂中、下1/3交界处）→在肱桡肌与肱肌之间下行 · 桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨骨面，并在穿经臂外侧肌间隔时被其固定于骨面上，活动性小，因此，当肱骨骨干中部或中、下1/3交界处骨折时，易伤及桡神经，患者出现不能伸腕和伸指，前臂不能旋后，前臂背面及手背面桡侧半皮肤感觉障碍，由于伸肌瘫痪和重力作用，当举前臂时呈“垂腕”状。 尺神经：与尺侧上副动脉伴行，在臂中部以下穿内侧肌间隔进入臂后区，经肘后尺神经沟进入前臂后区。肘关节脱位或肱骨内上髁骨折时，均可损伤尺神经。 二、前臂后区 （一）浅层结构 头静脉的属支 贵要静脉的属支 前臂后皮神经的分支 前臂内、外侧皮神经的分支 （二）深层结构 1．前臂筋膜 2．前臂后肌群：主要为伸腕、伸指和前臂旋后肌，排列为浅、深两层。均受桡神经支配。 3．血管和神经 骨间后动脉 桡神经深支 骨间后神经 三、手背 （一）浅层结构 手背静脉网 手背皮神经：桡神经浅支和尺神经手背支，各发出5条指背神经，各分布于手背桡侧半和尺侧半以及各2个半手指背侧的皮肤（示、中指和环指桡侧半中、远节指骨背侧的皮肤由正中神经分布） （二）深层结构 1．深筋膜 伸肌支持带（腕背侧韧带） 手背深筋膜 2．指伸肌腱 【小结】 一、前臂骨折移位的解剖学基础 1. 尺骨上1/3骨折 骨折上段因肱肌作用而被上举，下段受旋前方肌作用而被牵向桡骨。 2. 桡骨干骨折 上1/3骨折时(骨折线在旋前圆肌止点以上)，骨折近侧断段因肱二头肌和旋后肌作用而旋后错位。远侧断段因旋前圆肌和旋前方肌作用而旋前错位。桡骨干中1/3骨折时(骨折线在旋前圆肌止点以下)，骨折近侧断段因旋前圆肌和旋后肌的彼此牵制而处于中间位，远侧断段因旋前方肌的作用而旋前错位。桡骨下端骨折，桡骨下端比上端大而扁阔，较易发生骨折。骨折后，骨折近侧断段因旋前方肌的牵拉而凸向前臂掌面尺侧，远侧断段因肱桡肌牵拉而使手偏向桡侧并旋后错位。 3．桡、尺骨干双骨折(前臂双骨折) 尺骨下端虽没有直接与腕、掌相接，但自腕、掌向上的暴力，可通过骨间膜传递到尺骨，引起桡、尺骨双骨折。骨折后，因前臂伸肌和屈肌的牵拉，引起近侧断段和远侧断段互相重迭，前臂缩短，一般是近侧断段在前，远侧断段在后。由于旋前圆肌和旋前方肌的作用，使桡尺骨互相靠近。 二、前臂骨间膜与前臂骨折复位固定的关系 前臂骨间膜与前臂双骨折的复位有密切关系。骨间膜附着于尺骨和桡骨的骨间缘。骨间膜的纤维方向，主要是自桡骨斜向下内到达尺骨。它对稳定桡尺近、远侧关节和维持前臂旋前和旋后功能有十分重要的作用。当前臂居中间位时，桡、尺骨干间的距离最宽，间隙最大，骨间膜上下一致处于最紧张状态，两骨间缘对峙。当前臂在旋前或旋后位时，上述情况消失，前臂两骨的稳定性也随之消失。因此在处理前臂双骨折复位时，要注意恢复前臂骨于中间位，防止骨间膜挛缩，骨折愈合后才不致影响前臂的旋转功能。 胸壁、胸膜和胸膜腔 【学习内容】 一、胸壁 （一）胸壁的构成 （二）固有胸壁 1．胸廓 2．肋间隙 · 第5～8肋曲度大，易发生骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺而引起血胸、气胸或肺不张。 肋间外肌 肋间肌 肋间内肌 肋间最内肌 · 下5对肋间神经和1对肋下神经经肋弓前面离开胸壁进入腹前外侧壁，分布于腹壁的肌、皮肤和腹膜壁层，并继续向前下至白线附近浅出，手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经以免损伤后导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。 3．胸廓内动脉 锁骨下动脉第1段下面→锁骨下静脉后方→穿胸廓上口入胸腔→经第1～6肋软骨后面→沿胸骨侧缘外侧约1．25 cm下行→第 6肋间隙→肌膈动脉、腹壁上动脉 4．淋巴结。胸骨旁淋巴结：收纳乳房内侧部等处的淋巴、肋间淋巴结 5．胸横肌 6．胸内筋膜：衬于肋和肋间肌内面，与壁胸膜间有疏松结缔组织，向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜；向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即席氏筋膜，其特别增厚，构成胸膜顶的被膜。 二、胸膜、胸膜腔和肺 （一）胸膜与胸膜腔 1.胸膜的配布 脏胸膜 壁胸膜：肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。其与胸内筋膜间疏松连接易于分离，在肺切除术中如脏、壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一并切除。 胸膜腔：由脏、壁胸膜在肺根处互相延续共同围成的密闭窄隙，左、右各一。 肺韧带：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，有固定肺的作用。当人工气胸时，由于韧带的附着，肺固定于纵隔而被压向内侧。 · 胸膜腔内为负压，胸膜腔不与外界相通，左右胸膜腔互不相通。胸膜腔的完整性是呼吸运动不可缺少的条件。在胸壁的穿透伤时，胸膜腔内负压立即转为大气压，造成开放性气胸，进一步发展可造成纵隔摆动，甚至影响呼吸和循环。 2. 胸膜隐窝 在壁胸膜各部相互转折处，肺缘不能伸入其内，即形成了胸膜隐窝。 肋膈隐窝：是肋胸膜下缘与膈胸膜返折处形成的潜在性腔隙，呈半环形，后部较深，是胸膜腔的最低点，深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸腔积液，液体首先积存于此处。 肋纵膈隐窝：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部 3. 胸膜反折线的体表投影 胸膜前界：为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线 胸膜下界：为肋胸膜下缘与膈胸膜的反折线 4.胸膜的血管、淋巴和神经 （1）血管 肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支→壁胸膜 支气管动脉和肺动脉的分支→脏胸膜 （2）神经 肺丛内脏感觉神经→脏胸膜，对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感，故肺手术时可经肺根进行局部麻醉，以阻滞肺丛的传入冲动。 脊神经的躯体感觉神经→壁胸膜，对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确，胸膜炎时，常可引起牵涉性痛，如出现胸腹部痛或颈肩部痛等。 （二）肺lungs 位于胸腔内，纵隔两侧，左右各一，借肺根和肺韧带与纵隔相连。左肺由斜裂分为上、下2叶。右肺除有相应的斜裂外，尚有一水平裂，分为上、中、下3叶。肺裂可能不完全，使肺叶之间有肺实质融合，也可以有额外肺裂和肺叶。 体表投影：肺的前、下界，肺裂，肺根 肺门和肺根： 第一肺门→两肺纵隔面中部的凹陷，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。 第二肺门：各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处 肺根：为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。 由前向后：为肺上V、肺A、主支气管和肺下V。 自上而下：左肺根为肺A、主支气管、肺上V和肺下V；右肺根为上叶支气管、肺A、中下叶支气管、肺上V和肺下V。左、右肺下静脉位置最低，在肺手术中切断肺韧带时，应注意保护。 毗邻：前方有膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带。右肺根前方尚有上腔静脉、部分心包和右心房，后上方有奇静脉勾绕；左肺根上方尚有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。 4. 肺段支气管和肺段 5. 血管、淋巴和神经 功能性血管：肺动、静脉，司气体交换功能 营养性血管：支气管动、静脉，供给氧气和营养物质 【小结】 一、体外心脏按压术的解剖学基础 胸廓具有一定的弹性和活动性，允许在外力作用下胸前壁向后有一定幅度的移位，而抵及心前壁，从而挤压心，这是胸外心按压术的形态结构基础。操作时，在患者胸前下份心区（胸骨下2/3处）有节律地（60～80次/分）施加压力，每次按压使胸骨下陷3～4　cm左右，随即放松。压力通过胸骨使肋软骨下陷，将心挤压于胸骨和脊柱之间，间接压迫左、右心室，使血液从左、右心室排出，放松时胸骨及两侧肋骨、肋软骨借助回缩弹性而恢复原先位置，此时胸腔负压增加，静脉血向心回流，心充盈。如此反复按压，使心被动排空和充盈一次。胸腔内正负压的交替改变，使心射血和充血，建立起有效的大小循环，为心自主节律的恢复创造条件。按压部位要正确，不能在剑突下，或左右胸腹部，也不要以为心的2/3在正中线的左侧，而在左胸部心前区按压，这样易引起肋骨外侧或胸肋关节附近骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺引起血胸、气胸或肺不张。按压用力必须适度，既保证效果，又防止并发症。力量过大、过猛将会发生肋骨骨折甚至造成血气胸、心包出血、心挫伤或破裂等合并症。 另外，老年人因骨的有机质减少，弹性下降而更易出现骨折，儿童也只能用单手按压，或根据其身体的大小，用一只手掌或两个指尖按压胸骨即可，以免压力过大而骨折。做儿童或婴儿胸外心按压时，胸骨下陷的距离应为其前后径的1/5。有些病人不宜采用胸外心按压，如多发性肋骨骨折、胸廓畸形（桶状胸、鸡胸等）心包填塞症、双侧气胸、妊娠后期、胸部穿通伤等。  二、胸膜腔穿刺术的解剖学基础 1．穿经层次 临床上常用该术来抽出胸膜腔内积液进行定性检查，以明确诊断，也用来治疗不同原因引起的气胸、血胸、脓胸，液气胸以及向胸腔内注射药物。实施胸膜腔穿刺需经皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、肋间软组织、胸内筋膜和壁胸膜才能进入胸膜腔。不同穿刺点所经肌层不尽相同，如肩胛线附近8～9肋间隙进针处，穿经背阔肌；腋中线附近5～7肋间进针处，穿经前锯肌；胸前壁进针穿经胸大肌。根据胸部标志线和肺及胸膜的体表投影以及胸膜隐窝形成的解剖基础，行胸膜腔穿刺必须强调定位准确和掌握进针深度，否则，易损伤血管、胸膜和肺组织。 2．肋间隙 穿刺针所经肋间隙的宽窄不一，也可随体位变化而改变。根据肋间血管神经及其分支行经肋间隙的部位，胸膜腔穿刺宜选在肋角外侧进针，在肋角内侧穿刺时最易损伤肋间血管、神经。在肩胛线与腋前线范围内穿刺时，在下位肋骨上缘稍上方进针；而在肋间隙前部穿刺时，由于每一肋间隙的前份上、下个各有一动脉，应在肋间隙的中间进针。临床上常选在肩胛线或腋后线第8～9肋间隙沿肋骨的上缘进针，接近但不宜紧靠肋骨上缘，以免刺伤肋间血管神经分出的下支。胸膜腔积气穿刺点通常选在锁骨中线第2或第3肋间隙，上、下肋之间进针。 3．肋膈隐窝 正常情况下，肋胸膜与脏胸膜几乎紧贴，但在肋膈隐窝处间隙较深，是胸膜腔的最低点，即使深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸膜腔积液，液体首先积存于此处。在直立状态下，200 ml积液还达不到膈顶平面，因此，肋膈隐窝是胸膜腔穿刺抽液的理想部位。穿刺时，进针不能低于第9肋间隙，防止损伤膈。壁胸膜由肋间神经分布，痛觉十分敏感，故麻醉应逐层浸润直达胸膜壁层，胸膜腔穿刺若损伤肋间神经，其疼痛可沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。此外，还应注意因胸腔内左右是两侧胸膜腔及肺，中部是纵隔。在胸膜腔穿刺抽液时，抽液速度要慢，且每次抽液不能超过1 000 ml，以防突然发生纵隔移位。 纵 隔 【学习内容】 一、概述 （1） 境界与位置 是左、右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。 前界：胸骨和肋软骨的一部分 后界：脊柱胸段 两侧界：纵隔胸膜 上界：胸廓上口 下界：膈 （二）分区 1．四分法：以胸骨角与第4胸椎下缘平面为界分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分为前、中、后纵隔3部。 前纵隔：胸骨后面与心包前壁之间的部分 中纵隔：心、心包和出入心的大血管根部所占据的区域 后纵隔：心包后壁与脊柱之间的部分 2．三分法 以气管、气管杈前壁和心包后壁的额状面为界分为前、后纵隔。再以胸骨角平面将前纵隔分为上、下纵隔。 3. 九分法 常用于放射学检查中。在侧位X线片上，经气管、主动脉升部和心包前缘作一纵线，经食管前缘作另一纵线；再经胸骨角平面和肺门下缘平面各作一水平线，将纵隔分为9区。 （三）左侧面观 中部：左肺根 肺根上方：主动脉弓及其分支→左颈总动脉和左锁骨下动脉 肺根前下方：心包形成的隆突 肺根后方：胸主动脉、左交感干及内脏大神经等 食管上三角：由左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成。此三角内，在左锁骨下动脉后方有胸导管和食管上份。 食管下三角：由胸主动脉、心包和膈围成，食管下份位于其中。 左膈神经：与心包膈血管伴行→在主动脉弓左前方下降→经肺根前方→沿心包侧壁至膈 左迷走神经：主动脉弓左前方→经肺根后方→食管前面。 左喉返神经：自左迷走神经发出（主动脉弓下缘）→绕主动脉弓返向上行（动脉韧带后外方） （四）右侧面观 中部：右肺根 肺根上方：奇静脉弓→向前注入上腔静脉，右头臂静脉、气管和食管 肺根前下方：心包形成的隆凸（远小于左侧者） 下方：下腔静脉 后方：食管、奇静脉和右交感干 右膈神经：与心包膈血管伴行→上腔静脉右侧→肺根前方→紧贴心包右侧壁→下行至膈 右迷走神经：气管右侧→肺根后方→食管后面，在右锁骨下动脉高度发出右喉返神经。 二、上纵隔 前层：胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉 中层：主动脉弓及其3大分支、膈神经和迷走神经 后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管 （一）胸腺thymus （二）头臂静脉及上腔静脉 左头臂静脉：6～7cm，斜向右下越过主动脉3大分支前面。 右头臂静脉：2～3cm，后方有右迷走神经，内后方有头臂干。 · 左头臂静脉位于胸骨柄和胸腺后方，有时甚至高于胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，故气管切开术时，应注意高位左头臂静脉存在的可能。 上腔静脉：7cm，由左、右头臂静脉合成（右第1胸肋结合处后方）→向下穿心包→右心房（第3胸肋关节高度）。 前方：胸膜和肺 后方：奇静脉，气管、右迷走神经 后下方：右肺根 左侧：升主动脉和主动脉弓起始部 右侧：右膈神经、心包膈血管和纵隔脑膜 （三）主动脉弓及其分支 · 小儿主动脉弓位置略高，向上可达胸骨柄上缘，做气管切开时应于注意。 · 新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有一明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第3胸椎。 毗邻： 3大分支根部前方：左头臂静脉和胸腺 弓下方：肺动脉杈、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛 弓左前方：左纵隔胸膜、肺、膈神经、心包膈血管、迷走神经及其发出的心支等 弓右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛等 （四）动脉导管三角和动脉韧带 动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方 前界：左膈神经 后界：左迷走神经 下界：左肺动脉 · 左喉返神经紧贴动脉韧带左侧（或动脉导管）、绕主动脉弓下缘后上升，手术中常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。 动脉韧带：在胚胎时期为动脉导管，出生后不久闭锁成为一纤维结缔组织索，若满一周岁仍未闭锁，即为动脉导管未闭症，常须手术治疗(结扎)，手术时注意勿损伤左喉返神经。 （五）气管胸部和左、右主支气管 1. 气管胸部：位于上纵隔中央 上端：平第7颈椎下缘 下端：平胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈；婴儿的气管杈位置较高，约平第3胸椎 气管隆嵴：气管杈的内面下缘向上突形成的半月形结构，是气管镜检查时，辨认左、右主支气管起点的标志。 前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支、心丛等 后方：食管 后外：喉返神经 左侧：左迷走神经和锁骨下动脉 右侧：奇静脉弓 右前方：右头臂静脉和上腔静脉。 2. 左、右主支气管 左主支气管：细长而倾斜，4.5～4.8cm，下缘与气管中线的交角为37.5° 右主支气管：粗短而陡直，1.9～2.１cm，下缘与气管中线的交角为23°气管内异物多坠入右主支气管。 左主支气管毗邻： 前方：左肺动脉 后方：胸主动脉 上方：主动脉弓跨过其中段 右主支气管毗邻： 前方：升主动脉、右肺动脉和上腔静脉 后上方：奇静脉弓 （六）食管和胸导管 详见后纵隔。 三、下纵膈 下纵隔分为前、中、后纵隔。 （一）前纵隔 内有胸腺下部、胸膜囊前部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。 （二）中纵隔 包含有心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、膈神经、心包隔血管、心神经丛及淋巴结等。 1．心包： 外层：纤维心包，厚而坚韧，不易伸展，当心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心。 内层：浆膜心包，分脏、壁两层，壁层与纤维心包的内面紧密愈着，在出入心的大血管根部稍上方反折为脏层，即心外膜。慢性炎症时，脏、壁层可粘连愈着，限制心脏舒缩。 心包腔：为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙，内有少量浆液，在心搏动时起润滑作用。 心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的心包腔，可容一指，是心血管手术暂时阻断血流的部位。 心包斜窦：位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间，是心的后方浆膜心包脏、壁层之间及两者互相反折所形成的盲腔，为心包积液的常见部位。 心包前下窦：位置较低，是一部分浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深1～2cm，心包积液常先积聚于此。 心包裸区：心包前壁直接与左侧第4～6肋软骨前部、第4～5肋间隙及胸骨下左半部相邻的区域，可经此部位进行心包穿刺。 2．心包内大血管：升主动脉前壁有一条比较恒定的升主动脉襞，临床上可作为心血管手术的标志。 3．心 斜位于纵隔内，前方对胸骨体下部和第2～6肋软骨，后方平第5～8胸椎，约以2/3在前正中线左侧1/3在右侧。心周围裹以心包，其毗邻关系大致与心包相似，其上界低于心包上界，出人心的大血管和肺根结构位于心的上方，并与之相毗邻。 心的体表投影 心界： 左上点：左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2 cm 右上点：右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1 cm 左下点：左第5肋间隙距前正中线7～9cm或锁骨中线内侧1～2cm 右下点：右第6胸肋关节处 心上界：左、右上点的连线 心下界：左、右下点的连线 心右界：右上、下点间作一微向右凸的弧形线 心左界：左上、下点间作一微向左凸的弧形线 心尖：左下点 房室瓣和动脉瓣： 左房室瓣：在左第4胸肋关节平面，脊柱左侧。 右房室瓣：在前正中线与第4肋间隙交点处，左房室瓣的右下方，脊柱的正前方。 主动脉瓣：在胸骨左缘第3肋间隙，对向脊柱左缘。 肺动脉瓣：在左第3胸肋关节处，脊柱的稍左侧。 （三） 后纵隔 位于心包后壁与下位8个胸椎体之间，上平胸骨角，下达隔。内有食管大部分、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部、内脏大、小神经和淋巴结等。 1．食管胸部：自胸廓上口接食管颈部，向下纵行经过上纵隔后部和后纵隔，穿膈食管裂孔续为食管腹部，长约18 cm，约占食管全长的7/10。 分段与行程：以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段，临床上也常以主动脉弓上缘和左肺下静脉下缘为标志，将食管分为上、中、下段。 毗邻：前方：气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和膈。 后方：脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉和疏松结缔组织及淋巴结等。 左侧：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉一段、胸导管上份和左纵隔胸膜。 右侧：奇静脉弓和右纵隔胸膜 食管的狭窄和括约肌：全长有3个生理性狭窄，其中两个位于胸部① 与左主支气管相交处② 穿膈的食管裂孔处 · 在食管上、下两端有功能性的括约肌存在，可使食管与咽、胃隔开。除正常的吞咽动作外，这种括约肌的作用可使食管上、下端保持紧闭以防止空气由咽进入，也可防止胃内容物的返流，使食管腔内保持略低于大气压的负压状态。 2．胸主动脉：自第4胸椎下缘左侧→沿脊柱下行→逐渐向前右（或内）沿中线行于脊柱前方→穿膈主动脉裂孔（平第12胸椎下缘）→续为腹主动脉。 毗邻： 前方：左肺根、心包后壁、食管和膈 后方：脊柱、副半奇静脉和半奇静脉 右侧：奇静脉、胸导管和右纵隔胸膜 左侧：左纵隔胸膜 3．胸导管：起→乳糜池→向上经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔→在胸主动脉与奇静脉之间上行→至第4～5胸椎平面斜行向左→行经食管后方至食管左侧→沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部→平第7颈椎弯向前上→注入左静脉角 上纵隔毗邻： 前方：左颈总动脉 后方：脊柱 左侧：左锁骨下动脉和纵隔胸膜 右侧：食管和左喉返神经 后纵隔毗邻： 前方：食管 后方：右肋间后动脉和脊柱 左侧：胸主动脉 右侧：奇静脉和纵隔胸膜 · 胸导管上段与左纵隔胸膜、下段与右纵隔胸膜相邻，故行食管胸段手术时，若损伤胸导管上段则常合并左胸膜破损，而引起左侧乳糜胸，若损伤胸导管下段则可引起右侧乳糜胸。 4．奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉 奇静脉：由右腰升静脉向上延续而成→行于右肋下动脉和下部肋间后动脉前面、食管后方、胸导管和胸主动脉右侧→上行至第4胸椎高度→呈弓形绕右肺根后上方→注入上腔静脉 半奇静脉：由左腰升静脉向上延续而成→在第7～10胸椎高度向右越过脊柱前面汇入奇静脉 副半奇静脉：由左上部肋间后静脉汇成→沿胸椎左侧下行汇入半奇静脉 5．胸交感干： 内脏大神经：由第5或6～9或10胸交感干神经节发出节前纤维组成，穿膈腰部中间份纤维至腹腔，终于腹腔神经节。 内脏小神经：由第10～11胸交感干神经节发出节前纤维组成，有时最末位的胸交感干神经节发出内脏最下神经，此二神经向下穿膈腰部中间份肌纤维终于主动脉肾节。胸交感干与肋间神经间有白、灰交通支相连，并发分支至胸主动脉、食管、气管杈和支气管。 6．纵隔后淋巴结 四、纵隔间隙 间隙内的结缔组织与颈部器官周围和腹膜后隙的结缔组织相延续，因此颈部血肿积液可向下蔓延至到纵隔。胸部创伤时空气可向上扩散至颈部引起皮下气肿，炎症积液也可向下蔓延至腹膜后隙。 ①胸骨后间隙：位于胸骨后方与胸内筋膜之间，向下至膈。该间隙的炎症可向膈蔓延，甚而穿破膈扩散至腹膜外脂肪层。 ②气管前间隙：位于上纵隔内，气管胸部、气管杈与主动脉弓之间，向上通颈部同名间隙。 ③食管后间隙：位于上纵隔内，食管与胸内筋膜间，内有奇静脉、胸导管和副半奇静脉等器官。向上通咽后间隙，向下与心包食管间的疏松结缔组织相连，并通过膈的裂隙与腹膜后隙相通。 【小结】 一、心与肺的解剖结构与临床物理诊断的联系 心与肺是胸腔内的主要器官，临床上常根据这两个器官的位置，解剖结构和活动特点用基本的望、触、叩、听4种诊断方法，来检查这两个器官的健康情况。 1．望诊 肺的望诊是根据两侧肺活动的对称性和节律性，来观察肺的活动有无异常，以了解肺与胸膜腔的情况。临床也常用望诊的方法，根据心尖搏动点的位置、范围和搏动的强弱与节律性，来检查心的位置、大小及其活动情况。 2．触诊 肺实质病变时，胸膜潜在性的胸膜腔与胸壁紧贴。利用触诊的方法触摸胸壁，可以检查肺的实质及活动情况、胸膜是否光滑及有无摩擦感。由于肺组织结构特点，被检查者说话时声带的振动，沿气管内空气及气管壁传导到胸壁，可产生颤感（语颤）。例如肺炎或胸膜炎时，患侧胸部呼吸动度减低；肺组织实变时，语颤增强；胸膜腔积液、气胸、支气管受阻时，语颤减弱；干性胸膜炎时胸膜有摩擦感。心的触诊，是根据血流通过心内瓣膜及大血管时所产生的微细颤动、并传到胸壁的表面来进行的，应用触诊方法可帮助检查和了解心的病变情况。 3．叩诊 利用胸部叩诊的方法，可发现各种不同的音响区。肺的支气管及肺泡区内，含有大量空气，使肺的结构呈海绵状，叩诊时产生音响较长而强，音调较低的清音。肺实质病变、胸膜病变，将产生病理性浊音及实音。肺下界的位置也可用叩诊方法检查出来。肺气肿将使下界降低；腹内压力增高将使肺下界升高。应用叩诊方法，可以查出心的浊音界，有助于了解心的大小、位置及形态。 4．听诊 呼吸时空气通过支气管和肺泡，会产生声音，利用这一特点，运用听诊方法，可从声音的性质，长短和强弱的变化中，来了解肺组织的情况。例如肺换气加强时，会使肺泡呼吸增加；呼吸运动减弱，胸膜增厚或胸膜腔积液，肺组织弹性减弱，会使肺泡呼吸音减弱。支气管粘膜肿胀，痉挛或有粘膜的分泌附着时，使气体通过时产生旋涡，可以听到罗音。胸膜发炎粗糙，可听到摩擦音。心脏听诊是根据血流通过心内各瓣膜所产生的声音，传导到胸壁的不同部位（听诊区），根据各部位所听到的心音的性质、长短、以及有无异常，来帮助了解心内结构及其机能状态。 二、心内注射术 1．解剖学基础 该术是将药物通过胸壁直接注入心室腔内的一种复苏术，以抢救心跳骤停的患者。心周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内，约1/3在身体正中面右侧，2/3在正中面左侧。由于心发生时沿长轴自右向左扭转，故心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。心的胸肋面（前面）主要由右心室和少部分左心室组成，且大部分被肺和胸膜遮盖，根据心在胸前壁的体表投影和壁胸膜前界的体表投影，可知心有一小部分隔着心包裸区经心包区与胸骨体下半和左侧第4～6肋软骨相贴。 2．穿刺位置及层次 临床进行心内注射时多选在左侧第4肋间、胸骨左缘0.5～1cm处进针，或左侧第5肋间隙、胸骨左缘旁开2cm垂直刺入或于剑突下偏左肋弓下约1cm，向后上方，朝心底方向刺入，针的长轴与腹前壁呈15°～35°角。可不伤胸膜和肺。心前区穿刺点层次为：经皮肤、浅筋膜、胸大肌、肋间外膜、肋间内肌、胸横肌、胸内筋膜、心包、右心室前壁至右心室腔。 3．穿刺注意点 穿刺时要垂直进针3～4　cm，有回血后方可注药，以免将药物注入心肌而引起心律失常或心肌坏死；心前区穿刺点不可偏外，以免穿破胸膜，造成气胸，也要避免刺伤胸廓内血管，造成大出血。 三、心包穿刺术 1．解剖学基础 心包腔为浆膜心包的脏壁两层围成的狭窄而密闭的腔隙。正常时腔内有少量浆液，可减少心搏动时的摩擦。病理情况下，分泌量增多，则为心包积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大。听诊时心音减弱。在心包腔内，心包窦处的间隙较大。如心包横窦，其大小可容一指，是心血管手术阻断血流的部位；在心包斜窦，心包腔积液常积聚此而不易引流；心包前下窦位于浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深1～2　cm，不被心所充满，位置较低，心包积液常先积聚于此。心包穿刺术为急性心包填塞症的急救措施，目的是引流心包腔内积液，降低心包腔内压。此外，也用于抽取心包积液，作生化测定以及涂片做细菌培养或寻找细菌和病理细胞，还可用来注射抗生素等药物，进行治疗。 2．穿刺位置和方法 该术的操作是借助穿刺针直接刺入心包腔。临床上常选左侧剑肋角作为胸骨下穿刺点，行心包穿刺，可较安全地进入心包前下窦，穿刺方向与腹壁角度为30°～45°，针刺向上、后、内进入心包腔。对成人，进针深度约3～5cm。根据心和胸膜前界的体表投影，根据下胸膜间区和心包裸区的位置，心包穿刺术还可选心前区穿刺点进针，即于左侧第5肋或第6肋间隙，心浊音界左缘内侧向后上方指向脊柱进针，进针深度成人约2～3cm。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但常有伤及胸膜的可能应予注意。胸骨下穿刺点穿经结构是：皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、膈肌胸肋部、膈胸膜筋膜、纤维性心包及壁层浆膜性心包，进入心包腔。胸骨旁穿刺点穿经结构是：皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜、纤维性心包及壁层浆膜性心包，进入心包腔。 腹前外侧壁 【学习内容】 一、腹前外侧壁层次结构 （一）皮肤 （二）浅筋膜superficial fascia 在腹下部，浅筋膜分为浅深两层： 浅层：Camper筋膜，为脂肪层，与其他部位的浅筋膜相连续 深层：Scarpa筋膜，为膜性层，在正中线上连于白线，向下于腹股沟韧带下方一横指处附着于阔筋膜上，但其内侧部越过精索至阴囊，与会阴浅筋膜相连续。 腹部浅A.主要有： 腹壁浅A.：股A.在腹股沟韧带下方发出→于卵圆窝上部穿出→向上部越过腹股沟韧带前面上升→至脐环水平 旋髂浅A.：股A.在腹股沟韧带下方直接发出或与腹壁浅A.共干发出→自卵圆窝出皮下→沿腹股沟韧带下缘向外上方斜升至髂前上棘附近→循髂嵴后行，分布于皮肤和筋膜 · 腹壁浅A.滋养腹壁皮肤的范围较大，故可移植此皮瓣以修复创伤，但须带动、静脉本干及全部皮下组织方易存活。 · 腹壁浅静脉引流腹壁下部的浅静脉血，向下经大隐静脉汇入股静脉；胸腹壁静脉位于胸腹壁的外侧，向上注入腋静脉。脐周静脉网与附脐静脉吻合，当门静脉高压时，此静脉内压力增高、曲张，称为海蛇头。 皮神经呈节段性，分前皮支和外侧皮支。 （三）肌层 腹外斜肌：起→第5～12肋外面，纤维斜向前下方，后部止→髂嵴，其余部分移行为腱膜，参与腹直肌鞘组成 腹内斜肌：起→腹股沟韧带外侧1/2部、髂嵴和胸腰筋膜，纤维向上前、前、下前呈扇形散开，上部肌纤维止→第10～12肋下缘，其余移行为腱膜；腱膜参与腹直肌鞘的组成 腹横肌：起→第7～12肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3部，肌纤维横行向前内移行为腱膜；腱膜参与组成腹直肌鞘。 腹直肌：被腹直肌鞘包绕。起→耻骨联合上缘和耻骨嵴，肌纤维纵行向上，止→剑突和第5～7肋软骨。 腹直肌鞘：由腹壁3层阔肌的腱膜组成。 前层→腹内斜肌腱膜的前层+腹外斜肌腱膜，向内侧止于白线。 后层→腹内斜肌腱膜的后层+腹横肌腱膜，止于白线。在脐下4～5厘米处以下后层缺如，形成一个游离的弓状下缘，称弓状线。 白线：由两侧腹部阔肌的腱膜在正中线附近交织而成的纤维索，位于左、右腹直肌鞘之间，上起自胸骨剑突，下至耻骨联合。宽约1～15厘米，上宽下窄，厚约0.2厘米。血管较少。 （四）腹横筋膜transverse fascia 为腹横肌深面的簿层筋膜，在腹前壁下部略增厚且附着于腹股沟韧带。在下外方附着于髂嵴并与髂筋膜相连，在下内方随股动、静脉下降到股部。 （五）腹膜下筋膜 即腹膜外脂肪，位于腹横筋膜的深面和壁腹膜的浅面。内有髂外动、静脉及生殖股神经和髂外淋巴结等。 （六）壁腹膜parietal peritoneum 为腹前外侧壁最内层很薄的一层浆膜；向上移行于膈肌下面的腹膜。向下移行于盆腔的腹膜。 二、腹前外侧壁的血管、淋巴和神经 （一）动脉 腹壁下A.：髂外A发出→经腹股沟管腹环的内侧走向内上方→在弓状线处进入腹直肌鞘→在腹直肌深面和肌质内与腹壁上A.吻合，在深环的内侧缘，腹壁下A.还发出提睾肌A.，进入腹股沟管，分支至提睾肌及精索被膜。 旋髂深A.：自髂外动脉（平腹壁下动脉起始处）发出→沿腹股沟韧带的后面向外侧行→穿腹横筋膜→再沿髂嵴内面转向后 腹壁上A.：为胸廓内A.的直接延续→于第7肋后方进入腹直肌鞘→在腹直肌深面立即分支 肌膈A.：为胸廓内A.的终支之一→在第6肋间隙处分出→沿肋弓后面行向外下方→至第9肋软骨处穿过膈肌起始部，终于最下肋间隙，分支至膈肌和腹前外侧壁诸肌。 （二）淋巴 腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结，腹壁中部淋巴注入腰淋巴结，腹壁下部淋巴注入髂外淋巴结。 （三）神经 下6对胸神经前支 髂腹下神经 髂腹股沟神经：沿精索前外侧走行穿出浅环 生殖股神经生殖支：沿精索内侧下行穿出浅环 · 临床在行疝手术时，要防止损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经，以免造成腹股沟区肌肉麻痹而导致手术失败。 三、腹股沟区 内侧界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘→腹直肌外侧缘的水平线 下外侧界：腹股沟韧带 （一）腹股沟区各层结构特点 1．皮肤 2．浅筋膜 3．腹外斜肌腱膜 腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜下缘增厚形成，两端附着于髂前上棘与耻骨结节。其内侧端的部分纤维弯向后下方附着于耻骨梳，形成了腔隙韧带（陷窝韧带）和耻骨梳韧带。 腹股沟管浅环：即皮下环，为耻骨结节外上方的腹外斜肌腱膜上的三角形裂隙。正常人浅环可容纳一食指尖，其内有精索或子宫圆韧带通过。腹外斜肌腱膜在浅环处延续成薄膜，被覆在精索的外面进入阴囊，称精索外筋膜。 · 在腹股沟疝时，浅环常明显增大，若浅环大到一定程度，则疝可通过浅环突入阴囊。 4．腹内斜肌及腹横肌 腹股沟镰：腹内斜肌及腹横肌肌腱下缘在腹直肌外侧缘融合而成 提睾肌：腹内斜肌和腹横肌下缘的部份肌纤维沿精索向下移行而成 5．腹横筋膜 腹股沟管深环：即腹环，为腹横筋膜在腹股沟韧带中点上方一横指处形成的漏斗形裂孔。腹横筋膜延续向下，包绕精索而形成精囊内筋膜 6．腹膜下脂肪 较丰厚，故腹横筋膜与壁腹膜结合疏松。髂窝脓肿可经此处行腹膜外切开引流。 7．壁腹膜 (二) 腹股沟管inguinal canal 为位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方向内下方斜行的肌肉、筋膜裂隙，长约4～5厘米（女性较男性稍狭长），有精索或子宫圆韧带通过。 四壁： 前壁：腹外斜肌腱膜，在外侧1/3部还有腹内斜肌的起始部 后壁：腹横筋膜，在内侧1/3处还有腹股沟镰 上壁：腹内斜肌及腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带 两口： 内口：腹股沟管深环，其内侧有腹壁下动脉，浅面有腹内斜肌斜过，深部为壁腹膜所封遮。 外口：腹股沟管浅环 · 精索由输精管、睾丸动、静脉(包括蔓状静脉丛)、淋巴管及腹膜鞘突遗迹所组成。精索中的输精管位于睾丸血管的后内侧。当进行输精管手术时应保护血管，以防出血。女性腹股沟管内有子宫圆韧带、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。子宫圆韧带出腹股沟管后即分散为纤维状，止于大阴唇及阴阜的皮下组织中。 （三）腹股沟三角inguinal triangle 即海氏三角Hesselbach's triangle，由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带围成，表面投影相当于腹股沟管浅环。 · 腹股沟直疝由海氏三角区突出，而腹股沟斜疝是从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管，因此腹壁下动脉可作为手术时进一步鉴别腹股沟斜疝与直疝的标志。 【小结】 一、腹前外侧壁常用手术切口的解剖学要点 （一）纵切口 1．正中切口 又称为中线切口，是沿白线所作的切口。白线在上腹部较宽，但在脐以下则几乎变成一条细线。白线仅由腱纤维构成，因此，沿此线能非常迅速地切开腹壁，而且不损伤腹肌和分布于腹肌的神经和血管。正中切口，关闭腹腔时也很简便。此切口可以做到充分切开，必要时可以从剑突一直切至耻骨联合。但在越过脐时不应切开脐环，而应绕过脐的左侧，以免切断肝圆韧带。同时脐也是腹壁中较薄弱的部位，且脐窝部皮肤彻底消毒不易，切开缝合后极易感染而愈合不好，这也是不允许切开脐环的原因之一。正中切口是腹部常用切口之一。上腹部正中切口适用于胃、空肠、横结肠、肝、胆道、胰、脾等手术；下腹部正中切口适用于回肠、膀胱、盆腔以及许多妇产科手术。其缺点是白线上血运较差，切口愈合后的疤痕较弱。 2．旁正中切口 是位于腹前正中线外侧2～3cm，与正中线平行的切口，它在上、下、左、右腹部均可施行。纵行切开腹直肌鞘前层后，将腹直肌拉向外侧，再将腹直肌鞘的后层与腹膜一起作相应的切开。此切口的优点是操作方便，不损伤肌肉和神经，易向上和向下延长，关闭和愈合较好，缝合腹直肌鞘后层和腹膜后，将腹直肌恢复原位，就能覆盖和保护原腹膜切口。右侧腹中部的旁正中切口适于剖腹探查术；右上腹部旁正中切口则适用于肝胆系的手术。由于腹直肌鞘前层与腹直肌腱划愈着，因此切开鞘的前层后，须将腱划从鞘的前层剥离下来，才能把腹直肌拉向外侧，由于此处有营养腹直肌的节段性血管，故应仔细止血。腹壁下血管行经弓状线和鞘的后层的浅面，手术时应注意保护。旁正中切口的缺点是不能充分暴露对侧的病变。总的来讲，腹壁纵切口的优点是进入腹腔内比较快捷，出血较少，缝合便利等，适于腹部中间区域或接近中间区域器官的手术，故临床较为常用。其缺点是由于腹部3层阔肌总的张力方向是横向的，因此纵切口的张力较大。如果术后病人有腹内压增高或切口愈合不良的因素存在，或者切口有感染时，切口极易裂开。 （二） 斜切口 1．肋缘下斜切口 又称Kocher切口。右侧切口用于肝胆手术，左侧者则用于显露胃和脾。该切口自正中线沿肋弓下缘下2～3cm并与之平行向外下延伸，切开腹直肌鞘前层和腹直肌，再将鞘的后层及其深面的腹膜一起切开。肋缘下斜切口适于特殊肥胖体型和胸骨下角宽阔的人，可使膈下脏器暴露良好。其缺点是切断腹直肌后出血较多，同时由于切口两侧有腱划与腹直肌鞘愈着，肌束的回缩受到一定限制，但日后可借结缔组织愈合而连结。扩大切口时难免要损伤少数肋间神经。 2．阑尾切口 又称McBurney切口，是在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处(McBurney点)作与该线垂直的右下腹部切口，切口长度1/3在线的上方，2/3在线的下方。该切口的改良方式是在髂前上棘上方2.5 cm处，沿皮肤皱纹向前作近于横行的切口。切开皮肤、浅筋膜之后，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，再沿纤维方向钝性分离腹内斜肌与腹横肌，一并切开腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜后进入腹膜腔。该切口实际上既未切断肌肉，也末切断神经，所以不会遗留下腹壁薄弱区，但应注意防止伤及旋髂深动脉升支与位于腹内斜肌深面的髂腹下神经。该切口适用于单纯的阑尾切除术，还适于盲肠造口术，但遇有阑尾位置异常或病变范围较大时，该切口则具有较大的局限性。腹壁的斜切口还包括左、右下腹部切口和腹股沟区的切口。前者适于暴露乙状结肠、回盲部、输尿管和髂血管等，后者则适于腹股沟疝手术。这些切口基本上都是沿着肌纤维方向分离，且与支配下腹部的神经走行方向一致，因此很少损伤较大的神经分支，切口缝合之后愈合良好。 二、腹股沟疝的应用解剖要点 （一）与疝形成、鉴别有关的解剖学基础 由于腹外斜肌在腹股沟区己移行为较薄的腱膜，腹内斜肌及腹横肌的下缘不到腹股沟韧带内侧部的上方而使该处无肌肉覆盖，又有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管，因而腹股沟区腹壁较薄弱。当人体站立时，腹股沟区承受的腹内压较高，故此区易发生腹腔内脏器突出腹壁形成疝。腹股沟斜疝即脏器从深环入腹股沟管，再经浅环突出；腹股沟直疝则是脏器不通过深环，而是直接由浅环突出。临床活体检查时，可采取将疝囊内容物送还腹腔内之后，用手指压迫深环处，让患者站立、咳嗽或屏气以增加腹压，视疝是否再现来区别斜疝与直疝。作疝修补术时，斜疝和直疝的区别标志为腹壁下动脉，前者内容物自动脉外侧疝出，后者则是在动脉内侧疝出。从年龄上来看，斜疝多见青年人，直疝多见老年人。女性骨盆比男性的宽，且女性的股血管小于男性，股环较宽，股疝以女性多见。 （二）疝修补术的应用解剖要点 在腹股沟斜疝手术时，需将精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜切开方能显露疝囊。进行疝修补术时，一定要在高位疝环处结扎疝囊，不使之遗留腹膜陷窝。常用的修复腹壁缺陷的方法是缩小深环，使之仅留有精索或子宫圆韧带通过的间隙即可。加强腹股沟管前壁或后壁的方法有：把腹股沟镰缝合于腹股沟韧带上；把腹外斜肌腱膜重叠缝合于精索的后方；把腹股沟镰经精索后方缝合于耻骨梳韧带上等。 腹腔、腹膜和结肠上区 【学习内容】 一、腹膜和腹膜腔 （一）概念 壁腹膜：腹壁内面 脏腹膜：腹腔脏器表面 腹膜后隙：腹膜囊与腹后壁之间的间隙 · 按照腹膜的被覆，可将腹、盆腔脏器分为腹膜内位、腹膜间位、腹膜外位器官3类。腹膜被覆脏器的不同情况，具有重要的临床意义；腹膜外位的某些器官，如肾、输尿管的手术，常于腹膜外进行，可以避免腹膜腔的感染和术后脏器的粘连。而作腹膜内位器官手术时，则必须打开腹膜腔。 （二）腹膜形成的结构包括网膜、系膜、韧带、皱襞、隐窝和陷凹等。 与肝连接者：肝镰状韧带、肝冠状韧带、三角韧带 与胃连接者：小网膜（肝胃韧带、肝十二指肠韧带）、大网膜、胃脾韧带、胃膈韧带 与脾连接者：脾肾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带 与小肠连接者：十二指肠悬韧带（Treitz韧带）、十二指肠空肠隐窝、小肠系膜 与大肠连接者：盲肠后隐窝、阑尾系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜、乙状结肠间隐窝 网膜囊的界限： 前壁：小网膜、胃、十二指肠上部和大网膜的前两层（上→下） 后壁：为覆盖于胰、左肾上腺、左肾的腹膜，横结肠、横结肠系膜及大网膜的后两层 上壁：肝尾状叶、膈的壁腹膜 下壁：为大网膜前后两层返折处(若大网膜的前两层与后两层紧密愈合，甚至与横结肠亦愈合，则大网膜前两层与后两层的愈着处的上缘及横结肠则成为下壁) 左壁：脾、胃脾韧带和脾肾韧带 右壁：上端有网膜孔 网膜孔的境界： 前界：肝十二指肠韧带的游离缘 后界：下腔静脉 上界：肝尾状叶 下界：十二指肠上部 腹前壁下部的腹膜结构：脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞、膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝 （三）腹膜腔间隙的区分与交通 1.区分 腹膜腔可分为结肠上区和结肠下区（以横结肠及横结肠系膜为界）。 结肠上区 左肝上前间隙 左肝上间隙 ←冠状韧带 左肝上后间隙（脓液最易积蓄处） 左肝下前间隙 左肝下间隙 ←胃、小网膜 左肝下后间隙（即网膜囊） 2．交通 当腹膜腔内有脓液时，脓液的扩散与各间隙之间的交通情况有关。 · 由于右结肠外侧沟上通肝上间隙、肝下间隙，下通盆腔，故脓液可在它们之间扩散。 · 左结肠外侧沟的上端有膈结肠韧带阻挡，但下端可通盆腔，脓液可经此沟向盆腔间扩散。 · 右肠系膜窦几乎是封闭的，脓液不易扩散到其它间隙而易于在肠间积蓄。 · 左肠系膜窦向下与盆腔相通，故脓液可在它们之间扩散。 二、结肠上区的器官 （一）胃stomach 1．位置和毗邻 中等度充盈的情况下，3/4位于左季肋部，1/4位于上腹部。 贲门：第11胸椎体的左侧 幽门：在中线右侧，相当于第1腰椎体高度 胃大弯：最低点在脐上3横指高度，高度充盈时可下降到脐的高度 前壁：左侧大部为左肋弓遮盖，右侧小部分被肝左叶复盖，中间有一块三角形区域直接与腹前壁相贴，叫胃三角，是胃的触诊区。 后壁：邻胃床，上部有膈、脾、左肾上腺；下部有胰、横结肠和横结肠系膜；胃后壁的溃疡病，可能和上述器官发生粘连。 2．幽门体表投影 相当于胸骨颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线中点向右旁开2cm处 3．血管 胃左动脉：直接发自腹腔干，在贲门附近进入小网膜前后两层之间 胃左静脉：直接回流入门静脉 · 当肝硬化时门静脉血液可通过胃左静脉经食管静脉丛建立侧支循环。再由奇静脉系统经上腔静脉回到心。此时病人出现食道静脉曲张，容易发生食道静脉破裂引起大出血。 胃右动脉：多起于肝固有动脉(35.8%)；其次是起于胃十二指肠动脉(占2l.2%)；也可起于肝左支(17.52%)或肝总动脉、肝右支等。 胃右静脉：流入门静脉，接受一来自幽门前面的小支（幽门前静脉），手术中幽门前静脉是确认幽门的标志。 胃网膜左动脉：发自脾动脉 胃网膜左静脉：在靠近肠系膜上静脉与脾静脉汇合处注入脾静脉 胃网膜右动脉：发自胃十二指肠动脉 胃网膜右静脉：先与胰十二指肠静脉汇合成为胃十二指肠静脉，胃十二指肠静脉注入肠系膜上静脉。 胃短动脉：起于脾动脉的末段（5～7支），由左向右走在胃脾韧带两层之间，终止于胃大弯的胃底和贲门部分。 胃短静脉：回流到脾静脉 胃后动脉：起于脾动脉或其上极支（1～2支，72%），上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。 胃后静脉：注入脾静脉 4．淋巴 胃的淋巴管分别回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。 5．神经 交感神经、副交感神经及内脏传入神经 （二）十二指肠duodenum 长约20～25cm，除始、末两端外，均在腹膜后方(腹膜外位)，紧贴腹后壁第1～3腰椎的右前方。按走向分为上部、降部、水平部与升部4部。 1．各部及其毗邻 （1）上部：4～5cm，腹膜内位，活动性较大；通常平对第1腰椎。 前上方→与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处为网膜孔下界 下方→与胰头相邻 后方→有胆总管（十二指肠后段）、胃十二指肠A、门V及下腔V通行。 · 上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡餐X线下呈三角形阴影，称十二指肠球或十二指肠壶腹。此部前壁好发溃疡，穿孔时累及结肠上区；后壁溃疡穿孔则累及网膜囊，并可能溃入腹膜后隙。 （2）降部：7～8cm，沿脊柱右侧下降至第3腰椎，腹膜外位。 前方→有横结肠及其系膜跨过 后方→与右肾门及右输尿管始部相邻 内侧→邻胰头及胆总管（胰腺段） 外侧→邻结肠右曲 · 降部粘膜多为环状皱襞，后内侧壁有一十二指肠纵襞，在纵襞上端约相当于降部中、下1/3交界处有一十二指肠大乳头，为肝胰壶腹开口处，一般距幽门8～9cm左右。在其左上方（约１cm），常可觅见一十二指肠小乳头，为副胰管开口处。 （3）水平部：10～12cm，腹膜外位。 上方→邻胰头 前方→右侧份覆有腹膜，与小肠袢相邻，左侧份为小肠系膜根和其中的肠系膜上血管跨过。 后方→邻右输尿管、下腔静脉、腹主动脉和脊柱。 · 水平部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角中，肠系膜上动脉起点过低时，可能引起肠系膜上动脉压迫综合征。 （4）升部：2～3cm 十二指肠上襞：位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞，手术时常据以确认空肠起始部。 2．十二指肠悬肌：被覆腹膜后称十二指肠悬韧带或Treitz韧带，位于十二指肠最右上方深部，由纤维组织和肌组织组成，从十二指肠空肠曲向上连至膈右脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。 3．血管 （1）动脉：胰十二指肠上前、上后A及胰十二指肠下A 胰十二指肠上前、上后A←胃十二指肠A 胰十二指肠下A（前、后支）←肠系膜上A （2）静脉 多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后V直接汇入门V外，其它静脉均汇入肠系膜上V。 （三）肝liver 1．位置与毗邻 大部分位于右季肋区，小部分位于左季肋区，左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴。 右半部：膈面借膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻，脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部及结肠右曲相邻。 左半部：膈面借膈与心的下面相邻，后缘近左纵沟处与食管相接触，脏面与胃前面小弯侧相邻。 2．体表投影 第1点：右锁骨中线与第5肋相交处 第2点：右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处 第3点：左第6肋软骨距前正中线5cm处 上界：第1点与第3点的连线 右缘：第1点与第2点的连线 下缘：第2点与第3点的连线，为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下2～3cm。 3．肝门与肝蒂 肝门（第1肝门）：脏面有呈“H”形的3条沟，左、右2纵沟和介于两者之间的1横沟，横沟处即为肝门，有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉的左、右支，淋巴管及神经等出入。 第2肝门：在隔面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处。被冠状韧带的上层所盖。它的肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后进入下腔静脉处。因此，手术显露第2肝门时，可按此标志进行寻找。 第3肝门：在腔静脉沟下部，为右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处。 肝蒂：出入肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等的总称。它们走行于肝十二指肠韧带内。在肝门处，肝管、肝门静脉及肝固有动脉的位置关系，一般是肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，紧贴肝门横沟，肝门静脉的分叉点稍低，距肝门横沟稍远，而肝固有动脉的分叉点最低，一般约相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平。 · 胆总管在肝十二指肠韧带的右缘内，位于肝固有动脉的右侧，肝门静脉的右前方。显露胆总管时，注意勿伤及肝门静脉及肝固有动脉。肝固有动脉是肝总动脉的延续，在肝十二指肠韧带内分为左、右支入肝。约半数以上有肝中动脉由右支或左支或左右支分叉处发出，供给肝相应区域的血液。 4．肝的血管和淋巴 肝总动脉→肝固有动脉→肝动脉左支、右支→胆囊动脉 肝门静脉 肝静脉：肝右、中、左静脉3支主干，在腔静脉窝出肝后立即注入下腔静脉。在肝实质内，肝右静脉位于右前叶和右后叶之间，回流右后叶全部和右前叶小部分血液；肝中静脉居左、右两半肝之间，回流右前叶大部和左内叶的血液；肝左静脉回流左外叶血液。有时肝左静脉和肝中静脉汇合成一条总干，注入下腔静脉。 肝淋巴结 （四）肝外胆道 肝外胆道由肝左、右管，肝总管，胆囊和胆总管组成。 1．肝左、右管及肝总管 左肝管（90度） → 肝总管 右肝管（150度） →胆总管 胆囊管 · 胆囊管有时可绕过肝总管的前面或后面，然后与肝总管的左侧壁相连；有时并不与肝总管汇合，而是与右肝管汇合，此时易将右肝管误认为是胆囊管而将其结扎，造成严重后果，胆囊手术中必需注意此种变异。肝总管前方有时有肝右动脉或胆囊动脉越过，在肝和胆道手术中应予以注意。 2．胆囊gallbladder （1）位置和毗邻 胆囊位于肝下面的胆囊窝内，借疏松结缔组织与肝相连。胆囊充盈时，突向前的胆囊底与腹前壁紧贴。 上方：肝 下方：横结肠和十二指肠 左侧：胃的幽门 右侧：结肠右曲 前方：腹前壁 （2）体表投影 胆囊底的体表投影点是在右锁骨中线与第9肋软骨的交点处或者是右肋弓与腹直肌外缘的交点。临床检查胆囊压痛点的墨菲（Murphy）征就压此处。 （3）胆囊的血管、神经 胆囊三角：又名Calot三角，由肝管、胆囊管与肝下面共同围成，通常胆囊A位于其内。 · 由于胆囊动脉起点常有变异或其起点为肝管遮盖，手术中有可能把肝固有动脉的右支误认为是胆囊动脉而加以结扎，导致肝右叶坏死的严重后果。 · 确认胆囊动脉的可靠方法是追踪该动脉到达胆囊颈。当胆囊颈有结石时可致胆囊A受压，使胆囊特别是胆囊底发生缺血、坏死，甚至穿孔。 · 胆囊静脉有的先汇合成较大的1支，再注入肠系膜上静脉，这一支与胆总管平行，作胆总管手术时应注意勿损伤此静脉。 · 胆囊的神经主要来自腹腔神经丛，其中副交感纤维使胆囊收缩，使奥地氏括约肌舒张，而交感纤维的作用正相反。此外胆囊也有右膈神经来的纤维。由于右膈神经的纤维主要来自右第四颈神经，而右第四颈神经同时还有纤维分布到右肩的皮肤。故胆囊疾患常可反射性引起右肩痛。 3．胆总管common bile duct 长约7～9cm，直径约0.6～0.8cm，当其直径超过1cm时应视为病理状态（胆总管下端梗阻等）。胆总管按其走行可分4段： 十二肠上段：起始部→十二指肠上部上缘，胆总管切开探查引流术即在此段进行。 十二指肠后段：十二指肠上部的后方 胰腺段：此段上部多由胰头后方经过，下部多被一薄层胰腺组织所覆盖，位于胆总管沟中。胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疽。 十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹，又称Vater壶腹。 Oddi括约肌（3部分）： 胆总管括约肌：为一环行肌，位于胆总管末端，是胆总管最强的肌纤维，它收缩可关闭胆总管下端。 胰管括约肌：位于胰管末端，常不完全，有时缺如。 肝胰壶腹括约肌：由十二指肠的环行肌纤维组成 · 据统计，胆总管和胰管两者汇合后进入十二指肠者占81%以上，其余少数未与胰管汇合而单独开口于十二指肠腔。肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部的中、下1/3段交界处附近的后内侧壁，且在该处一条十二指肠纵襞的上端。依此标志，可在逆行性胰胆管造影术及壶腹切开成形术时寻找乳头。 （五）胰pancreas 1．位置与毗邻 位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾4部。 胰头：位于第2腰椎的右侧，被十二指肠形成的“C”形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起肠梗阻。 · 胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有2～5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除时要仔细处理这些小静脉，否则易出现难以控制的出血。胰头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。 胰颈：是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约2～2.5 cm。位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。 胰体：位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。 胰尾：是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。 2．胰管与副胰管 胰管：通常在胰头右缘与胆总管汇合形成肝胰壶腹，经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔，偶尔单独开口于十二指肠腔。 副胰管：位于胰头上部，胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头，通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管进入十二指肠腔。 3．血管及淋巴 脾spleen 1．脾的位置和毗邻 位于左季肋部的左后方，紧贴膈肌的左后部，相当于左侧胸后壁第9、10、11肋的深面。脾的长轴与第10肋一致。 · 正常的脾不可能在左肋弓下摸到，只有当脾肿大到正常大小的3倍时才能在左肋下触及，脾极度肿大时，下缘可到达脐，此时能清楚地摸到脾前缘的切迹。 · 脾组织较脆，易破裂。当左侧胸壁下部受暴力打击，尤其是在第9、10、11肋骨折时常有脾破裂、大出血，脾内的血管壁与基质紧密相连，破裂后血管断端难以自动收缩，出血不能自动停止。脾实质又很脆不易缝合。脾本身是个贮血器官，血液丰富，出血严重。所以脾破裂一般不论伤口大小，都需作脾切除手术。 脾的毗邻：外侧面与膈、左胸膜和左肺相邻；内侧面与胃、左肾、胰尾及结肠左曲相邻。 2．脾的血管与脾蒂 脾动脉、脾静脉 脾蒂：出入脾门的脾动脉、脾静脉以及神经、淋巴管，加上包在它们外面的腹膜（脾肾韧带）总称脾蒂。脾破裂大出血时，打开腹膜腔后，用手摸到脾蒂后夹住就能立即止住大出血。 【小结】 一、腹部疾患病人所取体位的解剖学基础 在腹部，液体的扩散与各间隙之间的交通情况有关。腹部手术后或腹膜腔内积液时病人需取半卧位。当取半卧位时，渗出物分别沿右结肠旁沟、左结肠旁沟或左肠系膜窦下方开口引流至盆腔陷凹内，通常汇集于直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹内，这些渗出物易于通过肛门指诊、阴道后穹指诊或穿刺等方法发现，穿刺或切开引流方便、安全。另外，脓液聚集于盆腔，不仅减少了脓液与腹膜的接触面积，而且由于该处腹膜吸收能力较差，故可减缓中毒症状。因此，半卧位对腹膜腔渗出物的引流、处理及并发症的预防均有重要的意义。取半卧位时，枕头不宜过高，以免使病人颈部过于前屈而感到不适。腹部术后病人，腹部不可过度前屈，以保持缝合口良好的组织对合和早期愈合。半卧位时受压最重的骨性突起是坐骨结节、骶正中嵴及跟结节，应予以注意，以防发生褥疮。 二、胃的血液供应与胃壁适量切除 胃有丰富的血液供应，沿胃小弯有胃左、胃右动脉，沿胃大弯有胃网膜左、右动脉，胃底部有胃短动脉，这些血管的分支，在胃壁吻合丰富，因此手术中对一些动脉的结扎不致造成胃壁坏死。胃网膜左、右动脉相互吻合所构成的动脉弓，沿胃大弯行走，由此弓发出分支，以相等的距离垂直分布到胃壁，唯在胃网膜左，右动脉相接处，所发两分支间的距离较大，该处可看作为胃大弯的中点。临床作胃大部切除术时，利用此点可作为胃壁适量切除的依据。胃短动脉和胃网膜左动脉的分支，行向胃壁的方向不同，两组分支之间在胃壁形成一个“无血管区”，也可利用这一点与胃左动脉分支点的连线来估计胃壁适量切除的依据。 结肠下区、腹膜后隙和腹后壁 【学习内容】 一、结肠下区 结肠下区介于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。内有空肠、回肠、盲肠、阑尾及结肠等脏器。 （一）空肠jejunum及回肠ileum 1．位置与形态结构特点 均为腹膜内位器官，借系膜悬附腹后壁，总称系膜小肠。 空肠：近侧2/5，左上部；较粗，壁较厚，色较红，粘膜环状皱襞多而高，散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓和脂肪均较少。 回肠：远侧3/5，右下部，较细，壁较薄，颜色稍白，粘膜环状皱襞疏而低，除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡，系膜血管弓和脂肪较多。 2．肠系膜mesentery 为双层腹膜结构，小肠系膜根短而肠缘长，整体呈扇状，并随肠袢形成许多皱褶。小肠系膜根将横结肠及其系膜与升结肠、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦。 系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。此三角处肠壁无浆膜，不易愈合，行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散。 右肠系膜窦呈三角形，周围近乎封闭，窦内感染积脓时不易扩散。 左肠系膜窦略呈斜方形，下方开放通盆腔，窦内感染时脓液易蔓延入盆腔。 3．Meckel憩室 呈盲囊状，出现率约2%，一般位于回肠末段距回盲瓣50～100cm处，可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似。 （二）盲肠和阑尾 1.盲肠cecum 位于右髂窝，有的位置可高达肝下或低至盆腔内。盲肠完全被腹膜包裹，活动性较大。 结肠壁3条结肠带下端会聚，续于阑尾根部，是手术时寻找阑尾根部的标志。 回盲瓣为回盲口粘膜形成的上、下两襞，有防止大肠内容物向小肠逆流的作用。小儿容易发生回肠末段通过回盲口进入盲肠和升结肠，造成肠套叠。 2.阑尾vermiform appendix 阑尾根部与盲肠关系是固定的，位于右下腹部的右髂窝内，连于盲肠内侧壁的后下方，沿盲肠表面的结肠带向下追踪就能到达阑尾的根部。但阑尾的尖端是游离的，常见的有5种方位： 回肠前位（28%）：炎症时右下腹压痛显著。 盆位（26%）：炎症时可刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内旋时疼痛），也可出现膀胱、直肠等症状。 盲肠后位（24%）: 发炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，有时形成腹膜后脓肿。 回肠后位（8%）：炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。 盲肠下位（6%）：炎症时，腹痛部位和压痛点位置也随之发生相应变化。 阑尾根部的体表投影是脐和右髂前上棘连线的中间和外侧1/3的交界点，此点又称马氏点（McBurney）。阑尾炎时这里有明显压痛。 （三）结肠结肠按其行程分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 1.升结肠ascending colon腹膜间位，少数人为腹膜内位，长约12～20cm。 后方：与腹后壁相贴 毗邻 内侧：右肠系膜窦及回肠肠袢 外侧：与腹壁间形成右结肠旁沟 结肠右曲毗邻： 后面：贴邻右肾 内侧：十二指肠 前上方：肝右叶、胆囊 肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠；胆囊结石时，胆囊可与肠壁粘连，形成瘘管，结石可进入结肠。 2．横结肠transverse colon腹膜内位，长约40～50cm，常随肠、胃的充盈变化而升降，胃充盈或直立时，横结肠中部大多降至脐下，甚至垂入盆腔。 结肠左曲前方邻胃大弯并为肋弓所掩盖，故结肠左曲肿瘤触诊往往不易发现。 3．降结肠descending colon腹膜间位，长约25～30cm。内侧为左肠系膜窦及空肠肠袢，外侧为左结肠旁沟。 左结肠旁沟上端为膈结肠韧带所阻隔，下方与盆腔相通，故沟内的积液只能向下流入盆腔。 4．乙状结肠sigmoid colon腹膜内位，长约40cm。有较长的乙状结肠系膜，活动性较大，可降入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，增加阑尾切除术的复杂性，有时也可发生乙状结肠扭转。 （四）腹腔干celiac trunk 又称腹腔动脉，平第12胸椎（膈的主动脉裂孔稍下方）发自腹主动脉前壁，为一短干，长约为1～2cm。发有三支：胃左A、脾A和肝总A 1.胃左A 详见胃的血管。 2. 肝总A. 胃十二指肠A. 肝固有A. 胃网膜右A. 胰十二指肠 胃右A. 肝动脉左、右支 胆囊A. 上前、上后A. 3.脾A. 胃网膜左A.、胃短A.（3～4支）、脾支（4～5支） （五）肠系膜上动脉superior mesenteric artery 小肠动脉 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉 阑尾动脉 胰十二指肠下动脉 阑尾动脉不与其它动脉吻合，所以当其阻塞后，可引起阑尾缺血坏死。 （六）肠系膜下动脉inferior mesenteric artery 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 （七）肝门静脉 肝门静脉系统收集食管腹段、胃、小肠、大肠(至直肠上部)、胰、胆囊和脾的血液，门静脉血液通常汇入肝，占入肝血液总量的70%。 肝门静脉与胰的关系密切，肠系膜上静脉与脾静脉汇合的部位，一般在胰颈的后方，有的在胰颈、胰体交界处或胰头的后方，胰的病变常可累及肝门静脉。 肝门静脉行于肝十二指肠韧带内，其毗邻如下： 右前方：胆总管 左前方：肝固有动脉 后方：隔网膜孔与下腔静脉相对 肝门静脉属支主要有：肠系膜上V、脾V、胃左V和肠系膜下V，还有胃右V、胆囊V和附脐V。 肝门静脉与腔静脉系统之间存在广泛的侧支吻合，正常情况下这些吻合支并不开放，但在肝门静脉高压症时，则开放形成侧支循环，使肝门静脉系统部分血液导入腔静脉，从而降低肝门静脉压力。 （八）腹腔丛celiac plexus 约对第12胸椎或第1腰椎上部，位于腹主动脉前方，腹腔干和肠系膜上动脉根部周围，丛内有腹腔神经节和主动脉肾节。腹腔丛伴主动脉的分支，分出若干副丛:胃丛、脾丛、胰丛、肠系膜上、下丛等，副丛内常含有副节。 （九）肠的淋巴引流 1.空肠和回肠的淋巴结： 肠管旁淋巴结：沿肠系膜缘附近排列 肠系膜淋巴结：沿小肠血管排列 肠系膜上淋巴结：在肠系膜根部沿肠系膜上血管排列 小肠的淋巴管(肠系膜内淋巴管(肠系膜上淋巴结(肠干(乳糜池 2．结肠的淋巴结 结肠壁上淋巴结：结肠壁 结肠旁淋巴结：边缘动脉周围 结肠左、中、右淋巴结、乙状结肠淋巴结 （十）肠的神经支配 二、 腹膜后间隙retroperitoneal space （一）概念 腹膜后间隙位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上方至膈，下达骶岬、骨盆上口处。内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构。 腹膜后间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙延续，故腹膜后间隙内的感染易向上、下扩散。其内器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。 （二）肾kidney 1．位置 位于脊柱的两侧，贴附于腹后壁。受肝右叶的影响，右肾低于左肾1～2cm（约半个椎体）。 右肾：上端平第12胸椎，下端平第3腰椎；右侧第12肋斜过右肾后面的上部 左肾：上端平第11胸椎，下端平第2腰椎；第12肋斜过左肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部 肾的位置可有变异，位于盆腔或髂窝者为低位肾。若横过中线移至对侧，则为交叉异位肾。肾的位置异常比较少见，在腹部肿块的诊断中，应注意与肿瘤相鉴别。 2．体表投影 垂线：后正中线两侧2.5 cm和7.5 cm～8.5 cm处 水平线：第11胸椎和第3腰椎棘突 肾门的体表投影： 在腹前壁：第9肋前端 在腹后壁：第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处（肾角或脊肋角）；肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。 3．毗邻 上方：与肾上腺相邻，共同由肾筋膜所包绕 内下方：以肾盂续输尿管 内侧：腹主动脉（左肾），下腔静脉（右肾、十二指肠降部） 内后方：左、右腰交感干 上部：胃后壁（左肾），肝右叶（右肾） 中部：胰横过（左肾） 下部：空肠袢及结肠左曲（左肾），结肠右曲（右肾） 右肾邻近下腔静脉和十二指肠降部，有肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉，在右肾切除术时，需注意保护下腔静脉和十二指肠降部。左肾切除术时应注意勿伤及胰体和胰尾。肾后面第12肋以上部分与膈邻贴，并借膈与胸膜腔相邻。肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤造成气胸。 4．肾血管与肾段 (1)肾动脉和肾段 肾各段动脉之间彼此没有吻合，若某一段动脉血流受阻时，其相应供血区的肾实质即可发生坏死。肾段的划分，为肾局限性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。 肾动脉的变异比较常见，如上、下极动脉可直接起自肾动脉、腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。手术时对上、下极动脉应引起足够重视，否则易被损伤，不仅可致出血，而且可遭致肾上端或下端的缺血坏死。 (2)肾静脉 两侧肾静脉的属支不同。右肾静脉通常无肾外属支汇入；左肾静脉收纳左肾上腺静脉，左睾丸（卵巢）静脉，其属支还与周围的静脉有吻合。 左肾静脉约有半数以上与左侧腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。 5．淋巴及神经 （三）肾上腺suprarenal gland （四）输尿管ureter 左侧输尿管前方有乙状结肠系膜跨过。两侧生殖腺血管分别从前方跨过左、右输尿管。 入盆腔前，右输尿管前方有小肠系膜根和回肠末端跨过，并和阑尾邻近，两者引起的疼痛有时易混淆。 （五）腹膜后间隙的大血管 1. 腹主动脉 不成对脏支：腹腔干、肠系膜上、下动脉 成对脏支：肾动脉、肾上腺中动脉和生殖腺动脉 壁支：腰动脉（4对） 2. 下腔静脉 下腔静脉的变异有双下腔静脉、左下腔静脉、下腔静脉肝后段缺如等，行腹膜后间隙各器官手术时，应引起注意，如肾切除术尤其左肾切除时，切勿损伤左侧下腔静脉。 （六）腰交感干lumbar sympathetic trunk （七）腹膜后间隙的淋巴 髂淋巴结 腰淋巴结 腹腔淋巴结 乳糜池cisterna 三、腹后壁 （一）腹后壁的肌肉和筋膜 1.腰大肌和腰方肌 2.膈diaphragm 3.腹内筋膜 腹横筋膜：腹横肌内面 膈筋膜：膈下面 腰方筋膜：腰方肌表面 髂筋膜（髂腰筋膜、腰大肌筋膜）：髂肌表面 盆筋膜：盆壁 （二）腹后壁的神经（腰丛的分支） 髂腹下神经 髂腹股沟神经 股外侧皮神经 股神经 生殖股神经 闭孔神经 【小结】 一、阑尾的应用解剖要点 1.阑尾容易发炎的解剖因素 阑尾壁内有大量的淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，而诱发炎症反应。阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，形成阑尾腔梗阻，且阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔。阑尾是盲管，细长的管腔容易被寄生虫、食物残渣及异物所滞留、堆积，继发感染。阑尾末段游离，活动度大，容易造成损伤和招惹周围组织的感染灶。阑尾本身弯曲多变，当胃肠道功能紊乱时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾套叠、扭转等病变。阑尾动脉是终末支，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，容易导致阑尾坏死和穿孔。 2.阑尾炎临床表现的解剖基础 阑尾炎的某些表现可从解剖关系加以解释。 (1) 转移性腹痛 阑尾炎初期腹痛是阑尾腔膨胀或阑尾肌痉挛所致。传导阑尾痛觉的是内脏传入神经纤维，对痛觉反应较迟钝，痛觉信息传入脊髓第10胸节时，常常误认为是属于同一胸节由脊神经支配的脐部感觉，故表现为脐周的牵涉性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，后者属脊神经支配，对疼痛敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。因此，阑尾炎常表现为从脐周到右下腹的转移性疼痛。 (2) 闭孔内肌试验 阑尾位置较低或位于盆腔内，发炎的阑尾可抵达闭孔内肌或炎性渗出物可刺激邻近的腹膜和筋膜，当右大腿屈曲并内旋髋关节，则闭孔内肌收缩而牵制阑尾或腹膜，引起右下腹疼痛，此即为闭孔内肌试验阳性。 (3) 腰大肌试验 盲肠后位阑尾炎，接近腰大肌并有炎症刺激邻近的腹膜，患者左侧卧位，右下肢向后边伸，因髋关节活动牵拉腰大肌，或炎性阑尾受压于腰大肌和前腹壁之间，则引起右下腹疼痛，称腰大肌试验阳性。此时，患者喜取屈髋位，以放松腰大肌的紧张度而减轻疼痛。 3．寻找阑尾的途径 阑尾炎时，大网膜常游移至右下腹或包裹在阑尾周围，分离大网膜往往触及肿胀、增粗的阑尾。如不能扪及或直视阑尾，可按解剖途径寻找: （1）沿结肠带，这是临床上最常用的方法，因结肠带连续至阑尾根部； （2）沿回肠末端，在回盲交界部后下方即为阑尾根部所在位置； （3）沿回盲肠系膜，因阑尾系膜是回盲肠系膜的终末部； （4）沿回盲皱襞，因回盲皱襞位于回盲下角，外侧常附于阑尾系膜或阑尾根部。 4．阑尾切除术有关的解剖学 （1）误切肠脂垂 有时盲肠部肠脂垂较长，且因周围组织炎症的影响引起充血、水肿及纤维素沉着，当局部解剖不清或阑尾位置异常寻找困难时，有可能将肠脂垂误认为阑尾而切除。肠脂垂纯属脂肪组织，多呈扁圆或椭圆形，无系膜，无管腔，不在结肠带汇集点，提捏时与肠壁有间隙，不同于阑尾组织呈肌纤维韧性及连续在盲肠壁内的性状。 （2）阑尾残株过长 有的阑尾根部包裹在盲肠壁浆膜下，不切开浆肌层则不能显示真正的阑尾根部。若术者不了解回盲部腹膜返折的位置变异，而将异位的腹膜返折误认为阑尾根部，仅仅切除了游离段阑尾，造成阑尾残株过长，遗留感染病灶。 （3）阑尾全切除术 在组织解剖上，阑尾是盲肠壁相应组织所移行，故阑尾基底部延伸至盲肠壁内。阑尾全切除术，需将整条阑尾包括盲肠壁内的部分一并切除，在盲肠下极以阑尾为中心作楔形切口，才能切除全阑尾。对阑尾近端粗大，或根部坏死、穿孔且炎症波及盲肠壁者，可采用本术式。 5．阑尾替代术 阑尾具有内环、外纵的肌层和完整的粘膜，而且有一定的长度和管腔，临床上已利用阑尾移位(或移植)替代某些管道的缺损或狭窄。如阑尾代胆道、阑尾代输尿管、阑尾代尿道等。 二、肾囊封闭及肾穿刺术应用解剖要点 1．在一般情况下，右肾低于左肾，女性低于男性，儿童低于成人。肾的位置正常情况下可由第12胸椎的中部至第3腰椎的下部。低位肾和肾下垂也时有可见。因此，穿刺进针部位选择应参考X线照片。 2．肾囊内充满脂肪，结构疏松，针进入肾囊时有落空感。肾位于膈肌下方，受呼吸的影响而上下波动，因而穿刺针进入肾囊后可上、下摆动。 3．肾为实质性器官，表面有纤维囊覆盖，且富含血液。穿刺针进入肾囊后，继续前进，出现胶皮样阻力感，回抽有血液时，即表示已穿刺入肾脏。 脊柱区软组织和脊柱 【学习内容】 · 胸腰筋膜中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带。肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。 肌层和三角 1．肌层：由浅至深可分为4层 第1层：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部 第2层：夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌、腹内斜肌后部 第3层：竖脊肌、腹横肌后部。 外侧列：髂肋肌 竖脊肌 中间列：最长肌 内侧列：棘肌 第4层：枕下肌、横突棘肌、横突间肌等 2．枕下三角suboccipital triangle 位于夹肌和半棘肌上部的深面，由枕下肌群围成。 内上界：头后大直肌 境界 外上界：头上斜肌 外下界：头下斜肌 内容：枕下N.、椎A. · 头部过份旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。 3．腰上三角superior lumbar triangle 位于背阔肌深面，第12肋的下方。由竖脊肌外侧缘、腹内斜肌后缘、第12肋或下后锯肌共同围成。 · 肾手术腹膜外入路必经腰上三角，此三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下分别为肋下N.、髂腹下N.和髂腹股沟N.，当切开此腱膜时应注意保护上述三神经。 · 第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野常切断腰肋韧带，将第12肋上提，此时需注意保护胸膜，以免引起气胸。 · 肾周围脓肿时可在此切开引流。 · 此三角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。 4．腰下三角inferior lumbar triangle 位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。其底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。 · 此三角也是腰疝好发部位 · 右侧三角前方与阑尾、盲肠相对应，盲肠后位深部阑尾炎时，此三角区有明显压痛。 · 腰区深部脓肿可经此三角出现于皮下。 （四）深部的血管和神经 1．血管 枕A.←颈外A.至上项线高度穿斜方肌浅出，与枕大N.伴行分布至枕部 颈横A.←锁骨下A.的甲状颈干，至肩胛提肌前缘分为浅支—颈浅A.和深支—肩胛背A.， 椎A.←锁骨下A.第1段，穿第6～1颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。 第1段：自起始处至穿第6颈椎横突孔以前 第2段：穿经上6个颈椎横突孔 第3段：经枕下三角入颅 第4段：颅内段 · 当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。 2．神经：31对脊N.后支、副N.、胸背N.和肩胛背N. 二、脊柱 由后向前的结构依次为：棘上韧带、棘突和棘间韧带、椎弓板及黄韧带、椎管、后纵韧带、椎体及椎间盘、前纵韧带等。 （一）椎管及其内容物 1．椎管vertebral canal 椎管的颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形；胸段大致呈圆形；腰段上、中部呈三角形，下部呈三叶形；骶段呈扁三角形。 前壁：由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成 后壁：由椎弓板及其间的黄韧带组成 两侧壁：为椎弓根和椎间孔 · 构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。 · 椎管胸段一般较窄，此处的椎体结核或椎管内肿瘤以及脊柱骨折等，容易挤压脊髓和神经根而发生截瘫。 2．脊髓被膜和被膜间隙 被膜：由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜 被膜间隙：由外向内有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙 · 椎静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。当盆、腹、胸腔等部位的器官发生感染、肿瘤或寄生虫病时，可经椎静脉丛侵入颅内或其它远位器官。 3．脊神经根 · 脊神经根借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围，常见的椎间盘突出可压迫脊神经根。由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压迫颈神经时，受压的颈神经序数应为突出的椎间盘序数加1。而胸、腰神经根丝在椎管内下行一段至相应椎骨下方汇成胸、腰神经穿出，故当腰椎间盘突出时，压迫的神经为突出椎间盘序数下1～2位的胸、腰神经。如第4、5腰椎间盘突出，被压迫的是第5腰神经或第5腰神经和第1骶神经。 · 除椎间盘突出外，黄韧带随年龄增长可出现增生肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎管狭窄，压迫马尾而引起腰腿痛。 （二）脊髓的血管 椎A.→脊髓前、后A. 节段性营养A.→根A. · 有研究表明节段性营养动脉都有分支分布于脊神经节，但至神经根的较少，只有外径在0.6mm左右的动脉才有可能到达脊髓。这些相对较粗的动脉在颈段常出现于C6～8，胸段常出现于T6～9，腰部常出现于L2相应横突间隙。提示在脊柱、椎管手术或麻醉时应防止在上述部位损伤较粗的分布至脊髓的节段性营养动脉。 【小结】 一、椎管穿刺术 椎管穿刺术主要包括硬膜外隙穿刺术和腰椎穿刺术。硬膜外隙穿刺是穿刺针将麻醉药物注入硬膜外隙，以麻醉不同平面的脊神经根。硬膜外隙被脊神经根划分为前、后二腔。前腔窄小，后腔较大，内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在中线上，前腔有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带，后腔有纤维隔连于椎弓板与硬脊膜后面。这些结构以颈段和上胸段出现率高，且较致密，是导致硬膜外麻醉出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。腰椎穿刺即蛛网膜下隙穿刺，穿刺针刺入蛛网膜下隙：①抽取脑脊液进行实验室检查；②腰麻、椎管造影或药物注射；③测定颅内压。 1．病人体位 取侧卧前屈位可使相邻椎骨棘突间隙扩大，有利于穿刺。 2．穿刺部位 ①硬膜外隙穿刺，因第1～5胸神经的植物性神经纤维参与支配心、肺，为避免麻醉后影响心肺功能，常选择中、下胸部及腰部的硬膜外隙进行穿刺。②腰椎穿刺，由于脊髓下端成人有位于第2腰椎平面的报道，小儿可达第3腰椎下缘，而马尾浸泡在终池的脑脊液中，故在第3～4或4～5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉，将刺针穿至终池而不会损伤脊髓和马尾。左、右髂嵴最高点连线通过第4腰椎棘突，在该棘突上方或下方穿刺均可。 3．穿刺方向 ①硬膜外隙穿刺，胸椎棘突向后下倾斜，呈叠瓦状排列，故胸部硬膜外隙穿刺不能垂直进针，应顺应棘突的倾斜，从后下向前上倾斜进针；腰椎棘突几乎水平伸向后方，故腰部硬膜外隙穿刺为垂直进针。②腰椎穿刺，同腰部硬膜外隙穿刺。进针深度因人而异，一般儿童2～3cm，成人5～7cm。穿刺针以通过棘突间隙中1/3较为安全；若沿棘突间隙下1/3进针，针尖极易抵在下位腰椎的椎板上；若沿上1/3进针，如针尖向两侧偏斜，则可能刺伤穿过椎间孔的脊神经根。 4．穿刺层次 ①硬膜外隙穿刺由浅入深穿经皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带进入硬膜外隙。②腰椎穿刺时刺针经皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入椎管，再穿硬脊膜和脊髓蛛网膜而到达终池。 5．穿刺体验 ①硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜。针在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大并有韧性感。穿刺通过黄韧带时有落空感。硬膜外隙呈负压，刺针穿入腔后有抽空感，“挂滴实验”阳性。②腰椎穿刺时不可用力过猛，仔细体会穿刺针通过黄韧带进入硬膜外隙和通过硬脊膜进入蛛网膜下隙的感觉。当针穿过黄韧带时，常有明显的落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，又可有第二个落空感觉。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功，注意与硬膜外隙穿刺出现的负压相区别。 二、肾手术入路的解剖学基础 肾手术入路的选择以显露清晰和尽量减少损伤为原则。手术应在腹膜外进行，一般以腰部斜行切口较为常见，上自脊肋角开始，向下前达髂前上棘的前上方，切口可略呈“S”形。手术层次为皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、胸腰筋膜。在切口上段注意识别腰肋韧带（深面为肋膈窦），胸膜返折位于腰肋韧带与膈肌之间，在第12肋中部与腰肋韧带相交。如第12肋很短，肋尖位于骶棘肌外缘内侧时，易将第11肋误为第12肋，以致切口过高而有切开胸膜腔的危险。手术中需切断腰肋韧带或切除第12肋时也应注意这一点。腹横肌腱膜下斜行通过肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，切开时谨防损伤 尿生殖区 【学习内容】 一、皮肤 二、会阴浅筋膜。会阴浅筋膜（Colles筋膜），覆盖于会阴肌浅层及各海绵体表面。向前上延续于阴囊肉膜、阴茎浅筋膜以及腹前外侧壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜）；两侧附着于耻骨弓和坐骨结节下缘；向后在尿生殖膈后缘处与尿生殖膈上、下筋膜相愈着；在中线上还与会阴中心腱和男性的尿道球中隔相愈着。 三、会阴深筋膜 四、会阴肌 浅层：会阴浅横肌、坐骨海绵体肌及球海绵体肌三对 深层：会阴深横肌、尿道括约肌(女性为尿道阴道括约肌)。 ◆ 会阴肌深层以及覆盖于它们的尿生殖膈上、下筋膜，共同构成尿生殖膈urogenital diaphragm，有封闭盆膈裂孔、加固盆底的作用。 五、血管神经 1．血管 会阴动脉供应会阴部肌及皮肤，并分支供给阴囊或大阴唇的后部。阴茎(蒂)动脉分布于尿道、尿道球、尿道球腺或前庭球、前庭大腺，其终末支为阴茎(蒂)背动脉和阴茎(蒂)深动脉，分布于阴茎或阴蒂。 2．神经 会阴神经分布于阴囊（或大阴唇）的皮肤及尿生殖膈的肌。阴茎背神经（或阴蒂背神经），与阴茎背血管伴行，分布于阴茎（阴蒂）背面的皮肤。 六、筋膜间隙 会阴浅隙（会阴浅袋）→位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间 会阴深隙（会阴深袋）→位于尿生殖膈上、下筋膜之间 ◆ 会阴中心腱在男性位于肛管与阴茎根之间，在女性位于肛管与阴道前庭后端之间，是一肌性结缔组织结节，具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。在女性，会阴中心腱较发达，其表面为阴道与肛门之间区域，称产科会阴，即狭义的会阴。肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌）、肛提肌等均有纤维附于中心腱，这些结构有加固盆底的作用。在分娩时，此处受很大张力，伸展扩张较大，会阴中心腱保护不妥，可引起撕裂。 七、阴囊scrotum 皮肤→肉膜（相当于腹壁的浅筋膜）→精索外筋膜（腹外斜肌腱膜的延续）→提睾肌（腹内斜肌和腹横肌肌束的延续）→精索内筋膜（腹横筋膜的延续）→脂肪组织（腹膜下筋膜的延续）→睾丸鞘膜（来源于腹膜）、鞘膜腔 八、阴茎 皮肤→阴茎浅筋膜（向周围分别移行于阴囊肉膜、会阴浅筋膜及腹前外侧壁的Scarpa筋膜）→阴茎深筋膜→白膜 ◆ 阴茎深筋膜的深面于阴茎背侧中线上，有一条阴茎背深静脉穿行，此静脉的两侧各有一条阴茎背动脉及阴茎背神经伴行。故作包皮环切术或阴茎手术时，可在阴茎根背面两侧深部施行阴茎背神经的阻滞麻醉。 【小结】 一、尿生殖区的层次，会阴浅、深隙的内容物，各层结构的延续关系及尿道损伤后尿外渗的途径 当尿道断裂在尿生殖膈以上时，则尿渗入骨盆腹膜间隙内。如尿道膜部破裂，尿液渗入会阴深隙内，由于会阴深隙与周围不相交通，尿液不易向其他部位扩散。会阴部外伤（如骑跨伤）致使尿道球部破裂时，尿液即外渗至会阴浅隙内。由于此隙的两侧及后方为筋膜附着所限，其前方因会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜和腹前壁Scarpa筋膜续连，故会阴浅隙这种开口向前上的解剖学结构特点，使外渗的尿液只可向前上扩散到阴囊肉膜深面、阴茎浅筋膜深面，甚至腹前壁浅筋膜深层的深面。女性的会阴浅筋膜很薄弱，虽然向前上也与腹前壁的浅筋膜深层续连，但浅隙不象男性那样具有尿外渗的重要意义。当尿道海绵体部损伤时，尿液渗出仅限于阴茎范围之内。 2、 盆 部 【学习内容】 一、盆部的境界 盆部由盆壁及盆腔内的脏器组成。 前面→耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份的连线 后面→髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线 盆腔上口→骨盆入口 盆腔下口→由盆膈封闭 二、表面解剖（一）体表标志 第4腰椎棘突、髂后上棘、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨结节、耻骨联合上缘、耻骨嵴、尾骨、尾骨尖、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支 （二）体表投影 髂总动脉及髂外动脉: 自脐左下方2 cm处至髂前上棘与耻骨联合连线的中点间的连线，此线的上1/3段为髂总动脉的投影; 下2/3段为髂外动脉的投影。上、中1/3交界处即为髂内动脉的起点。 三、盆壁 （一）骨盆pelvis （二）盆部肌 盆周壁肌：闭孔内肌、梨状肌 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻尾肌 髂尾肌 尾骨肌 ( 耻骨直肠肌位于肛门外括约肌深部的上方，是肛直肠环的主要组成部分。施行肛瘘手术时，切勿伤及此肌，以免引起大便失禁。 盆膈pelvic diaphragm 即盆底，由肛提肌、尾骨肌及覆盖于两肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜所构成，封闭骨盆下口的大部分。 ( 盆膈有封闭骨盆下口的作用，具有支持和固定盆内脏器的作用，并参与直肠和阴道的括约作用，与排便、分娩等有关。在排尿、排便及分娩时，还能协助增加腹内压。 （三）盆筋膜 盆壁筋膜：闭孔内肌筋膜、梨状肌筋膜、骶前筋膜等 盆脏筋膜：包绕盆内脏器表面，在脏器周围分别形成筋膜鞘、筋膜隔 及韧带等，具有支持和固定脏器的作用。 （四）盆筋膜间隙 耻骨后隙 骨盆直肠间隙 直肠后隙 ( 耻骨骨折时，耻骨后隙内可发生血肿；当膀胱前壁或尿道前列腺部损伤，尿液可渗入此间隙；当此间隙有积液需作引流时，可经腹壁作耻骨上正中切口到达此间隙。 ( 直肠后隙如发生感染，可向腹膜后间隙扩散；腹膜后充气造影时，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体经此间隙上升，逐步弥散至腹膜后间隙中。 四、盆部的血管、淋巴及神经 髂外A.→腹壁下A.和旋髂深A. 壁支→臀上A.、臀下A.、闭孔A.、骶外侧A.、髂腰A. 脏支→膀胱上A.、膀胱下A.、子宫A.、直肠下A.、阴部内A. ( 约有18%的个体缺少闭孔动脉，由腹壁下动脉的耻骨支所代替，形成异常闭孔动脉。异常闭孔动脉若从股环内侧陷窝韧带后方经过，在施行股疝手术需切开陷窝韧带时，应特别注意避免切断该动脉而引起大出血。 ( 盆部器官除子宫有部分淋巴可随子宫圆韧带流至腹股沟浅淋巴结外，一般均流入髂内、外淋巴结或直接流入腰淋巴结。盆腔器官的淋巴管之间均有直接或间接的联系。因此，当患子宫癌时，可以在盆腔内广泛转移。 盆部的神经 闭孔神经 骶丛 骶交感干 盆内脏神经 内脏神经丛 ( 盆腔内肿瘤或妊娠子宫的压迫，及子宫颈癌或直肠癌广泛清除术时，均可能导致盆丛的损伤。一旦损伤，可导致尿潴留或阳萎。 五、盆部腹膜 男性→直肠膀胱陷凹。 女性→直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹 ( 直肠子宫陷凹（女）距肛门约5～8 cm，直肠膀胱陷凹（男）距肛门约8～9 cm；是腹膜腔最低的部位。腹膜腔内的渗出液、血液或脓计多积于上述陷凹内。直肠子宫陷凹与阴道穹后部间仅隔薄层阴道后壁，故临床上可通过阴道后穹窿作诊断性穿刺或切开引流。在直肠指诊时，可探达直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹。 六、盆内脏器 （一）膀胱 1．位置和毗邻 位于盆腔前部，耻骨联合及左、右耻骨支的后方。 2．血管、淋巴回流及神经 膀胱上动脉：起自脐动脉近侧部，分布于膀胱上、中部。 膀胱下动脉：起自髂内动脉，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。 （二）输尿管盆部 输尿管→骨盆上口处→经髂外动脉或髂总动脉的前方入盆→经髂内动脉的前内侧→膀胱底部斜行穿入膀胱。其末端前方，男性有输精管越过，女性有子宫动脉跨过。 （三）前列腺prostate 1．位置与毗邻 前列腺后方接近直肠前壁，距肛门约4～6 cm，活体上可经直肠探查触摸前列腺。尖端向下抵尿生殖膈上筋膜，底部向上与膀胱颈相接。前列腺上后方有输精管和精囊。 ( 老年人中叶常常肥大，容易引起排尿困难。后叶很少发生肥大，而是癌的好发部位。 2．被膜 内层→前列腺囊，由腺体周围的纤维组织构成 外层→前列腺鞘，由盆筋膜构成 ( 两层被膜均较坚韧，当前列腺肿大时，往往向内挤压尿道。施前列腺摘除术时应保留完整的囊，以代替前列腺部的功能。 （四）子宫uterus 1．位置和毗邻 位于盆腔中央，前临膀胱，后依直肠，轻度前倾前屈。对子宫及子宫腔内的各种操作，如刮宫、宫内吸引等，应使器械适应子宫这一弯曲。子宫颈的两侧及阴道侧穹窿与输尿管及子宫动脉相邻。 ( 子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫颈阴道上部的前面无腹膜覆盖，它与膀胱之间只借少量结缔组织疏松相连；但阴道与膀胱之间结合较紧密。故如发生子宫脱垂，有时可伴有膀胱壁脱出。 2．子宫附件：卵巢、输卵管 ( 卵巢悬韧带为小骨盆入口侧缘延至卵巢上端，有卵巢动、静脉经过。此韧带的后内侧靠近盆壁处与输尿管相邻，因此，手术中处理卵巢悬韧带时，注意勿伤及输尿管。 ( 作绝育手术时，常以输卵管伞作为判断输卵管的标志。 ( 左侧输卵管与乙状结肠相邻；右侧输卵管与阑尾和右侧输尿管的第2个狭窄处靠近。因此，右侧输卵管炎、右侧阑尾炎和右侧输尿管结石的疼痛部位甚为近似。 3．子宫的韧带 子宫阔韧带：卵巢系膜+输卵管系膜+子宫系膜，可限制子宫向两侧移动。 子宫圆韧带：可使子宫保持前倾的位置。 子宫主韧带：非常坚韧，是固定子宫颈位置的主要结构。损伤或牵拉造成该韧带松驰后，容易引起子宫脱垂。 骶子宫韧带：向后上牵引子宫颈，阻止子宫颈向前移位，维持子宫的前倾姿势。 耻骨子宫韧带：限制子宫后倾后屈。 4．子宫的血管、淋巴回流及神经 ( 在子宫切除术中，结扎子宫动脉时应注意勿伤及其下方的输尿管。 ( 子宫静脉在子宫阔韧带内，在子宫颈和阴道两侧形成子宫阴道静脉丛，它与膀胱和直肠静脉丛广泛交通。所以在妊娠末期容易发生外阴和阴道的静脉曲张，以及直肠静脉丛的曲张。 （五）直肠rectum ( 直肠前面与膀胱底部、前列腺、精囊、输精管末端（女性为阴道后壁）等器官毗邻。这些器官如有病变均可在直肠指诊时触知。 【小结】 一、膀胱的位置、毗邻、血供、淋巴回流及膀胱穿刺术的应用解剖 膀胱穿刺术适用于急性尿潴留导尿失败，或禁忌导尿而又无条件施行耻骨上膀胱造口者，也可用于经穿刺抽取膀胱尿液作检验或细菌培养。穿刺时，病人取仰卧位。穿刺点在耻骨联合上缘正中部，穿经皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、膀胱前壁达膀胱腔。进针应垂直，深约2～3 cm。针尖勿向后下穿刺，以免刺伤耻骨联合后方的静脉丛；也勿向后上穿刺，以免损伤腹膜。待有尿液抽出后再缓缓进针少许。对大量尿潴留者，不宜将尿液快速排空，应持续1～2 h缓慢排出，使膀胱内压逐渐降低，以免膀胱内压骤然下降而引起虚脱或膀胱内出血。 二、子宫的位置、毗邻、与腹膜和筋膜的关系、血供、淋巴回流及宫颈癌根治术的应用解剖 1．保护神经的解剖要点 ①保护盆丛：盆丛位于脏器旁组织的最内层，紧贴脏器，因此切开腹膜在盆腹膜下间隙稍加分离，即可将脏器旁结构推向脏器侧。②保护盆内脏神经：宫颈癌根治术要切除骶子宫韧带和子宫主韧带。骶子宫韧带与盆内脏神经关系密切，不宜过多切除骶子宫韧带，以保留部分盆内脏神经。③保护子宫侧缘神经束：可先在距宫颈侧缘约3cm处，即在神经束的外侧，分离切除主韧带，然后在神经束的内侧分离与韧带的联系。 2．保护输尿管的解剖要点 ①处理卵巢悬韧带时对输尿管的保护：输尿管在腰大肌中点稍下方行于卵巢动静脉后方，且与其呈锐角交叉。由于左侧有乙状结肠及系膜遮挡，故结扎卵巢血管宜在右侧进行。在输尿管的外侧纵行切开腹膜，即可见呈束状的卵巢血管，进行分离结扎。②游离切断子宫膀胱韧带时对输尿管的保护：输尿管穿入子宫膀胱韧带两层之间的行程段称为输尿管隧道。打开隧道游离输尿管是根治手术是否彻底的关键，莫误伤、误扎输尿管。因子宫动脉在输尿管前方跨过，可将子宫动脉断端拉向内侧，分离输尿管后再结扎子宫动脉。 3．淋巴结清扫的范围和应用解剖要点 清扫淋巴结则由远而近、由外到内按顺序清扫，包括髂总(下部)、髂外、髂内、髂间、闭孔和腹股沟淋巴结。在盆侧壁清扫闭孔淋巴结时，应注意保护沿盆壁自后前行的闭孔神经和闭孔动、静脉。根据病程情况，再考虑清扫骶前、髂总和腰淋巴结。 三、直肠的位置、毗邻、与腹膜和筋膜的关系、血供、淋巴回流及直肠手术的应用解剖 1．注意直肠上段的血供 乙状结肠动脉末支与直肠上动脉之间大多缺乏边缘动脉弓，有的甚至缺乏肠壁间吻合。在需要切断部分乙状结肠血管时，应注意血管分支变化，其结扎部位应选在乙状结肠动脉末支与直肠上动脉分支之上，使血液经乙状结肠动脉末支通往直肠上动脉，才能保证乙状结肠直肠曲和直肠上段的血供，避免肠管缺血、坏死。 2．保留直肠下段的长度 保留直肠至少在齿状线上2 cm，最好在4 cm以上，且能与近侧肠管吻合。这样，既保留了肛管和肛提肌，也保留了直肠下段的便意感受器及其排便反射。 3．保护输尿管 输尿管盆段在腹膜外沿盆侧壁下行，在腹膜返折处与直肠侧韧带邻近。直肠癌腹会阴联合切除术，在钳夹和切断直肠侧韧带前，应将输尿管进入膀胱的一段向前内侧拉开，以免损伤。左侧腹段输尿管在乙状结肠系膜根部与肠系膜下血管靠近，当切断、结扎该血管时，亦应将输尿管显露并向外侧推开。 3、 4．直肠肛管癌根治术的淋巴结切除 淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。根据淋巴回流途径，直肠肛管癌根治术要求将直肠及其周围上、中、下三路淋巴结转移区彻底清除，对腹股沟淋巴结有肿大而肝等远处无转移者，可做腹股沟淋巴结整块切除。直肠癌的淋巴结切除范围应按照淋巴结侵犯范围和癌肿的恶性程度来决定。 4、 肛 区 【学习内容】 一、会阴的境界与分区会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织，略呈菱形。 境界：前→耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带 两侧→耻骨弓、坐骨结节及骶结节韧带 后→尾骨尖 分区: 尿生殖区（尿生殖三角）→两侧坐骨结节连线之前区，有尿道及外生殖器 肛区（肛三角）→两侧坐骨结节连线之后区，有肛管 二、坐骨直肠窝 ischiorectal fossa （一）位置和组成 位于肛提肌下方、肛管的两侧，为成对的锥体形腔隙。 境界： 窝尖：向上，盆膈下筋膜与闭孔内肌筋膜之交接处 窝底：向下，为肛区的皮肤及浅筋膜 内侧壁：肛提肌和肛门外括约肌，较薄弱 外侧壁：坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜 前壁：尿生殖膈 后壁：臀大肌和骶结节韧带 ◆ 坐骨直肠窝脂肪组织多、血供较少，又邻直肠和肛管，是污染较多的部位。窝内脂肪感染坏死后，形成的脓肿较大。如未能及时切开引流，一侧的脓肿可通过肛管后方或前方的深间隙蔓延至对侧，形成马蹄形脓肿；脓肿易向内破入肛管，如同时向下穿皮肤，则形成肛瘘。向上可穿过肛提肌蔓延至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿。 （二）阴部管pudendal canal 即Alcock管，位于坐骨直肠窝的外侧壁，坐骨结节的上方3～4 cm处，为闭孔筋膜与会阴浅筋膜共同围成的管状裂隙。此管起于坐骨小孔附近向下前行至尿生殖膈的后缘，其中通过阴部内血管和阴部神经。 （三）血管、淋巴回流及神经 1．血管 髂内A.→阴部内A. →经梨状肌下孔出盆后至臀区→绕过坐骨棘后面经坐骨小孔入坐骨直肠窝→主干沿坐骨直肠窝的外侧壁前行，进入阴部管，并分出2～3支肛A. 2．淋巴回流 3．神经 骶丛→阴部神经→与阴部内血管伴行→在阴部管内发出肛神经→分布于肛提肌、肛门外括约肌、肛管下部及肛周皮肤等 ◆ 由于阴部神经在行程中绕坐骨棘，故会阴手术时，常将麻药由坐骨结节与肛门连线的中点经皮刺向坐骨棘下方，以进行阴部神经阻滞。 三、肛管 （一）齿状线dental line 肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线或肛皮线。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布完全不同。 齿状线上、下结构的区别 齿状线以上 齿状线以下 上 皮 复层立方上皮(粘膜) 复层扁平上皮(皮肤) 动 脉 直肠上、下动脉 肛动脉 静 脉 肠系膜下静脉，髂内静脉 阴部内静脉 淋巴引流 肠系膜下淋巴结、髂内淋巴结 腹股沟浅淋巴结 神经分布 内脏神经(痛觉不敏锐) 躯体神经(痛觉敏锐) ◆ 直肠和肛管内静脉丛管腔大、管壁薄、缺乏静脉瓣，并斜行穿过肠管壁，血流缓慢，加上承受肠腔内粪便压力，容易引起血液淤积，使静脉丛纡曲扩张成团，称为痔。内痔由直肠静脉丛形成，位于齿状线以上，覆盖着粘膜。外痔由肛管静脉丛形成，位于齿状线以下，覆盖着皮肤。混合痔由直肠和肛管静脉丛共同形成，痔核跨越齿状线融合为一，表面覆盖着直肠粘膜（上半部分）和肛管皮肤（下半部分）。 （二）肛门括约肌 1．肛门内括约肌 不随意肌，仅有协助排便的作用，无括约肛门的功能。 2．肛门外括约肌 为横纹肌，由浅入深可分为皮下部、浅部及深部。 ◆ 由肛门外括约肌的浅部、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成强大的肛直肠环。此环对括约肛门有重要作用，手术时若不慎被切断，可引起大便失禁。 （三）神经 齿状线以上→来自肠系膜下丛随直肠上动脉行走的分支及盆丛随直肠下动脉行走的分支。 齿状线以下→来自躯体性阴部神经的分支 ◆ 齿状线以上的直肠粘膜疼痛不敏感，如内痔、肿瘤等疾患不感疼痛，因而早期往往不易发觉，而齿状线以下的部分则感觉敏锐，如有病变可引起剧烈疼痛。 【小结】 一、坐骨直肠窝的位置、境界、内容、脓肿扩散途径及肛瘘的应用解剖 1．肛瘘的形成原因及类型 肛窦为直肠内的小隐窝，开口向上，底部有肛腺的开口，故窦内常常存积粪屑，容易引起肛窦炎和肛腺炎。因肛腺向上开口，感染后引流不畅，易向周围组织蔓延。直肠肛管周围有5个间隙，为脂肪所填充，组织疏松，富有淋巴及血管。当肛窦炎和肛腺炎时，感染可向这些间隙扩散，发展为直肠肛管周围脓肿。脓肿向直肠、肛管或皮肤破溃或切开皮肤排脓后可形成肛瘘。此外，盆腔或腹内的感染性疾病亦可发生直肠肛管周围感染，使直肠、肛管或皮肤溃破。瘘管的原发性内口(多为直肠瘘感染入口)位于肛管或直肠内；继发性外口(破溃或切开处)通达皮肤。不完全性肛瘘只有外口；完全性肛瘘可有1个或2个以上外口和内口。主要瘘管若引流不畅，感染化脓，尚可发生支管。 2．肛瘘手术的要点 5、 肛瘘自然愈合很少，手术是主要疗法。手术要完全、彻底，并尽量减少损伤肛门功能。肛瘘常用的术式有肛瘘切除术、瘘管切开术和肛瘘挂线疗法。手术的关键是保护肛门外括约肌和肛直肠环。对肛直肠环上方、括约肌上方或复杂性肛瘘必须切断括约肌者，应分期手术并采用不同的术式。如第一期手术切开括约肌浅部、皮下部和切除肌层外瘘管；待创面愈合后再二期手术，将剩余部瘘管、括约肌深部和肛直肠环切开或挂线。同时注意切断肛门外括约肌时，其切口只限于一处并与肌纤维垂直。 浅 层 内容 毗邻 内容 毗邻 层次 境界 深 层 桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 深层 旋后肌 拇长展肌 拇短伸肌 拇长伸肌 示指伸肌 浅层 →肋间神经和血管 →腹膜腔（男性密闭，女性开放） 腹膜 镰状韧带 左肝上间隙（小）↓右肝上间隙（大） 肝上间隙 肝下间隙 左肝下间隙↑右肝下间隙（脓液易积处） 肝圆韧带 十二指肠上缘 幽门下缘 肛提肌 盆底肌 髂总A. 髂内A.