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首页 昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训

昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训.ppt

昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训

北溟愚鱼
2018-09-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训ppt》,可适用于职业岗位领域

昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训什么是医疗保险?什么是基本医疗保险?医疗保险:为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。分为商业医疗保险、基本医疗保险。基本医疗保险:为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。基本医疗保险与商业医疗保险有何不同?基本医疗保险是按法律规定国家强制征收的其不以盈利为目的属于社会福利性质。商业医疗保险是按照投保人和商业保险机构签订的契约执行不具有强制性商业保险公司以盈利为目的的商业活动。城镇居民基本医疗保险的概念城镇居民基本医疗保险是在政府主导下按照政府补助和个人(家庭)缴费相结合、待遇水平和筹资标准相一致的原则为城镇非从业人员提供基本医疗保障的医疗保险制度。提供基本医疗保障政府主导城镇非从业人员个人(家庭)缴费政府补助筹资培训主要内容:参保流程待遇享受医院结算办法两项贫困人群惠民政策政策变化发展一、昆明市城镇居民基本医疗保险政策变化发展、住院、门诊大病二、昆明市城镇居民基本医疗保险参保范围、流程及缴费标准、参保范围、流程具有中国国籍(含港、澳、台地区)人员在不重复参保的前提下(不重复参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗)均可参加我市城镇居民基本医疗保险。重度残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》低保对象提供《城市居民最低生活保障金领取证》低收入家庭岁以上的老年人提供民政部门出具的低收入家庭认定证明、缴费标准举例陈奶奶是五华区参保的低保户年月到社区进行年居民医保的核定登记她还想一并参加大病补充医疗保险请问需缴保险费(B)A、元B、元C、D、元举例小张是河北省的户口他今年刚到昆明来生活为了给自己生病有一份保障他选择参加昆明市城镇居民基本医疗保险请问他参保需缴保险费(C)A、元B、元C、元D、元三、昆明市城镇居民基本医疗保险待遇享受当月缴费  次月日至当年月日上年缴费  次年月日至月日举例小李是官渡区参保居民从年至年一直在保年年底至年年初因为有事没有及时续缴年保费年月日至日因病发生住院费用元并于当月续缴年保费小李将该笔费用拿到官渡区医保分中心进行了报销。(×)举例小王年月日缴纳了年城镇居民医疗保险保费享受居民医疗保险待遇的起止时间是(B)A、年月日至年月日   B、年月日至年月日C、年月日至年月日D、年月日至年月日(一)、普通住院、急诊抢救、门诊大病、普通住院:、门诊大病:举例以下哪一项不属于城镇居民基本医疗保险“门诊大病”病种范围(B)A、系统性红斑狼疮B、冠心病C、癫痫D、器官移植抗排异、住院和“门诊大病”的起付标准和统筹支付比例举例小李今年月参加居民医保月日至日在昆明市第一人民医院住院发生医疗费用元其中全自费部份元乙类药品费元其它乙类检查治疗费元请问小李这次住院的自付金额?答:、起付线:元。、乙类先自付:××=元。、统筹基金自付:(总费用全自费起付线乙类先自付)×自付比例()×()=元。、相加:=元。所以小李这次住院的自付金额为元。举例李大爷是盘龙区持“门诊大病”就诊证的重残参保居民选择的“门诊大病”就诊医院为昆明市延安医院。年初李大爷先后在该院住院两次年月李大爷持“门诊大病”就诊证到该院门诊就医请问起付标准应为(B)A、元B、元C、元D、元、异地费用:突发疾病急诊抢救转外就医属地医保分中心报销举例李某是昆明市西山区参保居民春节期间因急性阑尾炎在省外住院春节后持相关住院材料及发票、费用清单到西山区医疗保险分中心进行报销请问该笔费用可否报销?(√)(二)、门诊统筹(普通门诊)定点首诊医院甲类药品目录门诊药品费统筹支付个人承担元(三)、生育住院参保待遇期内符合国家计划生育政策住院分娩医疗费用顺产元难产元剖宫产元多胎生育的增加元。举例小张怀孕个月产检发现胎儿宫内停止生长住院行引产术发生住院费用元请问居民医保统筹基金报销金额为?(A)A、元B、元C、元D、元(四)、昆明市城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付范围四、昆明市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法原则:“以收定支收支平衡总量控制病种付费”结算办法:“协议付费”、“平均付费”与“病种付费”相结合(一)、住院费用的结算、协议付费范围:定点转诊医院(包括具备转诊能力的部分定点首诊医院)所发生的住院医疗费用结算方式:按月结算医院上月发生的住院医疗费用医保经办机构进行审核、据实支付合理住院统筹费用、“反比扩大法”扣除不合理费用、平均付费范围:定点首诊医院所发生的住院医疗费用结算方式:“按月预付、季度结算年终调控”每季前两月预付上传统筹季末扣除不合理费用后按“平均付费”的方式分类结算根据基结余情况年终给予调剂“平均付费“一类:二级及其以上“平均付费“于类:一级及其以下(二)、门诊费用的结算、门诊大病范围:定点医院(不分首诊与转诊医院)发生的“门诊大病”医疗统筹费用结算方式:按月结算举例昆明市城镇居民医保住院医疗费用按“病种付费”方式结算的是以下哪一个病种(C)A、髋关节置换术B、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)C、子宫切除术D、支架植入术、门诊统筹(普通门诊)范围:定点首诊医院发生的符合城镇居民基本医疗保险门诊统筹规定的普通门诊甲类药品费结算方式:按月预付季度清算每季前两月预付上传统筹季末拨付前两月及最后一个月上传统筹(三)、生育费用的结算范围:定点医院(不分首诊与转诊医院)发生的符合国家计划生育政策的住院分娩医疗费用结算方式:按定额补贴标准按月结算五、西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划时间:年下半年开始对象:各县民政局核定的贫困家庭中患有疝气、年龄在周岁的儿童城镇居民基本医疗保险基金补助:单疝元双疝元。医院操作:符合条件的参保居民直接入院(不刷卡)医保经办机构与医院按月或按季统一结算。六、国家百万白内障患者复明工程云南亮晴行动时间:年开始对象:经各级残联认定符合条件的贫困白内障手术患者城镇居民基本医疗保险基金补助:每例元医院操作:符合条件的参保居民直接入院(不刷卡)医保经办机构与医院按月或按季统一结算。

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