临床执业医师考试辅导 传染病、性传播疾病
第三单元 性传播疾病
定义：以性行为为主要传播途径的一组传染病。
病原体：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、及寄生虫。
重点监测的8种性传播疾病：
梅毒、淋病、获得性免疫缺陷综合征、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹和非淋菌性尿道炎。
传播及受累部位：
直接接触
间接传播
血液及医源性传播
垂直传播（母婴）
第一节 淋病
（一）淋病的特点
病原体：淋病奈瑟菌或称淋病双球菌（简称淋菌）淋菌对柱状上皮及移行上皮有亲和力，常隐匿于女性泌尿生殖道引起感染。离开人体不易生存，一般消毒剂易将其杀灭。
泌尿生殖系统化脓性感染。
（二）感染途径
1.性接触经黏膜感染，多为男性先感染淋菌后再传播给女性，可波及尿道、尿道旁腺、前庭大腺等处，以宫颈管受感染最多见。
2.间接传播比例很小，主要通过接触含菌衣物、毛巾、床单、浴盆等物品及消毒不彻底的检查器械等。
（三）临床
表
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现
1.男性可引起急性淋菌性前尿道炎，表现为尿道外口灼痒、轻度刺痛、红肿、外翻，继而有稀薄粘液流出。以后症状逐渐加重，并可发展为全尿道炎。
2.女性以宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎等。检查尿道口红肿、触痛；尿道旁腺炎表现为挤压尿道旁腺有脓性分泌物流出；前庭大腺炎表现为腺体开口处红肿、触痛、溢脓。腺管阻塞形成脓肿。
3.合并症：男性可合并淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎、尿道周围炎及膀胱炎等。女性合并症主要是感染盆腔脏器，引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔脓肿、腹膜炎等。
4.播散性淋病是指淋病奈瑟菌经血循环，引起关节炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症等。如病情严重，可危及生命。
（四）诊断
1.有不良的性接触史
2.临床表现
3.实验室检查
①分泌物涂片行革兰染色，急性期见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可作为筛查手段。
②分泌物淋菌培养为诊断淋病的金标准方法。其培养阳性率为80%～90%。
③对可疑淋菌盆腔炎并有盆腔积液者可行后穹隆穿刺，取穿刺液做涂片检查及培养。
④对疑有播散性淋病者，应在高热时取血做淋菌培养。
⑤分泌物淋菌PCR
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
阳性。
（五）治疗
1.治疗应尽早、彻底.遵循及时、足量、规范用药
原则
组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则
。
喹诺酮类、四环素类药物以及头孢菌素有效。轻症大剂量单次给药；重症应连续每日给药，保证足够治疗时期彻底治愈
2.20%～40%淋病合并沙眼衣原体感染，同时应用抗衣原体药物。
3.孕期禁用喹诺酮类及四环素类药物。妊娠期淋病严重影响母儿健康，应及时治疗，首选头孢曲松钠，加用红霉素，连用7～10日。
4.性伴侣应同时治疗。
（六）预防
在淋病高发地区，孕妇应于产前常规筛查淋菌，最好在妊娠早、中、晚期各做一次宫颈分泌物涂片镜检或淋菌培养，以便及早确诊并得到彻底治疗。
第二节 梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性全身性传染病。可侵犯全身各个器官。早期皮肤黏膜损害，晚期侵犯心脏和中枢神经系统等重要器官，造成劳力丧失或死亡。
（一）病原体：梅毒螺旋体（苍白螺旋体）
（二）感染途径
1.性接触直接传染：为最主要的传播途径约占95%。未经治疗的患者1年内最具传染性。
2.非性接触传染：接吻、哺乳、手术、接触污染的衣物、用具、输血等。
3.胎传：梅毒孕妇妊娠4个月即可通过胎盘血液传染给胎儿，即使病期超过4年，其螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿，新生儿也可在分娩通过软产道时受传染。
（三）分期
梅毒分为获得性梅毒和胎传先天梅毒。
1.先天梅毒：患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿。先天梅毒儿占死胎30%左右。
2.获得性梅毒依病程分为早期梅毒和晚期梅毒。
①早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒，病程在2年以内；
②晚期梅毒包括三期梅毒及晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。
（四）临床表现
1.一期梅毒主要表现为硬下疳（初疮）。
2.二期梅毒主要表现为皮肤梅毒疹。
3.三期梅毒主要表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯多种组织器官危及生命。基本损害为慢性肉芽肿。
（五）诊断
1.根据不良的性接触史
2.临床表现
3.实验室检查
①病原体检查即暗视野镜检。
②梅毒血清试验阳性。
③近年已开展用PCR技术取羊水检测螺旋体诊断先天梅毒。
（六）治疗
治疗原则是早期确诊，及时治疗，用药足量，疗程规范。治疗期间应避免性生活，同时性伴侣也应接受检查及治疗。
1.早期梅毒包括一、二期及早期潜伏梅毒。首选青霉素疗法，
①普鲁卡因青霉素②苄星青霉素。若青霉素过敏，应改用红霉素、四环素或多西环素。疗程15天。
2.晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒。首选青霉素疗法：①普鲁卡因青霉素80万U。肌肉注射，每日1次，连用20日，必要时间隔两周后重复治疗一疗程；②苄星青霉素240万U，两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续3次。若青霉素过敏，可用头孢类抗生素，如头孢类仍过敏，最好采用青霉素脱敏处理。
3.已确诊为先天梅毒的新生儿需进行治疗。普鲁卡因青霉素5万U／（k9·d），肌肉注射，连续l0～15日。脑脊液正常者：苄星青霉素5万U／（k9·d），一次肌肉注射。若青霉素过敏，应改用红霉素7.5～12.5m9／（k9·d），分4次口服，连续30日。
（七）预防
第三节 生殖道沙眼衣原体感染
沙眼衣原体感染是常见的性传播疾病。在发达国家，沙眼衣原体感染占性传播疾病第一位。我国沙眼衣原体感染率也在增高。主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯，可引起宫颈黏膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，最后导致不孕或输卵管妊娠。
（一）感染途径
成人主要经性交直接传播，间接传播少见。孕妇患病，胎儿或新生儿可通过宫内、产道及出生后感染，经产道感染是最主要的感染途径。
（二）临床表现
孕妇患生殖道衣原体感染时，有新近活动性感染和原有衣原体感染因妊娠诱发活跃两种形式。
孕妇感染沙眼衣原体多无症状或症状轻微。以宫颈管炎、子宫内膜炎居多，严重者可有输卵管炎及盆腔炎性疾病。
（三）诊断
生殖道衣原体感染无特征性临床表现，诊断较困难，常需实验室检查确诊。
①宫颈管分泌物涂片Giemsa染色行细胞学检查，方法简便、价廉，但敏感性及特异性低。
②沙眼衣原体培养为诊断最敏感和特异的方法，但耗时、费用昂贵、需一定的实验设备。
③直接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验，检测沙眼衣原体抗原，是目前临床最常用的方法。敏感性及特异性均较高。
④检测血清特异抗体IgG、IgM。
（四）治疗
1.因细胞外的衣原体对抗生素不敏感，细胞内的衣原体对抗生素敏感，故应选用对细胞穿透性好的抗生素。衣原体繁殖周期长，应用抗生素时间应较长，或选用半衰期长的抗生素。
2.孕妇禁用多西环素及氧氟沙星，常用红霉素500mg，每日4次，连服7日；或红霉素250mg，
每日4次，连服14日。不能耐受红霉素时，可用阿莫西林或阿奇霉素。
3.应同时治疗性伴侣。
4.对可能感染的新生儿，应及时治疗。可预防衣原体肺炎的发生。
5.若有衣原体结膜炎可用l%硝酸银液滴眼。
第四节 生殖道病毒感染
一、生殖器疱疹
生殖器疱疹是单纯疱疹病毒感染所致的性传播疾病。单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型均可致人类感染。通过性传播的是单纯疱疹病毒Ⅱ型有称生殖器型，主要引起生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）、肛门及腰以下皮肤疱疹，性接触传播，占70%～90%，以青年女性居多。
（一）传播途径
HSV-Ⅱ不稳定，在体外不能长期生存，人是其唯一的宿主。
1.性接触传染：约50～60%接触者染病。
2.产道传染：孕妇宫颈或阴道部位发病，造成新生儿疱疹。
3.胎盘传染：孕妇患病可通过胎盘传染胎儿。
4.其他：通过游泳池或污染HSV-Ⅱ衣物传染。
（二）临床表现
1.原发性生殖器疱疹：患部群集丘疹，很快形成水疱，疱液中含病毒。疱疹破裂形成糜烂和溃疡，伴疼痛，随后结痂自愈。
2.复发性生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹在半年内复发。水疱及溃疡数量少，面积小，愈合需时短，无明显全身症状。
（三）诊断
除根据典型病史和临床表现外，诊断单纯疱疹病毒感染的实验室检查依据有：
1.水疱液中分离出单纯疱疹病毒；
2.将水疱液、唾液接种培养；
3.PCR技术扩增HSV-DNA，诊断可靠；
4.酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清特异IgG、IgM，脐血特异IgM阳性，提示宫内感染。
（四）治疗
无彻底治愈方法，治疗原则是减轻症状，缩短病程。
1.抗病毒药物的应用
选用阿昔洛韦干扰其DNA聚合酶，抑制HSV-DNA合成。
干扰素的应用，使病毒降解而终止复制。
2.免疫调节剂的应用左旋咪唑、转移因子
3.局部用药：禁用碘酊或酒精外擦消毒。常用5%无环鸟苷软膏、2%龙胆紫外用。
（五）其他
原发型生殖道疱疹对胎儿危害大，妊娠早期应终止妊娠。分娩时原则上应对软产道有疱疹病变产妇行剖宫产，即使病变已治愈，初次感染发病不足一个月者，仍以剖宫产结束分娩为宜。
二、巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒引起的性传播疾病。巨细胞病毒为DNA病毒。特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒具有潜伏活动的生物特征，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活。
（一）感染途径
1.成人的主要传播途径为性接触；
2.亦可经唾液、精液、血液、尿液传播；
3.孕妇患巨细胞病毒感染能垂直传播给胎儿。垂直传播是巨细胞病毒的重要传播途径，包括①宫内感染：隐性感染孕妇，于妊娠最初3个月胎儿感染率最高，妊娠后期常不引起胎儿感染。②产道感染：隐性感染孕妇，在妊娠后期巨细胞病毒可被激活，从宫颈管排出巨细胞病毒，胎儿经软产道娩出时，接触或吞咽含病毒的宫颈分泌物和血液而感染。③出生后感染：产妇唾液、乳汁、尿液中，均含巨细胞病毒，通过密切接触、哺乳等方式感染。
（二）临床表现
孕妇在妊娠期间的巨细胞病毒感染，多为隐性感染，无明显症状和体征，能长时间带病毒状态，可经唾液、尿液、乳汁、宫颈分泌物排出巨细胞病毒。少数出现低热、疲乏无力、头痛、咽痛、肌肉关节酸痛、白带增多、颈部淋巴结肿大、多发神经炎等。
（三）诊断
临床表现无特异性，确诊依据为病原学和血清学检查。常用方法有：
①酶联免疫吸附试验检测孕妇血清巨细胞病毒IgG、IgM。
②孕妇宫颈脱落细胞或尿液涂片行Giemsa染色后，在光镜下可见到巨大细胞包涵体，这种特异细胞称为猫头鹰细胞，具有诊断价值。
③DNA分子杂交技术检测巨细胞病毒DNA，此法简便、快捷、敏感。
④PCR技术。扩增巨细胞病毒DNA，短时间内可获满意结果。
（四）治疗
1.妊娠早期一经确诊，应行人工流产。妊娠20周抽取羊水或脐静脉血，检查特异性IgM阳性应引产，以免分娩先天缺陷儿。
2.妊娠晚期感染巨细胞病毒或从宫颈管分离出病毒无需处理；妊娠足月可经阴道分娩，因胎儿可能已在宫内感染巨细胞病毒。
3.由于新生儿尿液中可能有CMV，故应使用一次性尿布。
4.产妇乳汁中检测出巨细胞病毒，应用人工喂养。
5.抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇无实际应用价值。大剂量干扰素能抑制病毒血症，缓解病情。
第五节 尖锐湿疣
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染，引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。近年仅次于淋病居第二位，常与多种性传播疾病同时存在。
（一）病因及传播途径
人乳头瘤病毒目前共发现百余型，有30个型别与生殖道感染有关，又将其分为低危型、中危型及高危型。
早年性交、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高性激素水平等，也为发病高危因素。
由于孕妇机体免疫功能受抑制，性激素水平高，阴道分泌物增多，外阴湿热，容易患尖锐湿疣。
1.主要经性交直接传播，患者性伴侣中约60%发生人乳头瘤病毒感染；
2.偶有通过污染衣物、器械间接传播；
3.胎儿在分娩时经产道时，吞咽含人乳头瘤病毒羊水、血或分泌物而感染。
（二）临床表现
临床症状不明显，可有局部瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。
好发部位：男性尖锐湿疣主要侵犯阴茎、冠状沟、包皮内侧、偶可发生在腹股沟和阴囊；女性尖锐湿疣常位于阴唇、阴唇系带、阴道和宫颈。同性恋可累及肛周、直肠和口腔。
病灶特征：多发性鳞状上皮增生，初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，柔软有细的指样突起。病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。病变多发生在性交时易受损部位。
（三）诊断
1.根据临床表现
2.病理组织学检查见空泡细胞可确诊。
3.取新鲜病变组织，或病变表面刮取细胞，采用PCR技术及DNA探针杂交行核酸检测HPV并能确定其类型。
（四）治疗
1.抗病毒治疗
2.妊娠36周前孕妇患尖锐湿疣病灶小、位于外阴者，选用局部药物治疗，用药前先行表面麻醉（如1%丁卡因）减轻疼痛，药物选用安息香酊涂擦，每周1次，共5～6次；0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日，停药4日为1疗程，可用1～4个疗程；50%三氯醋酸涂擦病灶局部，或5%氟尿嘧啶软膏涂擦均可治愈.
3.若病灶大，有蒂，可行物理及手术治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿疣可直接行手术切除湿疣主体，待愈合后再采用药物局部治疗。
4.应同时治疗患病之配偶或性伴侣。
5.妊娠近足月或足月孕妇患尖锐湿疣病灶局限于外阴者，仍可行冷冻或手术切除病灶，届时可经阴道分娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血；或巨大病灶堵塞软产道，均应行剖宫产术结束分娩。产后部分尖锐湿疣迅速缩小，甚至可能自然消退。
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