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2.消化系统(6个).doc

2.消化系统(6个)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2.消化系统(6个)doc》,可适用于医药卫生领域

肝硬化腹水临床路径(年版)一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肝硬化腹水(ICD:K+R)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学上海医学院编著人民卫生出版社)及《年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南符合肝硬化失代偿期诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学上海医学院编著人民卫生出版社)及《年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)。消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)。药物治疗:利尿剂、白蛋白等。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:K+R肝硬化腹水疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。入院后必须完成的检查:()血常规、尿常规、大便常规潜血()肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV()腹水检查()腹部超声、胸正侧位片。根据患者具体情况可选择:()腹水病原学检查腹部CT或MRI超声心动检查()小时尿钠排出量或尿钠钾比值。(七)腹腔穿刺术。适应证:新发腹水者原有腹水迅速增加原因未明者疑似并发自发性腹膜炎者术前准备:除外合并纤溶亢进或DIC麻醉方式:局部麻醉术后处理:观察病情变化必要时补充白蛋白(大量放腹水时应于术后补充白蛋白按每升腹水补充g白蛋白计算)。(八)保肝及利尿剂的应用。按肝硬化治疗要求选用保肝药物。利尿剂:呋塞米单用或联合应用安体舒通。(九)出院标准。腹胀症状缓解。腹围减小。体重稳步下降。无严重电解质紊乱。(十)变异及原因分析。出现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等)转入相应路径。合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。顽固性腹水需进一步诊治导致住院时间延长、费用增加。二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象:第一诊断为肝硬化腹水(ICD:R)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天主要诊疗工作·完成询问病史和体格检查·完成入院病历及首次病程记录·拟定检查项目·制订初步治疗方案·对患者进行有关肝硬化腹水的宣教·上级医师查房·明确下一步诊疗计划·完成上级医师查房记录·向患者及家属交代病情并签署腹腔穿刺检查同意书·对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位·腹腔穿刺术·观察腹腔穿刺术后并发症(出血、血肿等)·完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低盐饮食·记小时液体出入量·测体重+腹围Qd临时医嘱:·血、尿、大便常规+潜血·肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV·腹水检查·腹部超声、胸正侧位片·必要时行:腹水病原学检查腹部CT或MRI超声心动检查小时尿钠排出量或尿钠钾比值·其他检查(酌情)长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低盐饮食·记小时液体出入量·测体重+腹围Qd·利尿剂临时医嘱:·腹腔穿刺术·腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查·腹水需氧菌及厌氧菌培养(必要时)·白蛋白静滴(必要时)·其他检查(酌情)主要护理工作·入院宣教·健康宣教:疾病相关知识·根据医生医嘱指导患者完成相关检查·完成护理记录·记录入院时患者体重和腹围·基本生活和心理护理·监督患者进行出入量及体重测量·腹腔穿刺术后观察患者病情变化:神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况发现异常及时向医师汇报并记录·正确执行医嘱·认真完成交接班病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·上级医师查房·完成病历记录·评价治疗疗效调整治疗药物(无浮肿者每天体重减轻g有下肢浮肿者每天体重减轻g时无须调整药物剂量)·根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊·根据腹水检测结果调整治疗方案(如加用抗感染治疗等)·上级医师查房·完成病历记录·评价治疗疗效若评价为难治性腹水可选择:.系列性、治疗性腹腔穿刺术.转诊行TIPS治疗.转外科治疗·上级医师查房确定患者可以出院·完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写·通知出院·向患者交待出院注意事项及随诊时间·若患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低盐饮食·记小时液体出入量·测体重+腹围Qd·利尿剂临时医嘱:·根据病情需要下达·酌情复查:小时尿钠排出量测定、尿钠钾比值测定、肾功、电解质测定长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低盐饮食·记小时液体出入量·测体重+腹围Qd·利尿剂临时医嘱:·根据病情需要下达出院医嘱:·今日出院·低盐饮食·出院带药·嘱定期监测肾功能及血电解质·门诊随诊主要护理工作·基本生活和心理护理·监督患者进行出入量及体重测量·正确执行医嘱·认真完成交接班·基本生活和心理护理·监督患者进行出入量及体重测量·正确执行医嘱·认真完成交接班·帮助患者办理出院手续、交费等事宜·出院指导病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名轻症急性胰腺炎临床路径(年版)一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎(ICD:KKKKKKK)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)《临床消化病学》(天津科学技术出版社)临床表现:急性、持续性腹痛(偶无腹痛)。实验室检查:血清淀粉酶活性增高≥正常值上限倍。辅助检查:影像学提示胰腺有或无形态学改变。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)《临床消化病学》(天津科学技术出版社)内科治疗:()监护、禁食、胃肠减压()维持水电解质平衡、营养支持治疗()药物治疗:抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂无感染征象的患者不建议使用抗菌药物必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。内镜治疗:对于胆源性胰腺炎有条件的医疗机构可采用内镜治疗。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:KKKKKKK轻症急性胰腺炎疾病编码。排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者(合并心、肺、肾等脏器功能损害合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等)。排除其他急腹症:急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规隐血()肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白(CRP)、凝血功能()血气分析()心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。根据患者病情可选择检查项目:()血型及RH因子肿瘤标记物筛查(CA、AFP、CEA)自身免疫标志物测定(ANA、ENA、IgG)()腹部CT、核磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)。(七)选择用药。抑酸药(质子泵抑制剂、H受体拮抗剂)。生长抑素及其类似物。抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)出院标准。腹痛、腹胀缓解开始进食。血淀粉酶稳定下降或进食后无明显升高。(九)变异及原因分析。患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎退出本路径。内镜治疗:对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎在治疗中病情恶化者可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术转入相应路径。血淀粉酶持续高水平或进食后明显升高CRP持续高水平导致住院时间延长。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象:第一诊断为轻症急性胰腺炎(ICD:KKKKKKK)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史和体格检查·完成病历书写·观察患者腹部症状和体征·明确急性胰腺炎的诊断·与其他急腹症鉴别·完善常规检查·上级医师查房·明确下一步诊疗计划·观察患者腹部症状和体征·完成上级医师查房记录·观察患者腹部症状和体征·上级医师查房及诊疗评估·完成查房记录·对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教·注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·一级护理·禁食·生命体征监测·记小时液体出入量·补液治疗·抑酸治疗·抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂·如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱:·血、尿、大便常规隐血·肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析·心电图、腹部超声、胸腹部X片·可选择检查:血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定腹部CT、MRCP、ERCP、EUS长期医嘱:·消化内科护理常规·一级护理·禁食·记小时液体出入量·补液治疗·抑酸治疗·抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂·如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱:·根据病情复查:血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶·若B超提示胰周积液且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·记小时液体出入量·禁食不禁水·补液治疗·抑酸治疗·抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂·急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱:·根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作·协助患者及家属办理入院手续·进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识)□静脉抽血·基本生活和心理护理·记录小时液体出入量及排便次数·静脉抽血·基本生活和心理护理·监督患者用药·对患者进行饮食宣教·静脉抽血病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·观察患者腹部症状和体征注意患者排便情况·上级医师查房及诊疗评估·完成查房记录·监测血淀粉酶下降至基本正常腹痛缓解可酌情给予清流食·对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教·观察进食后患者病情的变化·观察患者腹部症状和体征注意患者排便情况·上级医师查房及诊疗评估确定患者可以出院·监测血淀粉酶下降至基本正常腹痛缓解可酌情给予清流食·对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教·观察进食后患者病情的变化·完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写·通知出院·向患者及家属交代出院后注意事项预约复诊时间·如患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·记小时液体出入量·低脂低蛋白流质饮食·酌情补液治疗·抑酸治疗·急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱:·根据病情变化及检查异常结果复查:血淀粉酶、脂肪酶、电解质出院医嘱:□出院带药(根据具体情况)·门诊随诊·一个月后复查腹部超声主要护理工作·基本生活和心理护理·监督患者用药·对患者进行饮食宣教·静脉抽血·基本生活和心理护理·对患者进行饮食宣教·对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教·帮助患者办理出院手续、交费等事宜·饮食指导·出院指导病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名胆总管结石临床路径(年版)一、胆总管结石临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胆总管结石(ICD:KK)行胆总管内镜下取石术(ICDCM:)(二)诊断依据。根据《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎(即Charcot三联征:腹痛、黄疸、发热)或胆源性胰腺炎。⒉辅助检查(超声、CT或MRCP)怀疑或提示胆总管结石。(三)治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范消化内镜学分册》(中华医学会编著人民军医出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南急诊手术:急性胆管炎。择期手术:患者本人有微创治疗意愿生命体征稳定无重要脏器衰竭表现能耐受ERCP操作者。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD:KK胆总管结石疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)入院第天。必需的检查项目:()血常规尿常规大便常规+潜血()肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()腹部超声、心电图、胸片。根据患者病情可选择:超声心动、腹部CT、MRCP等。(七)选择用药。抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。造影剂选择:碘过敏试验阴性者选用泛影葡胺碘过敏试验阳性者选用有机碘造影剂。(八)内镜治疗(即ERCP)日为入院第天。操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。行无痛内镜时术中需监测生命体征术后要在内镜室观察至清醒并经麻醉医师同意后返回病房。术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。ERCP术中明确胆管结石先行EST或球囊扩张然后网篮和(或)球囊取石。(九)治疗后住院恢复天。必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。术后用药:应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症并作相应处理。(十)出院标准。一般状况好体温正常无明显腹痛。实验室检查基本正常。无需要住院治疗的并发症。(十一)变异及原因分析。出现并发症(ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者)等转入相应临床路径。合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。巨大结石需要内镜下机械或激光碎石多次镜下取石等转入相应临床路径。合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。二、胆总管结石临床路径表单适用对象:第一诊断为胆总管结石(ICD:KK)行胆总管内镜下取石术(ICDCM:)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·病史采集和体格检查·完成病历书写·评估患者全身状况及合并症·完善常规检查·上级医师查房明确下一步诊疗计划·根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症·对患者及家属进行相关宣教·进行术前准备向患者及家属交代病情并签署知情同意书·上级医师查房·完成三级查房记录·行ERCP取石术·术后密切观察生命体征及腹部体征复查化验指标警惕操作并发症·补液治疗并应用广谱抗菌药物重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低脂半流食临时医嘱:·血、尿、大便常规潜血·肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查·腹部超声、心电图、胸片·超声心动、腹部CT、MRCP(必要时)长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·低脂半流食临时医嘱:·次晨禁食·碘过敏试验·带药:镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药·预约ERCP长期医嘱:·消化内科护理常规·特级护理·术前禁食水·应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等·静脉补液临时医嘱:(术后)·复查血常规·复查肝功、电解质·术后小时及小时复查血淀粉酶、脂肪酶主要护理工作·协助患者及家属办理入院手续·进行入院宣教·静脉抽血·基本生活和心理护理·进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备·基本生活和心理护理·观察ERCP后患者病情变化如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)住院第天(出院日)主要诊疗工作·观察患者腹部症状和体征·上级医师查房根据ERCP造影结果明确下一步诊疗计划·复查异常化验指标·对患者坚持治疗和预防复发进行宣教·观察进食水后患者腹部症状和体征变化·上级医师查房根据ERCP造影结果明确下一步诊疗计划·复查异常化验指标·对患者坚持治疗和预防复发进行宣教·上级医师查房、确定能否出院·通知患者及家属出院·向患者及家属交代出院后注意事项·准备出院带药·通知出院处·将出院记录副本交给患者·如果患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·一级护理·试饮水·应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物·静脉输液临时医嘱:·血常规、肝功能、电解质(必要时)·复查血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·流食·应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物·静脉输液临时医嘱:·血常规、肝功能、电解质(必要时)·复查血淀粉酶、脂肪酶·腹部超声长期医嘱:·出院带药·门诊随诊主要护理工作·基本生活和心理护理·监督患者用药·基本生活和心理护理·监督患者用药·帮助患者办理出院手续、交费等事宜·领取出院带药病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径(年版)一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡(ICD:KKK)(无并发症患者)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)等国内、外临床诊疗指南临床症状:反酸、慢性上腹疼痛等。胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)等国内、外临床诊疗指南基本治疗:包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。药物治疗:根据病情选择降低胃酸药物(质子泵抑制剂和H受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:KKK胃十二指肠溃疡疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必须完成的检查:()血常规、尿常规、大便常规潜血()肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()胃镜检查及粘膜活检(包括Hp检测)()心电图、胸片。诊断有疑问者可查:()血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查()C或C呼气试验()腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。(七)胃镜检查。入院前未检出者应尽早进行对胃溃疡病灶常规作活检。检查前禁食小时。如选择无痛内镜术中需监测生命体征术后要在内镜室观察至清醒并经麻醉医师同意后返回病房。胃镜检查小时后再进食(大量活检者或容易出血者可延长禁食时间)。(八)标准药物治疗方案。合并Hp感染者进行根除Hp治疗:()质子泵抑制剂PPI联合种相关抗菌药物三联疗法或加用铋剂的四联疗法疗程为-周)()抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H受体拮抗剂抑酸治疗(疗程十二指肠溃疡周胃溃疡周)。未合并Hp感染者进行抑酸治疗(疗程同上)。症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。(九)出院标准。腹痛减轻或消失。(十)变异及原因分析。临床症状改善不明显调整药物治疗导致住院时间延长。难治性或顽固性溃疡需要进一步诊治导致住院时间延长。胃十二指肠溃疡出现并发症(出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等)退出本路径转入相应临床路径。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象:第一诊断为胃十二指肠溃疡(ICD:KKK)(无并发症患者)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·完成询问病史和体格检查按要求完成病历书写·评估有无急性并发症(如大出血、穿孔、梗阻等)·查血淀粉酶除外胰腺炎·安排完善常规检查·上级医师查房·明确下一步诊疗计划·完成上级医师查房记录·做好行X线钡餐检查和或胃镜检查准备·对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教·向患者及家属交代病情签署胃镜检查同意书·上级医师查房·完成三级查房记录·行胃镜检查明确有无溃疡溃疡部位、大小、形态等并行Hp检测及组织活检·观察有无胃镜检查后并发症(如穿孔、出血等)·予以标准药物治疗(参见标准药物治疗方案)·或行X线钡餐检查并行C或C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·软食·对症治疗临时医嘱:·血、尿、大便常规潜血·肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查·心电图、胸片·其他检查(酌情):血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查C或C呼气试验腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·软食·对症治疗临时医嘱:·次晨禁食长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·软食·诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者行根除Hp治疗·诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者行抑酸治疗或和胃粘膜保护剂口服·其他对症治疗临时医嘱:□复查大便常规潜血□复查血常规主要护理工作·协助患者及家属办理入院手续·入院宣教·静脉抽血·基本生活和心理护理·进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备·基本生活和心理护理·观察胃镜检查后患者表现如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·观察患者腹部症状和体征注意患者大便情况·上级医师查房及诊疗评估·完成查房记录·对患者坚持治疗和预防复发进行宣教·上级医师查房确定能否出院·通知出院处·通知患者及家属准备出院·向患者及家属交代出院后注意事项预约复诊时间定期复查胃镜、钡餐及C或C呼气试验·将出院记录的副本交给患者·如果患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·软食·诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者行相应的根除治疗·诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者行抑酸治疗(质子泵抑制剂和H受体拮抗剂))或和胃粘膜保护剂口服·其他对症治疗临时医嘱:·出院带药(参见标准药物治疗方案伴发Hp阳性者抗HpP治疗天胃溃疡治疗-周十二指肠球溃疡治疗-周)·门诊随诊主要护理工作·基本生活和心理护理·监督患者用药·出院前指导·帮助患者办理出院手续、交费等事宜·出院指导(胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理)病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名大肠息肉临床路径(年版)一、大肠息肉临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为大肠息肉(ICD:DDKK)行内镜下大肠息肉摘除术(ICDCM:)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)、《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南钡剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和(或)直肠息肉结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。(三)选择治疗方案的依据。根据《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)、《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南基本治疗(包括生活方式、饮食等)。内镜下治疗。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD:DDKK大肠息肉疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)入院后第≤天。必须完成的检查:血常规、尿常规、粪常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)消化道肿瘤标记物筛查(CA、CA、CEA等)腹部超声、心电图、胸片。(七)内镜下治疗为入院后第≤天。术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。行无痛内镜时术中需监测生命体征术后要在内镜室观察至清醒并经麻醉医师同意后返回病房。按顺序进行常规结肠镜检查检查时应用润滑剂。根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。术后密切观察病情及时发现并发症对症处理。(八)出院标准。患者一般情况良好。无出血、穿孔、感染等并发症。(九)变异及原因分析。患者年龄小于岁或大于岁者可疑存在肠道特殊疾病患者进入相应临床路径。合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者退出本路径。息肉不符合内镜治疗指征或患者存在内镜治疗禁忌证出院或转外科进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。患者住院期间出现合并症如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等必要时转外科手术转入相应临床路径。合并感染需要继续抗感染治疗进入肠道感染住院流程。多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于枚以上或息肉直径≥cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥cm)或侧向生长型息肉等。二、大肠息肉临床路径表单适用对象:第一诊断为大肠息肉(ICD:DDKK)行内镜下大肠息肉摘除术(ICDCM:)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史和体格检查·完成病历书写·开化验单完善内镜前检查·确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少周·上级医师查房·评估结肠息肉经内镜下治疗的指征·确定结肠镜检查时间落实术前检查·确定内镜下治疗方案向患者及其家属交待围手术期注意事项·与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书·签署自费用品协议书·完成上级医师查房记录·根据需要请相关科室会诊·如无结肠镜检查禁忌症继续肠道准备·观察患者腹部症状和体征注意肠道准备情况·上级医师查房·完成查房记录·行结肠镜检查酌情行超声內镜检查根据检查所见采用相应内镜下治疗措施·将回收的标本送病理·观察有无结肠镜检查后并发症(如穿孔、出血等)重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·少渣饮食临时医嘱:·血、尿、便常规隐血·肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查·肿瘤标记物筛查·心电图、胸片、腹部超声长期医嘱:·消化内科护理常规·一级护理·少渣饮食临时医嘱:·清肠剂(治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物)·次晨禁食(治疗当日)·拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱:(检查后)·消化内科护理常规·专科治疗后护理·少渣饮食或禁食临时医嘱:·利多卡因凝胶支主要护理工作·协助患者及家属办理入院手续·进行入院宣教·准备次晨空腹静脉抽血·基本生活和心理护理·进行结肠镜检查相关宣教·协助进行肠道准备·基本生活和心理护理·检查治疗后常规护理·内镜治疗后饮食生活宣教·并发症观察疾病变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作·观察患者生命体征、腹部症状和体征观察大便性状注意有无消化道出血、感染及穿孔·上级医师查房·完成查房记录·继续观察患者腹部症状和体征注意观察有无并发症情况·上级医师查房·完成三级医师查房记录·继续观察患者腹部症状和体征注意观察有无并发症如果患者可以出院·通知出院处·通知患者及家属今日出院·向患者及家属交代出院后注意事项嘱患者不适及时就诊·饮食宣教预约复诊时间·预约取结肠息肉病理报告时间·将出院记录的副本交给患者·准备出院带药及出院证明·如果患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·少渣饮食临时医嘱:·复查血常规·术后天复查大便常规隐血试验长期医嘱:·消化内科护理常规·二级护理·少渣饮食出院医嘱:□出院带药(根据基础疾病带相关用药)主要护理工作·基本生活和心理护理·检查治疗后常规护理·内镜治疗后饮食生活宣教·并发症观察·基本生活和心理护理·检查治疗后常规护理·帮助患者办理出院手续、交费等事宜·出院指导疾病变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名反流食管炎临床路径(年版)一、反流食管炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为反流食管炎(ICD:K)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)典型症状:烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。体征:可无特殊体征。胃镜检查:食管中下段黏膜有破损。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)改变不良生活方式。药物治疗:抑酸药(质子泵抑制剂或H受体拮抗剂)、促动力药、粘膜保护剂慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:K反流食管炎疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:血常规尿常规大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)胸片、心电图、腹部B超胃镜检查必要时取活检病理学检查,消化道钡餐造影等。其中、项可在住院前完成也可在住院后进行。(七)药物治疗原则。抑酸药物是治疗的基本药物通常选用PPI和H阻滞剂等。治疗分个阶段:初始治疗(周)与维持治疗阶段。无效时可加用促动力药。(八)出院标准。诊断已明确。治疗后症状缓解或明显减轻。(九)变异及原因分析。反流食管炎出现并发症(如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变)时不进入本路径。药物治疗无效或食管狭窄者活检病理提示恶性可考虑内镜下治疗或外科治疗退出本路径。临床症状改善不明显行小时食管pH、胆汁酸监测调整药物治疗导致住院时间延长、费用增加。二、反流食管炎临床路径表单适用对象:第一诊断为反流食管炎(ICD:K)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作·询问病史及体格检查·完成病历书写·安排化验检查·胃镜检查前评估·上级医师查房完成上级医师查房记录·完善有关检查项目·向患者及家属交代病情·签署胃镜检查同意书·静脉麻醉者麻醉师访视患者签署麻醉知情同意书·胃镜检查必要时行病理活检·完成三级医师查房记录·根据胃镜检查结果拟定诊治方案重点医嘱长期医嘱:·内科疾病护理常规·二级护理·饮食(根据病情)·患者既往基础用药临时医嘱:·血、尿、大便常规潜血·肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查·腹部B超、心电图、胸片长期医嘱:·内科疾病护理常规·二级护理·饮食(根据病情)·患者既往基础用药临时医嘱:·术前医嘱:明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查·术前禁食水·完成胸片、心电图、腹部B超检查长期医嘱:·内科疾病护理常规·一级护理·明日普食·质子泵抑制剂必要时加用促动力药、粘膜保护剂(根据胃镜结果制定用药方案)临时医嘱:·拟行食管压力测定、小时食管pH监测者明早禁食·其他特殊医嘱主要护理工作·入院宣教(环境、设施、人员等)·入院护理评估·预防反流注意事项(调整饮食抬高床头慎用药物等)·术前准备·签署知情同意书·术前宣教(晚餐后开始禁食水)·常规胃镜检查后禁食小时静脉麻醉者术后心电监护小时·观察患者病情变化·一级护理特级护理病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名时间住院第天住院第天住院第天-第天(出院日)主要诊疗工作·食管压力测定、小时食管pH监测(必要时阻抗检测或胆汁酸检测)·质子泵抑制剂治疗指导治疗者记录用药反应(包括疗效和有无不良反应)·根据检测结果制订治疗方案参考第三天·继续观察疗效·完成病程记录·继续药物治疗观察疗效和不良反应·向患者交代出院后的注意事项·向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜·有病理检查者追查病理报告并向患者及家属交代病理结果·完成出院记录、病案首页、出院证明书等·出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱:·内科疾病护理常规·二级护理常规·普食·药物(同第天)临时医嘱:·胃粘膜保护药长期医嘱:·内科疾病护理常规·二级三级护理常规·普食·药物(同第天)临时医嘱:·胃粘膜保护药出院医嘱:·今日出院·出院带药:治疗疗程-周·中-重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜·PPI试验治疗周阴性者或正规治疗无效患者需重新评估。主要护理工作·小时pH监测电极保护·指导患者记录症状笔记·有关反流药物使用宣教·饮食指导·服药后症状缓解减轻不明显者注意有无精神心理因素·常规护理·常规护理·宣教:出院后饮食、起居注意事宜·随诊注意事项病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名医师签名抄送:国家中医药管理局总后卫生部卫生部有关直属单位有关大学医院管理部门中华医学会中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。卫生部办公厅年月日印发校对:胡瑞荣PAGE

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