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病历规范呼吸内科病历(规范).doc

病历规范呼吸内科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范呼吸内科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、呼吸内科病历内容及书写要求  呼吸内科病历书写与其他内科相同但应注意以下几点:  (一)病史  .一般项目中职业应写明具体工种因不少工作与呼吸系统疾患有关如坑道工、磨粉工等易患矽肺。  .现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体如咳嗽应询明时间、频率咯痰则须明确痰量及其性状是否带血咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状嗅痰的气味住院过程中每天观察。  .过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史并应注意该病与目前疾患的关系不论过去病史年限多久如目前未愈均应在现病史中记述如已痊愈或有相当一段时间无症状休征则应放在过去史中。  .个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限每日吸烟支数及戒烟情况。  (二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病口腔粘膜及扁桃体大小是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明特别要写明罗音的部位、大小、性质并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查观察变化情况。由于心、肺密切相关心脏体征也应仔细检查和描写包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压一般A>P。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压可表现A>P或P=A故应注意P和A的关系慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行以免病人反复起坐和躺下增加病人负担。检查肝脏要注意下界也要检查上界要注意浮肿情况包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况杵状指、趾等。  (三)检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时血红蛋白和红细胞可能增加而白细胞计数增加提示可能有肺部感染。呼吸道感染者可能时均应作痰涂片镜检、痰培养下呼吸道感染者应取深部咯出之痰或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位除痰培养外均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次尤其是痰培养应次以上并应注意挑选脓性部分培养无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核反复多次痰找耐酸杆菌。老年人尤其是痰中带血者应除外肺癌应反复多次痰查癌细胞必要时应作纤维支气管镜检查对长期咯棕黄色痰者勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他如血沉肝、肾功能测定在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的可行胸部透视或胸部后前位摄片必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。  肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变或引起身体其他部位的损害肺部疾患也可能为全身疾患的一部分或其他脏器的病变累及肺部因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时均应开阔思路综合分析、判断而不能仅局限于胸部疾患。(罗文侗 叶曜芩)  二、呼吸内科病历示例  入院记录  林长生男岁已婚浙江嵊县藉汉族上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月于年月日下午门诊入院。  患者自年起每遇发作持续~天经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗即可好转。每年发作~次多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。年以来咳嗽、咯痰加重早晚尤剧有时伴气短。每日痰量约~ml为白色泡沫样需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续个月以上天气转暖则上述症状缓解。上楼、干重活时有心慌、气急感但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊诊断为“慢性支气管炎肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。年冬起咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停且无明显季节性。时有发热多在℃左右。痰量每日~ml发热时痰量可增至ml左右且呈黄色脓性痰伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗心悸、气急好转浮肿消退。出院后日常生活不能完全自理有时静卧亦觉气急。  此次于月日受凉后上述症状又发作。咯黄色脓性痰不易咯出。心悸、气急加重双下肢浮肿尿量减少口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数×L中性X线胸片示“两肺透亮度增加肺纹理紊乱、增多右肺下动脉干横径mm”。今日下午入院。  平素身体较差幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病年曾患“流感”。年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”目前仍有胃纳欠佳食后上腹部饱胀感。年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难夜间尿频。  出生原籍岁上海岁始从事琴师工作共余年有长期松香接触史。吸烟年每天支左右年已戒烟。无饮酒嗜好。年结婚妻健在。一子三女身体健康。  父于年病故死因不明。母年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。  体格检查 体温℃脉搏min呼吸min。血压kPa(mmHg)发育正常营养中等慢性重病容。神志清楚取斜坡卧位呼吸及语言困难。烦躁体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆对光反应灵敏耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味唇发绀  检验 血红蛋白gL红细胞×L(万)白细胞×L(μl)中性淋巴嗜酸嗜碱单核。X线胸片示两肺透亮度增加肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径mm心影大小正常。最后诊断()初步诊断 .慢性支气管炎急性发作 .慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭  慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭  肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病心力衰竭  慢性肺源性心脏病心力衰竭 肺功能Ⅳ级心功能Ⅳ级  心功能Ⅳ级 .胃下垂 .胃下垂 .前列腺肥大 .前列腺肥大.缺齿.缺齿,  入院病历姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师 性别男 住址上海市新丰路弄号年龄岁入院日期 婚否已病史采集日期 : 籍贯浙江省嵊县 病史记录日期 民族 汉 病史陈述者本人   主诉 反复咳嗽、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月。  现病史 患者自年始每遇天气转冷即有咳嗽咯痰清晨咳嗽较剧痰量少白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约~天经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作~次多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。年以来咳嗽、咯痰加重早晚尤剧有时伴气急。每日痰量约~ml为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约个月以上天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。年冬始咳嗽、咯痰终年不停无明显季节性。时有发热(多在℃左右)。痰量每日~ml仍为白色泡沫样。发热时痰呈黄色脓性痰量可增至ml左右伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗心悸、气急好转浮肿消退。出院后日常生活不能自理有时静卧亦觉气急。  今年月日受凉后上述症状又发作。痰为黄色脓性不易咯出心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少口唇、指端发绀进食少许即觉上腹部饱胀不适伴恶心无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊血像:白细胞×L(μl)中性胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿今日下午收容入院。  过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”岁患“流脑”年患“流感”。近年未作预防接种。  系统回顾  五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。  呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。  循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。年经X线钡餐摄片检查诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳食后上腹部饱胀感。  血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。  泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史年因排尿困难曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难夜间尿频。  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。  内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。  外伤、手术史:无  中毒及药物等过敏史:无  个人史 出生原籍岁来沪至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟年每日支左右年已戒烟无饮酒史。担任琴师年有长期松香接触史。年退休。妻健在。  家族史 父年病故死因不明。母年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。  体格检查  一般情况 体温℃脉搏min,呼吸min,血压kPa发育正常营养中等。神志清楚慢性重病容斜坡卧位。呼吸及言语困难烦躁体检欠合作。  皮肤 色泽尚正常弹性较差无水肿、皮疹或皮下出血未见血管蛛及皮下结节 。  淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结~个质软无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。  头部  头颅:无畸形发花白、较稀疏顶稍秃。  眼部:眉毛无脱落眼睑无水肿及下垂无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤运动自如。睑结膜稍充血无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆对光反应、调节反应灵敏。  耳部:耳廓无畸形外耳道无分泌物乳突部无压痛听力正常。  鼻部:鼻翼无扇动无鼻阻塞、流涕鼻中隔无偏曲鼻窦无压痛。  口腔:无特殊气味。唇发绀无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着  缺齿。齿龈颜色正常无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大悬雍垂居中咽部急性充血声音略嘶哑。  颈部 对称颈无抵抗未见颈动脉搏动可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大未触及细震颤无血管杂音。  胸部 胸廓桶状肋间隙增宽辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛未触及肿块。  肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称节律规则。  触诊:两侧语颤减弱无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。  叩诊:两肺反响增强呈过清音两侧肺下界在肩胛下角线第肋间呼吸移动度不明显。  听诊:两肺呼吸音较弱呼气音延长两侧肩胛下区可闻及细湿罗音两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。  心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动范围较弥散。  触诊:剑突下可触及心尖搏动未触及细震颤。  叩诊:心浊音界叩不清。  听诊:心音弱心率min律齐各瓣音区未闻病理性杂音。  腹部 视诊:腹部平坦腹壁无静脉曲张未见肠型及蠕动波腹式呼吸存在。  触诊:腹壁柔软全腹无压痛及反跳痛肝下缘在锁骨中线肋缘下质中等边缘钝触痛轻脾未触及。全腹未触及包块。  叩诊:肝上界右锁骨中线第肋间无移动性浊音两季肋部及肾区无叩击痛。  听诊:肠鸣音正常胃区无振水声肝、脾区未闻摩擦音未闻及血管杂音。  外阴及肛门 发育正常无包皮过长尿道口无压痛无分泌物阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊前列腺Ⅱº肥大质中表面光滑中央沟消失。  脊柱及四肢 脊柱无畸形无压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形无杵状指、趾无静脉曲张双下肢小腿以下有凹陷性浮肿肌张力及肌力正常未见肌萎缩关节无红肿、畸形及运动障碍甲床无血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常血管壁硬度无特殊。  神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。  检验及其他检查  血像:红细胞计数×L(万μl),血红蛋白gl,白细胞计数×L()中性,淋巴,单核嗜酸嗜碱。  胸部X线片:两肺透亮度增加纹理增多、紊乱肋间隙增宽右肺下动脉干横径mm。心影大小正常。  小结  患者因反复咳嗽、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月收容入院。自年始每遇冬季咳嗽、咯痰发作~天即可好转每年发作~次年以来逐渐加重每次持续三个月以上天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。年冬始咳嗽、咯痰终年不停受凉后加重伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急日常生活不能自理。半月前受凉后上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于年病故。患者担任琴师余年有长期松香接触史。体检:体温℃脉搏min呼吸min。血压kPa(mmHg)。神志清慢性重病容口唇指端发绀。颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肺气肿征。两肺上部可闻干罗音两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下cm质中、边缘钝脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数×L()中性。胸片提示慢性气管炎肺气肿右肺下动脉干横径mm。最后诊断() 初步诊断 慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭  慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭  肺功能Ⅳ级  慢性肺源性心脏病心力衰竭Ⅲ度 慢性肺源性心脏病心力衰竭 胃下垂  心功能Ⅳ级前列腺肥大胃下垂缺齿前列腺肥大缺齿  病程记录  诊断讨论及诊疗计划  林福根男岁浙江嵊县籍上海越剧院退休琴师。因反复咳嗽、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月于:入院。  (一)诊断讨论分析病情提出诊断及其依据如下:  .慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现②年以后每年咳嗽、咯痰均在月以上近两年终年不停③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据年由全国慢支会议制定的诊断标准慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后咳嗽、咯黄色脓性痰肺部有干、湿罗音白细胞×L中性为慢性支气管炎急性发作表现。  .慢性阻塞性肺气肿①岁之老年男性②有年咳嗽、咯痰史并有逐渐加重的呼吸困难开始仅在上楼、干重活时气急近两年静卧亦觉气急③体检有肺气肿征④X线示两肺透亮度增加肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失静卧亦有气短及绀故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚无肺性脑病表现。  .慢性肺源性心脏病心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史②目前静卧时仍有右心功能不全表现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等③X线示右肺下动脉干横径>mm。  患者于:入院后仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧速尿mg静脉推注口服淡竹沥油ml及氨茶碱g,葡萄糖盐水ml加青霉素万U静脉滴入。半小时后排尿约ml自觉心悸、气急稍有好转。  (二)诊断计划  .今天起连续送痰培养三天并行药敏试验。  .立即抽血行血气分析检查。  .明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。  .低流量持续吸氧。  .予祛痰、止咳、解痉剂。  .抗菌治疗:青霉素静滴好转后改肌注丁胺卡那霉素肌注。  .必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。刘长海吴明山   今日上午罗主治医师巡诊听取了病史报告经补充问诊及体检后对病情作了如下分析:  .同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史年每年发作持续在个月以上又排除了风心、结核等慢性心肺疾患慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自年以来上楼、干重活时气急即是肺功能减退表现。因此慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的:患者有慢性阻塞性肺疾患病史X线右肺下动脉干直径>mm目前又有明显的右心功能不全表现。因此同意慢性肺心病的诊断另外还可参考心电图等检查的结果。  .根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加两肺有干、湿罗音周围血液白细胞计数增加说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。  .通过询问病史患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出据文献报道在病理上肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史但结合患者年高有夜间阵发性呼吸困难有合并冠心病的可能。嘱抽血查血脂心前区不适明显时即查心电图。  治疗方面基本同意原计划目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感较易中毒故使用剂量宜小应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。刘长海吴明山   今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外并作以下分析和指示:  .慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占。此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如:①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰但程度较戏以进行性呼吸困难及发绀为特征X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变血气特点早期可仅有PaO降低,PaCO可正常后期也出现高碳酸血症尚有其他免疫学指标异常如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺此病人除有长期松香接触史外无其他粉尘接触史作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见此病人也无这方面证据。  .抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外近年来报告其他革兰阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加对前两种菌宜用青霉素G流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染则应根据药敏调整用药。刘长海吴明山  阶段小结  岁男性。因反复咳嗽、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月于月日入院。入院后血气分析结果:pH,PaOkPa(mmHg),PaCOkPA(mmHg)。BEmmolL。心电图检查:肺性P波电轴右偏右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇mmolL(mgdl)甘油三酯mmoll(mgdl)尿、粪常规正常。经青霉素万Ud静滴后改为万U每日次肌注链霉素g每日次肌注超声雾化吸入氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰痰量亦减少。肝由肋下cm回缩至cm浮肿消退。血气分析亦有改善。  目前诊断:①慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心力衰竭呼吸衰竭②胃下垂③前列腺肥大④缺齿,。  目前感染已基本控制可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。刘长海吴明山  接班小结  患者男性岁本市越剧院退休琴师。于因反复咳嗽、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗病情逐日好转食欲进步肝回缩至肋缘下cm下肢浮肿消退。血气分析除氧分压稍低外已基本正常。  目前患者病情稳定本人要求出院治疗待明日请示主治医师后决定。目前无特殊处理嘱患者谨防受凉感冒。  张振玉王雪琴  出院记录  患者男性岁越剧院琴师因反复咳嗽咯痰年心悸、气急、咯痰年心悸、气急、浮肿年加重半月诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭于入院。住院期间经积极抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少心悸、气急好转肝由原来肋下cm回缩至cm食欲进步下肢浮肿消退。于今日出院回家休养。住院天。  出院诊断:①慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级②胃下垂③前列腺肥大④缺齿 。  出院医嘱:①谨防受凉感冒②继续服用盐酸溴已辛(必嗽平)mg,d氨茶碱g,d棕色合剂ml,d。罗兴文张振玉(叶曜芩修订)

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