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各科诊疗常规==40总册6(传染科709-799).doc

各科诊疗常规==40总册6(传染科709-799)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册6(传染科709-799)doc》,可适用于医药卫生领域

第三十一章病毒性疾病第三十一章病毒性疾病第三十一章病毒性疾病第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现部分病例出现发热及黄疸。按病原分类病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。甲型肝炎【诊断要点】流行病学()注意当地甲型肝炎流行情况()病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史个人、集体饮食卫生状况去外地或国外旅游、出差。()食物或水型暴发起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。()儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰皆有利于甲型肝炎的诊断。临床表现潜伏期~日平均日。()急性黄疸型)黄疸前期:起病较急多有发热突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续~日。)黄疸期:热渐退自觉症状好转尿色继续加深皮肤巩膜出现黄染肝脏肿大有压痛及叩击痛。本期持续~周。)恢复期:黄疸渐退症状消失肝脏逐渐回缩至正常。本期持续周~个月平均个月。()急性无黄疸型:临床表现与黄疸型相似但较轻也以乏力和胃肠道症状为主但不出现黄疸。()急性重型:极少见参见乙型肝炎。()急性淤胆型:主要表现为较长期(超过周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻肝肿大较明显多有皮肤瘙痒。实验室检查()常规检查:外周血白细胞总数正常或稍低淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。()血清酶的测定:血清转氨酶明显升高是早期诊断的重要依据。多数患者ALT>~uLAST亦有升高。()胆红素测定:黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高淤胆型肝炎血胆红素明显升高以直接胆红素为主。()蛋白测定:血清白蛋白、球蛋白多在正常范围比例正常。()凝血酶原时间:凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降提示重症肝炎的可能。()血清学检查:)血清抗HAVIgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗HAV总抗体(主要是IgG)有倍以上升高亦可诊断为本病。)粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAVAg或HAVRNA可确诊为甲型肝炎。()B型超声波检查:B人剂量每次mg每天三次连服四周为一疗程一般需~个疗程。疗程间隔为~周虽有一定疗效现逐步被阿苯达唑取代。【预防】控制传染源:广泛宣传养狗的危害性捕杀野狗。牧羊狗、警犬等应予登记定期检疫并定期服用吡喹酮剂量为~mgkg一次顿服。切断传播途径:注意个人卫生饭前便后洗手不喝生水和未熟食物。儿童尤应避免与狗密切接触。加强屠宰场的监管不得将病羊的生内脏喂狗应将其深埋或烧毁。避免犬在羊舍随意活动防止犬粪污染饲料和羊舍。(谌取鼎)第七节蛔虫病【诊断要点】流行病学:在农村地区生活卫生条件差不讲究卫生。临床表现()蛔虫蚴虫移行症:起病日内曾生食含蛔虫卵的蔬菜、瓜果等低热、乏力少数有荨麻疹阵发性咳嗽并哮喘发作偶尔痰中带血。()蛔虫病:多数无任何症状。儿童患者常以脐周无规律性疼痛无压痛及肌卫有食欲不振及恶心偶可从大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫。实验室检查()常规检查:血象中可有白细胞及嗜酸性细胞增多如胆道蛔虫症并发感染时血白细胞与中性粒细胞增高。()病原学检查:大便找蛔虫卵。可直接涂片检查饱和盐水漂浮法可提高虫卵检出率。()B超检查:胆道蛔虫病B超检查可见蛔虫位于扩张的胆管内。并发症()胆道并发症:常见胆绞痛型、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎及肝脓肿。()肠道并发症:常见肠梗阻、肠扭转及阑尾炎。()蛔虫性腹膜炎主要为亚急性腹膜炎。【治疗原则】驱虫治疗:用阿苯达唑mg顿服甲苯咪唑mg一次顿服噻嘧啶成人mg、儿童mgkg一次顿服左旋咪唑成人~mg儿童mgkg一次顿服。并发症的治疗:对症、抗感染及驱虫治疗。【预防】培养良好的个人卫生习惯饭前便后洗手不吃生菜及不洁瓜果。普查普治。管好粪便。(许诚)第八节丝虫病【诊断要点】流行病学:是否在流行区生活过。临床表现:潜伏期月至年不等感染后有半数不出现症状而血内有微丝蚴仅普查时发现。早期马来丝虫病主要表现为急性淋巴结炎逆行性淋巴管炎和丹毒样皮炎多见下肢周期发作可伴有发热。班氏丝虫病主要表现为周期性发作寒战高热一般持续~天。其他表现可有精索炎附睾炎睾丸炎或肺嗜酸粒细胞浸润综合征。晚期主要表现为淋巴结肿大淋巴管曲张鞘膜腔积液乳糜尿及象皮肿。实验室检查()常规检查:血白细胞总数常增高在~×L以嗜酸性细胞增多为主。()病原学检查:血中找到微丝蚴是早期诊断唯一可靠方法。自晚上时到次晨时阳性率最高。常用涂片法鲜血法及浓集法以后者阳性率最高乳糜尿与淋巴尿沉渣中也可找微丝蚴。()血清学检查:常用ELISA法间接荧光抗体试验等。()其他检查:皮内试验注射犬丝虫抗原ml于皮内分钟皮疹大于cm为阳性。【鉴别诊断】丝虫病所致的淋巴结炎淋巴管炎和丹毒样皮炎需与细菌性鉴别后者中毒症重局部疼痛与压痛明显淋巴管炎自下而上中性粒细胞常增多。精索炎和附睾炎应与结核性附睾炎鉴别后者在附睾内有精索粘连不痛少反复发作。乳糜尿应与腹腔淋巴结结核和肿瘤所致者相鉴别。【治疗原则】病原治疗:()乙胺嗪又名海群生短程法:~g一次顿服或g日服次中程法:g日分次口服连服日间歇法:g每周次连服周。但有严重心肝肾疾病活动性结核急性传染病妊娠月以内或月以上者应暂不用此药。()左旋咪唑每日~mgkg分次口服连服日。()呋喃嘧酮每日mgkg分次服连服日。对症冶疗()淋巴管炎和淋巴结炎可口服解热镇痛药或强的松继发细菌感染可用抗生素治疗。()乳糜尿可应用硝酸银溶液ml或碘化钠溶液作肾盂加压灌注治疗或施行肾蒂淋巴管结扎术和腰干淋巴管精索(卵巢)内静脉吻合术。()象皮肿:下肢象皮肿可以绑扎为主的综合疗法也可进行微静脉淋巴管吻合术巨大阴囊和乳房象皮肿可施整形术鞘膜积液可作睾丸鞘膜翻转术。【预防】普查普治:对微丝蚴阳性者或虽阴性但具有丝虫病体征者列为普治对象海群生mgkg每周或每月次共次。防蚊灭蚊。乙胺嗪药盐在流行区普遍应用效果较好。(许诚)第节钩虫病【诊断要点】流行病学:有否在农村生活或干农活有否赤足下田或接触有钩虫污染的土壤。临床表现:()幼虫引起的症状:足趾、足缘、手、臀部出现红色丘疱疹奇痒~日后消退第天起可有咳嗽咯痰痰中带血丝低热哮喘咽痒等。()成虫所致的症状:钩虫感染~月后渐出现上腹不适食欲减退消化不良腹泻消瘦乏力重者有嗜异癖如食生米泥土等渐出现贫血及贫血症状。实验室检查:()常规检查:不同程度的贫血属低色素性小细胞性贫血网织红增高白细胞多正常嗜酸细胞稍增加血清铁浓度下降。()骨髓象:造血旺盛象但红细胞发育滞于幼红细胞阶段中幼红细胞显著增加含铁血黄素与铁粒细胞减少或消失。()粪便检查:粪便隐血试验阳性钩虫卵阳性。虫卵检查可用直接涂片法、饱和盐水漂浮法、钩虫幼虫培养法等。进一步确认感染程度则可用虫卵计数法:虫卵<个g粪便为轻度感染~个g粪便为中度感染>个g粪便为重度感染。【鉴别诊断】本病应与十二指肠溃病其他原因的贫血等病相鉴别。【治疗原则】对症治疗:补充铁剂纠正贫血。可以口服硫酸亚铁g每日次或枸橼酸铁溶液每日次可加服维生素C以助铁的吸收。病原治疗:()局部治疗钩虫幼虫皮炎在感染小时内可用左旋咪唑涂肤剂或阿苯达唑软膏每日~次或口服阿苯达唑每日~mgkg连用日。()驱虫治疗可选用阿苯达唑mg/次顿服。C型甲苯咪唑mg每日次连用天或mg/次顿服。噻嘧啶成人mg每日次连用天儿童则mgkg每日次连用~日。在农村可种驱虫药联合治疗。【预防】消灭传染源主要为管好粪便在农村提倡三级无害化粪池改革施肥耕作方法。广泛宣传提高个人防护水平避免赤足接触污染泥土等。(许诚)第三十八章传染病常用防治及抢救技术第一节医院内感染的防治【诊断要点】流行病学()感染源:)有感染的患者。)带菌者与自身感染。)环境中的病原体。()传播途经:)接触传播。)空气传播。)饮水与食物。)医疗器械操作:例如消毒不够、各种内窥镜检查、插管、呼吸治疗装置、输液器、血液透析等医疗器械操作。)药物和各种制剂。(3)易感性:患者抵抗力低免疫能力不健全对院内条件致病菌易感性高又由于接受多项诊疗操作感染机会增大。临床表现()下呼吸道感染:表现为咳嗽咯痰粘稠发热呼吸增快肺部有湿罗音可有发绀。胸片和痰菌培养可确诊。()胃肠道感染:入院小时后腹泻稀便每天超过次连续超过天以上。()尿路感染:住院后发生尿路感染症状和体征尿培养>ml菌落或尿常规白细胞>HP而入院时尿常规正常。()败血症高热中毒症状血象高血培养阳性。()侵入性诊疗技术的感染:)内镜感染。)气管导管感染。)静脉导管感染。)输血感染。)透析后感染。()各种手术感染实验室检查:()病原菌培养及药敏试验()菌群失调的检测。【治疗原则】合理应用抗生素。()抗生素的选择:最好根据药敏但在没有药敏的情况下也可凭经验选择使用。()联合用药:尽量少用指征:a急性感染病因未明b严重混合感染c注意抗菌药物的使用方法。原发病治疗及对症治疗。【预防】建立和健全医院感染管理机构。采取各种有效预防措施。包括各种规章制度的建立与监督执行。对医院感染的发生或局部暴发有控制措施。(骆子义)第二节抗菌药物的临床应用抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性主要供全身应用的各种抗生素和磺胺药、咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。抗菌药物广泛用于临床新品种也不断问世在防治感染性疾病上起着重要作用。但是目前临床上滥用现象相当常见导致不良反应和耐药性的产生。本节着重讨论抗菌药物的合理应用和不良反应等问题。【抗菌药物临床应用的基本原则】应及早确立感染性疾病的病原确立诊断是合理选用抗菌药物的先决条件应尽一切努力分离出病原菌。在用抗菌药物前依病情作相应检查。多次抽血、新鲜粪便、尿液等送细菌培养可提高检出率。清洁口腔、鼓励患者深咳嗽常可获得较满意的痰液标本。口腔粘膜分泌物、尿液、粪便等直接涂片对真菌感染的诊断极有价值。革兰氏染色涂片用油镜检查观察标本内有否细菌存在可帮助诊断和指导治疗。分离和鉴定病原菌后必须作细菌药敏试验。熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应等在药敏试验未知晓或病原菌未能分离前可依临床诊断立即进行经验治疗。综合考虑其抗菌药物的抗菌活性、毒性、药源及价格等。应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。(1)老年人感染、选药的特点老年人常有各种慢性病容易罹患各种感染且感染征象常为原发病所掩盖易延误诊断。老年人的血浆白蛋白常减少内脏功能欠佳用药剂量以偏小为宜特别是用氨基甙类药时更应注意肾损害有条件时可定期检测血药浓度确保安全。青年人容易出现毒性反应如青霉素脑病亚胺培南致中枢神经系统反应。头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素等容易蓄积造成中毒。(2)新生儿感染新生儿体内酶系发育不完全解毒功能欠佳若用氯霉素则可造成循环衰竭发生灰婴综合征。新生儿血浆蛋白结合药物能力弱肾功能发育不全免疫功能不完善致使β内酰胺类及氨基甙类药物的血浓度增高若剂量不当容易造成中枢神经系统毒性反应如昏迷、抽搐或耳、肾毒性。应按日龄调整剂量或给药间隔期。(3)孕期感染用药注意点妊娠期血容量增多血浆蛋白减少肾血流量、肌酐清除率、肾小球滤过率均增加由肾清除的药物加快血药浓度降低因此孕期用药剂量宜高于一般正常剂量。孕期应慎用或避免使用的药有:四环素类(尤其较大量静滴可引起肝脂肪变性)和红霉素(可致转氨酶增高或胆汁淤积性黄疸)甲硝唑、利福平(有致畸可能)喹诺酮类药(可致胎儿关节、软骨侵蚀变性)氨基糖甙类药、万古霉素(有耳毒性、肾毒性)呋喃妥因有溶血反应可能。青霉素类、头孢菌素类、其他β内酰胺类、大环内酯类(除红霉素酯化物)、林可霉素、克林霉素和磷霉素等药物在妊娠期使用安全对胎儿无明显影响亦不致畸。(4)免疫缺陷者感染的处理此类患者容易发生各种感染病原多样约为革兰阴性杆菌引起其中约半数为比较耐药的绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等。患者病情发展迅速应迅速给予广谱、高效、低毒的杀菌剂。尚应加强综合治疗措施如丙种球蛋白、IFN、转移因子等也属必要。(5)肝功能减退时抗菌药物的应用避免或慎用在肝内进行代谢并对肝有毒性的药物如红霉素酯化物、氯霉素、四环素、两性霉素B、利福平、异烟肼、磺胺药、酮康唑、咪康唑等药物经肝、肾两途径清除者须减量应用如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松等药物主要由肾排泄者不须调整剂量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。(6)肾功能减退时抗菌药物的应用避免使用头孢噻啶、磺胺药、氯霉素、四环素(除多西环素及米诺环素)必须减量的药为氨基糖甙类、万古霉素、亚胺培南、拉氧头孢、羧苄西林、替卡西林、头孢唑啉、多粘菌素B、粘菌素、氟胞嘧啶适当减量的药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢唑肟、头孢他啶、氨曲南、SMZCO、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等肾功能损害时抗菌药物用量不变的有苯唑西林、氯唑西林、头孢克洛、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素、利福平和甲硝唑。值得注意的是适当减量或必须减量的药物应据肾功能损害情况调整其用量。(7)抗菌药物联合应用的指征为防止耐药菌的出现多种细菌的混合感染、病原不明的严重感染、联合用药后可减少某些毒性较强药物的剂量以降低毒性反应的发生。(8)抗菌药物预防性应用内科儿科领域主要用于风湿热复发、流脑、疟疾、新生儿眼炎、结核病、实验室感染、菌尿症等的预防。外科领域现多主张手术前、手术中(手术时间较长者)短程应用抗菌药物以术前或麻醉开始时一次给药最为普遍。()综合治疗抗感染治疗过程中必须加强综合治疗措施改善患者的全身情况调动机体的防御功能如纠正水及电解质和酸碱失衡补充血容量改善微循环输血、白蛋白以及各种营养液等均为必要之举。【可能有效的抗菌药物联合】见表:表可能有效的抗菌药物联合病原菌药物联合草绿色链球菌肠球菌属金葡菌李司忒菌属结核杆菌布鲁菌属肺炎杆菌绿脓杆菌肠杆菌伤寒及其它沙门菌属深部真菌卡氏肺孢子虫青霉素链霉素或庆大霉素庆大霉素氨苄西林或青霉素或万古霉素利福平庆大或万古或头孢唑啉氯唑西林万古酶抑制剂β内酰胺类红霉素氨苄西林或青霉素利福平异烟肼或乙胺丁醇或链霉素或PAS四环素链霉素或庆大霉素SMZco氨基甙类氨基甙类头孢二、三代类或哌拉西林氨基甙类哌拉西林或头孢他定头孢他定氟喹诺酮类氨基甙类哌拉西林或二、三代头孢菌素美洛西林β内酰胺类氟喹诺酮类(成人)氯霉素两性霉素B氟胞嘧啶磺胺药TMP【常见传染病的抗菌药物选择】见表:表常见传染病抗菌药物选择感染种类首选药物替代药物细菌性痢疾伤寒及其他沙门氏菌霍乱白喉百日咳军团病流脑猩红热鼠疫炭疽布氏病淋病结核病葡萄球菌感染(产青霉素酶株)耐甲氧西林金黄色葡萄感染大肠杆菌感染流感杆菌感染绿脓杆菌感染厌氧菌感染真菌感染钩体病莱姆病回归热恙虫病斑疹伤寒金葡菌败血症G杆菌败血症化脓性脑膜炎(G杆菌)旅游者腹泻肝脓肿(肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金葡菌、溶组织阿米巴原虫)肠阿米巴病疟疾喹诺酮类或阿米卡星氟喹诺酮类多西环素青霉素红霉素红霉素青霉素青霉素链霉素加磺胺青霉素利福平头孢三嗪异烟肼加链霉素苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素哌拉西林、第三代头孢菌素氨苄西林哌拉西林加阿米卡星、第三代头孢菌素加氨基糖甙类甲硝唑或氯林可霉素二性霉素B青霉素多西环素多西环素氯霉素或多西环素四环素苯唑西林(或氯唑西林)或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加庆大霉素或奈替米星哌拉西林庆大霉素或妥布霉素或阿米卡星、甲硝唑哌拉西林庆大霉素或妥布霉素磷霉素、头孢拉定、氟喹诺酮类哌拉西林氨基糖甙类替硝唑甲硝唑或替硝唑氯喹或青蒿素呋喃唑酮、SMZco、黄连素阿米卡星、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟喹诺酮类、其他四环素类、SMZco红霉素、利福平或四环素氯霉素、氨基糖甙类、氨苄青毒素、SMZco利福平、SMZco、四环素类SDTMP、SMZco、氯霉素、头孢噻肟、头孢三嗪红霉素或氯霉素或林可霉素其他氨基甙类加磺胺、氯霉素或四环素氨基甙类或四环素或氯霉素氯霉素加连霉素、SMZco加链霉素、四环素SMZco、四环素、氟喹诺酮类利福平加乙胺丁醇、异烟肼加乙胺丁醇或对氨水杨酸头孢菌素、红霉素、林可霉素、优立新、奥格门汀、利福平、万古霉素、泰能氨基甙类、利福平、壁霉素、褐霉素、磷霉素、氟喹诺酮类氨基甙类、氟喹诺酮类氯霉素、第三代头孢菌素、奥格门汀、SMZco亚胺配南、头孢哌酮加青霉烷砜、氟喹诺酮类克林霉素、氯霉素、头孢西丁、哌拉西林、优立新氟胞嘧啶、咪康唑、氟康唑四环素、庆大霉素四环素、青霉素、红霉素、头孢三嗪四环素、阿莫西林、青霉素、头孢三嗪、红霉素其他四环素类多西环素、氯霉素、红霉素林可霉素、红霉素、万古霉素、氟喹诺酮类注射剂SMZcoTMP(合用)、利福平(合用)氨苄西林舒巴坦第三代头孢菌素氟喹酮类注射剂第三代头孢菌素哌拉西林、诺氟沙星、SMZcoTMP、多西环素第三代头孢菌素或氟喹诺酮类注射剂甲硝唑糖酯酰胺喹碘方加氟喹酮类药或四环素咯萘啶、周效磺胺(均需加伯氨喹啉)【几种新型抗菌药物临床应用概况】β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂(1)氨曲南(Antreonam、菌克单):本品主要适用于革兰阴性需氧菌(不动杆菌属洋葱假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌除外)有良好的抗菌活性。尤适用于对青霉素类及头孢菌素类过敏或肾功能减退的革兰阴性杆菌感染患者。剂量为每次~克~次天肌肉注射或静脉给药。(2)复方亚胺培南:商品名称泰能(Tienam)是由亚胺培南(Imipenem)与西司他丁钠组合而成。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌及厌氧菌均有较强抗菌活性主要适用于医院内重度耐药菌感染尤其是免疫缺陷者。剂量~克天儿童每天~mgkg静脉滴注也可肌肉注射。(3)各种β内酰胺类抗生素与酶抑制剂的合剂见表。表β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶抑制剂制剂剂量安美汀阿莫西林g克拉维酸g特美汀替卡西林g克拉维酸~舒氨新氨苄西林舒巴坦舒普深头孢哌酮g舒巴坦g他佐新哌拉西林g他唑巴坦g~口服每天~次~g每~小时静滴~每~小时静滴~g每~小时静滴g每小时静滴氨基甙类(1)奈替米星(netilmicin、乙基西梭霉素):对金葡菌、肠杆菌和绿脓杆菌等具有较强的抗菌活性。适用于上述敏感菌引起的败血症、腹腔、呼吸道、消化道及泌尿道等处的感染。剂量成人为每天~mgkg一次或分二次用药。肌肉注射或静滴。肾毒性反应率低。(2)西索米星(Sisomicinum、Rickamicin):抗绿脓杆菌作用强。剂量mgkgd,分三次肌注。(3)阿司米星对革兰阴性菌及阳性菌均有强大的杀菌作用。肾毒性、耳毒性较低。一般量mgd分二次肌注。喹诺酮类(1)司帕沙星(Sparfloxacin):对革兰阳性菌或阴性菌抗菌性强对支原体、衣原体、军团菌其抗菌活性强优于目前常用的同类产品。对结核杆菌及其分枝杆菌也有良好抗菌作用。一般剂量~mgd,分~口服。(2)妥舒沙星(tosufloxacin):对革兰阳性菌作用优于环丙沙星对厌氧菌包括脆弱类杆菌的作用也比氧氟沙星和环丙沙星强。对革兰阴性菌作用与同类品相仿。剂量~mgd,分~次口服。(3)左氟沙星(levofloxacin、DR):抗菌作用是氧氟沙星的二倍。剂量为mg次日二次口服。大环内酯类新开发的制剂有克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、阿齐霉素、罗他霉素等与红霉素等品种比较:抗菌谱扩大对胃酸稳定、口服后不受食物影响趋组织性强、对细胞内感染病原的治疗十分有效对免疫细胞渗透力强、增强了巨噬细胞的吞噬作用不良反应轻等优点。抗真菌药物抗深部真菌感染的药物中两性霉素B最为有效但毒性大。吡咯类(Anoles)包括咪唑类和三唑类药具有毒性小、抗菌谱广等优点受临床医生的重视。常见的有酮康唑、咪康唑、伊曲康唑及氟康唑等。【抗菌药物的不良反应及防治】抗菌药物不良反应主要有毒性反应、变态反应、二重感染及细菌耐药性等。毒性反应(1)中枢神经系统)神经精神系统:青霉素静脉内大剂量快速注入时可引起“青霉素脑病”。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时可降低脑内谷氨酸脱羧酶活性、VitB缺乏继使氨基丁酸降低而诱发惊厥、癫痫。鞘内注射药物应尽量避免必须时应严格掌握剂量。)脑神经:氨基甙类药对第八对脑神经有损害万古霉素、多粘菌素等也有一定耳毒性红霉素及氯霉素偶尔也可相起听力障碍。乙胺丁醇可致球后视神经炎。一旦出现脑神经受损应立即停药并给VitB、VitAD、VitB或行高压氧疗法。)神经肌肉接头阻滞:氨基甙类或多粘菌素B、林可霉素及四环素类可致肌无力乃至呼吸麻痹。给予葡萄糖酸钙和新斯的明(每次mg~mg静脉注射或肌肉注射)可缓解氨基甙类和多粘菌素B的这种反应并辅以给氧及人工呼吸。)周围神经炎:氨基甙类、异烟肼、乙胺丁醇、氯霉素、甲硝唑等均可引起周围神经炎。一旦发生即应调整药物并给予VitB、钙剂等。)精神症状:氯霉素、异烟肼、两性霉素B、普鲁卡因青霉素可致精神症状。氧氟沙星及环丙沙星在老年患者应用应谨慎也可引起躁动、多动、幻觉等症状。停药并调整抗菌药并给予对症处理。(2)造血系统:氯霉素、β内酰胺类、四环素类、两性霉素B、万古霉素及喹诺酮类、利福平等可致红细胞减少或血小板减少乃至再障。有的药物可诱发免疫性溶血或出血。可给予Vitk于以预防必要时应停药调整用药。(3)肾脏:引起肾损的药物主要有氨基甙类、磺胺药、多粘菌素类、喹诺酮类、丙唑霉素B、四环素以及头孢霉素等后者如与氨基甙类或利尿剂合用时更应注意。要严格掌握用药指征定期查肾功能严密观察病情。(4)肝脏:四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗痨药、头孢菌素类及喹诺酮类等均可致肝损害出现类似肝炎的症状应予注意。(5)消化道:抗菌药物无论口服或胃肠外给药均可致胃肠道反应或肠道菌群类以四环素类发生率高注意观察。(6)其它:四环素类药不宜用于岁以下儿童及后期妊娠患者氟喹诺酮类药孕妇、哺乳妇及小儿不宜两性霉素B和万古霉素静滴过快可致心室颤动甚至心跳停止。毒性反应的防治原则:(1)熟悉所用药物的药理性能及可能发生的各种不良反应。治疗过程中严密观察反应先兆及时发现及时处理。(2)对老年人、幼儿、孕妇患者慎用毒性较大的药物诸如氨基甙类、万古霉素、两性霉素B等。肾功能减退患者应用上述药物时应随时调整剂量及给药间隔有条件时应进行血药浓度监测。(3)注意药物相互作用及协同毒性如氨基甙类第一代头孢菌素合用容易发生肾毒性或与肌肉松弛剂合用有发生神经肌肉接头阻滞的可能。(4)毒性反应轻者可对症处理重者停药如感染未被控制则应改用毒性反应低的药物。变态反应:抗菌药物可引起过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、血清病样反应等。青霉素致过敏性休克最多见其次是链霉素。氨苄青霉素引起皮疹。药物热多由β内酰胺药物引起。为防过敏反应的发生用药前应详细询问药物过敏史及个人变态反应性疾病史。应用各类青霉素(包括口服制剂)首先作皮肤过敏试验。一旦发生过敏性休克应立即就地抢救按过敏性休克治疗原则处理。二重感染:抗菌药物(尤其是广谱抗菌药物)应用过程中均可能发生二重感染可发生在用药后~周可发生在各脏器系统严重者为败血症其致病菌可为葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、假单胞菌及真菌等大多耐药。急性假膜性肠炎由难辨梭状芽孢菌的外毒素引起。治疗措施为:()停用原用抗菌药物如感染未控制则改用主要由肾脏排泄的药物()纠正水与电解质失衡()口服去甲万古霉素每次g每天四次~日()或口服甲硝唑每次~每日三次()不宜加用抗肠蠕动药及收敛剂可服用乳酸杆菌制剂以辅助调整肠道菌群。所有抗生素都可能引起假膜性肠炎对曾患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的病人均应小心使用抗生素并应注意观察在抗菌药过程中出现的腹泻等情况并酌情处理。(谌取鼎)第三节肾腺皮质激素在传染病中的应用在加强支持疗法及病原治疗的基础上许多严重感染并用肾上腺皮质激素可以取得良好效果但应用不当也可使病情恶化或产生不良效果。【治疗作用】抗过敏和免疫抑制。抗炎。抗毒。抗休克。退热。抗脑水肿肺水肿。利胆退黄。【适应证】绝对适用:严重的败血症暴发型流脑休克型及其他原因引起的急性肾上腺皮质功能不全。(在有效抗生素或化学药物应用的基础上才能应用)相对适用:()严重细菌感染出现的严重反应和毒血症(在特殊治疗的基础上)()某些病毒性感染严重影响到重要器官功能时可考虑使用。但应特别慎重以防病毒扩散一般病例无应用指征()立克次体病有明显毒血症和心肌炎者(在有效抗生素或化学药物应用的基础上)()螺旋体病及钩体病:毒血症严重、重度黄疸、肺大出血型、中枢神经并发症、赫氏反应、回归热(同时应用有效抗生素或化学疗法)。()寄生虫病可用于对抗异性蛋白的过敏。【禁忌证】绝对禁忌:()水痘牛痘疹单纯疱疹感染。()真菌感染。()原因不明或无有效抗生素对抗的感染。相对禁忌:凡伴有活动性潰疡、中度糖尿病、重度高血压、柯金氏综合征、精神病及癫痫应特别慎重妊娠期及骨折者最好不用。【应用方法】常用制剂及等效量:可的松(hydrocortisone)mg、泼的松(prednisone)mg、甲泼松(methyprednisone)mg、地塞米松(dexamethasone)mg。常用疗法:可有短期(月以内)中期(月左右)长期(数月)等疗法。【副作用和并发症】水电解质平衡紊乱蛋白质代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱类柯金氏综合征各系统并发症:如消化系统神经系统等并发感染或使原有感染扩散停药综合征或反跳现象。(骆子义)第四节人工肝支持系统在重症肝炎中的应用(附操作常规)严重的肝衰竭、肝功能不全引起的肝昏迷虽然进行积极的内科治疗死亡率仍是极高的使用人工肝支持系统(ArtificalLiverSupportSystem)清除由肝衰竭所产生的有毒物质给衰竭的肝脏赢得喘息的机会创造条件进行肝脏移植。也有可能等待肝细胞再生后使重症肝炎病人存活。人工肝脏的研究已经有余年最初的思路是去除血中有毒的物质这里包括血浆置换活性炭吸附交叉输血和血液透析等。虽然这些措施能改善患者血液的生化指标甚至肝性脑病但是不能提高肝脏再生能力。目前肝细胞培养技术大大提高新的生物材料又解决了细胞的免疫障碍在原有的解毒装置基础上引入了细胞培养的装置就形成所谓的生物人工肝支持系统(BioartificalLiverSuppportSystem)简称为生物人工肝(BAL)这些装置具有解毒、分泌、合成与转化功能由于培养肝细胞具有半透膜的生物材料与免疫系统分开不存在免疫反应初步体内外实验显示BAL可望能支持或代替部份患病的肝脏。目前我市应用的人工肝支持系统是由两部份组成:(a)连续的血浆置换(b)活性炭吸附装置。连续血浆置换(ContinuousArterioVenousPlasmapheresis)是利用人工膜装置通过血液透析器将病人含有病理成份的血浆分离并弃去补充同型新鲜血浆。活性炭能净化血液吸附血中与肝昏迷有关的苯丙氨酸蛋氨酸和酪氨酸。肝细胞是一再生能力很强的不稳定细胞如能早期应用人工肝支持系统清除因肝坏死所产生的有毒物质和生物因子(包括病毒在内)输入大量新鲜、同型的血浆让病人度过极期待肝细胞再生后病者可望存活、人工肝支持系统为肝脏再生和原位肝移植创造了时间和生命质量方面作为患者与肝细胞再生和原位肝移植之间的“桥”的作用是有效的从Sussmam、Chen及Frederick等的实践经验也得到同样的结论(AnnSurg:():)【适应证】重症肝炎(急、慢性肝衰竭)、血清总胆红质超过umolL重症肝炎伴有肝性脑病或肾功能不全者。急性药物中毒。【禁忌证】休克或收缩压低于kPa。出血倾向严重者如特殊需要可用无肝素操作。严重高血压收缩压大于kPa。严重感染、败血症。精神病患者或不愿合作者。严重心脏病、伴有心力衰竭者。晚期肿瘤。【术前准备】检查患者各项血液生化指标(血常规、肝功能、凝血酶原时间、肾功能及电解质有条件可测定病毒含量T细胞亚群、肿瘤坏死因子、白介素Ⅱ受体白介素内毒素等)。配备新鲜、同型、等量的血浆使用前要加温使血浆与体温保持平衡。检查血液透析器和过滤器的完好性。准备血液交换的动、静脉通道必要时可放置锁骨下静脉导管。准备各种急救药物。作好生命指标的记录如出入量的记录。接通动、静脉通道后要仔细检测血液滤过速度一般控制~亳升分应密切注意肝素的用量一般首次肝素剂量为~lmg每公升体重以后每小时补充~mg维持血液凝血时间在分至小时操作结束前分钟停用肝素。一般血浆置换量为~毫升次如要反复进行间歇时间一周为好。操作过程要注意生化指标的变化要作活性炭吸附前先输入白蛋白毫升作包被活性炭减少活性炭吸附的副反应要注意血压的变化因为活性炭吸附时容易产生过敏反应。注意病人体温变化做好保温工作必要时可注射非那根减轻输入大量冷冻血浆所引起的过敏反应。术中和术后要注意出血情况必要时可注射鱼精蛋白~mg以中和过量肝素。【并发症和处理方法】空气检塞因操作不慎或器械漏气所致主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难、咳血、血压下降。处理:立即停止操作夹住并移去管道病人头低位、输液、吸氧、脱水剂和地塞米松应用以消除脑水肿。低血压:是最常见的合并症发生率为~尢以作活性炭吸附时多见。处理:病人平卧减低血输出量或停止操作输液必要时可用升压药物。寒颤、发热:特别输入过多冷冻血浆时。处理:做好患者保温工作输血浆时事前将血浆加温保持血浆和人体温度的平衡反应严重者可用非那根及地塞米松痉挛输入血浆及抗凝剂所致的低钙血症有关。处理:补充钙每~ml的血浆补充葡萄糖酸钙毫升。出血、与肝素残留和肝功能不全有关处理:给鱼精蛋白~mg以对抗残留的肝素头痛:与情绪紧张、肾素系统分泌过多血压增高、颅内压增加有关。处理:注意血压情况舒张压大于mmHg(kPa)可给予血管扩张剂如硝普钠等。有颅内出血者应停止操作应用止血剂及脱水剂一般的头痛可对症治疗给予安定或颅痛定。感染:特别是留置锁骨下静脉导管、及反复进行血浆置换者容易发生感染。处理:保持导管的清洁消毒尽量避免应用导管操作(输液、抽血)选用有效的抗生素。(黄自存)第五节隔离与消毒隔离是指将具有传染性的患者或病原携带者置于不传染的条件下防止其病原体向外扩散便于管理和消毒同时也是使患者得到及时的治疗达到早日康复起到控制和消除传染源的作用。消毒是指消除或杀灭外环境中的病原微生物进行无害化处理它是通过切断传播途径预防和扑灭传染的的一项重要措施也是防止医院内感染的重要环节。【隔离】隔离的方式:有传染病医院(传染科)的专门隔离病床隔离及家庭病床隔离等方式。隔离种类:有严密隔离及根据传播途径而分的呼吸道、消化道、接触及昆虫隔离。隔离期:原则上根据传染病的最长传染期而确定的同时应根据临床表现和微生物检验结果来决定是否可以解除隔离。主要常见传染病隔离期限:见附二。【消毒】消毒方法:()物理消毒法:用物理方法杀灭或消除病原微生物及其它有害微生物国内医疗单位最常用的是高压蒸气灭菌和紫外线消毒。()化学消毒法:常用的有:)醛类:属于高效消毒剂常用的有甲醛与戊二醛主要用于医疗器械麻醉吸入装置医学精密仪器等的消毒。)烷基化气体消毒剂:常用的环氧乙烷主要用于医疗器械各种化纤或棉织品塑料制品毛皮制品等消毒。)含氯化合物:主要有漂白粉次氯酸等。)含碘化物:常用的有碘酊、碘伏主要用于皮肤、伤口、粘膜表面的消毒碘伏应用较为广泛。)过氧化物:常用的有过氧乙酸主要用于表面和空气消毒。.各传染物的常用消毒方法:略。(江福生)第六节传染病预防接种预防接种(包括儿童计划免疫)是根据免疫学原理应用疫苗(菌苗)等使人体对某种传染病产生特异性免疫的一种预防保健方法。预防接种对预防控制和消灭传染病是有效而又经济的措施。常见疫苗的使用见表。表预防接种制品名称接种对象初种剂量与方法免疫期与复种保存与效期麻疹疫苗个月以上的易感儿童为主三角肌附着处皮下注射ml。注射丙种球蛋白后至~个月后才能注射免疫期~年,岁加强次~℃暗处保存冻干疫苗效期年,液体疫苗效期个月开封后在h内用完脊髓灰质炎糖丸疫苗个月~岁儿童三型混合疫苗口服,月龄开始连服次,春季冷开水送服免疫期~年岁加强次℃保存效期年~℃保存个月~℃保存天~℃保存天。乙肝疫苗新生儿及易感者全程免疫:~μg按、、个月各在三角肌肉注射次新生儿首次应在h内注射同时注HBIGU效果更好免疫期年全程免疫效果不好者可加注一次μg,以后每5年加强注射μg~℃暗处保存效期2年严防冻结甲型肝炎减毒活疫苗岁以上的易感者(儿童及成人)上臂皮下注射次ml~℃暗处保存,效期个月,℃以下保存效期年流行性乙型脑炎疫苗个月~岁儿童皮下注射次,间隔~天,~月龄每次ml,~岁每次ml,岁以上每次ml免疫期年,以后每年加强注射次~℃暗处保存,效期年,℃以下效期个月人用狂犬病疫苗(地鼠肾组织培养人用疫苗)被狂犬或其他患狂犬病动物咬、抓伤及被患者唾液污染伤口者于咬伤当日和、、、日各注射ml,岁以下ml,岁以下ml,严重咬伤者可在注射疫苗前先注射抗狂犬病血清免疫期个月,全程免疫后~个月再次咬伤需加强注射次,间隔周,剂量同左:超过个月再被咬伤则需全程免疫~℃暗处保存,效期液体疫苗个月,冻干疫苗年卡介苗初生儿及结核菌素阴性的儿童初种:于出生后~h内皮内注射ml免疫期~年,城市岁,农村岁,岁加强注射霍乱菌苗根据疫情,重点为水陆口岸人员环境卫生、饮食业、医务、防疫人员及水上居民皮下注射次,间隔~天岁以下ml,~岁ml,岁以上ml。第针分别为初次的倍量,应在流行前个月完成免疫期~个月,以后每年加强注射次,剂量同第针~℃暗处保存,效期年伤寒、副伤寒甲、乙菌苗重点用于水陆口岸沿线人员及部队、环卫、饮食服务人员皮下注射次,间隔~天~岁、、ml,~岁、、ml,岁以上、、ml免疫期年,以后每年加强注射次,剂量同第针~℃暗处保存,效期年霍乱、伤寒副伤寒甲、乙四联疫苗同上同上同上同上流脑A群多糖菌苗岁以下儿童及少年,流行区成人皮下注射次~μg免疫期~年~℃保存,效期年钩端螺旋体菌苗流行区~岁的人群皮下注射次,间隔~天剂量~岁、ml,~岁、ml,岁以上、ml免疫期年,以后每年注射次,剂量与方法同初种~℃暗处保存,效期年半吸附精制白喉类毒素个月~岁儿童皮下注射次,每次ml,间隔~周免疫期~年,第年加强注射次ml,以后每~年注射次ml℃暗处保存,效期年,不可冻结吸附精制破伤风类毒素发生创伤机会较多的人群全程免疫:第年间隔~周,肌肉注射次第年次,剂量均为ml免疫期~年,每年加强注射次ml℃暗处保存,效期年半,不可冻结百日咳菌苗、白喉、破伤风类毒素(百白破)混合制剂个月~岁儿童全程免疫:第年、、ml,皮下注射次,间隔~周,第年l次ml免疫期同单价制品全程免疫不再用百白破混合制剂,加强免疫用百破或百白二联制剂~℃保存,效期年精制白喉抗毒素白喉患者未注射过白喉类毒素的接触者治疗:按病情轻重,肌内或静脉(滴)注万万U免疫期周~℃保存液状制品效期~3年冻干制品~年精制破伤风抗毒素破伤风患者或创伤后有患破伤风危险者治疗:新生儿h内次或分次肌注万~万U,其余不分年龄均为万~万U,肌肉或静脉注射,以后视病情决定追加剂量及间隔时间。预防:不分年龄为l~U,l次皮下或肌肉注射,伤势严重者剂量加倍免疫期周~℃暗处保存,液状制剂效期~年,冻干制品年精制抗狂犬病血清被患狂犬病的动物咬伤者成人~mlkg,儿童~mlkg,半量肌注,半量伤口局部注射,愈早应用愈好免疫期周~℃暗处保存,液状制剂,效期~年,冻干制品年乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)HBsAg(尤其HBeAg)阳性母亲所产新生儿,医源性HBV意外感染者新生儿出生小时内和月龄各肌注次,每次ml(U)医源性事故立即肌注ml免疫期周~℃效期年人丙种球蛋白丙种球蛋白缺乏症患者麻疹或甲型肝炎密切接触者治疗:丙种球蛋白缺乏症,每次肌注mlkg预防麻疹:~mlkg,一次肌注(不超过ml)预防甲型肝炎:儿童~mlkg,一次肌注成人为ml免疫期周~℃效期年(江福生)第七节传染病常用诊疗技术肝脏穿刺活体组织检查术【适应证】原因不明的肝功能异常原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者慢性肝炎随访病情或判断疗效疑有肝癌、肝结核或肝肉芽肿性病变不明原因的肝脾肿大。【禁忌证】重度黄疸大量腹水和有凝血机能障碍者充血性肝肿大一般情况较差或右侧胸腔及膈下炎症疑有肝包虫病或肝血管瘤者。【用品】同肝脏穿刺术外加肝活检针及穿刺锥各只也可应用自动肝活检枪操作。另备福尔马林液一小瓶(约ml)或依特种检查要求另备固定液。【方法】术前测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间如不正常则应肌注维生素Kmgd共天并内服钙剂及维生素C待各项检查正常时方可穿刺。患者取仰卧位稍向左倾背部可垫一枕并预先铺好腹带右臂上举置于头后。一般取腋前线第八肋间或腋中线第九肋间为穿刺点肝肿大超出肋缘下cm以上者亦可自肋缘下穿刺。皮肤常规消毒铺无菌巾,局部麻醉应达肝包膜。用穿刺锥于穿刺点皮肤上刺一小孔。助手持注射器术者将穿刺针通过皮肤小孔沿肋骨上缘刺入~cm。将注射器内盐水推出少许以排出可能存留于针腔内的皮肤及皮下组织。抽吸注射器造成负压嘱患者在深吸气后呼气末屏息片刻(宜预先练习~次)。于开始屏息时迅速将针直线刺入肝脏并立即拔出。将针头内的肝组织注入福尔马林液瓶内或其他特定的固定液瓶内。穿刺部位盖无菌纱布扎以腹带压上小砂袋。【注意点】术前应送验血型及交叉配合必要时备血。必须预先训练患者屏息动作以配合操作。穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动穿刺深度一般不超过cm。术后应卧床h。穿刺后初h内每h测脉搏、血压一次如无变化改为次h共次。肝脏穿刺抽脓术【适应证】抽脓以治疗肝脓肿。【禁忌证】有出血倾向和凝血异常者疑为肝包虫病者。【用品】清洁盘肝穿刺包腹带一条小砂袋一只无菌手套玻片试管培养瓶等按需要准备。术前应详细了解有无出血倾向并测定出血时间、血凝时间、血小板计数、凝血酶原时间如有异常应暂缓施行待纠正后再行穿刺。送检血型及必要时交叉配血并备血。应向患者解释穿刺目的训练屏息方法(深吸气后呼气末屏气片刻)。有咳嗽或不安者术前h给可待因及苯巴比妥g。准确叩出肝浊音界穿刺部位在腋前线第八九肋间为宜肝脓肿抽脓以压痛最明显处为妥最好于术前进行超声探查明确脓肿位置大小范围以协助确定穿刺部位方向及进针深度。患者平卧肩外展屈肘手置枕后以张大肋间腰下铺放腹带。常规皮肤消毒铺无菌巾局部麻醉。穿刺针栓连接短胶管用血管钳夹闭或关闭三通开关通路。先将穿刺针刺至皮下令患者屏息然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔连接ML注射器去夹或开放三通管通路助手持钳以固定穿刺针头进行抽吸若未抽得液体可将针退至皮下嘱患者呼吸片刻再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸一般以次为限。刺到脓腔后嘱患者维持浅表呼吸并尽量抽尽脓液。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针接以ml注射器参照上法进行穿刺。穿刺完毕拔出针头穿刺处应紧按数分种以防出血再裹紧腹带局部可压以小砂袋。【注意点】一定要在患者屏息情况下进行穿刺或拔针切忌针头在肝内转换方向以免撕裂肝组织导致大出血穿刺深度一般以不超过~cm为妥。当注射器抽满脓液须卸下时应先夹闭胶管以防注射器卸下后空气窜入。如用带三通开关的穿刺针则可将通路转向排液处推动注射器活塞脓液即可外流毋须卸下注射器。术后应密切观察有无腹痛或内出血征象必要时紧急输血并请外科会诊。穿刺所得液体可根据需要送检。为治疗需要可向脓腔注射抗阿米巴药物及抗生素等。胸腔穿刺术【适应证】诊断性穿刺:大量胸液压迫导致呼吸循环障碍者结核性胸膜炎化学疗法中毒症状减轻仍有较多积液者肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者外伤性血气胸。【禁忌证】病情垂危有严重出血倾向。【用品】清洁盘一套胸腔穿刺包一只ml量筒一只无菌手套只留送常规、生化、细菌、病理标本的容器必要时酌加抗凝剂背靠椅或靠背架一只冷天应备绒毯。【方法】患者反向坐椅上健侧臂置椅背头枕臂上病侧臂伸过头顶或取斜坡卧位病侧手上举枕于头下或伸过头顶以张大肋间。穿刺部位宜取实音处一般在肩胛角下第~肋间或腋中线第~肋间穿刺。包裹性积液宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位。手术者须戴口罩及无菌手套穿刺部位依常规消毒局部麻醉应达胸膜。进针应沿下位肋骨之上缘缓慢刺入与针栓相连的乳胶管应先用钳子夹闭。当穿过壁层胸膜时针尖抵抗感突然消失然后接上注射器放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针并随时夹闭乳胶管以防空气进入。抽液完毕拔出穿刺针盖以无菌纱布胶布固定。嘱患者卧床休息。【注意点】抽液量:以诊断为目的者~ml以减压为目的者第一次不超过ml以后每次不超过ml。穿刺中患者应避免咳嗽及转动必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现虚脱表现应立即停止抽液并皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。须向胸腔内注入药物时抽液后接上备好的盛有药液的注射器抽胸液少许与药液混合再行注入以确保注入胸腔内。腹腔穿刺术【适应证】诊断方面:了解腹水性质送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状、腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。【禁忌证】疑有卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。【用品】清洁盘胸腔穿刺包腹带安全针塑料围裙及中单水桶无菌试管支(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。【方法】嘱患者先排空尿液扶患者坐在靠背椅上或取斜坡卧位背部铺好腹带腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者则采取侧卧位。穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开腹白线)或脐与髂前上棘联线的外处(通常选择左侧)。常规皮肤消毒。术者戴无菌手套铺无菌洞巾局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后可先用注射器抽吸少许腹水于无菌试管中以备送检。然后于针栓接一乳胶管引腹水于容器内。放液速度不宜过快放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带不可突然放松并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克应停止放液安静平卧并予输液、扩容等紧急措施。放液完毕取出穿刺针局部涂以碘酊及乙醇覆盖无菌纱布以胶布固定再缚腹带。缚腹带前应仔细检查腹部如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出可涂火棉胶封闭。如系诊断用腹腔穿刺可用静脉注射针直接进行穿刺抽液选择穿刺部位同前毋需腹带。【注意点】大量放腹水可能引起昏迷或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症、故除特殊情况外一般不予放液。初次放腹水不宜超过ml但有腹水浓缩回输设备者不在此限。腹水为血性者于取得标本后应停止抽吸或放液。腹腔穿刺放液术后患者应卧床休息至少小时。腰椎穿刺术【适应证】诊断治疗方面:()腰麻()鞘内注射药物【禁忌证】颅内压明显增高穿刺局部皮肤及皮下感染败血症及全身性感染等。【用品】清洁盘腰椎穿刺包无菌试管只等。【方法】嘱患者侧卧位硬板床上背部与床板垂直头向前胸部屈曲。两手抱膝使其紧贴腹部以髂后上棘的连线的交会处为穿刺点(一般为第~腰椎棘突间隙)。常规皮肤消毒。术者戴无菌手套铺无菌洞巾局部麻醉深达韧带。左手固定穿刺针皮肤右手持穿刺针以垂直脊柱方向缓缓刺入当进针~cm(儿童~cm)时可感到阻力突然消失此时将针芯慢慢抽出即可见脑脊液流出继之收集脑积液送检。术毕将针芯插入后拔出穿刺针盖消毒纱布用胶布固定。取出穿刺针局部涂以碘酊及乙醇覆盖无菌纱布以胶布固定。【注意点】术后病人平卧~h。进针要缓慢如病人有呼吸、脉搏等改变要立即停止手术。严格掌握禁忌证如有脑疝先兆、休克、衰竭、局部皮肤炎症或脑干症状者均禁忌穿刺。(戴炜)附一:实验室检查法定正常值项目法定单位旧制单位【全血】红细胞数男(~)×L~万mm女(~)×L~万mm网织红细胞新生儿~~儿童及成人~~血红蛋白男~gL~gdl女~gL~gdl白细胞数新生儿(~)×L~mm儿童×Lmm成人(~)×L~mm白细胞分类中性粒细胞~~嗜酸粒细胞~~嗜碱粒细胞~~淋巴细胞~~单核细胞~~血小板计数(~)×L~万mm红细胞沉降率(Westergran法)男~mm小时~mm小时女~mm小时~mm小时二氧化碳结合力~mmolL~vol二氧化碳分压~kPa~mmHg氧分压~kPa~mmHg碱剩余±mmolL±mEqL缓冲碱mmolLmEqL标准碳酸氢盐±mmolL±mEqL实际碳酸氢盐±mmolL±mEqL【血清】蛋白总量~gL~gdl白蛋白(A)~gL~gdl球蛋白(G)~gL~gdlAG比值~:~:蛋白电泳()白蛋白~~α球蛋白~~α球蛋白~~β球蛋白~~γ球蛋白葡萄糖儿童~~mmolL~~mgdl成人~mmolL~mgdl氯化物~mmolL~mEqL钾(K)~mmolL~mEqL钠(Na)~mmolL~mEqL钙(Ca)~mmolL~mgdl磷(无机)成人~mmolL~mgdl铜蓝蛋白~mgL~mgdl锌(Zn)~μmolL~μgdl转铁蛋白~gL~mgdl肌酐~μmolL~mgdl尿素氮~mmolL~mgdl尿酸~μmolL~mgdl镁(Mg)~mmolL~mEqL铜(Cu)成人~μmolL~μgdl妊娠~μmolL~μgdl总胆固醇~mmolL~mgdl胆固醇酯~~甘油三酯~mmolL~mgdl脂蛋白电泳α脂蛋白~~β脂蛋白~~血氨~μmolL~μgdl胆红素总量~μmolL~mgdl直接~μmolL~mgdl间接~μmolL~mgdl谷草转氨酶~IUL~U谷丙转氨酶~IUL<Uγ谷酰转氨酶~IUL<U碱性磷酸酶~IUL~U乳酸脱氢酶~IUL~U乳酸脱氢酶同功酶LDN±±(圆盘电泳法)LDH±±LDH±±LDH±±LDH±±Cq±mgL±mgdlC~mgL~mgdlC(BE球蛋白)免疫球蛋白~mgLIgA~mgL~mgdl~mgdlIgD~mgL~mgdlIgE~mgL~mgdlIgG~gL~mgdlIgM~mgL~mgdlDNA多聚酶CPMCPMC反应蛋白~μgL~ngml肥达反应“O”~:~:“H”~:~:“A”~:~:“B”~:~:“C”~:~:外斐反应OX~:~:OXK~:~:OX~:~:嗜异性凝聚反应~:~:'核苷酸酶~nmol·SL~IUL淀粉酶~IUL~U胆碱脂酶(试纸法)>>α抗胰蛋白酶(αAT)新生儿~gL~mgdl成人~gL~mgdl甲胎球蛋白<μgL<ngml【脑脊液】细胞数(~)×L~mm氯化物(以Cl计)~mmolL~mgdl蛋白~gL~mgdl葡萄糖~mmolL~mgdl压力~kPa~mmHO(王松)附二:常见传染病的潜伏期、隔离期和接触者的检疫期病名潜伏期隔离期接触者检疫期病毒性肝炎甲型日左右(~日)自发病之日起日儿童接触者医学观察日乙型~日左右(~日)病情稳定即可出院医学观察日丙型~日左右同乙型戊型日左右(~日)同甲型医学观察日脊髓灰质炎~日(~日)不少于发病后日密切接触者医学观察日伤寒~日(~日)体温正常后日或粪、尿培养次阴性医学观察日对饮食业人员、保育员作次细菌培养阴性时方可工作副伤寒~日(~日)同上同上霍乱副霍乱~日(数小时~日)症状消失后大便培养每日次连续次阴性或自发病起隔离日隔离观察日同时粪检次或集体检疫细菌性痢疾~日(数小时~日)症状消失后日或粪培养次阴性医学观察日从事饮食业人员粪培养次阴性后工作阿米巴痢疾~日(日~年以上)症状消失大便连续次找不到滋养体及包囊从事饮食业人员需经粪检包囊阴性方可工作流行性感冒~日(数小时~日)退热后日医学观察日在大流行时集体单位应检疫麻疹日(~日被动免疫后可延至日)出疹后日有并发症者延长至日医学观察日如接受了被动免疫延长至日天花~日(~日)至痂盖脱尽为止不短于起病后天小时内一律种痘并隔离观察日水痘日(~日)至结痂为止一般不少于发病后日医学观察日能肯定接触日期明确者可第天开始检疫流行性腮腺炎日(~日)至腮肿消失为止一般不检疫集体儿童检疫日猩红热~日(~日)抗生素治疗开始后日医学观察日白喉~日(~日)症状消失后次鼻咽分泌物培养阴性或起病后日医学观察日百日咳~日(~日)发病后日或出现痉咳后日医学观察日流行性脑脊髓膜炎~日(数小时~日)症状消失后日不少于发病后日医学观察日流行性乙型脑炎~日(~日)防蚊、灭蚊至体温正常不检疫流行性斑疹伤寒~日(~日)彻底灭虱并体温正常后日彻底灭虱后医学观察日回归热~日(~日)彻底灭虱并体温正常后日彻底灭虱后医学观察日流行性出血热日(~日)急性症状消失后不检疫狂犬病~日(日~年以上)病程中隔离不检疫布氏菌病~日(日~年以上)症状消失后不检疫鼠疫腺鼠疫~日(~日)症状消失细菌培养次阴性隔离观察日进行过预防接种或血清预防者应延至日肺鼠疫~日(数小时~日)症状消失痰培养次阴性服SD或土霉素日封锁疫区交通、海港检疫炭疽~日(小时~日)至痂皮脱落创口治愈肺及肠炭疽在症状消失后培养次阴性医学观察日钩端螺旋体病~日(~日)症状消失不检疫(王松
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