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第三章新生儿病硬肿症.doc

第三章新生儿病硬肿症

天道酬勤
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第三章新生儿病硬肿症doc》,可适用于医药卫生领域

第节硬肿症[概述]一、定义             新生儿硬肿症是新生儿期特有的一种严重疾病。由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症单纯由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。二、发病情况.发病季节本病多发生于寒冷季节若发生在严重的感染损伤过程中则无季节性。.发病年龄多发生在7~10天的新生儿。早产、窒息、感染的新生儿易见本病。.发病地区国内尤其是北方发病率较高据报道占同期新生儿住院病例的~%。.预后本病病死率国外高达~%,而国内采用中西医结合综合疗法治疗病死率为%左右。因此积极预防和治疗本病对于降低新生儿死亡率具有重要意义。通过辨证论治配合药物外敷对治疗本病确有较好疗效。故目前国内各地均主张采用中西医结合疗法。三、历史源流古代医籍中没有硬肿症专门记载据其临床表现可归属于“胎寒”、“五硬”、“血淤”范畴。如《婴童百问·第二十七问》云:“五硬则仰头取气难以动摇气雍疼痛连胸膈间脚手心如冰冷而硬此为风症难治。”书中指出了本病的严重性。《古今医统·五软五硬》所云:“五硬证头硬不能俯视气壅胸膈手足心冷如冰而硬名曰五硬。”《医学纲目》提出“胎寒”和“再伤于风”是本病发生的因素“小儿胎中有寒生下不能将护再伤于风其候面色青白四肢逆冷手足颤动口噤不开乃胎寒之故。”《医宗金鉴》则认为五硬的发生是由阳气不能运行敷布所造成简要地阐明了五硬的病机。《儿科精萃》则指出本病的治法是补肾益气驱寒治疗主方是当归散、小续命汤、理中汤、黄芪汤等这类方剂至今仍具有临床指导意义。近代医家在前人认识基础上加以整理与充实使得本病的病因学更趋完善如有学者提出此症为小儿禀赋不足孕母湿热侵及小儿引起气滞血淤水湿侵入肌肤所致提出水湿是本病病因之一。近代儿科名医何世英则认为新生儿肺体特别娇弱如果分娩时早破羊水或感染风寒之邪则气血不调脾失健运水湿浸于肌肤而形成硬肿症。对本病的病因病机作了进一步的补充。[病因病理] 病因内因先天不足元阳不振外因护理不当感受寒冷病位皮肤肌肉。涉及脾肾基本病机阳虚寒凝气血运行不畅            病因 先天禀赋不足气血未充元阳不振为发病之内因。气候寒冷早产儿护理保暖不当复感寒邪或感受他病气血运行失常为发病之外因。  病理 由于先天禀赋不足阳气虚弱或寒邪直中脏腑伤及脾肾之阳阳气不能温煦肌肤四末则表现为阳气虚衰证。阳虚则寒寒凝则气滞气滞则血瘀而为寒凝血涩证。少数患儿由于感受温热之邪热毒蕴郁耗气伤津也可见热毒壅结证。严重瘀血者可导致血不循经而外溢故本病晚期常因肺出血而死亡。若阳气虚极正气不支则可见阳气衰竭之脱证尤其是早产儿多见。  [诊断]  症状 体温不升多在℃以下最低者可低于℃全身冷反应差哭声低微重者不能吸吮呼吸浅表或暂停。  体征 先出现在小腿、大腿外侧以后整个下肢、臀部、面颊、上肢也受累严重者波及全身。受累部位皮肤紧贴皮下组织不能捏起或移动按之似硬橡皮样。伴水肿者按压可有凹陷。皮肤呈暗红色严重者呈青紫色。  理化检查 血白细胞总数升高或减少中性粒细胞增高血小板减少。由于缺氧与酸中毒血气分析可有血pH降低、PaO降低、PaCO增高。由于心肌损害心电图可表现QT延长低电压、T波低平或ST段下移。有DIC表现者血DIC指标阳性。并发症()肺炎 咳嗽气急或憋气口吐泡沫鼻翼煽动肺部听诊可有细湿罗音。()败血症 反应极差面色青灰腹胀肝脾肿大可伴病理性黄疸血培养阳性。  ()肺出血 肺部可出现中细湿罗音而后口鼻流出鲜血。  年月第二届全国新生儿学术会议(沈阳)制定的新生儿硬肿症诊断标准如下。  ①病史 发病处于寒冷季节环境温度过低或保温不当史严重感染时早产儿或足月小样儿窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。  ②临床表现 早期哺乳差哭声低反应低下。病情加重后体温<℃严重者<℃腋温肛温差由正值变为负值感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等严重时肢体僵硬不能活动。多器官功能损害:早期心率低下微循环障碍严重时休克、心力衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)、肺出血、肾功能衰竭等。  ③实验室检查 根据需要检测动脉血气、血糖、钠、钾、钙、磷、尿素氮或肌酐、心电图、胸部X线摄片。  诊断分度及评分标准 本症分轻、中和重度评分标准见下表。      新生儿硬肿症诊断分度评分标准─────────────────────────────────────体温(℃)评分─────────────硬肿范围(%)器官功能变化肛温腋肛温差─────────────────────────────────────≥正或负值〈无明显改变〈或负值~明显功能低下〈负值〉功能衰竭〈正或负值─────────────────────────────────────注 ①体温、硬肿范围和器官功能改变分别评分总分为分者属轻度~分为中度分以上为重度。   ②体温检测 肛温在直肠内距肛门约cm测持续分钟以上腋温将上臂紧贴胸部测~分钟。   ③硬肿部位计算 头颈部%双上肢%前胸及腹部%背部及腰骶部%臀部%双下肢%。   ④器官功能低下 包括不吃、不哭、反应低下心率慢或心电图及血生化异常器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功能衰竭等。   ⑤无条件测肛温时腋温〈℃为分〈℃为分。  鉴别诊断  新生儿水肿 全身或局部水肿但不硬皮肤不红无体温下降。全身水肿原因可有先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素B或E缺乏等。局部水肿有时见于产道挤压所致。  新生儿皮下坏疽 常有难产可产钳产史。多发生于身体受压(枕、背、臀)以及受损部位。病变局部皮肤发硬略红肿迅速蔓延。病变中央转为软化呈暗红色。逐渐坏死形成溃疡可融合成大片坏疽。  [辨证论治]  辨证要点本病可分为轻症和重症主要从患儿体温、硬肿部位、硬肿面积来区别。若一般反应尚可体温正常或不升硬肿以下肢、面颊为主硬肿面积<%者为轻症反应较差、体温不升、硬肿涉及四肢、臀部、面颊及全身面积>%者为重症。轻症多属寒凝血瘀证重症多属阳气虚衰证。重症死亡率较高。本病临床尚须辨别虚、寒、瘀孰轻孰重患儿全身冰冷、僵卧少动、反应极差的重症多属虚反应尚可全身欠温四肢发凉肌肤硬肿的轻症多属寒两种证型均不同程度地存在瘀。二、治疗原则硬肿症的治疗原则是益气温阳活血化瘀其中阳虚者温补脾肾寒甚者散寒通阳血瘀者行气活血。同时配合复温中药外敷等法可增强疗效。三、分证论治(一)寒凝血涩证候全身欠温四肢发凉反应尚可哭声较低肌肤硬肿难以捏起硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部色暗红青紫或红肿如冻伤。指纹紫暗。分析本证为轻症系体弱小儿中寒而致阳气虚弱复感外寒故全身欠温四肢发凉寒凝则气滞血瘀而见皮肤暗红青紫。治法温经散寒活血通络。方药当归四逆汤加减。常用药当归、丹参、川芎、桃仁、红花活血化瘀白芍和血桂枝、细辛温经散寒。加减硬肿甚加郁金、鸡血藤活血行瘀虚甚加人参、黄芪补气寒甚加制附子、干姜温阳散寒。(二)阳气虚衰证候全身冰冷僵卧少动反应极差气息微弱哭声低怯吸吮困难面色苍白肌肤板硬而肿范围波及全身皮肤暗红尿少或无。唇舌色淡指纹浅红不显。分析本证多属重症阳气衰弱则全身冰冷僵卧少动阳气虚衰经脉不通则面色苍白肌肤板硬而肿。治法益气温阳调和气血。方药参附汤加味。常用药人参、黄芪补气制附子、巴戟天温肾阳桂枝、丹参、当归温经活血。加减肾阳衰加鹿茸g补肾壮阳口吐白沫呼吸不匀加僵蚕、石菖蒲、胆南星化痰开窍血瘀明显者加桃仁、红花、赤芍活血化瘀小便不利加四苓散利尿。寒凝血涩(轻症)全身寒冷、气滞血瘀为主硬肿部位比较局限温经散寒活血通络当归四逆汤阳气虚衰(重症)阳气虚衰血脉瘀滞硬肿范围大全身症状重益气温阳通经活血参附汤其它疗法一、中药成药复方丹参注射液每次ml加入%葡萄糖注射液ml中静滴。每日1次∽天为1个疗程。用于各种证型。盐酸川芎嗪注射液每日∽mlkg最大不超过ml加入%葡萄糖注射液∽ml静脉滴注。每日1次天为个疗程。用于各种证型。二、外治疗法生葱、生姜、淡豆豉各g。研细混匀酒炒热敷于局部。用于寒凝血涩证。当归、红花、川芎、赤芍、透骨草各g丁香g川乌、草乌、乳香、没药各g肉桂g。研未加羊毛脂g凡士林g拌匀成膏。油膏均匀涂于纱布上加温后敷于患处。日次。用于阳气衰弱证。三、复温疗法复温是治疗本症的重要措施之一方法多种。轻者可放在℃∽℃室温中置热水袋使其逐渐复温。重者先置℃~℃室温中小时后置℃暖箱中每小时提高箱温℃至℃~℃使皮肤温度达℃左右。也可因地制宜采用其他各种保暖和复温方法在~小时内使体温恢复正常。四、针灸疗法针刺关元、气海、足三里。针后加灸。温灸局部用艾条温灸。预防护理一、预防做好孕妇保健尽量避免早产、产伤、窒息。寒冷季节做好新生儿保暖调节产房内温度为℃左右尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。二、护理注意消毒隔离防止交叉感染患儿衣被、尿布应清洁柔软干燥睡卧姿势须勤变换严防发生并发症。对吸吮能力差的新生儿可用滴管滴奶必要时鼻饲或静脉点滴葡萄糖注射液、血浆。

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