名师垂教041腹 泻 案

腹 泻 案 北京中医药大学教授 刘兴志 倪X X，女，25岁，工人。罹患腹痛泻下5年余，诊断为： 慢性肠炎，经反复治疗不愈而前来中医就诊。 1981年12月31日初诊。自述腹痛作泻5年之久，现右小 腹疼痛，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每日大便3—5次不等， 纳差，食后脘胁胀痛痞满。形羸肌瘦，面黄少华。舌质淡，有齿 痕， 白苔，六脉沉细。中医认为， 肾司二便，久泄伤肾，以致肾 阳不足，命门火衰，火衰则不能生土，土虚则木不达，乃至脾肾 阳虚，木不疏土。故治宜温补脾肾之阳，调达肝木，兼以涩肠止 泄。宗四神丸合痛泻要方加减化裁：补骨脂15g，吴茱萸log， 肉豆蔻15g，炮姜log， 白术24g， 杭芍15g，陈皮log， 防风 log，茯苓15g，炒诃子15g，炙罂粟壳15g，炒苡仁15g。水煎 月艮， 日一剂。 1982年王月4日二诊：服上方3剂，大便成形，每日 1次。 但近日出现头昏。饮食尚可，舌脉同前。认为眩晕之所以出现， 乃系泄泻日久，损伤脾胃，巾气不足，清阳不升，故于方中宜加 入增强补中益气之太子参15g、炙甘草log，味辛气温、利九窍 而升阳之细辛5g，鼓舞胃气上行之葛根12g。 1982年1月11日三诊：服上方后头昏欲仆之状已除，尚右 小腹隐痛，时有肠鸣，腹痛欲便，便后痛止，大便仍稀。苔薄白 而润，脉沉细。泻利日久，脾肾虚寒，肠失固涩。故改拟真人养 脏汤以温补脾肾，固涩止泻。药用：潞党参15g， 白术18g，桂 心 10g，炙甘草6g，炮姜10g，罂粟壳15g， 肉豆蔻15g，诃子 15g，广木香6g。水煎服， 日1剂。 1982年3月18日四诊：服药后腹中痛泻已见成效，精神稳 定，自信心增强。近来出现每逢寅时，腹痛作泻，时有肠鸣， 胃 脘微胀。舌淡红白苔，脉沉细。观其病情，虚衰之体得以改善， 脏腑功能得以调整，阳气渐复。张景岳云“阳气未复，阴气极 虚，命门火衰，胃关不固而生泄泻”。故仍按前法，加强温阳补 火之力，仿张锡纯加味四神丸，辅以柔肝健脾之晶，击鼓再进。 药用：补骨脂15g，豆蔻15g，吴茱萸10g，炮姜10g，炒白芍 10g， 白术15g，诃子15g，葛根15g，茯苓15g，罂粟壳15g，天 生黄10，九香虫丑0g。水煎服， 日直剂。 1982年4月8．日五诊：服上方痛除泄止，但觉疲倦，夜寐 多梦， 已思食味香。舌质稍红，白苔，脉沉细较有力。宜在上方 加五味子10g，以收敛肺气，滋肾水，气运水升则心肾交合，其 夜卧自然安合。处方：补骨脂15g，吴茱萸10g，肉豆蔻15g， 五味子10g，炒白芍15g，白术24g，茯苓30g，葛根15g，罂粟 壳15g，炮姜10g，天生黄10g，九香虫10g，陈皮10g。服汤剂 有效，改成蜜丸常服。 1982年10月21日患者因患中耳炎来诊，谈及腹泻旧疾， 欣然告之，经过前段的精心治疗，腹痛泄下已痊愈，一直未发。 医生甲 本病基本病机是什么?疾病的演变过程?用何方处 之? 老师 <内经>告诫我们，要紧守“病机”，是分析、治疗 疾病关键所在。弄清疾病的演变规律，是认识疾病的深化过程， 便于全面掌握疾病，才能更好地把握“病机”，审证施治。 本案基本病机乃系泄久脾肾阳虚，木不疏土。病人年仅20 岁，即患腹痛泄下之顽疾。结合病人平素食少脘胀，消瘦神短， 面色萎黄、少光泽，可知患者素体脾虚。中医认为，脾为后天之 本，气血生化之源，主运化水谷之精微。脾与胃相为表里脏腑， 脾宜升运，胃主纳降，脾升胃降则气机协调；若脾失健运，胃失 和降，则气机紊乱，诸病丛生。脾与胃均属中土，土虚则气血生 化之源匮乏，肝失所养，疏泄不及，因而形成郁象，临床上称之 为“木不疏土”。．正如(金匮要略)所云“见肝之病，知肝传脾， 当先实脾”。所选药物，一方面要健脾，选白术、茯苓；脾与胃 相表里，选和胃之陈皮、砂仁。另—方面要补肝柔肝，选当归、 白芍；还要疏肝解郁，选柴胡、香附。常用处方逍遥散、痛泄要 方。 由于患者素体脾虚，运化失司，水湿下注，因而致泄。泄下 之初尚属脾气不足，由于治疗不当，泄下不止，脾气虚进一步发 展致脾气下陷，进而造成脾阳不振。按五行学说，脾为阴土，肾 中命火为火，火能生土，亦属母子关系，子能令母虚，称之为 “子盗母气”。因此泄下日久，由脾阳不足而导致肾中命火不足， 出现脾肾阳虚。又肾为水，肝为木，肝肾为母子关系， “母病及 子”，肾中命门相火衰而导致肝之相火不足，火不足便生寒，此 乃阳虚是也。中医所说“肝主疏泄”是其功能，这种功能的发挥 是靠阳的作用，因此肝“体阴而用阳”。今肝阳已虚，势必功能 减弱，临床上往往出现腹泻，泻前肠鸣、腹胀，腹中一痛即泄， 泄后缓解，并不立即消失，是其一大特点。这种表现称之为“木 不疏土”。由脾虚发展至肾虚作泄，主要表现为泻下时间在早晨， 泄前肠鸣、腹痛，泻后痛除。多选用四神丸，我在临床上多仿张 锡纯加味四神丸，效果甚佳。 医生乙 痛泻要方如何运用?方中为何选用防风? 老师 痛泻要方主要用于肝脾不凋，中医认为脾与胃属中 焦，(内经)云“中焦受气取汁变化为赤，是谓血也”。脾为气血 生化之源，若脾虚运化不足，气血亏虚，肝失所养，而致肝不疏 泄，因此方中用白术健脾助运，用白芍补肝，柔和肝体，二药合 用则养肝健脾，使脾得健运，肝得疏泄。肝能疏泄则脾胃气机升 降协调。我在临证时治疗肠鸣腹泄，泄前腹痛，泄后痛缓之肝脾 不调泄下证，常以本方合苓桂术甘汤加炮姜，每获良效。至于方 中用防风，是根据“气顺则风散”如乌药顺气散； “风散则气 顺”，本方中防风能祛风理脾，使气机和调，则肠鸣腹胀自消。 医生丙 肝阳虚如何补法?用何药为宜? 老师 肝阳虚乃相火不足。相火是一种能源，脏器功能的原 动力。人体在命门、肝脏、胆腑及三焦内均有相火，总根源在命 门。入有两肾，左右各1枚， (难经)指出“左为肾，右为命 门”。由于命门相火衰，而导致肝之相火不足，当然补命门相火， 会有助于肝脏所藏的相火，补肾阳即补肝阳。肝气虚和肝阳虚， 表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温、腹痛泄下等 症。《圣惠方》上说， “肝虚则生寒”，寒即阳不足的意思。若寒 邪伤肝，当用温剂辛散，若肝脏本身阳气不足，宜以温养肝阳以 助其生发之性。常用药物如肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、胡椒、 菟丝子、艾叶、茴香、骨碎补、肉苁蓉等。 医生丁 张锡纯在(医学衷中参西录)中“加味四神丸”用 生硫黄，老师在方中用天生黄何意?四神丸为何能治黎明腹痛泄 泻? 老师 问题提得好。人之所以黎明作泄，请看张锡纯是怎样 论述的： “人禀天地之气而生，人身一小天地也。天地之一阳生 于子，故人至夜半之时，肾系命门之处，有气息萌动，即人身之 阳气也。至黎明寅时， 为三阳之候，人身之阳气，亦应候上升， 自下焦而将达中焦。当脐之处，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激， 致小腹作疼。久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便功工即 溏下。此黎明作泻之所由来也”。又云， “夫下焦之阳气少火也， 即相火也，其火生于命门，而寄于肝胆。故四神方中，用补骨脂 为补命门，吴茱萸以补肝胆，此培火之基地。然泻者关乎下焦， 实又关乎中焦， 放又用肉蔻之辛温者， 以暖补脾胃，且其味辛而 涩，协同五味于之酸取者，又能固涩大肠，摄下焦气化。然此药 病轻者可愈，病重者服之，间或不愈，以其补火之力犹微也。故 又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之，而后药力始能胜病也”。 服用生硫黄法，锡纯自认为乃“系愚之创见”也。服法从小量开 始，徐徐加多，以服后移时觉微温为度。此正合(伤寒论)服理 中丸法之意。考硫黄具有补火壮阳，疏利大肠作用，适用于肾中 命门火衰，下元虚冷诸证，临床可治疗虚冷便秘，如半硫丸。硫 黄为何有缓泻、软化大便作用，据研究认为， 内服后成硫化氢， 刺激肠壁而致泻。我在临床上曾在方中用硫黄(市面上药房所用 之硫黄)治疗肾虚作泻，并未能止泻，反而泻下更多，恐怕就是 上述的原因。我在临证时往往用硫黄的升化物——天生黄，不但 能温阳而且能止泻，屡用屡效。寇氏云“治下元虚冷，元气将 绝，久患寒泄，脾胃虚弱，垂命欲尽，服之无不效”。多年来我 用此药治愈许多沉寒锢冷之病，不胜枚举。用补肾壮阳之方救治 了不少沉疴固疾。此案是运用四神丸加味治愈顽固性腹痛泄下之 1例， 自始至终抓住肾阳不足，命门火衰这个根本，正如张景岳 所云， “肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭， 皆肾脏之 所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人 洞泄不止”。结合脏腑之间关系，全面综合分析，随着疾病的不 断变化，紧守病机，锲而不舍，穷追到底。使阴寒散，阳气复， 气血平和，痛泄自除。 医生戊 老师治病可谓妙，善于守法变方，抓住根本，而且 用药不凡，请指点。 老师 我以为“发展中医学术，临床是基础”。深层次的临床， 要靠深层次的理论，只有通过实践，才能深刻地理解与认识高深的 理论。譬如《伤寒论》、《金匮要略》是在实践中产生，就必须通过大 量的、多层次的临床实践，才能加深对他的理解与认识。大家对肾 阳虚、脾阳虚的诊断与处方用药，可以说作为一个临床大夫拈手即 来，而对肝阳虚的认识则略显不足。都知道“肝主疏泄”，但肝为什 么能主疏泄?则在“体阴而用阳”方面的认识又路显不全面。在用 药方面，一般性的方药人人皆用，对冷僻的药、猛烈的药、毒性大的 药则望而生畏，或用量极小发挥不了作用。本案只言及硫黄，若用 量小不会起作用，用量大会出现燥热反应，因此常不被选用，它的 特效之处自然会丢失。这问题应该引起我们的重视。